Die Pubertät ist eine sensible Phase der körperlichen, psychischen, sozialen und kognitiven Entwicklung. Eine Reihe von Pathologien führt zu vorzeitiger, verspäteter, unterbrochener oder gar fehlender Reifung. Genaue Kenntnisse über den normalen Pubertätsverlauf sind erforderlich, um Abweichungen, Normvarianten oder Pathologien rechtzeitig zu erkennen und, falls erforderlich, eine entsprechende Therapie einzuleiten.
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Vol. 28 Nr. 4 2017 Fortbildung: Gynäkologie von Kindern und Jugendlichen
Die Pubertät ist eine sensible Phase der kör –
perlichen, psychischen, sozialen und kogniti –
ven Entwicklung. Eine Reihe von Pathologien
führt zu vorzeitiger, verspäteter, unterbroche –
ner oder gar fehlender Reifung. Genaue
Kenntnisse über den normalen Pubertätsver –
lauf sind erforderlich, um Abweichungen,
Normvarianten oder Pathologien rechtzeitig
zu erkennen und, falls erforderlich, eine ent –
sprechende Therapie einzuleiten.
Wir beschreiben im vorliegenden Artikel die
wichtigsten Schritte der körperlichen Puber –
tätsentwicklung sowie mögliche Entwick –
lungsstörungen, die vom Pädiater erkannt
werden sollten. In der Kinder- und Jugendgy –
näkologie arbeiten wir eng mit der Kinderen –
dokrinologie zusammen, wie im vorliegenden
Artikel dargelegt, denn die hormonelle Diag –
nostik sowie die Therapie vor der Adoleszenz
gehört in die Hände der Kinderendokrinologie.
Die Pubertätsentwicklung
Die Pubertät beginnt mit der Aktivierung der
hypothalamo -hypophysären Gonadenachse.
Durch die pulsatile Ausschüttung von GnRH
(gonadotropin releasing hormone) im Hy –
pothalamus werden aus der Hypophyse die
Gonadotropine, FSH (follikelstimulierendes
Hormon) und LH (luteinisierendes Hormon)
ausgeschüttet, stimulieren die Ovarien und
Die Pubertät und ihre Stolpersteine
Diagnostik von Pubertätsentwicklungsstörungen
I. Fellmann, Luzern, P. Tonella, Luzern, R. Draths, Sursee
führen zur langsam ansteigenden Östrogen –
produktion (Gonadarche). Darunter verän –
dern sich die äusseren und die inneren Ge –
schlechtsorgane. Die Scham – und
Achselbehaarung entsteht weitgehend unab –
hängig von diesem Regelkreis durch die Wir –
kung der Androgene der Nebenniere (Adren –
arche).
Was den Startschuss zum Pubertätsbeginn
gibt, ist letztendlich noch nicht ganz geklärt.
Die hemmenden zentralnervösen Einflüsse
auf den hypothalamischen GnRH-Pulsgenera –
tor werden aufgehoben, so dass die GnRH-
Sekretion zur zunehmend pulsatilen Sekretion
von LH und FSH führt 1). Der Zeitpunkt der
Deblockade des Pulsgenerators wird von
Vererbung, ethnischer Abstammung, Lebens –
stil und Ernährungssituation beeinflusst. Ein
kritisches Mindestgewicht (> BMI 17.5), resp.
Fettmasse scheint für den Beginn, aber auch
die Aufrechterhaltung der Pubertätsentwick –
lung, erforderlich zu sein 2). Denn das in den
Fettzellen gebildete Hormon Leptin wirkt po –
sitiv auf die Ausschüttung von GnRH 3).
Zeitlicher Ablauf der
Pubertätsentwicklung
Körperlich beinhaltet sie eine typische Abfol –
ge von Veränderungen mit Wachstum und
Reifung der sekundären Geschlechtsorgane,
Wachstumsspurt, Knochenreifung und Erlan –
gung der Fertilität, deren klinische Erschei –
nung mit den Tannerstadien (Abb. 1) b eschr ie –
ben und in Bezug zu den anderen
Meilensteinen (Wachstumsspurt, Menarche)
gesetzt wird (Abb. 2) .
Die weibliche Brust
Der Pubertätsbeginn beim Mädchen zeigt sich
klinisch mit dem Wachstum der Brustdrüse
(Thelarche), das durchschnittlich mit 11 Jah –
ren beginnt (zwischen 8 und 13 Jahren). Das
Wachstum und die Ausreifung der Brust ver –
laufen über 3 bis 6 Jahre, meist bis zur voll
ausgereiften Brust (Tannerstadium B5), als
Normvariante sowie beim PCO -S kann sie
aber auch bei Tannerstadium B4 stehen blei –
ben.
