Les infections par le papillomavirus humain
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Introduction
Les infections par le papillomavirus humain
(HPV) sont communes et produisent des lé-
sions épithéliales de la peau, ainsi que des
muqueuses génitales et non génitales. Bien
que la plupart des infections à HPV soient
bénignes et auto -limitées, une infection per –
sistante par certains types de HPV peut me –
ner à une variété de lésions malignes.
Le potentiel oncogénique du HPV a été obser –
vé dans les années 1980, lorsque du DNA de
l’HPV a été retrouvé dans la majorité des
cancers du col de l’utérus, et que des études
épidémiologiques ont pu confirmer que ces
cancers étaient causés par la transmission
sexuelle d’environ 12 sous-types de HPV, en
particulier l’HPV 16 et l’HPV 18
1).
Par la suite, il a été démontré que des infec –
tions par les HPV16 et 18 (et d’autres séro –
types à haut risque) étaient aussi respon –
sables d’un nombre élevé de cancers
ano -génitaux et oropharyngés
2).
Selon une étude par Parkin et al.
3), les can –
cers du col de l’utérus sont attribuables dans
10 0 % des cas à l ’ HP V, le cancer du p énis dans
40 % des cas, les cancers de la vulve et du
vagin dans 4 0 % des cas , les cancer s de l ’anus
dans 90 % des cas, et ceux de l’oro -pharynx
dans 12% des cas (cf. Figure 1) .
Bien que le dépistage systématique cytolo –
gique soit une approche efficace pour préve –
nir le cancer du col de l’utérus, il s’agit d’une
pratique coûteuse et, une fois que les lésions
pré- cancéreuses sont là, le traitement reste
lourd et invasif (chirurgie de curetage). De
plus, il n’y a pas de méthode de dépistage
préventive pour les autres cancers associés à
l ’ H P V.
Physiopathologie de l’infection à HPV
Les infections génitales à HPV peuvent se
manifester par des lésions subcliniques ou
bénignes, telles que des verrues externes ou
anales (condylomes), des dysplasies de bas-
g r ade du col de l ’utér us , de l ’anus , de la v ul ve,
du vagin ou du pénis. La plupart des lésions
Human Papillomavirus :
Pourquoi vacciner les garçons?
Géraldine Blanchard Rohner, Marie Rohr, Klara Posfay Barbe
de bas-grade guérissent spontanément en
6-12 mois. Cependant, chez certains patients,
l’infection persiste, et si elle est causée par
un type de HPV à haut risque, elle peut pro-
gresser vers un cancer invasif.
Epidémiologie
L’infection génitale à HPV se transmet par
contact sexuel. On estime qu’environ 80 % des
femmes sexuellement actives vont acquérir
au moins une infection génitale à HPV tout au
long de leur vie, dont la moitié sera par un
HPV à haut risque. Le risque est le plus élevé
dans les 2 premières années du début de
l’activité sexuelle. Le risque d’infection aug –
mente avec le nombre de partenaires sexuels,
mais l ’infection est si f r é quente que même un
premier rapport sexuel augmente substantiel –
lement le risque
4). Les classes d’âge les plus
touchées par l’infection à HPV sont les moins
de 25 ans.
Prévention par la vaccination
Le développ ement de vaccins p our pr évenir la
plupart des infections par les types d’HPV
oncogéniques (principalement les HPV16 et
18) joue un rôle majeur dans la prévention de
ces infections très endémiques et potentiel –
lement létales. Les vaccins sont efficaces
pour prévenir une nouvelle infection persis –
tante et le développement de dysplasie, mais
ils n’ont aucun effet sur les infections pré-
existantes. Comme les femmes ont un risque
élevé de développer une infection invasive à
HPV lorsqu’elles commencent à avoir une
activité sexuelle, il est important de les vacci –
ner avant les premiers rapports sexuels.
Deux vaccins sont autorisés et commerciali –
sés dans le monde depuis 2006, le Cer varix
©
et le Gardasil ©. En 2006, le Gardasil © a été
approuvé par la US FDA et l’EMEA pour la
prévention des lésions génitales liées aux HPV
6, 11, 16 et 18 (soit un vaccin quadrivalent)
chez les femmes entre 9 et 26 ans. Plus tard,
le Cervarix
© a été approuvé par l’EMEA en
2007 et la FDA en 2009 pour la prévention
des cancers cervicaux touchant les femmes
entre 9 et 25 ans (HPV 16 et 18, vaccin biva –
lent ) . D ès 20 09, le G ar dasil
© a été autor isé par la FDA p our les gar çons entr e 9 et 26 ans p our
la prévention des verrues génitales. Un nou
–
veau vaccin nonavalent (Gardasil9
© ) a r écem –
ment été développ é et dev r ait protéger contr e
90 % des souches responsables des cancers
du col de l ’utérus ( protection contre les séro –
t y p es 16, 18 et 31, 33, 45, 52, 56 et 58 )
5). C e
vaccin n’es t p our le moment pas r e commandé
en Suisse.
