Die Sorge um die gesunde Entwicklung der Füsse ist ein sehr häufiger Grund, warum Kinder in der ärztlichen Praxis vorgestellt werden. Meist werden keine Beschwerden geäussert. Oft sind allerdings die Eltern verunsichert. Teilweise haben sie selbst in ihrer eigenen Kindheit Erfahrungen mit Einlagen gemacht und möchten nun keinesfalls den richtigen Zeitpunkt für eine eventuell notwendige Behandlung versäumen. Pädiater und Orthopäden sollten daher die normale Entwicklung
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Die Sorge um die gesunde Entwicklung der
Füsse ist ein sehr häufiger Grund, warum
Kinder in der ärztlichen Praxis vorgestellt
werden. Meist werden keine Beschwerden
geäussert. Oft sind allerdings die Eltern ver-
unsichert. Teilweise haben sie selbst in ihrer
eigenen Kindheit Erfahrungen mit Einlagen
gemacht und möchten nun keinesfalls den
richtigen Zeitpunkt für eine eventuell notwen-
dige Behandlung versäumen. Pädiater und
Orthopäden sollten daher die normale Ent –
wicklung des Kinderfusses kennen und in der
Lage sein, harmlose Phänomene von ernsten
Erkrankungen zu unterscheiden
1) , 2) .
Obwohl der kindliche Knick-Senkfuss überaus
häufig beobachtet wird, gibt es kaum wissen –
schaftliche Literatur, aus der sich eindeutige
Handlungsrichtlinien nach den Kriterien der
evidenzbasierten Medizin ableiten lassen.
Insofern besteht in der Praxis nicht selten
eine Unsicherheit, ob überhaupt eine Behand –
lungsindikation vorliegt
3). Für den Pädiater ist
es aber auch wichtig zu wissen, in welchen
Fällen eine weitere fachärztliche Beurteilung
Der kindliche Knick-Senkfuss – ein Problem?
Bernhard Speth, Hermann Hellmich, Basel
durch einen Kinderorthopäden ratsam ist und
welche Behandlungsmöglichkeiten es für den
Patienten gibt.
Epidemiologie
Epidemiologische Querschnittstudien legen
nahe, dass der Knick-Senkfuss in den ersten
Leb ensjahr en mit einer P r ävalenz von 97 % die
normale Erscheinungsform des Fusses dar-
stellt
4). Die Häufigkeit nimmt dann aber im
Laufe der Kindheit deutlich ab. So registrier-
ten Staheli et al.
5) in ihrer Beobachtungsstudie
bei 54% der 3-jährigen und nur noch bei 26%
der 6-jährigen Kinder einen Knick-Senkfuss.
Dies lässt darauf schliessen, dass das Alter
zwischen 3 und 6 Jahren die Phase darstellt,
in der sich das mediale Fusslängsgewölbe
ausbildet. Gesamthaft wird auch von anderen
Autoren die Meinung vertreten, dass sich der
Knick-Senkfuss bis zum 10. Lebensjahr durch
normale Wachstumsvorgänge aufrichtet.
Natürliche Entwicklung
Gewöhnlich weisen Kinder nach der Geburt
weiche, gedrungene und etwas plump wirken -de Füsse ohne Fusswölbung auf. Stattdessen
besteht ein ausgeprägtes plantares Fettpols
–
ter (Abb. 1) . Im Alter von etwa 2 Jahren ist im
Sit zen die Fus swölbung sichtbar. Im L au fl er n
–
alt
er zeigt sich dann bei praktisch allen Kin
–
der n das B ild der A bsenkung des L ängsgewöl –
bes auf der Fussinnenseite. Wir sehen den
typischen flexiblen Knick-Senkfuss, der aus
diesem Grund auch «physiologischer Knick-
Senkfuss» genannt wird ( Abb. 2 ). Während der
ersten Lebensdekade entwickelt sich die
Fussarchitektur sukzessive weiter. Eine spon –
tane Korrektur der Fussstellung tritt in der
Regel ein. Dennoch gibt es Patienten bei de-
nen diese Entwicklung bis ins Jugend- und
Erwachsenenalter ausbleibt und man sich
daher entscheiden muss, ob dies als normale
Variante oder als Deformität, welche zu Be-
schwerden führen kann, anzusehen ist.