Merke: Die Bestimmung der Thelarche setzt
die Palpation der Brust voraus. Alleinige Ins –
pektion, insbesondere bei übergewichtigen
Mädchen, ist nicht ausreichend.
Pubarche
Die erste Schambehaarung tritt rund ein hal –
bes Jahr vor bis ein halbes Jahr nach der
Thelarche auf. Die Pubarche ist Zeichen der
Produktion von Androgenen aus der Neben –
nierenrinde, also einer zweiten Achse. Wichtig
ist die synchrone Entwicklung der Pubertäts –
zeichen, welche anhand der Tannerstadien
dokumentiert werden sollen.
Merke: Fehlende Pubes- und Axillarbehaarung
bei sonst normaler Pubertätsentwicklung der
Brust bis Tanner B4 kann auf eine Pathologie
(z. B. Androgeninsensitivitätssyndrom) hinwei –
sen.
Abbildung 1: Meilensteine der Pubertät (aus 4)) Abbildung 2: Tannerstadien (nach 4))
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Fluor vaginalis, Weissfluss
Unter der Wirkung des Östrogens auf das
Genitale kommt es meist bei Tannerstadium
B3 zur Ausbildung eines weisslichen Fluors.
Dieser ist physiologisch und Ausdruck einer
gesunden Entwicklung. Fehlender Fluor kann
auf eine Pathologie (Hymenalatresie, Hypogo –
nadismus) hinweisen.
Menarche, das Zeichen der fortge –
schrittenen Pubertätsentwicklung
Durchschnittlich 2,2 Jahre nach der Thelar –
che, meist bei Tannerstadium B4 tritt die
erste Menstruationsblutung auf. Heute liegt
das durchschnittliche Menarchenalter bei
12,5 Jahren, mit einer Varianz von 6 Jahren (9
bis 15 Jahre). Innerhalb der ersten 2 bis 3
Jahre nach Menarche ist der Menstruations –
zyklus aufgrund der Unreife der Hypothala –
mus-Hypophysen- Ovar-Achse oft noch unre –
gelmässig und zu Beginn über wiegend
anovulatorisch.
Merke: Kommt es drei Jahre nach Thelarche
oder bis zum 16. Lebensjahr nicht zur Menar –
che, ist eine Kontrolle der Pubertätsentwick –
lung sowie der anatomischen Anlagen (Hy –
menalöffnung, Uterusanlage) indiziert.
Pubertärer Wachstumsschub (8 bis 15
Jahre)
Der Wachstumsschub erfolgt meistens circa
ein Jahr vor Menarche. Die Sexualsteroide, vor
allem das Östrogen beim Mädchen sowie das
Testosteron beim Jungen, beeinflussen das
Längenwachstum durch eine dosisabhängige
Modulation der GH-IGF-I-Achse sowie direkte
Effekte an der Wachstumsfuge. Somit wird zu
Beginn der Pubertät das Wachstum beschleu –
nigt, in der fortgeschrittenen Pubertät dann
verlangsamt und kommt in der Regel 2 bis 3
Jahre nach der Menarche zum Stillstand.
Zu früh – Pubertas praecox
Eine vorzeitige Pubertät liegt vor, wenn vor
dem 8. Lebensjahr eine Thelarche beobachtet
wird. Auch das Auftreten der Menarchenblu –
tung vor dem 9. Geburtstag definiert eine
Pubertas praecox. Die Ursache kann sowohl
auf zentraler Ebene (ZNS), auf der Ebene der
Ovarien sowie bei einer extragonadalen Hor –
monbildung oder -zufuhr liegen. Die vorzeitige
Pubertätsentwicklung wird in Abhängigkeit
der zugrundeliegenden Pathogenese grob in
3 Formen eingeteilt:
Zentrale Pubertas praecox Periphere Pubertas praecox
Idiopathisch > 70 % Hormonbildende Ovarialzysten (häufig)
Hirnorganisch: Ovarialtumore
Tumore im Bereich des Hypothalamus (z. B. Hamartom) Tumore der NNR
Postentzündlich (Enzephalitis) Exogene Östrogenzufuhr
St. n. Schädelhirntrauma McCune -Albright-Syndrom
St. n. Schädelbestrahlung Schwere primäre Hypothyreose (Grumbach -Van -Wyk-Syndrom) Angeborene Fehlbildungen (z. B. Hydrocephalus, MMC, Arachnoidalzyste)
Späte Therapie eines virilisierenden adrenogenitalen Syndroms
Basisdiagnostik bei Verdacht auf Pubertas praecox:
Familienanamnese: Ursprungsland der Familie, Adoption? Pubertätsentwicklung und Grösse der Eltern/Geschwister: wann Menarche, wann erste Rasur / Wachstumsspurt Vater?
