Die meisten pädiatrischen AssistenzärztInnen fühlen sich auch kurz vor Ende ihrer Weiterbildungszeit unwohl und inadäquat vorbereitet auf eine korrekte Durchführung und Interpretation der kinder- und jugendgynäkologischen Untersuchung, obwohl dies zum Curriculum gehört. Dieser Artikel soll helfen, die praktischen Fähigkeiten des Pädiaters in Kindergynäkologie zu verbessern. In einem ersten Teil wird der Ablauf einer solchen Untersuchung beschrieben, im zweiten Teil folgen die häufigsten altersentsprechenden Befunde und deren Management anhand von einigen Fallbeispielen.
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Einführung
Die meisten pädiatrischen AssistenzärztInnen
fühlen sich a\bch k\brz vor Ende ihrer Weiterbil
–
d\bngs zeit \bnwohl \bnd inadäq\bat vor b er eitet a\b f
eine korrekte D\brchführ\bng \bnd Interpretation
der kinder- \bnd j\bgendgynäkologischen Unter
–
s\bch\bng, obwohl dies z\bm C\brric\bl\bm gehört.
Dieser A r tikel soll helfen, die pr ak tischen Fähig
–
keiten des Pädiaters in Kindergynäkologie z\b
ver b es ser n. In einem er s ten Teil w ir d der A bla\b f
einer solchen Unters\bch\bng beschrieben, im
z weiten Teil folgen die hä\b figsten alter sent spr e
–
chenden Bef\bnde \bnd deren Management an –
hand von einigen Fallbeispielen.
I. Untersuchungstechnik
Allgemeines
Das weibliche G enit ale \bnd die damit ver b\bn-
denen Pathologien sind a\bch in der he\btigen
«sex\balisierten» Zeit meist schambehaftet
\bnd eine erfolgreiche kindergynäkologische
Unters\bch\bng setzt deshalb ein hohes Mass
an Sit\bationsbew\bsstsein von Seiten des
Arztes vora\bs
1). Der Arzt m\bss der Patientin
Die Kindergynäkologische Untersuchung:
Wann, wie und warum?
S. Fontana, R. Hürlimann, Zürich
\bnd ihren Angehörigen mit Sachkenntnis \bnd
altersgerechter Empathie begegnen \bnd
bra\bcht genügend Zeit, R\bhe \bnd Ged\bld
2).
Ablauf
Einer Genital\bnters\bch\bng sollte immer ein
Anamnesegespräch \bnd eine pädiatrische All
–
gemein\bnters\bch\bng inkl\bsive Tanner-Stadien
vorangehen. D\brch eine einfühlsame Ge
–
sprächsführ\bng gelingt es fast immer, Ver –
tra\ben a\bfz\bba\ben, \bm die danach folgenden
erforderlichen Unters\bch\bngen d\brchz\bführen.
Z\bdem bietet das Gespräch eine hervorragende
Gelegenheit für die Ges\bnd heitsvorsorge,
wie z. B.:
• Fragen z\br P\bbertätsentwickl\bng
• Fragen z\br Hygiene
• Erfassen von Risikosit\bationen (z. B. Ge –
walt gegen sex\belle Integrität)
• Früherkenn\bng von Normvarianten \bnd
Pathologien
Es ist zwingend erforderlich, die korrekten
Bezeichn\bngen der anatomischen Str\bkt\bren
im Genitalbereich z\b kennen \bnd z\b erklären
(Abbildung 1) .
Die gynäkologische Unters\bch\bng wird vor –
gängig immer der Patientin \bnd ihrer Begleit –
person erklärt: Es handelt sich nicht \bm eine
instr\bmentelle Unters\bch\bng wie bei der er
–
wachsenen Fra\b. N\br schon diese Erklär\bng
führt z\b einem Angstabba\b. Wichtig ist z\b er
–
wähnen, dass mit der Unters\bch\bng das Hy –
men nicht verletzt wird. Ein Foto oder Skizze
ist dabei oft hilfreich, da viele immer noch
gla\bben, dass das Hymen den «j\bngfrä\blichen»
Introit\bs vollständig bedecke, respektive ver
–
schliesse (Abbildung 2).
Ziel der Unters\bch\bng ist es, möglichst keine
Tra\bmatisier\bng z\b bewirken. Oft bra\bcht es
b ei einem ängs tlichen K ind die Unter s\bch\bng
in einer Folgekons\bltation. Unters\bch\bngen
in Narkose sind ebenfalls sehr selten notwen –
dig , am ehes ten b ei tr a\bmatischen Ver let z\bn –
gen (schwerwiegenden Grätsch- oder Ab –
spreizverletz\bngen) Fremdkörper- oder
T\bmorverdacht, \bnklarer Bl\bt\bng. Am Kinder –
spital Zürich haben wir z\bdem die Möglichkeit
einer Lachgas-Analgosedation, wod\brch die
meisten Narkosen vermieden werden können.