Ätiologie/Risikofaktoren
Es gibt verschiedene Theorien für die Entste –
hung kindlicher Knick-Senkfüsse: Einerseits
wird eine eingeschränkte Muskelkraft
6) -8) ,
andererseits eine mangelnde ligamentäre
Stabilität verantwortlich gemacht
9) , 10 ) . In die –
sem Zusammenhang seien auch seltene Er –
krankungen wie das Marfan- oder Ehlers-
Danlos-Syndrom erwähnt. Allgemein wurden
Adipositas und junges Alter als Risikofaktoren
für die Entwicklung von Knick-Senkfüssen
beschrieben
11 ) , 1 2 ) . Jungen weisen eine höhere
Abbildung 1: Bei Säugling und Kleinkind
täuscht das plantare Fet tpolster einen Knick-
Senkfuss vor. Abbildung 2: Typischer Knick-SenkFuss direkt nach Laufbeginn.
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1Prof. RTabin,R.Sor.e(chitrocPl,R.h
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Tendenz als Mädchen dazu auf. Schliesslich
steht das Auftreten des kindlichen Knick-
Senkfusses in engem Zusammenhang mit der
Gesamtentwicklung der unteren Extremität
2).
Demnach führt die altersphysiologisch erhöh –
te femorale Antetorsion, das ebenfalls im
Kleinkindalter episodische X-Bein sowie die
Valgusstellung der tibialen Wachstumsfugen
am OSG zu einer notwendigen Kompensation
im Fuss. Der Knick-Senkfuss wäre demnach
eine natürliche Folge der wachstumsbedingen
Torsionsdynamik der Beine. Zusammenfas –
send ist die Entwicklung von Knick-Senkfüs
–
se
n sicherlich multifaktoriell bedingt.
Klinische Merkmale und Diagnostik
Kinder mit Knick-Senkfüssen weisen meist
eine Kombination aus dorsalextendiertem,
valgisch eingestelltem Rückfuss, abduzier –
tem und pronier tem Mit telf us s sow ie einen in
Relation zum Rückfuss supinierten Vorfuss
auf. Diese Merkmale führen zum Verlust der
Fusslängswölbung. In der Betrachtung von
dorsal erkennt man eine valgische Rück –
fussachse (Stellung des Calcaneus gegenüber
der Tibia). Pathognomonisch ist auch das
sogenannte «Too -many-toes Sign» , bei dem
man in der Betrachtung von hinten die Klein- zehen seitlich des Fus ses sehen kann, was b ei
gerader Rückfussachse nicht der Fall ist. Die
wichtigste Untersuchung im Kindesalter ist
aber die Kontrolle des hohen Zehenstandes.
Das Fusslängsgewölbe sollte sich aufrichten
und die Fersen varisieren, wenn der Patient
aktiv aus der Normalstellung in den Zehen
–
spitzen-Stand übergeht ( Abb. 3 ). Ferner kann
das Längsgewölbe passiv ausgerichtet wer –
den, wenn die Grosszehe dorsal flektiert wird
(«Jack-Test»). Dies ist Folge der passiven An-
spannung der Plantarfaszie.
Grundsätzlich unterscheidet man flexible von
nicht-flexiblen Knick-Senkfüssen. Ist das me –
diale Fusslängsgewölbe im Sitzen vorhanden,
bei Belastung jedoch abflacht, sprechen wir
von flexiblen Knick-Senkfüssen. Entscheidend
in der weiteren Beurteilung der Situation ist
die Frage, ob das Kind Beschwerden am Fuss
angibt, oder ob sich Hinweise für eine Bewe –
gungseinschränkung ergeben. In diesen Fäl –
len sprechen wir von einem symptomatischen
Knick-Senkfuss.
Eine sorgfältige Untersuchung der Form und
Beweglichkeit von Fuss und Sprunggelenk ist
immer wichtig, um z. B. eine begleitende
Verkürzung der Achillessehne oder die Son -derform eines prominenten Fusswurzelkno
–
chens (Os naviculare cornutum) in die Diffe –
rentialdiagnose mit einzubeziehen.
Beim nicht-flexiblen Knick-Senkfuss stellt
man hingegen fest, dass die Füsse steif sind
und das L ängsgewölb e we der im Sit zen, noch
im Zehenspitzenstand vollständig aufgerich –
tet ist. Dies kann Hinweis für eine einge-
schränkte Beweglichkeit im unteren Sprung –
gelenk sein. Im Zehenstand zeigt die Ferse
keine Veränderung der Position (Abb. 3, Bild
2) . Ein solcher Befund ist nicht-physiologisch
und oft mit Schmerzen oder einer ernsthafte –
ren Pathologie verbunden. Ursächlich kann z.
