Ces recommandations proposent une attitude diagnostique et thérapeutique pour la prise en charge des ostéomyélites et des arthrites aiguës de l’enfant jusqu’à 18 ans. La prise en charge des infections ostéo-articulaires nosocomiales et post-traumatiques, ainsi que des ostéomyélites subaiguës ou chroniques n’est pas discutée ici. Elles doivent faire l’objet d’un traitement individualisé. De même, l’arthrite de Lyme et les atteintes ostéo-articulaires tuberculeuses, ainsi que les arthrites réactionnelles ou post-infectieuses n’ont pas été inclues dans ce document. Ces recommandations sont basées sur les évidences existantes. En cas d’absence d’évidence, elles s’appuient sur l’expérience des différents co-auteurs et groupes d’experts impliqués dans la rédaction de cet article.
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7
1 http://www.pigs.ch/; 2 http://www.swissorthopaedics.ch/fr/ ; 3http://www.swiss-pediatricsurgery.org/index.php/fr/
1. Introduction
Ces recommandations proposent une attitude
diagnostique et thérapeutique pour la prise
en charge des ostéomyélites et des arthrites
aiguës de l’enfant jusqu’à 18 ans. La prise en
charge des infections ostéo-articulaires noso –
comiales et post-traumatiques, ainsi que des
ostéomyélites subaiguës ou chroniques n’est
pas discuté e ici. Elles doi vent f air e l ’objet d ’un
traitement individualisé. De même, l’arthrite
de Lyme et les atteintes ostéo -articulaires
tuberculeuses, ainsi que les arthrites réac –
tionnelles ou post-infectieuses n’ont pas été
inclues dans ce document.
Ces recommandations sont basées sur les
évidences existantes. En cas d’absence d’évi –
dence, elles s’appuient sur l’expérience des
différents co -auteurs et groupes d’experts
impliqués dans la rédaction de cet article.
L’ostéomyélite se définit comme une inflam –
mation de la moelle osseuse et du tissu os-
seux adjacent, généralement causée par une
bactérie (Fémur, Tibia, Fibula, Humérus).
On parle d’ostéomyélite aiguë lorsque la
symptomatologie date de moins de deux se-
maines au moment du diagnostic. L’infection
est considérée comme subaiguë si les symp –
tômes ont duré entre 2 semaines et 3 mois,
et chronique s’ils persistent depuis plus de 3
mois
1) , 2) .
L’arthrite septique est une infection articulaire
causée par une bactérie. Elle touche principa –
lement les grosses articulations (genou,
hanche, cheville, épaule)
3 ) , 4) .
2. Mécanismes et micro-orga-
nismes
Dans la très grande majorité des arthrites
septiques et des ostéomyélites aiguës, la
Prise en charge des infections ostéo-
articulaires aigües de l’enfant
Recommandations des groupes suisses d’infectiologie pédiatrique
(PIGS), d’orthopédie pédiatrique et de chirurgie pédiatrique
N. Wagner, D. Ceroni, A. Niederer, N. Ritz, C. Relly
Rev ues et approuvées par :
– Le G roupe d’Infectiologie Pédiatrique Suisse ( PIGS) (C. Berger, K. Posfay Barbe, S. Asner, A. Duppenthaler) 1
– La Société Suisse d’Orthopédie et de Traumatologie (groupe d’experts Enfants) (C. Aufdenblatten, C. Hasler) 2
– La Société Suisse de Chirurgie Pédiatrique ( N. Lutz) 3
dissémination est hématogène. Plus rare –
ment, on trouve une inoculation directe dans
le contexte d’un traumatisme, d’une chirurgie
ou d’une extension depuis les tissus mous.
En l’absence de traitement, l’ostéomyélite
peut conduire à une nécrose osseuse avec,
en fonction de la topographie de la lésion, un
risque d’atteinte du cartilage de croissance.
Les conséquences sur la croissance osseuse
seront dès lors potentiellement graves. L’ar –
thrite septique engendre rapidement un état
inflammatoire qui peut conduire à la destruc –
tion du cartilage articulaire.
Il s ’agit donc d ’infe ctions sévèr es qui p eu vent
être responsables de séquelles à long terme
et qui nécessitent une prise en charge en ur –
gence.
Le t y p e de ger me var ie en fonction de l ’âge de
l’enfant. Le Staphylococcus aureus est actuel-
lement la bactérie la plus souvent retrouvée.