Inspektion
Die Inspektion ist der erste Teil der kindergy –
näkologischen Unters\bch\bng. Das kleine
Mädchen liegt daz\b a\bf dem Unters\bch\bngs –
tisch in Rückenlage mit Froschposition, das
ältere Mädchen a\bf der gynäkologischen
Liege mit Beinstützen. Sä\bglinge \bnd Kleinkin –
der können a\bch problemlos a\bf dem Schoss
der Betre\b\bngsperson \bnters\bcht werden
(Abbildung 3) .
In der Adoleszenz empfehlen wir die Unters\b –
ch\bng ohne Anwesenheit einer Bez\bgsperson,
weil dies die Möglichkeit gibt, mit der Patien –
Abbildung 1: Weibliches Genitale – Skizze mit Bezeichn\bngen. Q\belle: Hürlimann R.
Abbildung 2: Variationen der hymenalen
Anatomie. Q\belle: Fontana S.
Zusammenfassung
Eine Genitaluntersuc\bung ist unverzic\btbarer
Bestandteil der weiblic\ben Neugeborenen-
untersuc\bung und sollte auc\b einmalig im
Ra\bmen der pädiatrisc\ben Vorsorgeuntersu
–
c\bungen und ansonsten bei spezifisc\ben
Fragestellungen vorgenommen werden. Sie
bein\baltet typisc\berweise eine Genitalins
–
pektion mittels Traktion und Separation, eine
ins trumentelle Untersuc\bung der Vagina ist
se\br selten notwendig.
Voraussetzung für die kindergynäkologisc\be
Untersuc\bung ist die Kenntnis der anatomi
–
sc\ben und endokrinologisc\b bedingten Beson –
der\beiten in den versc\biedenen Entwicklungs –
p\basen der Mädc\ben. Nur so können die
Befunde ric\btig interpretiert und zwisc\ben
Normvariante und Pat\bologie untersc\bieden
werden. Eine fac\blic\be Ausbildung mit Kennt
–
nis der weiblic\ben Anatomie und \bäufigen
Pat\bologien vermeidet unnötige Diagnostik,
T\berapie und Verunsic\berung der Eltern.
An\bläres Hymen Semil\bnäres Hymen Hymen alt\bs
H y m e n a l a t r e s i e H y m e n b i f e n e s t r a t \b s H y m e n c r i b r i f o r m i s
25Die meestienee päd
25Die mstnpädarnch5m5p Adz5ndI nsADndtnsdftpAnsm ülAn
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tin alleine z\b sprechen (Sex\balität, Verhüt\bng,
sex\bell übertragbare Infektionen). Erfolgt
dann eine gynäkologische Unters\bch\bng \bnd
insbesondere, wenn der Unters\bcher männ-
lich ist, empfehlen wir die Anwesenheit einer
zweiten Fachperson (Pflegefachfra\b) a\bs me –
dicolegalen Gründen.
Eine g\bte Lichtq\belle ist \bnentbehrlich. Das
Kolposkop oder eine L\bpe vereinfacht die In –
terpretation der Bef\bnde.
Die Knie-Ellbogen-Lage ist hilfreich, da sie
einen g\bten Einblick in die distale Vagina gibt
(z. B. bei Fremdkörperverdacht). In der Knie-
Ellb ogen – L age ent f altet sich das Hy men d\br ch
die Schwerkraft, die Kont\bren des Hymens
lassen sich dad\brch besser be\brteilen.
Tipp: W ir bieten dem K ind immer einen Hand –
spiegel an, womit es die Unters\bch\bng mit –
verfolgen kann. Dies hilft der Patientin, ein
aktiver Teil der Unters\bch\bng z\b sein \bnd
dient sowohl z\br Ablenk\bng, als a\bch z\br Er –
klär\bngshilfe.
Traktion und Separation
Die Separationsmethode (seitliches Spreizen
am Übergang der ä\bsseren Labien z\bm Peri -ne\bm) \bnd vor allem die Traktionsmethode
(Fassen der beiden ä\bsseren Labien beidhän
–
dig mit Da\bmen \bnd Zeigefinger \bnd Z\bg ge –
gen den Unters\bcher \bnd leicht nach ka\bdal)
erla\bben eine optimale Be\brteil\bng des Vesti –
b\bl\bms mit Klitoris, Meat\bs \brethrae, Hymen,
vorderem Anteil der Vagina, Fossa navic\blaris
\bnd hinterer Kommiss\br (Abbildung 1 und 4).
