Die Einführung der Impfung gegen das HPV-bedingte Zervixkarzinom bei 11- bis 19-Jährigen wirft, nebst den Betrachtungen zu Wirksamkeit und Nutzen der Impfung (an denen nicht mehr gezweifelt wird), zwei für den Kinderarzt wichtige Fragen auf:
Fortbildung / Formation continue
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Vol. 19 No. 2 2008
Einführung
Die Einführung der Impfung gegen das
HPV-bedingte Zervixkarzinom bei 11- bis
19-Jährigen wirft, nebst den Betrachtungen
zu Wirksamkeit und Nutzen der Impf ung (an
denen nicht mehr gezweifelt wird), zwei für
den Kinderarzt wichtige Fragen auf:
● Wie können wir mit Adoleszenten über
Sexualität reden?
● Wie können wir die Eltern einbeziehen?
Eine grossangelegte Studie bei über 1500
Adoleszente verschiedener europäischer
Länder zeigt, dass diese das Einführen neuer
Impfstoffe gerne hinnehmen würden. Die
Furcht vor Nebenwirkungen und vor Schmer-
zen beim Spritzen könnte jedoch einige dazu
bringen, diese Impfung abzulehnen. Die
erwähnte Studie teilt dem Grundversorger
eine privilegierte Rolle als Gesprächspartner zu. Aus diesem Grund hat der Kinderarzt
eine wichtige Aufgabe bei der Empfehlung
neuer Impfungen an Jugendliche wahrzu
–
nehmen
1). Eine bei Praxispädiatern durch –
geführte Studie hat aufgezeigt, wie wichtig
es ist, über die notwendigen Kenntnisse
zu verfügen, um Jugendlichen und ihren
Familien Informationen betreffend neuer
Impfstoffe vermitteln zu können
2).
Anpassung an die Etappen
der Pubertätsentwicklung
Die Adoleszenz ist ein Lebensabschnitt, der
im Laufe der Jahrhunderte eine Tendenz
zur Verlängerung aufweist. Der Beginn ist
klar durch die pubertären Veränderungen
gekennzeichnet, wobei die Menarche im –
mer früher auftritt. Das Ende der Ado-
les zenz hingegen ist weniger eindeutig de –
finiert (Finanzielle Unabhängigkeit? Soziale
Integration?), tritt jedoch zunehmend spä- ter ein, oft bedingt durch längerdauernde
Studien.
Um uns bestmöglichst auf eine Adoleszen
–
tensprechstunde vorzubereiten, müssen wir
uns die verschiedenen Abschnitte der Pu –
bertätsentwicklung vergegenwärtigen:
● Beginn der Pubertät mit 10–13 Jahren
● Mittlere Adoleszenz mit 14–16 Jahren
● Ende der Adoleszenz ab 17 Jahren
Die Tabelle 1 fasst die Entwicklungsetappen
zusammen, unter besonderer Berücksichti –
gung der körperlichen Veränderungen, der
Sexualitätsentwicklung, der sozialen Inte –
gration und Beziehung zu den Eltern, der
Identitätsbildung sowie der kognitiver Ver-
änderungen.
1. Beginn der Adoleszenz
Mit dem Auftreten der ersten Pubertätsver-
änderungen wird die Jugendliche aus ihrer
Kinderwelt verdrängt. Orientierungshilfen
gehen verloren und das junge Mädchen
kann verunsichert sein. Sie muss diesen
sich verändernden Körper neu entdecken.
