Bereits Ende des 19. Jahrhunderts beschrieben Burckhardt und Ehrlich das Konzept der Übertragung mütterlicher Immunität auf den Fötus. Seit den 1960er Jahren wird das Impfen der schwangeren Frau offiziell als wirksames Mittel gefördert, das Neugeborene ab Geburt zu schützen: Die Empfehlung der WHO, während der Schwangerschaft gegen Tetanus zu impfen, führte zu einer Abnahme der mütterlichen und kindlichen Mortalität um 90% (2015)3). Erst kürzlich wurde diese Empfehlung auf weitere Infektionskrankheiten ausgeweitet. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) rät zur Grippeimpfung seit 2011 und zur Keuchhustenimpfung seit 2013.
35
Fortbildung
Einführung
Bereits Ende des 19. Jahrhunderts beschrie-
ben Burckhardt und Ehrlich das Konzept der
Übertragung mütterlicher Immunität auf den
Fötus
1),2) . Seit den 1960er Jahren wird das
Impfen der schwangeren Frau offiziell als
wirksames Mittel gefördert, das Neugeborene
ab Geburt zu schützen: Die Empfehlung der
WHO, während der Schwangerschaft gegen
Tetanus zu impfen, führte zu einer Abnahme
der mütterlichen und kindlichen Mortalität um
9 0 % ( 2015 )
3). Erst kürzlich wurde diese Emp –
fehlung auf weitere Infektionskrankheiten
ausgeweitet. Das Bundesamt für Gesundheit
( BAG ) r ät zur G r ipp eimpf ung seit 2011 und zur
Keuchhustenimpfung seit 2013.
Impfungen, insbesondere während der
Schwangerschaft, rufen jedoch bei werden –
den Müttern ebenso wie beim Pflegepersonal
Fragen und Unsicherheit hervor. In der vorge –
burtlichen Sprechstunde wird der Kinderarzt
oft darauf angesprochen und um seine Mei-
nung gebeten.
Dieser Artikel soll die Grundlagen und Emp –
fehlungen für Impfungen während der
Schwangerschaft und deren Sicherheit und
Wirksamkeit zusammenfassen, sowie den
Einfluss der mütterlichen Antikörper auf die
Impfantwort des Säuglings darlegen.
Physiologie der Übertragung
mütterlicher Antikörper
Um Schutz und passive Immunität des Neu –
geborenen zu erreichen, werden mütterliche
Antikörper des IgG -Typus über die Plazenta
auf den Fötus übertragen. Es ist bekannt,
dass der an der Oberfläche der Synzytiotro –
phoblasten gelegene Fc-Rezeptor (FcRn) die
konstante Domäne des Immunglobulins G
bindet. Durch Transzytose werden der IgG-
Rezeptor-Komplex dann in Endosomen auf die
föt ale Seite der Pla zent a tr ansp or tier t und die
Immunglobuline in die Blutbahn abgegeben.
D ies e r F c R n – Re ze pto r w ir d a b d e r 13. S c hwan –
gerschaftswoche (SSW) exprimiert. Ab die-
Impfung während der Schwangerschaft
– das Wesentliche für den Pädiater
Christiane Eberhardt, Genf
Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
sem Zeitpunkt beginnt dann der Transfer
mütterlicher Antikörper. Anfangs wenig wirk –
sam, liegt die Konzentration der übertragenen
Antikörper zwischen der 17. und 22. SSW bei
10 % . Mit zunehmender Durchlässigkeit des
Zytotrophoblasten steigt sie dann auf 50 %
zwischen der 28. und 32. SSW an. Am Termin
beträgt die Konzentration der übertragenen
mütterlichen Antikörper dann das 1.2- bis
1.5-fache derjenigen der Mutter.
Nach der Geburt werden mütterliche Antikör –
per vom Typ IgA über die Muttermilch über-
tragen. Sie haben theoretisch einen Einfluss
auf die Schleimhautimmunität des Kindes,
ihre genaue Rolle im Zusammenhang mit
mütterlichen Impfungen wurde bisher jedoch
nicht im Detail untersucht.
Keuchhustenimpfung
Seit einigen Jahren erleben wir in den indust –
rialisierten Ländern ein Wiederaufflammen
des Keuchhustens. Dies hängt mit der Einfüh –
rung des azellulären Impfstoffes anstelle des
Ganzkeimimpfstoffs zusammen, der besser
vertragen wird, aber weniger wirksam ist.