Recommandations en Suisse
Les deux vaccins, bivalent et quadrivalent,
sont actuellement disponibles en Suisse. Les
premières recommandations vaccinales
suisses concernant le HPV datent de l’année
2007. Les recommandations initiales concer –
naient toutes les filles et les jeunes femmes
âgées de 11 à 14 ans pour la vaccination de
base, et les filles âgées de 15 à 19 ans p our la
vaccination de rattrapage, plus les femmes de
20 à 26 ans pour la vaccination complémen –
taire
6) , 7) .
Depuis juillet 2015, ces recommandations
concer nent également les gar çons de 11 à 26
ans à titre de vaccination complémentaire
6)
(cf tableau 1) .
Ces recommandations, émises par la Com –
mission Fédérale pour les Vaccinations, se
base sur les recommandations de l’Organisa –
tion Mondiale de la Santé ( OMS )
8), qui pr op o –
saient un schéma initial à 3 doses pour tous.
Ce schéma de vaccination a été modifié en
2012, avec une recommandation de 2 doses
chez les filles et les garçons de moins de 15
ans, étant donné la bonne réponse vaccinale
dans cette catégorie d’âge chez les deux
sexes.
Ces recommandations ne sont pas encore
autorisées officiellement par Swissmedic,
mais l’OFSP et la Commission Fédérale pour
les Vaccinations se sont alignés sur l’agence
européenne, ainsi que sur les agences cana –
diennes et américaines du médicament qui
recommandent également ce schéma à deux
doses.
9 ) –11 ) La vaccination reste, par contre,
recommandée à 3 doses pour les plus de 15
ans
8) , 6) .
Chez les garçons, seule la vaccination quadri –
valente est recommandée pour prévenir le
cancer de l’anus et les lésions précancé –
reuses associées, qui sont principalement
causées par les HPV 16 et 18, ainsi que pour
la prévention des verrues génitales, surtout
causées, elles, par les HPV 6 et 11
6).
1Les in fcs t iopa
1Les inLfctLfinfop
12
Nombre de dosesschéma
Vaccinations de base
Filles entre 11-14 ans 2 dosesà 0 – 6 mois
Vaccinations de rattrapage
Filles entre 15 -19 ans 3 dosesà 0, (1)-2, 6 mois
Vaccinations complémentaires
Filles entre 20 -26 ans
(ou même plus tard) * 3 doses à 0, (1)-2, 6 mois
Garçons entre 11-26 ans
2 doses si 1ere dose avant
15 ans, sinon 3 doses à 0, (1)-2, 6 mois
Tableau 1 : Recommandations actuelles de vaccinations contre l’HPV en Suisse 30)
*Indication individuelle (bénéfice limité si infection antérieure (>4-6 partenaires))
Figure 1 : Incidence annuelle des cancers totaux et attribuables à l’HPV dans les pays déve –
loppés en 2002 selon Parkin DM 3)
Pourquoi ce changement de
recommandation ?
Les infections à HPV sont les infections
sexuellement transmissibles les plus fré –
quentes
12 ). Elles touchent de façon indifféren –
cié e les hommes et les femmes. Jus qu’à 2015,
la vaccination s’était concentrée sur les ado –
lescentes et les femmes jeunes , car l ’ HP V es t
responsable de 100 % des cancers du col de
l’utérus avec une responsabilité de l’HPV 16
dans 55 – 60 % des cas et de l ’HP V 18 dans 10 –
15% des cas
13 ) –15 ) . En nombre absolu, ces in –
fections sont responsables d’environ 500’000
cancers du col de l’utérus chez les femmes
chaque année dans le monde et d’environ
266’000 morts/an
3 ) , 16 ) . Les autres tumeurs
associées à l’HPV, dont certaines sont exclu –
sivement masculines, sont causées par les
mêmes sous-types d’HPV qui causent les
cancers du col de l’utérus. En effet, il a été
rapporté qu’entre 84-90 % des cancers de
l’anus étaient causés par l’HPV (12 700 cas
par an), avec 88 % de tous les cas causés par
les HPV16 et 18
17 ), de plus 40 % environ des
cancers du pénis sont causés par l’HPV, avec
plus particulièrement 35% des carcinomes
squameux kératinisants, 80 % des cancers
basaux et 100 % des cancers verruqueux
18 ).
En Suisse, selon les données 2007-2011 du
NICER publiées dans le bulletin de l’OFSP en
2015
7), 79-183 cas/an de cancers chez les
hommes sont associés aux HPV 16/18. Chez
les femmes, ce nombre est évalué à 285 -320
cas par année.
Ces virus sont responsables également de
lésions non cancéreuses tels les condylomes
ano-génitaux dans les deux sexes (incidence
annuelle mondiale de 160 -289/100’000) avec
une incidence annuelle médiane de
137/100’000 pour les hommes et
120.5/100’000 pour les femmes
19 ), mais
également de certaines lésions ORL (lichen
plan oral entre 15 -20 % d’association)
20 ) –22) .