Dabei geht es nicht nur um physiologische
Veränderungen, sondern auch um Gefühls –
wahrnehmung, was Zweifel am guten Funkti –
onieren ihres Körpers aufkommen lässt. Der
Blick der Anderen und der Vergleich mit den
Adoleszenz und Sexualität – Über
legungen im Zusammenhang mit der
Einführung der HPV Impfung
Marianne Caflisch, Montserrat Duran, Genf
Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Tabelle 1: Entwicklungsphasen der Adoleszenz
Beginn der Adoleszenz
10–13 Jahre
Pubertätsbeginn
Sorgen bezüglich Selbstbild
Fragen zur Normalität
Sexuelle Neugier
Bedeutung gleichgeschlechtlicher
Gleichaltriger
Enge Freundschaften
Bedarf nach Intimsphäre
Schamgefühle
Ich – Suche
Konkretes Denken
Mittlere Adoleszenz14–17 Jahre
Pubertätsende
Integration der körperlichen Ver-
änderungen, Sorgen bezüglich
Aussehen
Experimentieren
Romantische Phase
Gruppen eher heterosexueller
Gleichaltriger
Mehr individuelle Bindungen
Ambivalenz zwischen Abhängig –
keit und Unabhängigkeit
Stärkung der Identität, Risiko –
verhalten, Unverletzlichkeits-
und Allmächtigkeitsgefühle
Egozentrisches Verhalten
Beginn abstrakten Denkens
Ende der Adoleszenz > 17 Jahre
Erreichen der körperlichen
und sexuellen Reife
Integration eines stabilen
Selbstbild
Intime Beziehungen
Vertrauensverhältnis mit einem
Partner
Erreichen einer Erwachseneniden –
tität, Unabhängigkeit
Besseres Verhältnis zur Realität
Bewusstsein der eigenen
Möglichkeiten
Emanzipation
Abstraktes Denken
Projektion in die Zukunft Physische Veränderungen,
Veränderungen des Selbst
bildnisses
Entwicklung der Sexualität
Soziale Integration
Verhältnis zu den Eltern
Identitätsaufbau
Kognitive Veränderungen
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Gleichaltrigen sind während dieser ersten
Phase der Puberät grosser Bedeutung. Der
Blick der Jugendlichen ist ausgesprochen auf
sich selbst gerichtet und sie umgeben sich
bevorzugt mit Gleichaltrigen gleichen Ge-
schlechts. Gleichzeitig tritt die Forderung
nach vermehrter Intimität auf, dies im Zu –
sammenhang mit zunehmenden Schamge –
fühlen und beginnender Autonomiesuche
gegenüber den Eltern. Diese Entwicklung
bleibt jedoch sehr ambivalent.
Der Vorschlag einer HPV-Impfung kann
somit in einen Altersabschnitt fallen, in wel –
chem die Jugendliche noch wenig Erfahrung
in Bezug auf ihre eigene Sexualität hat. Es
ist wohl eine gewisse sexuelle Neugier vor-
handen, jedoch über Geschlechtskrankheiten
zu sprechen, erscheint ihr noch abstrakt
und in weiter Ferne. Die Denkart ist oft
noch konkret und operativ. Erst später be –
rücksichtigen Jugendliche vermehrt die Ge –
danken anderer und erwerben die Fähigkeit,
mittels Hypothesen und folglich abstrakter
zu überlegen.
Nützliche Argumente zugunsten der HPV-
Impfung (Tabelle 2) gegenüber diesen sehr
jungen Adoleszenten sind jene, die sich auf
die Gruppe der Gleichaltrigen beziehen. Bei
allen Jugendlichen besteht der Wunsch,
gleich, «normal, wie die anderen» zu sein. Aus diesem Grund können sich Impfkam
–
pagnen in der Schule als sehr wirksam
erweisen, da Jugendliche es vermeiden
möchten, aus der Gruppe Gleichaltriger aus –
geschlossen zu werden.
2. Mittlere Adoleszenz
Um die 14 Jahre tritt die Jugendliche in eine
Entwicklungsphase, die von der Umgebung
oft als «kritisch» empfunden wird. Man
spricht von der «Adoleszentenkrise». Das
junge Mädchen kann oft sehr egozent –
risch sein und die Sorge um ihr Äusseres
ist augenfällig. Sie ist auf der Suche nach
sich selbst und braucht Grenzen. In Bezug
auf die Sexualität erlebt die Adoleszente
Phasen der Romantik und des Experimen –
tierens, oft mit ersten intimeren Kontakten
bei noch flüchtigen und kurzdauernden
Beziehungen.
Der Zeitpunkt ist günstig, um in der Sprech –
stunde über Sexualität zu sprechen: Die
Adoleszenten haben viele Fragen und sind
erleichtert, wenn wir diese Fragen offen
angehen, handle es sich nun um ihr Gefühls –
leben, um Fragen rund um Empfängnisver-
hütung oder Vorbeugung von Geschlechts –
krankheiten. Obwohl sie in der Schule
oft schon entsprechende Informationen
erhalten haben, erlaubt es der persönliche Rahmen, Kenntnisse zu vertiefen und zu
klären. Es ist wichtig, die Gelegenheit zu
nutzen, und im Zusammenhang mit der
HPV-Impfung und der Zervixdyspiasie die
Anatomie anzusprechen und den Mädchen
dadurch zu einer besseren Vorstellung ihres
Körpers zu verhelfen. Sie haben oft nur
bruchstückhafte anatomische Kenntnisse
– wie ein Grossteil der Erwachs
enen übri-
gens auch. Die Erklärungen zu den HPV-
bedingten Zellveränderungen, die zu einer
Dysplasie oder zu einem Krebs führen, sind
oft schwer zu vermitteln und verbleibt als
recht abstrakte Begriffe.
