Le développement normal des pieds de leur enfant est une raison de consultation fréquente chez le pédiatre de la part de parents inquiets. En général aucune plainte n’est exprimée mais les parents sont désorientés. Parfois ils ont eux-mêmes fait l’expérience de semelles orthopédiques pendant leur enfance et n’aimeraient en aucun cas manquer le bon moment pour un éventuel traitement de leur enfant. Les pédiatres et orthopédistes devraient donc connaître le développement normal du pied de l’enfant et être en mesure de différencier entre situations banales et maladies sérieuses.
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Figure 1: Chez le nourrisson le coussinet
graisseux simule un pied plat valgus. Figure 2: Pied plat valgus typique lorsque l’enfant commence à marcher.
Le développement normal des pieds de leur
enfant est une raison de consultation fré
–
quente chez le pédiatre de la part de parents
inquiets. En général aucune plainte n’est ex-
primée mais les parents sont désorientés.
Parfois ils ont eux-mêmes fait l’expérience de
semelles orthopédiques pendant leur enfance
et n’aimeraient en aucun cas manquer le bon
moment pour un éventuel traitement de leur
enfant. Les pédiatres et orthopédistes de –
vraient donc connaître le développement
normal du pied de l’enfant et être en mesure
de différencier entre situations banales et
maladies sérieuses
1) , 2) .
Bien que le pied affaissé soit très fréquent
pendant l’enfance, il n’existe pour ainsi dire
pas de littérature scientifique qui permettrait
d’établir des recommandations claires, selon
des critères basés sur l’évidence. Dans la
pratique quotidienne règnent donc souvent
des doutes quant à l’indication au traite –
ment
3). D’autre part il est important pour le
pédiatre de savoir dans quelles situations une
Le pied affaissé de l’enfant – un problème?
Bernhard Speth, Hermann Hellmich, Bâle
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux- de – Fonds
évaluation par le spécialiste est conseillée et
quelles possibilités thérapeutiques existent
dans le cas particulier.
Épidémiologie
Des études transversales épidémiologiques
suggèrent que le pied plat valgus est, avec
une prévalence de 97% , la présentation nor –
male du pied pendant les premières années
de vie
4). L a fréquence diminue ensuite claire –
ment pendant l’enfance. Dans leur étude par
observation Staheli et coll.
5) constatent un
pied plat valgus chez 54% des enfants de trois
ans et chez 26% à six ans. On peut en
conclure que la voûte plantaire interne se
forme entre 3 et 6 ans. Globalement d’autres
auteurs sont d’avis que le pied plat valgus se
redresse par des phénomènes de croissance
normaux jusqu’à l’âge de 10 ans.
Évolution normale
À la naissance les enfants ont normalement
des pieds mous, trapus, à l’aspect grossier et
sans voûte. On observe par contre un coussi- net graisseux prononcé
( fig. 1). À l’âge de
deux ans on peut apercevoir la voûte chez
l’enfant assis. À l’âge où l’enfant apprend à
marcher, on constate à l’intérieur du pied,
chez pratiquement tous les enfants, une voûte
affaissée dans l’axe de la longueur. On ob –
ser ve alor s le pie d aplati t y pique qu’on app elle
pour cette raison le «pied plat valgus physio –
logique» (fig.2). Pendant les premiers 10 ans
de vie l’architecture du pied se développe
progressivement et la configuration du pied
se corrige spontanément. Malgré cela chez
certaines personnes cette évolution ne se fait
pas , et ceci jus qu’à l ’adolescence voir e à l ’âge
adulte; il faut alors se décider s’il s’agit d’une
variante normale ou d’une déformation pou –
vant causer des troubles.
Étiologie/facteurs de risque
Plusieurs théories tentent d’expliquer la for –
mation du pie d plat valgus : d ’une par t on r end
responsable une force musculaire dimi –
nuée
6) -8) , d ’autre par t une instabilité ligamen –
taire 9 ) , 1 0 ) . Dans ce contexte sont à mentionner
aussi des maladies rares comme les syn –
dromes de Marfan ou Ehlers-Danlos. Plus
génér alement l ’ob ésité et le jeune âge ont été
décrits comme facteurs de risque pour la
formation de pieds plats valgus
11 ) , 1 2 ) , ave c une
prédilection pour le sexe masculin.
Enfin l’apparition d’un pied plat valgus de
l’enfant est étroitement liée au développe –
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Figure 3: Valgus des t alons en st ation deb out nor male. Sur la p ointe des pieds ( «heel – r ise test» )
varisation normale du talon à droite. À gauche persistance du valgus en raison d’une coalition
(talo-calcanéaire). ment général de l’extrémité inférieure
2). L’ a n –
tétorsion physiologique accentuée du fémur,
les jambes en x occasionnellement présentes
chez le petit enfant ainsi que la position en
valgus des zones de croissance distales du
tibia engendrent une compensation au niveau
du pied. Le pied plat valgus serait donc une
conséquence naturelle de la dynamique de
torsion pendant la croissance du membre in –
férieur. En résumé on peut dire que le pied
plat valgus est certainement d’origine multi-
factorielle.