Il est suivi par le Streptococcus pneumoniae
(dont l’incidence a significativement diminué
depuis l’introduction du vaccin conjugué) et
le Streptococcus pyogenes . Egalement grâce
à la vaccination, l’arthrite septique à Haemo-
philus influenzae est devenue rare.
Les infections ostéo-articulaires à Kingella
kingae touchent typiquement les enfants de
6 mois à 4 ans. Elles représentent une cause
majeure d’ostéomyélite et d’arthrite, mais leur
incidence est probablement sous-estimée,
car la cultur e «st andar d» est sou vent négati ve
et la PCR est alors nécessaire pour poser le
diagnostic
5).
Chez l’enfant de moins de 2 mois, en plus du
staphylocoque et du streptocoque pyogène,
on retrouve les entérobactéries et le strepto –
coque du groupe B. Les ostéomyélites à
Salmonella spp. sont
fréquemment retrouvées chez les patients
drépanocytaires
1).
3. Présentation clinique
Typiquement, on retrouve une douleur et une
épargne du membre touché. Chez le jeune
enfant, la localisation de la douleur peut être
difficile avec, comme seul signe clinique, une
boiterie ou une impotence fonctionnelle. Les
signes locaux inflammatoires, tels qu’œdème,
rougeur, chaleur et/ou épanchement articu –
laire sont observés dans environ 70 % des cas
et plus fréquemment dans les arthrites que
dans les ostéomyélites
6).
Signe classique mais inconstant, la fièvre
n’est retrouvée que dans 60 % des cas
6) , 7) .
En particulier, elle est souvent absente dans
les infections ostéo-articulaires du nouveau-
né et celles causée par K. kingae .
De façon générale, les infections à K. kingae
se présentent moins bruyamment que celles
causées par des bactéries pyogènes (S. au-
reus, S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influen –
zae) . Une étude observationnelle pédiatrique
suisse incluant 30 patients a montré que la
température à l’admission, la CRP et la VS
étaient significativement moins élevées dans
les infections ostéoarticulaires à Kingella
8).
Une étude similaire réalisée en France et in-
cluant uniquement des cas d’arthrites sep –
tiques chez des enfants a montré une ten –
dance similaire pour la CRP et la fièvre mais
la différence n’était pas significative
9). Elle a
par contre démontré que l’arthrite à Kingella
se manifestait chez des enfants significative –
ment plus jeunes et que la durée d’hospitali-
sation et les complications associées étaient
moindres. L’infection à Kingella est exception –
nelle chez les enfants de plus de 4 ans
5) , 10 ) .
Le tableau I présente quelques différences
typiques entre les infections par des agents
pathogènes classiques et ceux par K. kingae
7) -9) .
4. Diagnostic
Les examens recommandés en cas de suspi –
cion d’arthrite septique (AS) ou d’ostéomyé –
lite (OM) sont résumés dans le tableau II.
4.1 Bilan sanguin
(A
S et OM)
Le bilan sanguin doit comprendre un bilan
inflammatoire (FSC, CRP, VS) et des hémocul –
tures. Une élévation de la CRP et/ou de la VS
DécisonssIfisrssomra
DécissonIofrinm
8
Bactéries pyogènesK. kingae
Age
< 6 mois +++-
6 mois à 4 ans ++++
> 4 ans +++(+)
Présentation clinique
Signes locaux +++
Diminution de l’état général +-
Fièvre +++(+)
Laboratoire
Leucocytose +-
Elévation de la CRP +++(+)
Elévation de la VS +++++
– inhabituel ; (+) rare ; + occasionnel/léger; ++ modéré ; +++ très fréquent/marqué
Tableau 1: Caractéristiques des infections à germes pyogènes versus K kingae
est généralement présente. L’absence de
syndrome inflammatoire (VS < 20 mm/L et
CRP < 20 mg/l) avec une symptomatologie
p er sist ant depuis plus de 48h r end le diag nos
-
tic d’arthrite septique/ostéomyélite à germe
pyogène improbable
2 ) , 6 ) , 11 ) . Une infection os -
téo-articulaire à K. kingae reste par contre
possible en l’absence de signes biologiques
d’inflammation.
La formule sanguine joue un rôle mineur dans
le diagnostic des infections ostéo-articu -
laires, car la leucocytose est fréquemment
absente. Néanmoins, elle peut être utile dans
le diagnostic différentiel (recherche d’une
leucémie, par exemple)
12 ).
