A la fin du 19ème siècle, Burckhardt et Ehrlich avaient déjà décrit le concept de transfert de l’immunité maternelle au foetus1), 2). Depuis les années 1960, la vaccination maternelle est officiellement promue comme moyen efficace pour protéger le nouveau-né dès sa naissance: dès lors, l’OMS recommande la vaccination contre le tétanos pendant la grossesse, ce qui a mené à une diminution de la mortalité maternelle et néonatale de 90% (revue en 20153). Ce n’est que récemment que ces recommandations ont été élargies à d’autres maladies infectieuses. L’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP) préconise la vaccination maternelle contre la grippe saisonnière depuis 2011 et également contre la coqueluche depuis 2013.
35
Formation continue
Introduction
A la fin du 19 ème siècle, Burckhardt et Ehrlich
avaient déjà décrit le concept de transfert de
l’immunité maternelle au fœtus
1 \b , 2 \b . Depuis les
années 1960, la vaccination maternelle est
officiellement promue comme moyen efficace
pour protéger le nouveau-né dès sa nais-
sance : dès lors, l’OMS recommande la vacci –
nation contre le tétanos pendant la grossesse,
ce qui a mené à une diminution de la morta-
lité maternelle et néonatale de 90 % (revue en
2015
3\b. Ce n’est que récemment que ces re-
commandations ont été élargies à d’autres
maladies infectieuses. L’Office Fédéral de la
Santé Publique (OFSP\b préconise la vaccina-
tion maternelle contre la grippe saisonnière
depuis 2011 et également contre la coque-
luche depuis 2013.
Néanmoins la vaccination, surtout durant une
grossesse, est sujette à des questions et in-
certitudes, tant chez la future mère que chez
le personnel soignant. Lors des consultations
prénatales, le pédiatre est souvent sollicité
pour répondre à des questions de la famille et
donner son avis.
Cet article a pour but de résumer le principe
et les recommandations de la vaccination
maternelle, sa sécurité et son efficacité, ainsi
que de décrire l’influence des anticorps ma –
ternels sur la réponse vaccinale du nourris –
son.
Physiologie du transfert des
anticorps maternels
Les anticorps maternels de type IgG, transmis
à travers le placenta au fœtus, protègent le
nouveau-né, en offrant une immunité passive.
La cinétique et la physiologie exacte du trans –
fert sont encore peu étudiées. On sait que le
r écepteur Fc néonat al ( FcRn \b à la sur f ace des
syncytiotrophoblastes lie le domaine constant
des immunoglobulines IgG, puis est trans –
p or té dans les endosomes par tr anscy tose au
côté fœtal. Ce récepteur FcRn est exprimé
dès 13 semaines d ’aménor r hé e ( SA \b , moment
auquel le transfert des anticorps maternels
débute
1\b. Initialement p eu ef ficace, la concen –
Vaccination maternelle durant la grossesse
– l’essentiel pour le pédiatre
Christiane Eberhardt, Genève
tration des anticorps transférés est de 10 %
entre 17 et 22 semaines, et augmente à 50 %
entre 28 et 32 semaines, au moment où le
cytotrophoblaste devient progressivement
perméable. A terme, la concentration des
anticorps transférés dépasse celle de la mère
de 1.2 à 1.5 fois.
Après la naissance, ce sont des anticorps de
type IgA qui sont transférés par le lait mater-
nel, exerçant un effet théorique sur l’immu-
nité des muqueuses du bébé. Leur rôle exact
dans la vaccination mater nelle n’a pas encor e
été étudié en détail.
Vaccination contre la coqueluche
On fait face, depuis quelques années, à une
résurgence de la coqueluche dans les pays
industriels. Ceci est dû à l’introduction du
vaccin acellulaire à la place du vaccin à
germes entiers, qui est mieux toléré mais
moins efficace. On observe ainsi en parallèle
une augmentation des cas néonataux. A cet
âge, le cours de maladie est plus sévère voir
même fatal. En Suisse Romande, le dernier
cas létal répertorié était en 2015 (RTS, émis-
sion «Le rendez-vous santé» du 21 Janvier
2016
4\b. En effet, 10 % de tous les cas de co –
queluche et trois-quarts des malades décé –
dés sont des nouveau-nés et nourrissons âgés
de moins de 3 mois
5\b.
Cette population vulnérable est trop jeune
pour une protection active par une vaccina-
tion. Par conséquent, une vaccination de
l’entourage était conseillée pour diminuer
le risque de transmission («cocooning»).
L’OFSP recommande d’immuniser toute
p er sonne en cont act proche ave c le nou veau –
né, si elle n’a pas été vaccinés dans les
10 dernières années
6\b.
Cette stratégie n’est que partiellement effi –
cace, par contre la vaccination de la femme
enceinte permet le transfert d’une immunité
pas si ve au nou veau – né qui le protège dir ecte –
ment pendant la phase sensible, avant sa
propre vaccination.
Depuis 2013, l’OFSP recommande de vacciner
la f utur e mèr e à par tir de 13 semaines d ’amé -norrhée si la dernière vaccination contre la
co queluche date de plus que 5 ans , en s ’as su
–
r ant qu’au moins 4 semaines se sont é coulé es
depuis le der nier r app el tét anos. D ès 2017, les
recommandations seront adaptées et une
vaccination lors de chaque grossesse sera
préconisée. Concernant le timing de la vacci-
nation, nous avons pu démontrer récemment
qu’il y a un avantage à vacciner la femme
durant le 2
ème trimestre de grossesse plutôt
que lors du 3ème trimestre. Ceci permet de
transférer un maximum d’anticorps au nou –
veau-né 7 et est même bénéfique pour les
prématurés.