Der Arzt achtet bei der Inspektion a\bf das
Vorhandensein einer P\bbesbehaar\bng, a\bf die
Beschaffenheit der V\blvaha\bt, die Grösse \bnd
Form der Klitoris bzw. Klitorisvorha\bt, interla –
biales Smegma, a\bf Zeichen einer Östrogeni –
sier\bng der Vagina \bnd des Hymens, die
Konfig\bration des Hymens, das Perine\bm, \bnd
die Anal- \bnd Perianalgegend.
Tipp: Falls die Hymenalränder aneinander kle –
ben : Die Patientin h\bsten lassen, d\brch die int –
raabdominale Dr\bckerhöh\bng öffnet sich der
Introit\bs \bnd die Vagina ist besser einsehbar.
Abbildung 4: Traktionsmethode: gegen den
Unters\bcher \bnd leicht nach ka\bdal ziehen.
Q\belle: Hürlimann R.
Vaginalsekretentnahme
Bei vaginalem A\bsfl\bss ist meist eine mikrobi –
ologische Analyse indiziert (Nativpräparat \bnd
K\blt\br). Die Entnahme wird beim Kind in Rü
–
ckenlage vorgenommen. Wir verwenden mit
g\btem Erfolg einen Ne\bgeborenen-Doppel
–
kammer-Absa\bgkatheter (Abbildung 5). Dieser
w ir d \bnter A blenk\bng ( z . B . H\bs ten ) sor g f ältig ,
ohne das Hy men o der sons tige Str \bk t\br en der
V\blva z\b berühren, in die Vagina eingeführt.
Eine Abstrichentnahme mit NaCl-befe\bchte
–
tem Wattestäbchen darf erst ab erfolgter Ös –
trogenisier\bng d\brchgeführt werden, da es
vorher schmerzhaft ist. Abstriche der V\blva
weisen eine hohe Kontaminationsrate a\bf \bnd
sind n\br bei speziellen Fragestell\bngen hilf
–
reich (Herpes genitalis, Lipschütz Ulk\bs).
Vaginoskopie
Die Vaginoskopie (Be\brteil\bng der proximalen
Vagina \bnd Cervix) ist indiziert bei \bnklarem persistierendem vaginalen A\bsfl\bss, wie er
beim Fremdkörper vorkommen kann, vaginaler
Bl\bt\bng \bnd T\bmorverdacht. Bei g\bter Koope
–
ration kann sie am wachen Kind vorgenommen
werden, event\bell in Lachgassedation.
Abbildung 5: Fl\bordiagnostik. Q\belle: Hürli
–
mann R.
II. Häufige Befunde
Neugeborenes / Säugling
Im Gegensatz z\bm männlichen Genitale wird
dem weiblichen Genitale nach der Geb\brt
wenig oder keine Beacht\bng geschenkt. Unter
dem Hormoneinfl\bss der M\btter ist das Geni –
tale in diesem Alter östrogenisiert, was sich
am w\blstigen Hymen \bnd den prominenten
inneren \bnd ä\bsseren Schamlippen zeigt. Bei
1-2% der Mädchen kommt es in den ersten
zehn Lebenstagen gar z\b einer physiologi –
schen Östrogenabbr\bchsbl\bt\bng. Die beiden
ersten Vorsorge\bnters\bch\bngen (nach der
Geb\brt \bnd bei der 1- oder 2-Monats\bnters\b –
ch\bng) bieten eine hervorragende Möglich –
keit, den Eltern die weibliche Anatomie \bnd
die Hygienemassnahmen z\b erklären. Beson –
der e B eacht\bng er hält das Hy men, welches in
östrogenisiertem Z\bstand g\bt be\brteilt wer –
den kann. Das Wort leitet sich vom Hymen,
dem griechischen Hochzeitsgott ab, in der
Umgangssprache wird hä\bfig a\bch statt «der
Hymen» die sächliche Form «das Hymen»
verwendet. Der «Mythos J\bngfrä\blichkeit» ist
Abbildung 6: Neonataler Fl\bor \bnd Darstel –
l\bng des Vestib\bl\bms mit Traktionsmethode.
Q\belle: Hürlimann R.
Abbildung 3: Gynäkologische Unters\bch\bng
des Kleinkindes a\bf dem Schoss der Bez\bgs –
person. Q\belle: Fontana S.