La CRP représente également un marqueur
important et fiable pour le suivi du patient,
contrairement à la VS qui reste élevée pen-
dant plusieurs semaines
13 ).
Les hémocultures sont positives dans 40 % et
doivent être systématiquement demandées,
même en l’absence de fièvre
11 ).
4.2 Imagerie
S
uspicion d’Ostéomyélite
La radiographie est systématiquement indi -
quée. Elle est surtout utile pour exclure
d’autres pathologies (fracture, processus
oncologique, etc.). Par contre, les signes ra-
diologiques d’infection ostéo-articulaire sont
tardifs et la radiographie est peu contributive
si la symptomatologie évolue depuis moins de
deux semaines. Même une fois ce délai passé,
sa sensibilité reste très médiocre
14 ).
L’ I R M montre la sensibilité et la spécificité la
plus élevée et représente l’examen de choix.
Elle p er met de confir mer le diag nostic, d ’éva -
luer la gravité et de planifier une ponction
osseuse si nécessaire. Elle met également en
évidence une éventuelle atteinte articulaire
associée, que l’on peut retrouver chez le
nourrisson.
Dans la mesur e du p os sible, elle doit êtr e r éa -
lisée dans un délai de 48h
1 ) , 1 4 ) - 1 7 ) .
La sensibilité et la spécificité de l’échographie
dans l’ostéomyélite est faible. Il est cepen-
dant un bon indicateur pour les complications
(collection sous-cutanée, intramusculaire ou
sous-périostée et/ou épanchement articu -
laire) qui peuvent affecter la prise en charge.
Si une IRM ne peut pas être effectuée avant
l’initiation de l’antibiothérapie, une échogra -
phie devrait systématiquement être réalisée.
Lor s que la localisation de la douleur n’est pas
clairement définie ou en cas de suspicion
d’atteinte multiple, une IRM du corps entier est utile.
La scintigrap hie au technétium repré-
sente une alter nati ve mais elle n’a pas d ’avan -
tage sur l’IRM et expose le patient au rayon-
nement. Son usage est donc de plus en plus
exceptionnel
1 ) , 1 4 ) -17 ) .
Suspicion d’arthrite septique
Une radiographie permet d’exclure d’autres pa -
thologies (fractures, tumeurs). Elle est faculta -
tive lorsque la présentation clinique est claire.
L’échographie est incontour nable. Elle p er met
de mettre en évidence l’épanchement articu -
laire (si non détectable à l’examen clinique) et
de guider sa ponction
15 ) ,16 ) . L’examen échographique doit être complété
par une IRM chez le nourrisson et en cas de
situation peu claire.
4.3 Diagnostic microbiologique
Le diagnostic microbiologique va permettre
de guider le traitement. Il représente donc
une étape essentielle.
Comme dit précédemment, une hémoculture
doit être réalisée devant toute suspicion
d’infection ostéo-articulaire.
L’arthrite septique nécessite une ponction
articulaire.
Tableau 2: Examens recommandés en cas d'ostéomyélite/arthrite aiguë
Type d'examen/Matériel Ostéomyélite aiguë Arthrite septique
Radiologie Radiographie
IRM (dans les 48h)
Echographie (si IRM non
rapidement disponible) Radiographie
Echographie
IRM selon les situations
Sang FSC, CRP, VS, Hémoculture, sérothèque en réserve
Liquide articulaire/
ponction osseuse Numération et répartition des leucocytes
Examen direct, gram, culture aérobie/anaérobie
Situations particulières:
1. Suspicion d'infection à K. kingae (Cf. tableau 1)
– PCR broad-range (ou PCR K. kingae, si disponible)
2. Antibiothérapie préalable
– PCR broad range
Biopsie osseuse
diagnostic différentiel de tumeur Examen macro/microscopique, colorations spéciales
Frottis de gorge
(Optionnel chez les enfants
< 4 ans) Culture for K. kingae (ou PCR K. kingae si disponible)
1Prof. ffRTofaff.bai
1Proff. R.Tao b
9
Dans l’ostéomyélite, l’indication à une ponc-
tion doit être discutée. Elle est fortement re -
commandée en cas d’abcès (sous-périosté,
intr amusculair e ) ou de non r ép onse au tr aite -
ment sans pathogène identifié.
Une répartition, une coloration gram et une
culture seront demandées sur les prélève -
ments. Pour le liquide synovial, la cellularité
et la r épar tition doi vent également êtr e mesu -
rées.