Eigenanamnese: neurologische Erkrankungen, Operationen, Bestrahlung, Medikamente, neu – rologische Symptome, bisheriger Wachstumsverlauf
Körperliche Untersuchung: Grösse/Gewicht, Pubertätsstadien (Tanner). Inspektion der Haut (Akne, Hirsutismus, Café -au-lait-Flecken, Neurofibromatose etc.)
Genitaluntersuchung: Östrogenisierung des Hymens, Fluor vaginalis, Klitorishypertrophie?
Transabdominalsonographie des kleinen Beckens: Grösse und Reife von Uterus und Ovari – en. Ovarialzyste? Reife Follikel? Ev. Nebennierentumor?
Radiologische Bestimmung des Knochenalters: akzeleriertes Knochenwachstum?
Labor: LH, FSH, Oestradiol, TSH, f T4, Testosteron, ev. Prolactin, GnRH-Test (Pädiatrische En – dokrinologie)
Weitere Diagnostik je nach Verdachtsdiagnose:
GnRH-Stimulationstest (Differenzierung zentraler von peripherer Pubertas praecox)
17- OHP, DHEAS, Androstendion bei Hirsutismus, V.a. NNR-Erkrankung, Late – onset-AGS
MRI des Schädels bei zentraler Pubertas praecox
Tabelle 1: Differentialdiagnose Pubertas praecox
Tabelle 2: Diagnostik bei Verdacht auf Pubertas praecox
• Gonadotropinabhängige, zentrale (= echte)
Pubertas praecox
• G ondotropinunabhängige, periphere
(= Pseudo – ) Pubertas praecox
• Prämature Teilentwicklung: isolierte prä –
mature Thelarche
Diagnostisch wichtig ist die Anamnese, ins –
besondere die Familienanamnese, da auch die
zu frühe Pubertätsentwicklung konstitutionell
als Normvariante auftreten kann. Mit Hilfe der
klinischen Untersuchung wird die seltenere
Pubertas praecox mit Aktivierung beider Ach –
sen von der häufigeren prämaturen Teilent –
wicklung unterschieden, deren vorzeitige
Reifung nur eine Achse involviert. Die trans –
abdominale Sonographie hilft anschlies –
send, die Reife des inneren Genitales zu be –
stimmen 4) und eine Ovarialzyste, die
häufigste Ursache der Pseudopubertas prae –
cox, zu erkennen. Die wichtigsten Schritte
sind in Tabelle 2 dargestellt.
Laboruntersuchung: Eine weitere Abklärung
mit Bestimmen der Sexualhormone, der basa –
len und GnRH-stimulierten Gonadotropin-
Werte sowie Bestimmen des Knochenalters
(Röntgen der linken Hand) erfolgt bei Ver –
dacht auf eine echte zentrale Pubertas prae –
cox durch die pädiatrische Endokrinologie.
(Plasmakonzentrationen von Gonadotropinen
und Sexualsteroiden unterliegen grossen
Schwankungen, und sollten in einem für päd –
iatrische Endokrinologie spezialisierten Labor
bestimmt und interpretiert werden).
Zentrale Pubertas praecox
Die Aktivierung des GnRH-Pulsgenerators setzt
zu früh ein und führt zu Aktivierung der hypotha –
lamo-hypophysären Achse mit Brustwachstum,
im Verlauf Schambehaarung und bei Fortschrei –
ten zur vollen Geschlechtsreife. Wegen der
gleichzeitigen Akzeleration der Skelettentwick –
lung wird die Endgrösse bei betroffenen Mäd –
chen vermindert sein, wenn die pubertäre Ent –
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wicklung nicht gestoppt wird, insbesondere bei
Pubertätsbeginn vor dem 6. Lebensjahr 5). Die
psychosozialen Probleme, die durch die frühe
Ausprägung der Geschlechtsmerkmale und der
Körpergrösse (im Kindesalter «zu gross», im Er –
wachsenenalter «zu klein») entstehen, können
sehr belastend sein und machen eine Therapie
erforderlich. Die Inzidenz der zentralen Pubertas
praecox liegt bei 1 : 5000 und 1 :10 000.