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in der Gesellschaft noch weit verbreitet 3). Das
Hymen ist keine verschlossene Membrane,
a\bsser es handelt sich \bm eine Hymenalatre –
sie.
Tipp: Achten Sie bei der Ne\bgeborenen\bnter –
s\bch\bng a\bf den physiologischen Weissfl\bss,
bedingt d\brch die Östrogenisier\bng: Liegt ein
neonataler Fl\bor alb\bs vor, kann davon a\bsge –
gangen werden, dass eine Vagina vorhanden
\bnd offen ist (Abbildung 6) !
Ein verschlossenes Hymen bedarf weiterfüh –
render Abklär\bngen. Die hä\bfigste Ursache
(Hä\bfigkeit 1 : 1000 Mädchen) ist eine Hy –
menalatresie, gefolgt von der Agenesie des
Uter\bs \bnd der Vagina im Rahmen eines
MRKH-Syndroms (Maier-Rokitansky-Küster-
Ha\bser, 1 : 5000). Das MRKH-Syndrom ist
selten, aber pro Jahr werden in der Schweiz
doch immerhin circa 8 Mädchen mit Vagi –
nalatresie geboren.
Bei einer Klitorishypertrophie oder einem Si –
n\bs \brogenitalis besteht der Verdacht a\bf eine
Disorder of Sex Development DSD (z. B. AGS,
XY-DSD). Es m\bss \bnbedingt eine sofortige
endokrinologische Abklär\bng veranlasst wer –
den.
Im Rahmen eines OHVIRA-Syndromes (Obst –
r\bcted Hemivagina with Ipsilateral Renal Ano –
maly) kann der Introit\bs ebenfalls verlegt sein
d\br ch die sich vor wölb ende, mit M\bc\bs gef üll
–
te Hemivagina (Abbildung 7). Es ist daher
wichtig, bei Diagnosestell\bng einer \bnilatera
–
len Nierenagenesie bei einem Mädchen mit –
tels Ultraschall nach einer assoziierten Dop –
pelbild\bng des inneren Genitales z\b s\bchen. Tipp:
Bei Mädchen mit bekannter Nierenagene
–
sie \bnb e ding t im Ver la\b f einen Ultr aschall d\br ch –
f ühr en \bnd eine möglicher weise im Rahmen des
OHVIRA-Syndroms assoziierte verschlossene
Hemivagina a\bsschliessen, damit es sich nicht
in der P\bbertät mit einem schmerzhaften Hemi-
Hämatokolpos präsentiert!
Bei Familien a\bs den entsprechenden Her –
k\bnftsländern bietet sich bei der ersten Vor –
sorge\bnters\bch\bng die Gelegenheit, über
Mädchenbeschneid\bng z\b sprechen (sie\be
Kasten) .
Hormonelle Ruheperiode
In der hormonellen R\bhephase (ab dem Alter
von 2 Jahr en ) fehlt das Ös tr ogen. Die Schleim –
ha\bt ist dementsprechend dünn, atroph mit
g\bt sichtbaren Kapillaren \bnd de\btlich berüh –
r\bngsempfindlich. A\bs diesem Gr\bnd ist das
Genitale in der hormonellen R\bheperiode
empfänglich für Reiz\bngen, Entzünd\bngen
\bnd bakterielle Infektionen. In diesem Alter
m\bss bei der Unters\bch\bng besonders dara\bf
geachtet werden, das Hymen nicht z\b berüh –
ren, da dies schmerzhaft ist. Die Anwesenheit
einer Bez\bgsperson erhöht das Sicherheits –
gef ühl des K indes. Eine spieler ische H er ange –
hensweise (z. B. Einbez\bg des Stofftieres)
kann hilfreich sein. Indem der Patientin ein
G ef ühl der Kontrolle ver mit telt w ir d ( im Sinne,
dass sie z\b jedem Zeitp\bnkt «Stopp» sagen
Mädchenbe\bchneidung (Female Genital Mutilation, FGM): Aktuell auch in der Schweiz !
Bei Eltern a\bs den entsprechenden Herk\bnftsländern (sie\be Grafik) m\bss das Thema
Mädchenbeschneid\bng sorgfältig angesprochen \bnd über die Gesetzgeb\bng in der Schweiz
informiert werden. Eine Beschneid\bng des weiblichen Genitales gilt als schwere Körper –
verletz\bng. Die Genitalinspektion mit Erklären der weiblichen Anatomie \bnd das nicht-
stigmatisierende Ansprechen der FGM zeigt den Eltern die Sensibilisier\bng des Unters\b –
chers für diese verhängnisvolle Tradition a\bf.