K. kingae doit être systématiquement recher -
ché dans les ostéomyélites de l’enfant entre 6
m o
is et 4 ans. La PCR K. kingae est la métho de
la plus sensible et doit être préférée si dispo -
nible. Alternativement, une PCR broad range
pe
ut être demandée. Enfin, K. kingae peut
également être isolé par culture. Au vu de sa
croissance lente et fastidieuse, on optera pour
un milieu de culture liquide (par exemple,
bouteille d’hémoculture) et les prélèvements
seront conservés au minimum 10 jours.
En cas d’antibiothérapie préalable le bilan doit
être complété par une PCR broad range dans
le prélèvement osseux et/ou liquide articu -
laire.
De façon optionnelle, un frottis de gorge avec
culture ou PCR K. kingae (si disponible) peut
également être demandé. L’association d’un
frottis de gorge positif pour K. kingae et d ’une
infection chez un enf ant entr e 6 mois et 4 ans
est hautement suggestif, mais non conclusif,
d’une infection à K. kingae
8).
Dans le contexte d’une infection à staphylo -
coques dorés, une recherche de toxine de
Panton Valentine peut être demandée. Sa
présence n’implique pas de changement thé -
rapeutique mais représente un facteur de
risque pour une infection plus sévère ou
compliquée
1),18), 19) .
5. Traitement
5.1 Antibiothérapie empirique pour les
ostéomyélites et les arthrites septiques 1), 20)
Les traitements antibiotiques empiriques re -
commandés sont résumés ci-dessous. Ils
couvrent les bactéries les plus souvent retrou -
vées selon les classes d’âge.
En cas d’allergie à la pénicilline, la situation
doit être discutée avec l’équipe d’infectiologie
pédiatrique. •
0 –
2 mois: amoxicilline (amx) + clavula
-
nate 50 mg/kg/dose d’amx 3x/jour
+ g
entamicine 7,5 mg/kg/dose 1x/jour
(peut être remplacée par un autre amino -
glycoside)
•
>2
mois – 4 ans:
amoxicilline + clavulanate
50 mg/kg/dose d’amx 3 x/jour
Ou c
efuroxime 50 mg/kg/dose 3 x/jour
•
> 4
ans: flucloxacilline 50 mg/kg/dose 3
x/jour
2ème choix: amoxicilline + clavulanate 50
mg/kg/dose d’amx 3x/jour*
Au vu de l’incidence faible de Staphylococcus
aureus résistant à la méthicilline (MRSA) chez
les enfants en Suisse (environ 5%), nous ne
recommandons pas de couverture empirique
pour le MRSA
21 ). Elle doit par contre être
discutée en cas de patient provenant de pays
à haut risque
22).
Chez les patients connus pour une immuno –
suppression, pour des pathologies sous-ja –
centes (dont la drépanocytose) ou pour des
bactéries multirésistantes, la situation doit
être discutée avec les infectiologues. La pré –
sence de bactéries gram négatif à l’examen
direct nécessite également un avis infectiolo –
gique.
5.2 Antibiothérapie ciblée
L’antibiothérapie est décidée en fonction du
germe retrouvé, de son antibiogramme et des
caractéristiques des antibiotiques (pénétration
osseuse). Nos recommandations sont résu –
mées dans le tableau III. La flucloxacilline est
l e
traitement intraveineux de choix en cas
d’infection ostéo-articulaire à S. aureus sen
–
sible à la méthicilline (MSSA). Pour la K.
kingae,
on choisira de préférence le cefuroxime ou
l’association amoxicilline+clavulanate
5) , 20 ) , 23 ) .
5.3 Traitement chirurgical
De façon générale, toute arthrite à bactéries
pyogènes nécessite un lavage articulaire et
dans le cas d’un enfant fébrile ou septique, le
lavage chirurgical est une urgence. L’état du
malade peut cependant guider la prise en
charge. Dans le cas d’un patient en bon état
général et afébrile, on peut généralement
initialement se contenter d’une ponction à
visée diagnostique. Le lavage articulaire peut se faire soit par ar
–
throtomie, soit par arthroscopie. Le lavage par
arthroscopie a en effet montré des résultats
satisfaisants dans certaines séries. Il doit être
discuté en fonction de la sévérité de l’atteinte
et l’articulation incriminée et nécessite un
opérateur qualifié en arthroscopie.
Au besoin, ces traitements pourront être ré-
pétés plusieurs fois
24 ).