In den meisten Fällen bleibt bei Mädchen die
Ursache auch nach sorgfältiger Abklärung
ungeklärt (Idiopathische Pubertas präcox). In
den übrigen Fällen finden sich häufig hirnor –
ganische Ursachen, darunter vor allem ZNS-
Tumore und Fehlbildungen (Tab. 1) . Deshalb
ist bei allen Patienten mit einer zentralen
Pubertas praecox ein MRI des Schädels indi –
ziert. Die Behandlung gehört in die Hände der
pädiatrischen Endokrinologie. Die Therapie
besteht nach der Behandlung einer eventuel –
len zentralen Pathologie aus der Gabe von
GnRH-Agonisten, die durch die kompetitive
Blockade der GnRH-Rezeptoren in der Hypo –
physe die erhöhten Gonadotropine LH und
FSH unterdrücken. Es kommt zu einer Ver –
langsamung oder Stillstand der Pubertätsent –
wicklung, teilweise bilden sich die Pubertäts –
zeichen unter der Therapie zurück. Die
Wachstumsgeschwindigkeit fällt auf präpu –
bertäre Werte zurück. Die Mädchen sollten
während der Therapie begleitet und der rich –
tige Zeitpunkt zum Wiedereintritt der Pubertät
gemeinsam mit den Eltern auch mit Blick auf
das psychosoziale Umfeld überlegt werden.
Periphere- oder Pseudopubertas
praecox
Die Pseudopubertas praecox wird nicht durch
eine frühzeitige Aktivierung der Hypothala –
mus-Hypophyse- Ovar-Achse, sondern durch
eine zu hohe periphere Sexualsteroidhormon –
konzentration auf Grund einer Ovarialzyste,
eines Ovarialtumors oder durch exogene Zu –
fuhr (Applikation von östrogenhaltiger Salbe
oder Einnahme der Pille der Mutter) ausge –
löst. Die häufigsten Ursachen zeigt Tabelle 1 .
Diagnostisch sind primär die sorgfältige
Anamnese, die klinische Untersuchung sowie
die transabdominale Sonographie mit Beur –
teilung der Ovarien wichtig. Entscheidend zur
Abgrenzung zur Pubertas praecox centralis ist
der GnRH-Test, da die Gonadotropine suppri –
miert und nicht durch GnRH stimulierbar sind.
Zu den östrogenproduzierenden Tumoren
gehören die Granulosazelltumore, Thekazell –
tumore, Teratome mit Chorionkarzinom-Ele –
menten, Luteome sowie typisch die autono –
men isolierten Follikelzysten des Ovars. Ein
Sonderfall ist das McCune-Albright-Syndrom,
das in ca. 5% der Pubertas praecox vorliegt
und mit hormonaktiven Ovarialzysten, weite –
ren hormonellen Auffälligkeiten, einer poly –
ostotischen fibrösen Dysplasie sowie Café-
au- lait- Flecken der Haut einhergeht. Die
Therapie richtet sich nach der zugrundelie –
genden Erkrankung, die weitere Entwicklung
soll kontrolliert und begleitet werden.
Normvarianten
Prämature Teilentwicklungen
Es handelt sich um eine isolierte Pubarche
oder Thelarche vor dem 8. Geburtstag. Es
bestehen keine weiteren Pubertätszeichen,
das Längenwachstum ist nicht beeinträchtigt.
Laborchemisch sind Östrogen und Gonado –
tropine normal, der GnRH-Test zeigt eine
präpubertäre Lage. Prämature Teilentwicklun –
gen sind eine Ausschlussdiagnose und kön –
nen Zeichen einer beginnenden Pubertas
praecox sein. Sie sind nicht behandlungsbe –
dürftig, jedoch sind regelmässige Kontrollen
nötig, um einen Übergang in eine Pubertas
praecox nicht zu verpassen.
Prämature Pubarche
Sie beruht auf einer vorzeitigen Bildung adre –
naler Androgene (vorzeitige Adrenarche).
Laborchemisch bestehen normale Gonadotro –
pin- und Östrogenspiegel, Androgene können
leicht erhöht sein. Das Knochenalter ist oft
leicht akzeleriert. Eine Virilisierung muss
ausgeschlossen werden. Differentialdiagnos –
tisch ist an ein nicht klassisches adrenogeni –
tales Syndrom oder einen androgenproduzie –
renden Tumor zu denken. Eine Übersicht der
Abklärungsschritte zeigt Abbildung 3 . Mäd –
chen mit prämaturer Pubarche neigen zur
Entwicklung eines späteren PCO -Syndroms
mit Gewichtszunahme, Zyklusstörungen so –
wie möglicherweise Stoffwechselproblemen,
die Pubertätsentwicklung sollte kontrolliert
bzw. begleitet werden 6).