B. eine Coalitio, d. h. eine at ypische knöcher –
ne Ver bindung z w ischen z wei Fus sw ur zelkno –
chen sein. Diese For m ist selten und meist ist
eine Operation erforderlich. Hartnäckige
Nachtschmerzen oder Schmerzen mit Fieber
bedürfen zügig einer weiteren Abklärung. In
diesen Fällen muss differentialdiagnostisch
an Infektionen oder Tumorerkrankungen ge –
dacht werden. Daneben bedürfen Fussproble –
me, denen neuromuskuläre Erkrankungen
zugrunde liegen, einer kinderorthopädischen
Beurteilung.
Behandlung
Die Entscheidung, ob ein Fuss behandelt
werden sollte oder nur einer Beobachtung
b e dar f, ist abhängig von der Sy mptomatik und
vom klinischen Befund. Die radiologische
Untersuchung hat primär keinen Stellenwert
in der kinderärztlichen Praxis. Die einge –
schränkte Beweglichkeit ist oft ein Zeichen für
eine zugrundeliegende Fusspathologie, womit
der Patient weiter fachärztlich abgeklärt wer –
den sollte. Dann muss entschieden werden ob
eine Operation notwendig ist oder nicht. Für
den asymptomatischen Patienten, mit einem
flexiblen Fuss, ohne Instabilität für das Lau-
fen, ist Beruhigung der Eltern und die Beob –
achtung die beste Option (Abb. 2). Die
Behandlung des neuromuskulären Knicksenk –
fusses unterscheidet sich von der Behandlung
idiopathischer, flexibler Knick-Senkfüsse. Der
neuromuskuläre Knick-Senkfuss sollte daher,
ebenso wie der Hohlfuss, frühzeitig orthopä –
disch beurteilt werden. Kinder die durch
Schmerzen, Müdigkeit oder eine ungewöhnli –
che Fehlstellung auffallen, sollten ebenso zum
Kinderorthopäden überwiesen werden.
Als konservative Behandlungsmethoden ste –
hen Eigenübungen, Physiotherapie, Anpas –
sung des Schuhwerks, Einlagen oder Orthe –
senversorgung zur Auswahl. Es gibt keine
ausreichende Evidenz darüber, dass sowohl
Abbildung 3: Valgusstellung der Fersen im Stand. In der Aufrichtung («Heel-rise Test») norma –
le Varisierung der rechtenFerse. Links persistierender Fersenvalgus aufgrund einer Coalitio
(talocalcaneal) aus
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stützende als auch sensomotorische Einlagen
die Fussform positiv beeinflussen 13 ). Die pro –
phylaktische Behandlung asymptomatischer
Knick-Senkfüsse ist insbesondere im Klein –
kindalter nicht gerechtfertigt. Häufiges Bar –
fusslaufen vor allem auf unebenen Böden
(Fusserlebnis), spielerische Fussgymnastik
und das Ver tr auen in die kindliche Eigendy na –
mik sind hier die richtige Strategie. Es ist aber
nicht zu bestreiten, dass es gelegentlich im
Schulalter Befundkonstellationen gibt, die
Zweifel am an sich günstigen Spontanverlauf
nahelegen. Diese Kinder empfinden manch –
mal Beschwerden und klagen über eine gewis –
se Laufschwäche. Hier sind physiotherapeu –
tisch angeleitete Eigenübungen und die
Verordnung von rückfussführenden und me –
dial abstützenden Einlagen im Ausnahmefall
gerechtfertigt. Im Gegensatz dazu sollten
Einlagen nicht einfach verordnet werden, um
dem Druck der Eltern nachzugeben. Ange –
sichts der Kosten und der kontinuierlichen
Anwendung ist dies eine unnötig hohe Inves –
tition für Füsse, die sich ohnehin meist positiv
entwickeln. Im Zweifel sollte man Kontrollun –
tersuchungen nicht versäumen (Abb. 4).
Stellt man die Indikation für eine Einlagenver –
sorgung, sollte diese auch kontrolliert wer –
den, um sicherzustellen, dass der Patient
auch ein adäquates Hilfsmittel erhalten hat.
Einlagen müssen eine gute Fersenfassung
aufweisen, damit die Unterstützung im Be-
reich der Längswölbung überhaupt wirksam
sein kann. Sportschuhe mit sehr weichen
Sohlen sind nicht geeignet, da der Fuss oft
trotz Einlage wegknickt. Zusammenfassend
kann man sagen, dass orthopädische Einlagen
bei einem schmerzhaften Knick-Senkfuss
durchaus einen wichtigen Stellenwert in der
Abbildung 4: Links : 5 – jähr iges K ind , B ef und kontroll – ab er nicht b ehandlungsb edür f tig. Recht s :
12 Jahre: Behandlungsbedürftige Situation. Abbildung 5: Die subtalare Calcaneus-Stopp-
Schraube blockiert die Verkippung des Cal
–
caneus gegenüber dem Talus.
