Chronisch rezidivierende Bauchschmerzen (CRB) sind ein häufiges Problem, an welchem durchschnittlich 8% der Kinder in westlichen Ländern leiden1).
Dabei besteht, über die ganze Altersperiode beobachtet, eine leichte Prävalenz der Mädchen – sowie auch der Migrantenkinder. CRB werden definiert als mehr als drei Episoden von akuten Bauchschmerzen während mehr als drei Monaten, die mit Störungen der normalen täglichen Aktivitäten einhergehen. Ätiologisch können viele organische Erkrankungen zu derartigen Beschwerden führen; für die tägliche Praxis aber gilt, dass bei den meisten Kindern und Jugendlichen keine somatische Krankheit (strukturelle oder biochemische Anomalie) vorliegt, sondern sogenannte funktionelle Bauchschmerzen, deren Pathogenese multifaktoriell sein kann.
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Chronisch rezidivierende Bauch-
schmerzen
Chronisch rezidivierende Bauchschmerzen
( CRB ) sind ein häu \bges P r oblem , an welchem
durchschnittlich 8% der Kinder in westlichen
Ländern leiden
1).
Dabei besteht, über die ganze Altersperiode
beobachtet, eine leichte Prävalenz der Mäd –
chen – sowie auch der Migrantenkinder.
CRB werden de\bnier t als mehr als drei Episo –
den von akuten Bauchschmerzen während
mehr als drei Monaten, die mit Störungen der
normalen täglichen Aktivitäten einhergehen.
Ätiologisch können viele organische Erkran –
kungen zu derartigen Beschwerden führen;
für die tägliche Praxis aber gilt, dass bei den
meisten Kindern und Jugendlichen keine so –
matische Krankheit (strukturelle oder bioche –
mische Anomalie) vorliegt, sondern soge –
nannte funktionelle Bauchschmerzen, deren
Pathogenese multifaktoriell sein kann:
Chronische Bauchschmerzen bei Mädchen –
Ursachen kennen und erkennen
Anja Wüest 1, Irène Dingeldein 1, Bern
1 Departement Gynäkologie und Geburtshilfe, Universitätsfrauenklinik, Inselspital, Bern
3. Genetische Prädisposition mit positiver
Familienanamnese für ein Reizdarmsyn –
drom
4. Psychosoziale Faktoren wie das Erlernen
von Krankheitsverhalten, sexuelle Orien –
tierung, Stress in der Schule/im sozialen
Umfeld, Versagerängste
5. Sexueller Missbrauch(?)
Besonders der letzte Punkt sollte immer vor –
sichtig und diskret in die Anamnese miteinbe –
zogen werden.
Platon, 427-347 v.Chr.: Es ist ein \brosser
Irrtum unserer Zeit, dass die Ärzte den
Geist vom Körper trennen wollen.
Anamnese/ Diagnosti\b
Nach einer ausführlichen Anamnese erfolgt
die komplette körperliche Untersuchung mit
Palpation des Abdomens sowie der Evaluation
des muskuloskelettalen Systems inkl. Identi –
\bzieren von Triggerpunkten (welche mit dem
Finger gezeigt werden).
Schmerzen abseits des Nabels, insbesondere anhaltende Schmerzen im
oberen und unteren rechten Quadranten
Dysphagie
rezidivierendes Erbrechen
gastrointestinaler Blutverlust
chronische und/oder nächtliche Diarrhoe
nächtliche Schmerzen, die das Kind aufwecken
unklares Fieber
Arthritis
ungewollter Gewichtsverlust
Wachstumsstörung
Leistungsknick
verzögerte Pubertätsentwicklung
Menstruationsstörung
Auffälligkeiten in der körperlichen Untersuchung (pathologische Resistenz,
Hepatomegalie, Splenomegalie, perianale Auffälligkeiten)
positive Familienanamnese (chronisch entzündliche Darmerkrankung,
peptischer Ulkuskrankheit)
Eine kindergynäkologische Untersuchung
kann je nach Alter und Beschwerdebild hinzu –
gefügt werden.