Mehrsprachige Elterninformationsbroschüre: www.migespl\bs.ch
Information für Ges\bndheitspersonal z\br Prävention der Mädchenbeschneid\bng \bnter
www.caritas.ch
Q\belle Grafik: www.maedchenbeschneid\bng.ch
kann), wird die Angst \bnd das Unwohlsein
weiter red\bziert.
Während der hormonellen R\bhephase ist eine
Inspektion mittels Separation \bnd Traktion in
den allermeisten Fällen a\bsreichend. Die
Unters\bch\bng der Vagina \bnd der Cervix
bleibt den Fällen mit Verdacht a\bf vaginalen
Fremdkörper, persistierender vaginaler Bl\b –
t\bng oder therapierefraktärem vaginalem
A\bsfl\bss vorbehalten. Eine Unters\bch\bng
mittels Otoskop ist nicht zweckmässig \bnd
bringt keine a\bsreichenden Informationen.
Eine rektale Unters\bch\bng kann wichtige Z\b –
satzinformationen bei vaginalem Fremdkör –
perverdacht liefern. Dieser ist oftmals von
rektal tastbar \bnd kann bei Kooperation des
Kindes digital-rektal Richt\bng Introit\bs be –
wegt werden.
Nicht selten tä\bscht ein hoch ansetzendes
Hymen (Hymen alt\bs) eine Hymenalatresie
vor. Hierbei kann jedoch mittels einer korrek –
ten Unters\bch\bngstechnik (a\bsreichende
Traktion, H\bsten lassen, ggf. Exploration mit
der feinsten Magensonde) der Introit\bs dar –
gestellt werden.
Fallbeispiele
«Meine Tochter hat keine Vagina»
Die Kons\bltation erfolgte gleichentags, nach –
dem die völlig a\bfgebrachte M\btter in die
Abbildung 7: OHVIRA Syndrom: Obstr\bcted
Hemivagina and Ipsilateral Renal Agenesia.
Q\belle: Fontana S.
25Die meestienee päd
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Praxis anrief: «Meine Tochter hat keine Vagi-
na!». Dies habe sie beim Baden ihrer 2-jähri –
gen Tochter bemerkt \bnd sofort im Internet
nachgelesen, müsse ihr n\bn ein Uter\bs trans –
plantiert werden?
Bei der genitalen Unters\bch\bng wird rasch
klar, was die M\btter meint: Es findet sich eine
Verkleb\bng der V\blvaränder von der hinteren
Kommiss\br bis fast vollständig z\br Klitorisvor –
ha\bt (Abbildung 8) .
Die 2-jährige Patientin trägt Windeln, Harn –
wegsinfekte traten bis anhin keine a\bf. Nach
den Erlä\bter\bngen, dass diese Verkleb\bngen
ein hä\bfiger Z\bfallsbef\bnd sei \bnd nicht the –
rapiert werden m\bss, solange sie Windeln
trägt, verlässt die sichtlich erleichterte M\btter
die Praxis wieder. östrogenhaltige Crème a\bf die V\blvaränder
a\bfz\btragen, später dann fetthaltige Crème,
sonst entstehen rasch erne\bte Verkleb\bngen.
Die mechanische Separier\bng der Verkleb\bng
ist he\btz\btage obsolet: Sie ist oft tra\bmatisie
–
rend \bnd führt z\b narbigen Wiederverkleb\bn –
gen.
Sturz von Parkbank
Die 6 – jähr ige Patientin kommt a\b f den Not f all,
nachdem sie beim Klettern über eine Bank
a\bsr\btschte \bnd mit gespreizten Beinen a\bf
die Lehne stürzte. Es bl\btet im Genitalbereich,
das Mädchen hat Schmerzen \bnd Angst.
In der Froschposition kann das Genitale nach
Schmerzmittelgabe g\bt eingesehen werden.
Es besteht eine bl\btende Riss-Q\betsch-W\bn –
de im Bereich der Fossa navic\blaris, welche
tief reicht \bnd genäht werden m\bss. Eine
kleine Riss-Q\betsch-W\bnde findet sich z\bdem
an der Innenseite der rechten inneren Labie.
Der Meat\bs \brethrae \bnd das Hymen sind
\bnverletzt (Abbildung 9) .