Prämature Thelarche
Für die isolierte Entwicklung der Brustdrüse
gibt es in der Kindheit zwei Altersgipfel: 1. und
2. Lebensjahr sowie zwischen dem 6. und 8.
Lebensjahr 7). Meistens bilden sich diese wie –
der ganz oder teilweise zurück. Eine Therapie
ist nicht nötig. Sonographisch sollte ein ova –
Abbildung 3: Abklärungsschritte bei prämaturer Adrenarche (nach Tonella P: Präsentation
06/2017; nach Hochberg 16 ))
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rieller Tumor ausgeschlossen und ein Über –
gang in eine echte Pubertas praecox nicht
verpasst werden (Abb. 4) .
Prämature vaginale Blutung
Eine vaginale Blutung bei einem infantilen
Mädchen muss abgeklärt werden und darf
nicht als «isolierte Menarche» beurteilt wer –
den. Die Differentialdiagose der vaginalen
Blutung ist breit, sie umfasst unter anderem
vaginale Infektionen, Fremdkörper, Trauma,
sexuellen Missbrauch und genitale Tumore 8).
Zu spät? Pubertas tarda
Eine Pubertas tarda liegt vor, wenn beim sonst
gesunden Mädchen nach dem 13. Geburtstag
noch keine Thelarche vorliegt, wenn der Zeit –
abstand zwischen Thelarche und Menarche
mehr als 5 Jahre beträgt oder wenn eine be –
reits begonnene Pubertätsentwicklung länger
als 18 Monate stagniert. Die primäre Amenor –
rhoe ist definiert als das Ausbleiben der Me –
narche unabhängig vom übrigen Entwick –
lungszustand ab einem Alter von 15 Jahren
und ist das wichtigste Symptom der Pubertas
tarda. In all diesen Fällen ist eine weiterfüh –
rende Diagnostik wichtig. In ca. 60 % liegt eine
Normvariante ohne Krankheitswert vor (soge –
nannte «Spätzünder» oder konstitutionelle
Entwicklungsverzögerung KEV), in über 40 %
liegt jedoch eine Pathologie vor, die abgeklärt
und therapiert werden sollte. Die Differential –
diagnose ist breit und reicht von hypothala –
misch-hypophysären Störungen über chromo –
somale Störungen, genetischen Syndromen
und der primären Ovarialinsuffizienz zu Puber –
tätsentwicklungsstörung bei verschiedenen
chronischen Krankheiten und Pubertätsver –
zögerung bei Essstörungen. Der Familien-,
sowie der Eigenanamnese kommt in der Ab –
klärung der Pubertas tarda eine entscheiden –
de Rolle zu.
Konstitutionelle Entwicklungsverzöge –
rung (KEV)
Diese Normvariante ist die häufigste Ursache
einer verzögerten Pubertätsentwicklung, sie
ist aber eine Ausschlussdiagnose. In der Regel
besteht eine positive Familienanamnese be –
treffend spätem Pubertätsbeginn. Die Mäd –
chen sind im Vergleich mit Gleichaltrigen eher
klein und in der gesamten Entwicklung spät.
Das Knochenalter ist retardiert. Erst ab einer
Knochenreife von 12 Jahren ist mit einem
Pubertätsbeginn und nachfolgend mit einem
Wachstumsschub zu rechnen. Der Ablauf
nach Pubertätsbeginn ist symmetrisch, die
vollständige körperliche Reifung und die ge –
netische Zielgrösse werden erreicht. Da die
Abgrenzung zu chronischen Erkrankungen,
die ebenfalls mit einem Hypogonadismus
gekennzeichnet sind, schwierig ist, müssen
regelmässige Verlaufskontrollen erfolgen und
bei Abweichungen vom zu erwartenden Ver –
lauf eine erneute Diagnostik eingeleitet wer –
den. Eine Östrogensubstitution ist bei erheb –
lichem Leidensdruck zu erwägen.