In Bezug auf die HPV-Impfung wird sich die
Adoleszente unseren Argumenten (Tabelle 2)
gegenüber empfänglicher erweisen, wenn sie
spürt, dass wir sie als junge Frau ernst neh –
men, fähig und bereit zu sexuellen Erfahrun –
gen. Die Jugendliche wird es schätzen, selbst
über ihr Sexualleben und die Art und Weise,
sich zu schützen, entscheiden zu können. Sie
ist auch fähig, zu verstehen, dass die Impfung
gegen eine potentiell schwere Geschlechts –
krankheit schützen kann.
3. Ende der Adoleszenz
Mit 17 Jahren hat beinahe die Hälfte der Ju –
gendlichen ihren ersten Geschlechtsverkehr
gehabt
3) und sie stellt sich die Frage nach
der Indikation der Impfung. Eine präzisere
Information zur Impfung kann sich als not –
wendig erweisen. Die Argumente bezüglich
gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen
und HPV-bedingte Komplikationen treten in
den Vordergrund. Jugendliche, die eine sta –
bilere Beziehung mit einem Lebenspartner
haben und Zukunftspläne machen, sind z. B.
für Argumente bezüglich Schwangerschafts –
komplikationen infolge Behandlung einer
Zervixdysplasie (Tabelle 2) zugänglich.
In jedem Alter ist es wichtig, den fehlenden
Schutz des Präservativs gegen die HPV-
Infektion zu erwähnen, gleichzeitig jedoch
die Wichtigkeit des Präservativs als Schutz
gegen andere Geschlechtskrankheiten zu
betonen. Wir können damit den in der Schu –
le im Gesundheitsunterricht erhaltenen In –
formationen mehr Gewicht verleihen.
Wie mit Adoleszenten über
Sexualität sprechen?
Mit Adoleszenten über Sexualität sprechen,
ist nicht immer einfach. Eine Frageliste,
Tabelle 2: Argumente zugunsten der HPVImpfung, je nach Etappe der Adoleszenz
Beginn der Adoleszenz Mittlere Adoleszenz Ende der Adoleszenz
Identifizierung mit Autonom sein Die langfristigen
Gleichaltrigen: Selbst entscheiden können Auswirkungen für sich
«Es den anderen gleichtun» Die Schwere der Krankheit selbst und für andere
Normalitätsbedürfnis erfassen verstehen
Ungenügender Schutz durch Präservativ
Tabelle 3: Einige Fragen, um während der Adoleszenz das Thema Sexualität
anzusprechen
Hast du kürzlich an deinem Körper Veränderungen festgestellt?
Hast du Fragen zu diesen Veränderungen?
Hast du Freunde? Eher Mädchen oder Knaben?
Haben sich in deinem Freundeskreis Paare gebildet?
Hast du dich schon verliebt?
Hast du einen Freund? Oder hast du schon einen gehabt?
Steht ihr euch sehr nahe? Intim?
Habt ihr sexuelle Beziehungen gehabt? Oder fühlst du dich bereit,
solche zu haben? Oder habt ihr schon darüber gesprochen?
Habt ihr Schutzmassnahmen angewendet?
Verläuft dein Intimleben so, wie du es dir wünschst? Beginn der
Adoleszenz
Mittlere
Adoleszenz
Ende der
Adoleszenz
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die die durchgemachten Etappen berücksich-
tigt, kann beim Angehen dieses Themas behilf –
lich sein (Tabelle 3). Die Fragen können dem
Fragebogen HEADSSS (Tabelle 4) entnom-
men werden (und diese ergänzen). Diese Art
der Kontaktaufnahme mit Jugendlichen
wird oft verwendet und erlaubt es, sich
einen guten Überblick über Schutz- und
Risikofaktoren in dieser Altersgruppe zu
verschaffen
4), 5).
Welchen Platz haben die Eltern in
diesem Zusammenhang?
Es ist klar, dass der vorgeschlagene Zugang
auf einem Vertrauensverhältnis zwischen
Arzt und Jugendlicher beruht. Mindestens
ein Teil der Sprechstunde muss deshalb
alleine mit der Adoleszenten stattfinden. In
Anbetracht des jugendlichen Alters eines
Teils der Patientinnen, denen wir die neue
Impfung empfehlen, spielen die Eltern eine
entscheidende Rolle; sie werden bei den zu
fällenden Entscheidungen mitbestimmen
wollen.