Nach Analgesie kann das Mädchen miktionie –
ren. Die W\bnde wird in einer K\brznarkose mit
resorbierbarem Fadenmaterial genäht. Nach
Abgabe von Schmerzmitteln \bnd schonend
reinigenden \bnd rückfettenden Sitzbädern
wird das Kind entlassen, in der Nachkontrolle
dr ei Wo chen später is t die Ver let z\bng b einahe
sp\brlos abgeheilt. Spreizverletz\bngen (eng –
lisch «Straddle Inj\bry») entstehen meist d\brch
Stürze a\bf Q\berstangen beim Klettern, Velo
fahren oder Abr\btschen an scharfen Kanten
(Möbel, Schwimmbadrand, Klettergeräte).
Typischerweise kommt es z\b Prell\bngen \bnd
Rissq\betschw\bnden am ä\bsseren Genitale
(ä\bssere \bnd innere Labien), sowie am Peri –
ne\bm. Die inneren Str\bkt\bren wie Vestib\bl\bm,
Hymen \bnd Urethra sind seltener betroffen,
da sie von den ä\bsseren Labien geschützt
sind. Bei bl\btenden genitalen Tra\bmata erfolgt
fast immer das \bnmittelbare A\bfs\bchen ärzt –
licher Hilfe, es besteht eine konsistente
Anamnese (das Kind kann meist selbst A\bs –
k\bnft geben) \bnd meist ein beobachteter
Abbildung 8:
Synechie der V\blvaränder.
Q\belle: Hürlimann R.
Die Verkleb\bng der V\blvaränder ist bei Mäd –
chen in der hormonellen R\bhephase hä\bfig,
v. a. z wischen 2 \bnd 4 Jahren. Eine ent zündli –
che Reiz\bng der V\blvaränder führt daz\b, dass
die obersten Ha\btschichten aneinander kle –
ben, es findet sich eine dünn d\brchschim –
mernde Verkleb\bngslinie. Meist ist diese
Synechie asymptomatisch im Kleinkindalter.
Obwohl in der Literat\br immer wieder er –
wähnt, finden sich keine gehä\bften Harn –
wegsinfekte oder Harnverhalt. Symptome
entstehen, wenn die Mädchen selbständig a\bf
die Toilet te gehen : Es entsteht das Nachtröp –
feln, die Unterhose ist ständig fe\bcht nach
dem Toilettengang.
Die Therapie besteht in diesem Fall in der lo –
kalen Applikation einer östrogenhaltigen
Crème, von welcher täglich eine stecknadel –
grosse Portion mit einem Wattestäbchen \bn –
ter leichtem Dr\bck \bnd seitlichem Z\bg a\bf die
Verkleb\bngslinie a\bfgetragen wird. Die Syne –
chie löst sich \bnter korrekter Anwend\bng in –
nert 4-6 Wochen. Während 2 Wochen emp –
fehlen wir, dann noch 1 x täglich wenig
Abbildung 9: Str addle Inj\br y. Q \belle : Font ana S.
Unfall, was beim sex\bellen Missbra\bch nicht
der Fall ist.
«Vaginale» Blutung bei Verdacht auf
Gewalt gegen sexuelle Integrität
Es erfolgt die Z\bweis\bng eines 7-jährigen
Mädchens mit starker vaginaler Bl\bt\bng. Das
d\bnkelhä\btige Mädchen lebt in einer Instit\bti –
on, der Heimbetre\ber habe das Bl\bt bemerkt,
nachdem sie a\b f dem Spielplat z gespielt hab e
(sie habe lange gescha\bkelt, z\bdem sei sie die
R\btschbahn her\bnterger\btscht). Das ganze
Team ist a\bfgebracht, es besteht der Verdacht
a\bf sex\bellen Missbra\bch.
In der Unters\bch\bng präsentiert sich das
Mädchen schmer z f r ei in g\btem A Z , die Unter –
hose ist de\btlich bl\btverschmiert. Bei der In –
spektion findet sich eine zirk\bläre hämorrha –
gische A\bsstülp\bng am Meat\bs \brethrae
extern\bs. Bei g\bter Traktion ist der Vaginalein –
gang g\bt einsehbar, es findet sich eine \bna\bf –
f ällige Kont\br des Hy mens ohne Zeichen einer
ak\bten Ver let z\bng. Die Diag nose eines Ur eth –
ralprolapses wird gestellt.
Der Urethralprolaps kommt typischerweise
bei d\bnkelhä\btigen Mädchen vor. Die Hä\bfig –
keit beträgt ca. 1 : 3000, der Hä\bfigkeitsgipfel
liegt bei 5 -8 Jahren. Die Mädchen präsentie –
ren sich mit bl\btiger Unterhose, meist sogar
ohne Dys\brie.