Verzögerte Pubertätsentwicklung bei
chronischen Erkrankungen
Chronische Erkrankungen wie z. B. chronische
Entzündungen, rheumatische Erkrankungen,
Resorptionsstörungen, schwere Infektionen
oder Tumorerkrankungen können zu einem
verzögerten Pubertätseintritt oder einem Un –
terbruch der Entwicklung führen, meist zum
Zeitpunkt der Erstmanifestation der Erkran –
kung. Die Pubertas tarda ist Ausdruck der
negativen Energiebilanz des Körpers, die zu
einem funktionellen hypogonadotropen Hypo –
gonadismus führt 9),10) . Im Folgenden werden
einige Beispiele kurz dargestellt:
Chronisch-entzündliche Darmerkran –
kungen
Bei Adoleszenten mit chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen (M. Crohn oder Colitis
ulcerosa) kann es zu einer Wachstumsverzö –
gerung und zu einer verzögerten Pubertäts –
entwicklung, bei späterer Krankheitsmanifes –
tation zum Entwicklungsunterbruch und zur
primären Amenorrhoe kommen 9). Malresorp –
tion, Gewichtsverlust und Leptinmangel sowie
entzündungsfördernde Zytokine hemmen die
Ausschüttung von GnRH und führen so zu
niedrigen Gonadotropin- und Östrogenspie –
geln mit Stagnation bzw. Ausbleiben der Pu –
bertätsentwicklung. Therapeutisch steht die
Behandlung der Grunderkrankung im Vorder –
grund; ist diese gut kontrolliert, wird der
Körper die Pubertätsentwicklung wieder auf –
nehmen. Die regelrechte Pubertätsentwick –
lung sollte aber kontrolliert und gegebenen –
falls auch hormonell unterstützt werden,
entsprechend dem Leidensdruck 11 ). Auch die
Entwicklung der Knochendichte darf nicht
vernachlässigt werden, insbesondere bei län –
gerfristiger Cortisoneinnahme.
Cystische Fibrose, Mukoviszidose
Mit einer Inzidenz von 1 : 2500 ist die CF eine
relativ häufig auftretende Erbkrankheit, die
neben mehreren Organsystemen häufig auch
die Pubertätsentwicklung beeinträchtigt. Im
Durchschnitt ist das Menarchealter um zwei
Jahre verzögert, wobei die CF auch zum Feh –
len der Pubertätsentwicklung mit primärer
Amenorrhoe führen kann. Grundsätzlich ist
von einer Fertilität auszugehen, die aber meist
eingeschränkt ist. Die frühzeitige Kontrolle,
Begleitung und allenfalls hormonelle Entwick –
lungstherapie sind besonders wichtig, auch
um die Knochengesundheit längerfristig zu
verbessern. Eine rechtzeitige Besprechung
der Kontrazeption sowie das Einleiten der
genetischen Beratung gehören in die korrekte
interdisziplinäre Betreuung 4).
Anorexie
Krankhafte Essstörungen sind häufig, die
Dunkelziffer ist gross. Geschätzt wird, dass
circa 1% der Adoleszenten davon betroffen
sind, klassischerweise im Alter von 13 bis 15
Jahren 12 ). Es ist eine potenziell lebensgefähr –
liche Erkrankung, die viele Organsysteme
betreffen kann mit der Folge von Wachstums –
Abbildung 4: Vergleich Pubertas präcox und prämature Thelarche bei Mädchen zwischen 6
Monaten und 7 Jahren (Abb. Draths R., nach 7))
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stillstand, Ausbleiben oder Stagnation der
Pubertätsentwicklung, sekundäre oder primä –
re Amenorrhoe, Elektrolytverschiebung, Herz –
rhythmusstörungen, Bradykardie, Hypotonie,
Anämie, Obstipation, Störung der Thermore –
gulation und Depression etc. Bei einem BMI
unter der 3. Altersperzentile ist davon auszu –
gehen, dass die Pubertät nicht einsetzen
kann, stagniert oder eine sekundäre Amenor –
rhoe eintritt. Auch nach Wiedererreichen des
Normalgewichts kann es 6 bis12 Monate bis
zum Wiedereinsetzen der Menstruation dau –
ern. Der Östrogenmangel, die Mangelernäh –
rung und der häufig anzutreffende Hypercor –
tisolismus haben Auswirkungen auf den
Knochenstoffwechsel und können zu einer
Osteoporose führen 13 ). Der Therapieansatz ist
multimodal und es braucht eine gute Zusam –
menarbeit verschiedener Fachdisziplinen
(Kinderarzt/Hausarzt, Psychologin, Jugend –
gynäkologin, Ernährungsberatung).
Ausbleiben der Pubertät, perma –
nente Pubertas tarda
Einen Überblick über die Ursachen einer per –
manenten Pubertas tarda bietet Tabelle 3 .