Signes cliniques et diagnostic
Les enfants avec des pieds plats valgus pré-
sentent souvent une combinaison entre l’ar –
rière-pied en extension dorsale et en valgus,
le métatarse en abduction-pronation et
l’avant-pied en supination par rapport à l’ar-
rière-pied. Ces éléments mènent à l’efface –
ment de la voûte plantaire. La vue dorsale
montre un axe en valgus de l’arrière-pied
(position du talon par rapport au tibia). Le
«too -many-toes sign» est aussi pathognomo –
nique, c’est à dire qu’on voit, depuis derrière,
le petit orteil, ce qui n’est pas le cas lorsque
l’axe du pied est droit. Mais l’examen le plus
important chez l’enfant est la position sur la p ointe des pie ds : la voûte plant air e dev r ait se
corriger et les talons se redresser lorsque le
patient passe activement de la position de
–
bout à celle sur la pointe des pieds ( fig. 3 ). La
voûte peut aussi se former lorsqu’on exécute
une extension dorsale du gros orteil («Jack-
test»), suite à la tension passive du fascia
plantaire.
En principe on distingue les pieds plats valgus
flexibles des non-flexibles. Lorsque la voûte
plantaire est visible en position assise mais
s’aplatit debout, on parle de pied plat flexible.
Il est décisif pour l’appréciation ultérieure de
savoir si l’enfant exprime des plaintes ou s’il
y a des signes évoquant une mobilité réduite.
Dans ces cas on parle de pied plat valgus
symptomatique.
L’examen minutieu x de la for me et mobilité du
pied et de la cheville est toujours important,
afin d’inclure du diagnostic différentiel p.ex.
un raccourcissement du tendon d’Achille ou
une forme particulière, proéminente du navi –
culaire (os naviculare cornutum).
Le pied plat valgus non-flexible par contre se
caractérise par un pied rigide et une voûte
plantaire pas entièrement rétablie ni en posi -tion assise ni sur la pointe des pieds. Il peut
s’agir d’une mobilité réduite dans l’articulation
inférieure de la cheville. Sur la pointe des
pieds le talon ne change pas de position (fig.
3, image 2)
. Cette situation n’est pas physio –
logique et est souvent associée à des dou –
leurs ou à une pathologie sérieuse. Il peut
s’agir d’une coalition, c’est à dire un pont os-
seux atypique entre deux os du métatarse,
pathologie rare nécessitant en général une
opération. Des douleurs nocturnes tenaces
ou des douleurs associées à un état fébrile
évoquent une maladie infectieuse ou tumorale
et nécessitent des investigations sans délai.
Les problèmes de pieds dans le contexte
d’une maladie neuromusculaire impliquent
une évaluation par le spécialiste en orthopé –
die pédiatrique.
Traitement
La décision de traiter ou de simplement ob –
server un pied dépend des symptômes et de
la clinique. L’examen radiologique n’a pas sa
place en première intention dans la pratique
pédiatrique. Une mobilité réduite est souvent
signe d’une pathologie sous-jacente et une
indication à une consultation spécialisée. Il
ser a alor s décidé si une inter vention chir ur gi –
cale est nécessaire. La meilleure option pour
le patient asymptomatique, avec un pied
flexible, sans instabilité lors de la marche, est
de rassurer les parents et d’observer l’évolu –
tion (fig. 2) . Le traitement du pied plat valgus
neuromusculaire se différencie de celle du
pied plat valgus idiopathique et flexible. Le
pied plat neuromusculaire nécessite, comme
le pied équin une évaluation orthopédique
précoce. Il en va de même pour les enfants
qui présentent des douleurs, une fatigabilité
ou une malposition inhabituelle du pied.
Pour le traitement conservateur on a le choix
entre exercices à domicile, physiothérapie,
adaptation des souliers, de semelles ou
d’orthèses. Il n’existe pas d’évidence suffi-
sante attestant l’efficacité de semelles de
soutien ou sensorimotrices
13 ). Le traitement
prophylactique de pieds plats valgus notam-
ment chez le petit enfant n’est pas justifié. La
bonne stratégie consiste à laisser marcher
l’enfant à pieds nus et sur des sols inégaux
(prise de conscience de ses pieds), en une
gymnastique ludique pour les pieds, et en
confiance dans la dynamique propre de l’en-
fant. Mais on ne peut pas nier qu’il y a parfois
des situations à l’âge scolaire qui laissent
douter d’une évolution spontanément favo –
rable. Ces enfants ou adolescents ressentent
1Prof. ffRTofaff.bai
1Prof. PRTaPR. RbiTnr.,PSe( iTSe( f.r ébi
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Figure 4: À gauche: enfant de 5 ans: nécessite des contrôles mais pas de traitement. À droite:
12 ans: situation nécessitant un traitement. Figure 5:
La vis sous-talienne bloquant la
bascule du calcanéum par rapport au talus.
parfois une gêne et se plaignent d’une fai-
blesse à la marche. Dans ce cas des exercices
sous conduite d’un physiothérapeute et la
prescription de semelles orthopédiques sont
exceptionnellement justifiés. Par contre des
semelles ne devraient pas être prescrites
simplement pour satisfaire une demande des
par ent s. Vu les coût s et la né ces sité d ’adapter
continuellement, il s’agit d’un investissement
inutile pour des pieds qui évoluent de toute
façon favorablement. En cas de doute on
proposera un suivi (fig. 4)
.