L a pr ise en char ge chir ur gicale de l ’os té omyé –
lite est à discuter au cas par cas. Elle est
clairement nécessaire en cas d’abcès intra-
médullaire, sous-périosté ou intramusculaire
ou en cas de bactériémie soutenue et/ou de
non réponse au traitement.
5.4 Corticothérapie dans l’arthrite
septique
Un traitement par corticoïdes pourrait être
b énéfique dans la pr ise en charge de l ’ar thr ite
septique de l’enfant
25) -27) . Les évidences ne
sont pas su f fis antes p our élab or er des r e com –
mandations formelles.
5.5 Durée du traitement
Alors que par le passé des traitements anti –
biotiques prolongés étaient préconisés, plu –
sieurs études menées cette dernière décen –
nie ont permis de réduire la durée des
traitements
11) , 28) , 29) . Les évidences restent
cep endant r é duites. Les donné es sont encor e
plus limitées pour la période néonatale, âge
auquel on retrouve plus fréquemment des
infections mixtes (ostéomyélite et arthrite) et
sévères. Une attention particulière doit donc
être portée à cette période en s’adaptant à
l’évolution clinique et biologique des patients.
Pour l’arthrite septique , une étude randomisée
a comparé une antibiothérapie (incluant un
traitement IV court et un relai rapide PO) de
30 jours versus 10 jours chez des enfants
souffrant d’arthrite septique en Finlande. Une
amélioration clinique et une CRP < 20 mg/l
était nécessaire pour arrêter le traitement.
Aucune différence significative dans l’évolu -
tion n’a pu être démontrée entre les 2
groupes
30). La durée totale de l’antibiothéra -
pie dans l’ostéomyélite a fait l’objet d’une
étude randomisée contrôlée en 2010 ayant
inclus 131 enfants présentant une ostéomyé -
lite aiguë et traité par 4 jours en moyenne de
traitement IV puis 16 ou 26 jours de traite-
* A cet âge là, le traitement empirique doit couvrir en premier lieu le staphylocoque. Il n’y a pas de données permettant d’af firmer que la flucloxacilline a une ef ficacité
s upérieure à l’amoxicilline + clavulanate dans ce contexte. Cependant, nous proposons la flucloxacilline en première intention car son spectre plus étroit diminue le risque
de sélection de germes résistants et d’effets indésirables.
1Prof. ffRTofaff.bai
1Proff. R.Tao b
10
ment per os. Elle a montré qu’une durée de
traitement totale de 20 jours donnait des ré-
sultats comparables à un traitement total de
30 jours, avec thérapie intraveineuse initiale
courte. 9 enfants, indépendamment de leur
groupe de randomisation, ont nécessité un
traitement prolongé ( jusqu’à 108 jours)
31 ).
En résumé, lorsque l’évolution clinique et
biologique est favorable, nous recommandons
les durées totales d’antibiothérapie sui -
vantes
20 ).
• Arthrite septique:
(1
0)* - 14 jours
• Ostéomyélite aiguë:
(3
)* - 4 semaines
5.6 Relais per os
Un relais per os rapide est généralement
possible
6) , 7) , 30 ) , 32) .
Les traitements intraveineux longs augmen -
tent le risque d’infections liées au cathéter.
De plus, ils n’ont pas montré d’avantage par
rapport à une thérapie parentérale courte
sui v ie d ’un r elai p er os p our les patient s mon -
trant une bonne réponse clinique
33). Les
données sont insuffisantes pour la période
néonatale
32).
Nous proposons un passage per os après 3-5
jours de traitement IV si les critères suivants
sont remplis: •
En
fant ≥ 3 mois
•
Bo
nne évolution clinique initiale (bon état
général, résolution de l’état fébrile depuis
≥48h, nette diminution de la douleur)
•
CR
P en net te diminution ( < 50 % de la valeur
initiale ou < 20mg/l)
•
Pr
ise orale de traitement possible (absence
de vomissements, troubles de l’absorption
etc…)
•
Su
ivi ambulatoire possible
•
Pa
s d’autres contre-indications selon avis
infectiologique
En cas d’hémoculture positive accompagnée
de signes de sepsis, un traitement intravei-
neux est nécessaire pendant 10 -14 jours (à
compter à partir de la première hémoculture
négative). En l’absence de signe de sepsis,
une prolongation de l’antibiothérapie intravei -
neuse n’est pas nécessaire et les critères ci-
dessus peuvent s’appliquer.