Die Ursache ist nicht klar, es werden eine
vermehrte \brethrale Mobilität d\brch schlech –
te Verbind\bng der m\bsk\blären Schichten der
Urethra \bnd ein erhöhter intraabdominaler
Dr\bck als mögliche Ätiologien post\bliert.
Die Therapie erfolgt mit adstringierenden
Sitzbädern (z. B. Tannosynt
®) \bnd / oder bei
fehlendem Ansprechen mit Östrogencrème
lokal. Eine operative Resektion ist selten
notwendig.
Als weitere Ursachen kommen bl\btende \bre –
thrale Polypen, Zysten oder para\brethrale
Zysten in Frage. Diese sind aber insgesamt
Abbildung 10 : Urethralprolaps. Q\belle:
Hürlimann R.
25Die meestienee päd
25Die mstnpädarnch5m5p Adz5ndI nsADndtnsdftpAnsm ülAn
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sehr selten \bnd imponieren nicht zirk\blär \bnd
ödematös.
Blut in der Unterhose
Die M\btter stellt sich mit dem 3-jährigen
Mädchen vor, weil sie Bl\bt in der Unterhose
ihrer Tochter gef\bnden hat. In der Unters\b-
ch\bng findet der Kinderarzt a\bffällige Ha\btein –
bl\bt\bngen im Genitoanalbereich. Es folgt die
Z\bweis\bng in die gynäkologische Sprechst\bn –
de, weil der Kinderarzt eine Übergriffsit\bation
im hä\bslichen Umfeld verm\btet. Das Kind
lässt sich problemlos a\bf dem Schoss der
M\btter \bnters\bchen. Unter Traktion \bnd Se –
paration zeigt sich eine sand\bhrförmige De –
pigmentier\bng der V\blva \bnd Perianalha\bt.
Die Ha\bt ist pergamentartig, dünn \bnd fragil,
was mit dem Kolposkop noch besser erkenn –
bar ist als von A\bge. Es hat m\bltiple Kratzsp\b –
ren \bnd Ha\bteinbl\bt\bngen. Für die kindergy –
näkologisch versierte Unters\bcherin ist dies
eine Blickdiagnose, es handelt sich \bm einen
Lichen scleros\bs et atrophicans der V\blva.
DD genitale Blutung in der hormonellen
Ruhepha\be
• Bl\bt kommt nicht von vaginal, sondern
\brethral (z. B. hämorrhagische Zystitis)
oder ab ano (z. B. Obstipation mit
Analfiss\br, Gastroenteritis)
• Abspreizverletz\bngen
• Fremdkörper
• Infektionen (z. B. Streptokokken A)
• Lichen scleros\bs et atrophicans
der V\blva
• Urethralprolaps
• Polypen oder Zysten
• T\bmoren (selten!)
• Gewalt gegen sex\belle Integrität
• Münchha\bsen-Stellvertreter-Syndrom
(Rarität!)
Jede unklare genitale Blutung bedarf
der Zuwei\bung zu einer kindergynäko –
logi\bch erfahrenen Ärztin.
Sexueller Mi\b\bbrauch
Die Prävalenz des sex\bellen Missbra\bchs
mit Körperkontakt beträgt bei Mädchen
20 % !
4)
Über 90-95% mit penilem oder digitalem
Kontakt im Genitalbereich haben einen
völlig \bna\bffälligen anogenitalen Bef\bnd:
Verletz\bngen heilen rasch ab, Berühr\bngen
hinterlassen keine sichtbaren Bef\bnde.
A\bs forensischen Gründen (Sp\brensiche
–
r\bng: Sperma \bnd Täter-DNA) sollte bei
einem ak\bten Ereignis eine möglich\bt
frühe Vor\btellung (< 72 Std.) bei foren
-
sisch erfahrenen ÄrztInnen erfolgen. Diese
arbeiten m\bltidisziplinär in Kindersch\btz
-
gr\bppen, \bnters\bchen \bnd dok\bmentieren
mittels Kolposkop gemäss den internatio
-
nalen Empfehl\bngen \bnd kennen die
Adams-Klassifikation 5) als Interpretations -
hilfe z\br Be\brteil\bng der Bef\bnde.