Sécurité, efficacité et influence sur la
vaccination du nourrisson
Le vaccin contre la coqueluche existe seule-
ment en combinaison avec le tétanos et la
diphtérie (dTpa, Boostrix
®\b. Sa sécurité pour
la mère et le fœtus a été confirmée par de
multiples études
8 \b -10 \b et ceci même après une
vaccination récente contre le tétanos 11 \b.
Des études anglaises ont démontré une effi –
cacité de plus de 90 % pour la protection du
nourrisson avant l’âge de 3 mois contre la
coqueluche
12 \b , 13 \b . Par contre, la protection
n’est que transitoire car la demi-vie des anti –
corps maternels anti-pertussis est de 5 se-
maines seulement
14 \b; d’où l’importance de ne
pas retarder la vaccination prévue au 2 ème
mois de vie.
La présence des anticorps maternels au mo –
ment de la primovaccination du nourrisson
pourrait interférer avec sa réponse immuni –
taire. Les résultats de plusieurs études sont
contradictoires: certaines décrivent une dis –
cret diminution de la réponse vaccinale pour
le tétanos et le pertussis après les 2 pre-
mières doses, suivi d’une normalisation des
réponses vaccinales après la 4
ème dose à 15
mois 14 \b -17 \b . En attendant davantage de don-
nées , le b éné fice de la protection du nou veau –
né et nourrisson par les anticorps maternels
excède le risque théorique d’une diminution
transitoire de l’efficacité de l’immunisation
active.
Vaccination contre la grippe saison –
nière
Contrairement à la vaccination contre la co –
queluche, dont le but unique est la protection
du nouveau-né, la vaccination contre le virus
de la g r ipp e s aisonnièr e es t b éné fi que p our la
mère et le nourrisson: la morbidité et morta-
lité maternelle (insuffisance respiratoire, hos –
1Prof. ffRTofaff.bai
36
Formation continue
pitalisation…\b et fœtale (mort in utéro, petit
poids à la naissance,…\b sont augmentées
pendant le 3
ème trimestre de grossesse et les
4 semaines suivant l’accouchement 18 \b. De
plus, les nourrissons sont à risque de déve-
lopper une maladie plus sévère durant leurs
6 premiers mois de vie.
La vaccination pendant la grossesse est donc
recommandée par l’OFSP en saison de grippe
(entre mi-octobre et la fin de l’épidémie\b à
tout moment de la grossesse, mais un inter-
valle de 14 jours est nécessaire entre la vac –
cination et l’accouchement pour assurer un
transfert d’anticorps suffisant
19 \b.
Sécurité et efficacité
Des méta-analyses comprenant plus de
100 000 femmes vaccinées n’ont pas montré
d’effets indésirables obstétricaux (diabète
gestationnel, preéclampsie, hypertonie gravi –
dique, chorioamnionite\b
20 \b, ni de malforma-
tions congénitales, prématurité ou mortalité
fœtale
21 \b – 23 \b . A l ’âge pr éscolair e, il n’y avait pas
plus des morbidités nécessitant des hospita –
lisations
24 \b ou des troubles du spectre autis –
tique 25\b.
L’efficacité du vaccin correspond chaque an –
née à celle de la population générale et dé-
pend de la concordance des souches circu –
lantes et de celles incluses dans les vaccins.
Plus spécifiquement, deux études cliniques
randomisées contrôlées
2 6 \b , 2 7 \b ont montré une
diminution du risque de grippe de 45 à 55%
chez les mères et de 45 à 63 % chez leurs
bébés. Une étude cas- contrôle américaine a
confirmé ces observations
28 \b.
Perspectives
Plusieurs vaccins ayant pour but d’immuniser
la mère pour transférer l’immunité au nou –
veau-né sont en cours d’élaboration, notam –
ment pour les streptocoques du groupe B
(GBS\b et le virus respiratoire syncytial (VRS\b.
Pour le GBS, des vaccins conjugués ont été
développés et testés en phase II. Un vaccin
vient d’être rapporté comme étant sûr et in-
duisant une réponse immunitaire maternelle
avec un transfert des anticorps au nouveau-
né
29\b. Néanmoins, en l’absence du corrélat
sérologique de protection, une interprétation
clinique n’est actuellement pas faisable
30\b.
Concernant le vaccin contre le VRS, plusieurs
candidats sont en cours de développement
actuellement, et certains déjà en phase I et II
(revue par B. Graham, 2016\b
31 \b , 32 \b .
De plus, des études récentes évaluent le bé-
néfice potentiel d’une vaccination maternelle
contre les pneumocoques sur les taux de
colonisation et d’infection du bébé. Les don –
nées ne permettent pas encore de recom –
mander une vaccination pendant la gros –
sesse
33\b.
Conclusion
La vaccination maternelle est une stratégie
sûre et efficace pour protéger les nouveau-
nés et nourrissons contre certains agents
infectieux, particulièrement contre la coque –
luche, la grippe et le tétanos. Ces vaccina-
tions devraient être effectuées tôt durant la
grossesse pour maximiser le transfert des
anticorps. Le cas échéant, une vaccination en
fin de grossesse ou en post-partum devrait
être effectuée.
Littérature conseillée:
Recommandations vaccinales Suisses ac –
tuelles, réponses aux questions vaccinales
par des experts Suisses dans les plus brefs
délais: http://www.infovac.ch/fr/
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Correspondance
christiane.eberhardt@ unige.ch
L’auteur certifie qu’aucun soutien financier ou autre conflit
d’intérêt n’est lié à cet article.
1Prof. ffRTofaff.bai