Lorsqu’on prescrit des semelles orthopé –
diques, celles-ci devraient être contrôlées
afin de vérifier leur adéquation. Les semelles
doivent garantir une bonne tenue du talon
pour obtenir un soutien efficace au niveau de
la voûte. Les souliers de sport avec des se-
melles très molles ne sont pas adaptés, le
pied s’inclinant malgré la semelle orthopé –
dique. En résumé on peut dire que les se-
melles orthopédiques présentent un intérêt
certain pour le pied plat valgus douloureux.
Même si elles n’influencent pas objective –
ment la croissance osseuse et ligamentaire
du pied, elles soulagent les douleurs et amé –
liorent la qualité de vie.
Des traitements chirurgicaux ne sont que ra-
rement nécessaires. En général on attend le
10ème anniversaire de l’enfant avant de se
résoudre à intervenir sur un pied plat valgus
flexible. L’indication se base sur la présence
de troubles évidents et cer tains signes r adio –
logiques. Dans la radiographie en charge de
profil on évalue l’aplatissement du pied et
l’affaissement du talus au moyen de l’angle
talus-métatarse I. Dans la projection dorso –
plantaire le pied plat valgus marqué montre
une subluxation médiale talo-naviculaire avec absence de couverture du cartilage articulaire
du talus. L’alignement de l’arrière-pied est
objectivé par la mesure de l’angle entre les
axes du tibia et du calcanéum.
Ces dernières années s’est établie une tech
–
nique opératoire peu invasive qui renonce aux
arthrodèses et ostéotomies. Au moyen d’une
vis introduite par une petite incision au bord
inférieur de l’articulation inférieure de la che –
ville, on obtient un blocage fonctionnel de
l’éversion du calcanéum par rapport au talus
( fig. 5 ) . L a voûte plant air e se r e dr es se sou vent
par la croissance résiduelle du pied et per-
siste lorsque, après quelques années, la vis
est enlevée
14 ). Nous privilégions cette inter-
vention par ce que p eu invasi ve, par ce que son
ef fet es t r apide et qu’elle n’entr ave que p eu le
patient. Les premiers résultats à long terme
confirment cette impression positive
15 ).
Des interventions chirurgicales plus consé –
quentes sur les os sont réservées aux défor –
mations majeures du pied, comme p.ex. le
pied plat non-flexible ou contracturé. Il s’agit
de formes pathologiques, le pied ne présen –
tant de voûte même sans charge, étant dou-
loureux et/ou contracturé. Il s’agit là aussi
des signes les plus importants différenciant
ces formes pathologiques du pied plat valgus
développemental, objet de cet article.
Résumé
Le pied plat valgus est très fréquent chez
l’enfant et représente une forme transitoire
physiologique. La connaissance de l’évolution
naturelle, une bonne observation et un exa-
men clinique minutieux sont la clé d’une
évaluation correcte.
Le traitement du pied plat valgus flexible n’est
indiqué que lorsqu’il est douloureux ou repré –
sente une entrave fonctionnelle. Les patients symptomatiques ou avec des anomalies ana
–
tomiques devraient bénéficier d’une consul –
tation spécialisée en orthopédie pédiatrique.
La prescription de semelles orthopédiques ou
une intervention chirurgicale peut soulager
les douleurs et améliorer la fonction. Globale –
ment l’évidence pour les traitements conser –
vateurs autant que chirurgicaux est pourtant
faible
3). La recherche doit se poursuivre pour
comprendre l’évolution naturelle du pied plat
valgus asymptomatique jusqu’à l’âge adulte.
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21 h
Direction scientifique générale:
Pr Michaël Hofer, Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne
Centre de Congrès Beaulieu, Lausanne
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U pdate R efresher
PÉDIATRIE
Correspondance
Dr. Bernhard Speth
Oberarzt
Kinderorthopädie, Universitätskinderspital
beider Basel (UKBB)
Postfach, Spitalstrasse 33
CH- 4056 Basel
Bernhard.Speth @ ukbb.ch
Hermann.Hellmich @ ukbb.ch
Les auteurs certifient qu'aucun soutien financier ou autre
conflit d'intérêt n'est lié à cet article.
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Informations complémentaires
Correspondance:
Auteurs
B. Speth H. Hellmich