Hilfreich ist dabei die Unterscheidung in eine
hypogonadotrope Störung (FSH und LH sind
erniedrigt) aufgrund einer zentralen Erkran –
kung im Bereich des Hypothalamus und/oder
der Hypophyse und in eine hypergonadotrope
Störung (FSH und LH sind erhöht) aufgrund
einer ovariellen Störung. Die Ursachen dafür
können erworben oder angeboren sein.
Kallmann-Syndrom
Das klassische Bespiel eines seltenen ange –
borenen hypogonadotropen Hypogonadismus
ist das Kallmann-Syndrom. Durch einen Gen –
defekt kommt es zu Störungen der GnRH
Sekretion im Hypothalamus und bei einem Teil
der Patienten zu einer Anosmie.
Ullrich-Turner-Syndrom
Die chromosomale Störung mit Fehlen eines
X- Chromosoms ist die häufigste Ursache der
fehlenden Pubertätsentwicklung beim Mäd –
chen. Die Inzidenz liegt bei 1 : 2500. Beim
Turner-Syndrom kommt es schon sehr früh,
oft vor der Pubertät, zur Degeneration der
Oozyten und Atrophie der Ovarien. Bei über
90 % der Mädchen tritt die Pubertät nicht
spontan auf. Mosaike mit unterschiedlichen
phänotypischen Ausprägungen sind häufig,
zum Teil mit normaler Pubertätsentwicklung,
aber primärer oder sekundärer Amenorrhoe.
Es ist wichtig, die Diagnose möglichst früh zu
stellen und die interdisziplinäre Betreuung mit
der Gabe von Wachstumshormon, Einleiten
der Pubertät und Abklärung weiterer Organ –
systeme (Herz, Niere, Schilddrüse, Gehör
etc.) einzuleiten. Die Wahrscheinlichkeit für
eine spontan eintretende Schwangerschaft ist
bei Turner X0 sehr gering, bei Turner-Mosaik
hingegen häufiger 14 ). Eine sorgfältige Ein –
schätzung von Fertilität, Kontrazeptionsnot –
wendigkeit und Hormonsubstitution ist über
die Zeit der Pubertät hinaus von Bedeutung.
Idiopathische primäre Ovarialinsuffizi –
enz, Primäres oder Prämatures
Ovarialversagen
Unter dem Begriff POF oder POI wird das
vorzeitige Erlöschen der Ovarialfunktion ohne
bekannte Ursache zusammengefasst. Dies
kann vor dem 40. Lebensjahr (1 : 100), vor
dem 30. Lebensjahr (1 : 1000) oder gar noch
früher, bereits in der Jugendzeit, eintreten.
Falls die Ovarfunktion bereits vor der Puber –
tät erlischt, kommt es gar nicht zur pubertä –
ren Entwicklung oder sie bleibt in einem be –
stimmten Stadium stehen. Zur Definition
gehören die starke Erhöhung der Gonadotro –
pine in einen menopausalen Bereich (hyper –
gonadotrop), ein tiefes Östradiol und ein
normaler Chomosomensatz (46XX) sowie
eine unauffällige medizinische Anamnese
(Ausschluss von iatrogenen Ursachen oder
chronischen Erkrankungen). Differentialdiag –
nostisch werden verschiedene genetische
Syndrome ausgeschlossen. Eine lang jährige
Behandlung und Begleitung ist wichtig, die
hormonelle Substitution zur Pubertätsinduk –
tion bzw. Fortsetzung, zur Osteoporose-Prä –
vention sowie die psychologische Betreuung
auch in Bezug auf die Infertilität 15 ).
Diagnostisches Vorgehen bei
Verdacht auf Pubertas tarda
Neben einer gründlichen Eigen- und Familien –
anamnese kommt der sorgfältigen klinischen
Untersuchung (Pubertätsentwicklungsstadi –
en, Inspektion Genitale, Hinweise für Hype –
randrogenämie) sowie der transabdominalen
Sonographie entscheidende Bedeutung zu.
Hiermit kann häufig schon eine Verdachts –
diagnose gestellt und die weitere Diagnostik
entsprechend eingeleitet werden. Bei Vorlie –
gen einer Hypergonadotropinämie muss nach
entsprechender genetischer Beratung eine
Chromosomenanalyse erfolgen. Ein möglicher
diagnostischer Algorithmus ist aus den AWMF
Leitlinien (pädiatrische Endokrinologie) zu
entnehmen (Abb. 5) .
Merke: Bei Pubertätsentwicklungsstörungen
immer Wachstumskurve anlegen, ein einzelner
Messwert hat wenig Aussagekraft.