Seither werden auch vermehrt Keuchhusten –
fälle bei Neugeborenen beobachtet. In diesem
Alter ist der Krankheitsverlauf schwerer, oft
gar tödlich. In der welschen Schweiz wurde
der letzte tödliche Fall 2015 festgestellt (RTS,
Sendung «Le rendez-vous santé» vom 21. Fe –
b r u a r 2016
4)). Tatsächlich betreffen 10 % aller
Keuchhustenfälle und drei Viertel der tödlich
verlaufenen Fälle Neugeborene oder Säuglin –
ge unter 3 Monaten
5).
Diese gefährdete Population ist zu jung für
einen aktiven Impfschutz. Um das Übertra –
gungsrisiko einzuschränken, wurde deshalb
die Umgebungsimpfung empfohlen («cocoo-
ning») . Das BAG empfiehlt alle Personen zu
impfen, die engen Kont ak t mit dem Neugeb o –
renen haben und in den letzten 10 Jahren
nicht geimpft wurden
6).
Diese Strategie ist nur teilweise wirksam,
wohingegen die Impfung der Schwangeren zu einer Übertragung der passiven Immunität auf
das Neugeborene führt und damit einen
Kindsschutz während der sensiblen Phase
ermöglicht, bis es dann selbst geimpft wird.
Seit 2013 empfiehlt das BAG, die werdende
Mutter ab dem zweiten Trimenon zu impfen,
sofern die letzte Keuchhustenimpfung mehr
als 5 Jahre zurückliegt. Ein Intervall von 4
Wochen zu einer eventuellen Tetanusimpfung
muss berücksichtigt werden. Ab 2017 werden
diese Empfehlungen angepasst und die Imp
–
fung in jeder Schwangerschaft empfohlen.
Bezüglich des optimalen Zeitpunkts der müt –
terlichen Impfung konnten wir zeigen, dass es
besser ist, Schwangere während des zweiten
als während des dritten Trimenons zu impfen.
Hier b ei w ir d ein Ma x imum an A ntikör p er n au f
das Neugeborene übertragen
7), was sogar
Frühgeborenen zugute kommt.
Sicherheit, Wirksamkeit und Einfluss
auf die Impfung im Säuglingsalter
Den Keuchhustenimpfstoff gibt es nur in
Kombination mit Tetanus und Diphtherie
(dTpa, Boostrix
®) . Dessen Sicherheit für Mut –
ter und Fötus w ur de dur ch z ahlr eiche Studien
bestätigt
8 ) -10 ) , und dies selbst nach kürzlich
erfolgter Tetanusimpfung 11 ).
Englische Studien haben eine über 90 % ige
Schutzwirkung gegen Keuchhusten bei Säug –
lingen vor dem dritten Lebensmonat nachge –
wiesen
12 ) ,13 ) . Hingegen ist der Schutz nur vor-
übergehend, da die Halbwertszeit der
mütterlichen Keuchhustenantikörper nur 5
Wochen beträgt
14 ); es ist deshalb wichtig, die
im 2. Lebensmonat vorgesehene Erstimpfung
nicht hinauszuschieben.
Das Vorhandensein mütterlicher Antikörper
zum Zeitpunkt der Erstimpfung des Säuglings
könnte mit der Immunantwort interferieren.
Die Ergebnisse verschiedener Studien sind
widersprüchlich: Einige Studien beschreiben
eine leichte Abschwächung der Immunant –
wor t au f die er s ten 2 D osen der Tet anus – o der
Keuchhustenimpfung, die sich nach der 4.
Dosis im Alter von 15 Monaten quasi norma-
lisierte
14 ) -17 ) . Solange es keine klare Datenlage
gibt, ist der Schutz der Hochrisikogruppe der
Neugeborenen und Säuglinge durch die müt –
terlichen Antikörper von grösserem Vorteil
und überwiegt deutlich das theoretische Risi –
ko einer vorübergehenden und leichten Ab –
schwächung des aktiven Impfschutzes.
1Prof. ffRTofaff.bai
36
Fortbildung
Grippeimpfung
Im Gegensatz zur Keuchhustenimpfung, die
einzig dem Schutz des Neugeborenen dient,
nützt die Grippeimpfung Mutter und Kind:
Mütterliche (Ateminsuffizienz, Spitalaufent-
halt, usw.) und fetale (fetaler Tod, Unterge-
wichtigkeit, usw.) Morbidität und Mortalität
sind während des 3. Trimenons und den 4 auf
die Geburt folgenden Wochen erhöht
18 ). Zu-
dem besteht während der ersten 6 Lebensmo –
nate b eim Säugling das Risiko eines schwer e –
ren Krankheitsverlaufes.