6. Suivi
6.1 Suivi initial (hospitalier)
Initialement, un suivi clinique journalier est
nécessaire.
La CRP doit être contrôlée entre J3-J5 au plus
tard. Les autres examens sanguins sont à
recontrôler en fonction des valeurs initiales.
La nécessité de répéter l’imagerie dépend de
l’évolution clinique. En cas de bactériémie, les hémocultures
doivent être contrôlées régulièrement tant
que le patient est fébrile, jusqu’à obtention
d’un examen négatif. Des hémocultures posi-
tives à plus d’une reprise après le début de
traitement (≥ 24h d’intervalle entre chaque
hémo cultur e p ositi ve ) évo que un ab cès ou un
séquestre et justifie une (re) prise chirurgi-
cale. Lors d’une bactériémie soutenue malgré
l’antibiothérapie et la reprise chirurgicale, une
échographie cardiaque et un doppler des
grands axes vasculaires doivent également
être discutées, afin d’exclure une endocardite
ou une thrombose septique.
De façon générale, la persistance de l’état
fébrile ou l’absence d’amélioration de l’état
clinique après 5 jours d’antibiothérapie re
-
quière une réévaluation complète du patient.
La nécessité de nouvelles investigations ra -
diologiques, d’une prise en charge (ou re -
prise) chirurgicale et d’une adaptation de
l’antibiothérapie doivent toujours être discu -
tées.
6.2 Suivi ambulatoire
Un contrôle clinique doit être effectué à 10-14
jours, 5-7 jours après le relais per os. On
contrôlera alors la disparition des symptômes
cliniques et la normalisation de la CRP.
*Dans les cas d’infection peu sévère, à Kingella en particulier, une antibiothérapie de 3 semaines pour l’ostéomyélite et de 10 jours pour l’arthrite, peut être considérée.
*
Un
e posologie d'Amoxicillin/Clavulanate po de 45mg/kg/dose 2x/jour peut également être proposée. Ce schéma est utilisé dans cette indication par certains centres
pédiatriques suisses avec des bons résultats.
Tableau 3: Antibiothérapie ciblée recommandée
Bactérie retrouvée
Age Inconnu
S. aureus MSSA K. kingaeAutres bactéries
0 -2
mois IV
Poursuite du
traitement empirique Flucloxacillin 50mg/kg/dose 3x/jour
Ou en per fusion continue
(150mg/kg/jour) Selon
antibiogramme
Relais
PO
Switch per os non recommandé
3 mois
– 3 ans IV
Poursuite du
traitement empirique Flucloxacillin
50mg/kg/dose 3x/jour Cefuroxime
50mg/kg/dose 3x/jour
ou
Amx+clavulanate
50mg/kg/dose (d'amx) 3x/jour
Selon
antibiogramme
Relais
PO Amx+clavulanate
30mg/kg/dose
(d'amx) 3x/jour * Clindamycin 15mg/kg/dose
3x/jour
Amx+clavulanate
30mg/kg/dose (d'amx) 3x/jour
4 ans et
plus IV
Poursuite du
traitement empirique Flucloxacillin 50mg/kg/dose 3x/jour
PO Clindamycin
15/mg/kg/dose 3x/jour Clindamycin 15mg/kg/dose 3x/jour
1Prof. ffRTofaff.bai
1Proff. R.Tao b
11
La suite du suivi est à définir par l’équipe en
charge du patient (orthopédiste, chirurgien
pédiatre, infectiologue) en fonction de la
présentation initiale. Un suivi radiographique
systématique n’est pas nécessaire. La radio -
graphie de contrôle doit être discutée au cas
par cas selon les éventuelles implications
thérapeutiques.
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Correspondance
Dre Noémie Wagner
Médecin adjointe
Unité des maladies infectieuses pédiatriques
Département de l’Enfant et de l’Adolescent
Hôpitaux Universitaires de Genève
1211 Genève 14
noemie.wagner@ hcuge.ch
Les auteurs certifient qu'aucun soutien financier ou autre
conflit d'intérêt n'est lié à cet article.
1Prof. ffRTofaff.bai
1Proff. R.Tao b
Informations complémentaires
Correspondance:
Auteurs
Dr. med. Noémie Wagner , Médecin adjointe, Unité des maladies infectieuses pédiatriques HUG, Genève D. Ceroni A. Niederer N. Ritz Dr. med. Christa Relly , Abteilung Infektiologie und Spitalhygiene, Universitäts-Kinderspital Zürich