Eine zu tiefe Wachstumsgeschwindigkeit (klei –
ner P3 – P10) sollte immer abgeklärt werden.
Vor Beginn einer hormonellen Therapie muss
die Diagnose geklärt sein. Hormonelle Substi –
tution bei Pubertätsstörung gehört in geübte
Hände. Hypergonadotropen Hypogonadismus
immer auch chromosomal abklären.
Primäre Amenorrhoe
Die primäre Amenorrhoe ist ein häufiges
Symptom einer Pubertas tarda, sie kann aber
auch mit anderen Ursachen zusammenhän –
gen. Zu erwähnen sind hier Fehlbildungen des
Genitaltrakts wie Hymenalatresie, Vaginalsep –
ten und das Mayer-Rokitanski-Küster-Hauser-
Syndrom (Vaginalaplasie, Uterusaplasie). Bei
den betroffenen Mädchen kommt es zu einer
normalen Pubertätsentwicklung aufgrund ei –
ner normalen Hypothalamus-Hypophysen-
Ovarialfunktion, die Menarche bleibt aufgrund
des anatomischen Defektes aus. Die Inzidenz
liegt bei 1 : 5000.
PCO-Syndrom
Der Beginn der ovariellen Dysfunktion, die
dem PCOS zugrunde liegt, kann bereits in der
Kindheit einsetzen, die konsekutive primäre
Amenorrhoe wird oft erst spät erkannt und
die Diagnose meist verzögert gestellt. Daher
sollte auch der Pädiater die Symptomatik des
Hypogonadotrop Hypergonadotrop
Erworben• Tumore (Kraniophar yngeom, Hypopyhsenadenom• Schädelhirntrauma
• Schädelbestrahlung• Perinatale Asphyxie
Genetische Defekte• Kallmann-Syndrom• GnRH- oder Gonadotropinrezeptordefekt
Erworben• POF/POI• Autoimmunerkrankungen• Folge von Infekten, Trauma, Operation,
Bestrahlung, Chemotherapie
Kongenital • Ullrich-Tuner-Syndrom(45 X0)• XY Gonadendysgenesie• Androgenresistenz etc.• POF bei genetischen Syndromen
Tabelle 3: Differentialdiagnosen der permanenten Pubertas tarda
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Vol. 28 Nr. 4 2017 Fortbildung: Gynäkologie von Kindern und Jugendlichen
Korrespondenzadresse
Dr. med. Ruth Draths
Fachärztin Gynäkologie und Geburtshilfe
Spezialgebiet Kinder-Jugendgynäkologie
Frauenpraxis Buchenhof, Sursee
ruth.draths@frauenpraxis-buchenhof.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung und keine anderen Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklarier t.
PCOS kennen. Ein Zusammenhang besteht
mit IUGR, prämaturer Pubarche und prämatu –
rer Pubertätsentwicklung (Abb. 6) , im späte –
ren Leben geht das PCOS gehäuft mit einer
Insulinresistenz und Adipositas sowie kardio –
vaskulären Erkrankungen und eingeschränk –
ter Fertilität einher. Daher ist eine frühe Dia –
gnostik und Prävention der Folgeerkrankungen
indiziert.
Merke: Primäre Amenorrhoe kann auch bei
unauffälliger Hormonlage auftreten, anatomi –
sche Ursachen sollen ausgeschlossen werden.
Bei PCO-Syndrom liegt auch bei primärer
Amenorrhoe kein Östrogenmangel vor, das
Endometrium ist meist hoch aufgebaut. Es
bedarf einer regelmässigen Abbruchblutung.
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Abbildung 5: Diagnostischer Algorithmus Pubertas tarda nach AWMF Leitlinien 2011, (modifi –
ziert Draths R.)
Abbildung 6: Frühe klinische Manifestation des PCOS (nach: Tonella P. Präsentation 06/2017,
modifiziert Draths R.)
Anschrift Autoren
Dr. med. Irma Fellmann-Fischer
Fachärztin Gynäkologie und Geburtshilfe
Oberärztin Frauenklinik Luzern
Dr. med. Paolo Tonella
Facharzt Pädiatrie
Pädiatrische Endokrinologie
Leitender Arzt pädiatrische Endokrinologie
Kinderspital Luzern
UTS: Ullrich-Turner-Syndrom, HH **: hypogonadotroper Hypogonadismus, X Y- DSD ***: X Y disorder of sexual development, AIS****: Androgeninsensivitäts-Syndrom
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Weitere Informationen
Korrespondenz:
Autoren/Autorinnen
I. Fellmann R. Draths