Wir dürfen nicht vergessen, dass die Eltern
oft spät durch die Jugendlichen informiert
werden, wenn es die Sexualität angeht.
Der Eintritt in das Sexualleben ist ein sehr
persönlicher Schritt, in welchem man eine
Autonomiebestrebung sehen kann. Die Rolle
des Arztes besteht darin, diese Autono –
miebestrebungen zu unterstützen und zu
begünstigen, indem er den Jugendlichen
zunehmend Verantwortung überträgt.
Die Eltern können den Vorschlag der Imp –
fung und die Diskussion um die Sexualität
als für ihr Kind verfrüht betrachten. Sie kön –
nen befürchten, dass ihre Zustimmung zur
Impfung als stillschweigende Zustimmung
zu einer sexuellen Aktivität aufgefasst wird
und dazu führen könnte, Schutzmassnah –
men gegen andere Geschlechtskrankheiten
zu vernachlässigen. Es ist wichtig, mit den Eltern zusammen
–
zuarbeiten, sie zu beruhigen und eine Ver-
mittlerrolle einzunehmen. Wir können sie
ermutigen, sich an ihre eigene Jugend zu
erinnern und an die Schwierigkeiten die sie
hatten, mit ihren Eltern über Sexualität zu
sprechen.
In dieser Situation sind Überlegungen zum
Arztgeheimnis unumgänglich, insbesondere
wenn eine junge Patientin sich ohne Wissen
der Eltern impfen lassen möchte. Einerseits
hängt dies von ihrer Fähigkeit ab, die Konse –
quenzen einer medizinischen Massnahme
zu verstehen, und andererseits vom Recht
der Eltern, über die Gesundheit ihres Kin –
des informiert zu werden. Wir stehen damit
einem juristischen Dilemma gegenüber, zu
welchem eine Rechtsmeinung abgegeben
wurde
5). Kurz zusammengefasst, soll der
Adoleszenten das Arztgeheimnis garantiert
werden, selbst den Eltern gegenüber; letz –
tere müssen über die Konsultation, jedoch
nicht über deren Inhalt, informiert werden.
Es ist jedoch vorteilhaft, wenn immer es den
impfwilligen Jugendlichen gelingt, ihre Eltern
miteinzubeziehen. Sie vermeidet damit ei –
nen Loyalitätskonflikt, der den Impfvorgang
schlussendlich erschwert. Dies umso mehr,
als das Impfprogramm über 6 Monate läuft
und der optimale Impfschutz erst nach der
dritten Impfung erreicht wird.
Schlussfolgerung
Um mit Jugendlichen über Sexualität spre –
chen zu können, müssen wir die verschiede –
nen Abschnitte der Adoleszenz kennen. Die
Fragen, die wir stellen und die Antworten,
die wir geben, müssen der physischen,
emotionalen und kognitiven Entwicklung
angepasst sein. Unsere Argumente stützen
auf den Bedürfnissen der Adoleszenten und
ihrer Eltern und müssen medizinische, lega –
le und ethische Aspekte berücksichtigen.
Vergessen wir schliesslich nicht, dass jedes
Gespräch über Sexualität eine bevorzugte
Gelegenheit ist, Vorsorge zu betreiben.
Literatur:
Siehe französischer Text.
Korrespondenzadresse:
Dr. Marianne Caflisch
Hôpital des Enfants
Rue Willy Donzé 6
1211 Genève 14
marianne.caflisch@hcuge.ch
Tabelle 4: H.E.A.D.S.S.S. Fragebogen: Angepasst nach Contemporary Pediatrics.
Getting into Adolescent Heads (July 1988), by Goldenring JM & Eric Cohen E
H ome Umfeld (Unterkunft, Familiensituation, …)
E ducation/ Employment Ausbildung (Schule, Arbeit, …)
A ctivities Freizeit (Sport, Freizeitbeschäftigung)
D rugs Drogen (Tabak, Alkohol, illegale Drogen, Medikamente, …)
S exuality Sexualität (Identität, Erwartungen, sexuelles Verhalten)
S ecurity Sicherheit (Risikoverhalten, Unfallverhütung)
S uicide Suizid/Depression (Gemütslage, Ängste, suizidales Verhalten, …)
Weitere Informationen
Übersetzer:
Autoren/Autorinnen
Dr. med. Marianne Caflisch , Hôpital des Enfants, Genève