Behandlung haben. Auch wenn sie keinen
objektiven Einfluss auf das knöchern-ligamen
–
täre Wachstum des Fusses haben, können sie
doch nachweislich Beschwerden lindern und
die Lebensqualität verbessern.
In den wenigsten Fällen sind Operationen
not wendig. In der Regel w ir d man er s t das 10.
Lebensjahr des Kindes abwarten, bevor man
sich zu einem Eingriff beim flexiblen Knick-
Senkfuss entschliesst. Die Indikation wird bei
eindeutigen Beschwerden und bestimmten
radiologischen Zeichen gestellt. Im belasteten
Röntgenbild beurteilt man im seitlichen Strah –
lengang die Abflachung des Fusses mit Einsin –
ken des Talus anhand des Talo-Metatarsale-I-
Winkels. In der dorso-plantaren Projektion
zeigt ein ausgeprägter Pes planovalgus eine
talo-naviculare Subluxation nach medial mit
unbedecktem talaren Gelenksknorpel. Das
Rückfussalignement wird durch die Messung
der Achse zwischen Tibia und Calcaneus ob –
jektiviert.
In den let z ten Jahr en hat sich eine O p er ations –
technik etabliert, die wenig aufwendig ist und
auf Versteifungen und grosse Osteotomien
verzichtet. Mittels einer Schraube, die im
Randbereich des unteren Sprunggelenkes
über einen kleinen Zugang eingebracht wer –
den kann, wird die vermehrte Eversion des
Calcaneus gegenüber dem Talus funktionell
blockiert (Abb. 5). Mit dem weiteren Rest-
wachstum des Fusses kommt es in vielen
Fällen zu einer Au f r ichtung der Fus swölbung ,
die auch dann bestehen bleibt, wenn man die
Schraube nach einigen Jahren wieder ent –
fernt
14 ). Wir bevorzugen dieses Verfahren,
weil es wenig invasiv ist, schnell Effekte zeigt
und die jungen Patienten nur gering beein- trächtigt. Erste Langzeitresultate bestätigen
die positive Einschätzung
15 ).
Grosse knöcherne Eingriffe bleiben schwere –
ren Fussdeformitäten vorbehalten, wie z. B.
dem nicht-flexiblen oder kontrakten Plattfuss.
Hierbei handelt es sich um pathologische
For men, b ei denen der Fus s auch ohne B elas –
tung keine Längswölbung auf weist, schmerz –
haft und/oder kontrakt ist. Dies ist auch das
wichtigste Unterscheidungsmerkmal zum
entwicklungsbedingten Knick-Senkfuss, wel –
cher Gegenstand dieses Artikels war.
Zusammenfassung
Der flexible Knick-Senkfuss ist im Kindesalter
überaus häufig anzutreffen und stellt insofern
eine altersphysiologische Durchgangsform
dar. Die Kenntnis der normalen Entwicklung,
gute Beobachtung und eine genaue klinische
Untersuchung sind der Schlüssel für eine
korrekte Beurteilung.
Die Behandlung flexibler Knick-Senkfüsse ist
nur bei Beschwerden oder funktionellen Ein –
schränkungen sinnvoll. Symptomatische Pati –
enten sowie Patienten mit anatomischen
Auffälligkeiten sollten genauer abgeklärt und
kinderorthopädisch überprüft werden. So –
wohl die Einlagenversorgung als auch opera –
tive Massnahmen können Schmerzen und die
Funktion verbessern. Insgesamt ist die Evi –
denz für konservative und operative Massnah-
men jedoch niedrig
3). Weiterhin muss daran
geforscht werden, den natürlichen Verlauf
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asymptomatischer Knick-Senkfüsse bis ins
Erwachsenenalter zu verstehen.
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Korrespondenadresse
Dr. Bernhard Speth,
Oberarzt, Kinderorthopädie,
Dr. med. Hermann J. Hellmich,
Oberarzt, Kinderorthopädie,
Universitätskinderspital beider Basel (UKBB)
Postfach, Spitalstrasse 33
CH- 4056 Basel
Bernhard.Speth @ ukbb.ch
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