Premières études d’efficacité
Deux études de phase III ont été menées en
2011 sur de grandes cohortes de patients
masculins âgés entre 16 et 26 ans. La pre –
mière étude a évalué l’efficacité et la tolé –
rance du vaccin quadrivalent versus placebo
dans une étude multicentrique incluant 18
pays et 4065 patients (dont 85% d’hétéro –
sexuels). Elle a démontré que la vaccination
avait une efficacité sur la prévention de l’ap –
parition de lésions génitales externes de 84%
(analyse per protocole), ce qui correspond à une efficacité de 92% chez les hétérosexuels
masculins et 79% chez les homosexuels mas
–
culins. C oncer nant le p or t age des HP V conte –
nus dans les vaccins, ils ont observé une dimi –
nution de 86%
23 ).
Une autre étude a étudié l’efficacité de cette
vaccination quadrivalente chez des sujets
homosexuels masculins et a évalué une effi –
cacité de 78 % sur la diminution des cancers
anau x ( en analyse p er- protocole ) , ainsi qu’une
réduction des infections latentes à HPV de
92%
24 ). Des études de cohorte devraient en –
core être menées pour évaluer de façon pré –
cise l’impact de cette vaccination sur l’appa –
rition des cancers associés à l’HPV chez les
hommes et chez les femmes.
Effets indésirables
Les vaccins contre le HPV sont sûrs: il s’agit
de vaccins inactivés, qui ne contiennent que
l’enveloppe externe du virus. Ils peuvent donc être donnés aux patients immunosupprimés
sans danger de provoquer la maladie. La vac
–
cination est très bien tolérée. Les seuls effets
indésirables reportés sont ceux classique –
ment reportés après une vaccination, telle
que rougeur, douleur ou gonflement sur le site
d’injection et, parfois, de la fièvre. Toutes ces
réactions disparaissent spontanément en
quelques jours. A noter que les problèmes de
santé qui touchent les adolescents (telles que
maladies auto-immunes rares, par exemple la
sclérose en plaque) n’ont pas augmentés de –
puis l’introduction des vaccins HPV
25) , 26) .
Rôle clé du pédiatre traitant/du
service de la santé scolaire dans
cette prise en charge
Plusieurs études ont été menées pour com –
prendre quels étaient, pour les parents et les
adolescents, les facteurs les encourageant à
se vacciner contr e l ’ HP V, not amment p our les
garçons.
1Les in fcs t iopa
1Les inLfctLfinfop
13
Il r es sor t de ces études que la pr emièr e cause
de non-vaccination est le manque d’informa-
tion concernant cette maladie/ce vaccin
27) ,
28 )
. En miroir, il a été observé que la première
motivation à se faire vacciner dépendait des
recommandations des personnels de santé
27),
de l ’infor mation quant au r is que engendr é par
l’absence de vaccination contre l’HPV, ainsi
que l’augmentation de la perception des bé –
néfices de celle- ci
29).
Dans une enquête nationale suisse réalisée
chez des femmes de 18 à 49 ans, il ressortait
également que la volonté de se faire vacciner
était liée aux recommandations des médecins
dans 27% des cas et aux recommandations
faites à l’école dans 23 % des cas
7).
Conclusion
En tant que pédiatres, nous devons recom –
mander la vaccination contre l’HPV chez tous
nos adolescents garçons et filles afin de pré –
venir les cancers (cancer du col de l’utérus,
de la vulve et du vagin, de l’anus, du pénis, et
oro -pharyngé) et les verrues génitales asso –
ciés aux infections à HPV. Bien que la vacci –
nation fasse partie des recommandations de
vaccination de base chez la fille entr e 11 et 14
ans, ciblant les filles avant les premiers rap –
ports sexuels, une vaccination complémen –
taire est recommandée jusqu’à 26 ans, voire
plus, selon une indication individuelle. Il faut
savoir que le bénéfice est limité s’il y a déjà
eu une infection à HPV dans le passé (> 4-6
partenaires sexuels). Pour les filles, cette
vaccination est estimée comme nécessaire à
la santé individuelle et publique. En comparai –
son, les garçons ont aussi souvent que les
filles des verrues génitales, mais le nombre
de cancers provoqués par l’HPV est un peu
moins élevé chez eux. Ainsi, les recommanda –
tions actuelles de vaccination du garçon
contre l’HPV font partie de la vaccination
complémentaire.
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2 0 1 7.
Correspondance
Dr G Blanchard Rohner,
Cheffe de clinique d’immuno-vaccinologie,
Département de l’Enfant et de l’Adolescent,
Hôpitaux universitaires de Genève.
Geraldine.blanchardrohner@ hcuge.ch
1Les in fcs t iopa
1Les inLfctLfinfop
Informations complémentaires
Correspondance:
Auteurs
G. Blanchard Rohner Marie Rohr Klara M. Posfay-Barbe