Das BAG empfiehlt deshalb die Impfung der
Schwangeren während der Grippesaison (Mit –
te Oktober bis zum Ende der Epidemie) zu
jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft, ein
14-tägiges Intervall zwischen Impfung und
Gebur t ist jedoch not wendig, um eine ausrei –
chende Antikörperübertragung zu garantie –
ren
19 ).
Sicherheit und Wirksamkeit
In Metaanalysen von Studien mit insgesamt
über 100‘000 geimpften Frauen wurden we –
der geburtshilfliche Nebenwirkungen
(Schwangerschaftsdiabetes oder -bluthoch –
druck, Präeklampsie, Chorioamnionitis)
20 ),
noch angeborene Missbildungen, Vorgeburt –
lichkeit oder fetale Todesfälle
21 ) – 23 ) festge –
stellt. Ebenso stellte man im Vorschulalter
weder eine Zunahme an Krankheiten fest, die
eine Spitalaufnahme erforderten
24 ), noch ver –
mehrte Autismus-Spektrum-Störungen 25) .
Die Wirksamkeit des Impfstoffes entspricht
derjenigen in der Gesamtbevölkerung und
hängt von der Übereinstimmung zwischen
zirkulierenden und im Impfstoff enthaltenen
Subtypen ab. Zwei klinische, randomisierte
und kontrollierte Studien
26) ,27) haben eine
Verminderung des Gripperisikos von 45-55%
für die Mütter und 45-63% für ihre Säuglinge
nachgewiesen. Eine amerikanische Fall-Kon –
troll-Studie hat diese Beobachtungen bestä –
tigt
28 ).
Ausblick
Mehrere Impfstoffe sind in Entwicklung, de –
r en Z iel es ist , die Mut ter zu immunisier en und
die Immunität auf das Neugeborene zu über-
tragen, insbesondere gegen Streptokokken
der Gruppe B und das respiratorische Synzy –
tial-Virus (RSV).
Für die Gruppe B-Streptokokken wurden kon –
jugierte Impfstoffe entwickelt und in Phase
II-Studien getestet. Von einem Impfstoff
wurde kürzlich gemeldet, dass er sicher ist
und eine mütterliche Immunität mit Antikör –
pertransfer auf das Neugeborene erzeugt 29).
Eine klinische Interpretation ist zur Zeit nicht
möglich, da nicht bekannt ist welcher Antikör –
pertiter zum Schutz des Kindes nötig ist
30).
Bezüglich der RSV-Impfung sind mehrere
Kandidaten in Entwicklung, einige davon be-
reits in Phase I oder II (Review durch B. Gra-
ham, 2016)
31) , 32) .
Neuere Studien evaluieren zudem die Koloni –
sierung und Infektionshäufigkeit beim Neuge –
borenen nach mütterlicher Pneumokokken –
impfung. Die verfügbaren Daten lassen es
noch nicht zu, diese Impfung während der
Schwangerschaft zu empfehlen
33).
Schlussfolgerung
Die mütterliche Impfung ist ein sicheres und
wirksames Vorgehen, um Neugeborene und
Säuglinge gegen gewisse Keime zu schützen,
insbesondere gegen Keuchhusten, Grippe und
Tetanus. Diese Impfungen sollten früh wäh-
rend der Schwangerschaft durchgeführt wer –
den, um einen maximalen Antikörpertransfer
zu erreichen. Falls dieser Zeitrahmen verpasst
wurde, sollte die Impfung am Ende der
Schwangerschaft oder postpartal durchge –
führt werden.
Empfohlene Lektüre
Aktuelle Impfempfehlungen, Antworten auf
Fragen zu Impfungen schnellstmöglich durch
schweizerische Impfexperten:
http://www.infovac.ch/de/
Review der Impfungen während der Schwan –
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Korrespondenzadresse
christiane.eberhardt@ unige.ch
Der Autor hat keine finanzielle Unterstützung und keine
anderen Interessenkonflikte im Zusammenhang mit die –
sem Beitrag deklariert.
Erratum : Der Ar tikel «Eine ‹neue› Form von Kindsmisshandlung : Die Ver weigerung von schulme –
dizinischen Therapien durch die Eltern» – Paediatrica 2016; 27(5): 37- 40 enthielt leider einige
F e
hler, der en Kor r ek tur nicht b er ücksichtig t w ur de. Die gültige, kor r igier te Ver sion findet sich au f
der SGP Homepage http://www.swiss-paediatrics.org/sites/default/files/37-40_3.pdf .
1Prof. ffRTofaff.bai
Weitere Informationen
Korrespondenz:
Autoren/Autorinnen
Andreas Nydegger