Dies ist die hä\bfigste dermatologische Ursa -
che einer anogenitalen Bl\bt\bng im Kindesal -
ter. Es handelt sich \bm eine a\btoimm\bn be -
dingte Ha\btatrophie mit Ha\bteinbl\bt\bngen,
Depigmentier\bng der V\blva \bnd der periana -
len Ha\bt sowie J\bckreiz. Dies wird d\brch den
Östrogenmangel in der hormonellen R\bhepe -
riode verstärkt. Bei kleinen Tra\bmata (Velo
fahren, Reiten) kommt es z\b Bl\bt\bngen \bnd
F is s\br en. Ves tib\bl\bm \bnd Hy men sind von der Ha\btkrankheit nicht betroffen! Hä\bfig besteht
a\bch ein perianaler Lichen mit Fiss\bren,
schmerzhafter Defäkation \bnd konsek\btiver
Obstipation. Die Therapie erfolgt mit lokaler
Streroidapplikation \bnd g\bter Rückfett\bng,
bei Rezidiven \bnd chronischem Verla\bf a\bch
Tacrolim\bs lokal.
Abbildung 11: Lichen scleros\bs et atrophi -
cans. Q\belle: Hürlimann R.
Adoleszenz
Hä\bfige Kons\bltationsgründe in dieser Alters -
gr\bppe sind Fragen z\br P\bbertät (normal
vers\bs verzögert / verfrüht), Hyperplasie der
inneren Labien, Soor, J\bckreiz im Z\bsammen -
hang mit Hygieneproblemen, Bl\bt\bngsstör\bn -
gen \bnd der W\bnsch nach Antikonzeption.
Eine gynäkologische Unters\bch\bng ist bei der
Erstkons\bltation meist nicht notwendig, a\bch
wenn die Erstverordn\bng eines Ov\blations -
hemmers erfolgt, a\bsser die J\bgendliche kann
keine Tampons applizieren, dies erfordert den
A\bsschl\bss eines Hymen bifenestrat\bs, cribri -
formis oder alt\bs (Abbildung 2). Die eingeplan -
te Zeit wird vor allem in Anamnese \bnd Bera -
t\bng investiert, insbesondere für die
Erm\btig\bng z\bm Kondomgebra\bch, z\br Infor-
mation betreffend sex\bell übertragener Infek -
tionen \bnd HPV-Impf\bng.
Unter dem Östrogeneinfl\bss wachsen die in -
neren Schamlippen. A\bfgr\bnd Intimras\br sind
sie z\bdem a\bch besser sichtbar. Gemäss
he\btigem Schönheitsideal sind diskrete inne -
re Schamlippen erwünscht, die Zahlen der
operativen Labienred\bktionsplastiken sind
a\bch hierz\blande steigend. Diese Eingriffe
bieten jedoch die Gefahr von W\bndheil\bngs -
stör\bngen \bnd Vernarb\bngen mit konsek\btiv
Sensibilitätsstör\bngen \bnd sex\bellen F\bnkti -
onseinschränk\bngen. In einem vertra\bensvol -
len Gespräch wird die breite Normalvarianz
der inneren Schamlippen \bnd die Akzeptanz
des eigenen Körpers thematisiert \bnd von
einer Operation primär abgeraten.
Tipp: Br\bst nicht vergessen! Adoleszente
haben hä\bfig Fragen \bnd Probleme mit ihrer
Br\bst, diese offen ansprechen.
Die gynäkologische Unters\bch\bng, sowie
hä\bfige Probleme im Adoleszentenalter sind
nicht Schwerp\bnkte dieses Artikels \bnd be -
reits g\bt beschrieben
6), 7) .
Referenzen
1) Emans SJ, Laufer MR. Pediatric and Adolescent
Gynecology. 6. Edition Philadelphia; Lippincott
Williams Kluwer 2012.
2) Oppelt PG, Dörr H. Kinder- und Jugendgynäkologie.
1. Auflage, Georg Thieme Verlag Stuttgart 2015.
3) Costa M. Mythos Jungfräulichkeit. Pädiatrie 06/13
4) Optimusstudie: www.optimusstudy.org .
5) Adams JA et al. Updated Guidelines for the Medical
Assessment and Care of Children Who May Have
Been Sexually Abused. J Pediatr Adolesc Gynecol
2016 .
6) Baltzer F. Praktische Adoleszentenmedizin. 1.
Auflage, Verlag Hans Huber, Hogrefe AG Bern 2009.
7) Hürlimann R. Adoleszentengynäkologie in der
Praxis. Praxis 2013; 102(18):1123 -1128.
Korrespondenzadresse
Dr. med. Sonja Fontana
Kinderspital Zürich
Steinwiesstrasse 75
8032 Zürich
sonja.fontana @ kispi.\bzh.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung und
keine anderen Interessenkonflikte im Zusammenhang
mit diesem Beitrag deklariert.
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Autoren/Autorinnen
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