Im Rahmen der Anamneseerhebung und der
klinischen Untersuchung müssen verlässliche
Alarmsysteme, sogenannte Red Flags, für eine
organische Ursache der CRB bei Kindern und
Adoleszentinnen ausgeschlossen werden
2)
(Tabelle 1) .
Eine Basislaboranalyse (grosses Blutbild, Ent –
zündungsparameter, Leberenzyme, Lipase,
Zöliakie-Serologie, TSH) sowie die Abnahme
eines Urinstatus und einer Stuhlprobe auf
Parasiten wird empfohlen
3).
Bei unauffälligen Stuhl-, Urin- und Laborresul –
taten kann auf eine weitere Diagnostik ver –
zichtet werden. Es gibt keine Evidenz, dass
durch eine radiologische oder sonogra\bsche
Untersuchung des Abdomens, durch eine pH-
Metrie oder eine Endoskopie die Unterschei –
dung zwischen funktioneller und organischer
Ursache der CRB geklärt werden kann
4).
Therapie/ Prognose
Wie in mehreren Studien beschrieben, drängt
sich die Erarbeitung eines biopsychosozialen
Krankheitsmodells bei Kindern und Jugendlichen
mit funktionellen Bauchschmerzen in den Vor
–
dergrund. Lebensstil- und Verhaltensänderun –
gen werden favorisiert angewendet, anstelle von
medikamentösen Interventionen, um die visze
–
rale Sensitivität und Motilität zu modulieren.
1. Minime entzündliche Darmveränderungen
mit einer gesteigerten gastrointestinalen
Permeabilität, evtl. ausgelöst durch einen
enteralen Infekt
2. Nachweis einer gesteigerten intestinalen
Hypersensitivität Tabelle 1: Red flags bei chronisch rezidivierenden Bauchschmerzen (CRB)
36Chronrrishrcrro ez
36Chronisc ezdvcBa6n6 ouzm6cz(ociuCczscizRs ucino)äuc
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Die Eltern spielen eine enorm wichtige Rolle
bezüglich Chroni\bzierung der Beschwerden
und bezüglich Prognose; deshalb werden
auch sie in das Modell einbezogen. Die Auf-
klärung der Eltern, dass Ablenkung von den
Beschwerden statt Überfürsorge und Scho –
nung einen positiven Einfluss auf die Progno –
se hat, ist von grosser Bedeutung
5), 6) .
Es ist erwiesen, dass Kinder mit chronischen
Bauchschmerzen ein erhöhtes Risiko für die
Entwicklung späterer psychischer Erkrankun –
gen, vor allem Angststörungen aufweisen.
Umso wichtiger ist es, ein gutes Therapiekon –
zept zu erarbeiten.
Eine medikamentöse Therapie ist dann indi –
ziert, wenn die funktionellen Bauchschmerzen
assoziiert sind mit einer Obstipation und/
oder Blähungen – in diesen Fällen kann eine
kurzfristige, laxative Therapie verordnet wer –
den. Auf die regelmässige Einnahme von
Spasmolytika und Analgetika sollte jedoch
verzichtet werden.
Bauchschmerzen mit gynä\bologi –
scher Ursache
Der Auslöser von Bauchschmerzen bei Mäd –
chen in der hormonellen Ruhephase – Beginn
nach der Neugeborenenphase – sind selten
Ovar- oder Adnexpathologien. Ovarialzysten,
welche auch Östrogene produzieren, können
neben Bauchschmerzen eine Brustschwellung
oder uterine Blutungen verursachen. In der
Regel sind solche Ovarialzysten harmlos und
bilden sich spontan zurück. Grössere Zysten
über 3 cm sind kontrollbedürftig und das Ri –
siko einer O var ialtor sion s teig t mit der G r ös se
an; zeigt sich sonogra\bsch ein Adnextumor
von über 5 cm, mit entsprechender Schmerz –
anamnese, besteht ein hochgradiger Verdacht
auf eine Ovarialtorsion. Eine Ovarialtorsion
äussert sich in einer Änderung des Schmerz –
charakters: dieser nimmt akut zu und wird
Schmerz-Ausdehnung (Beine, Rücken, Gesäss)
Dauer der Dysmenorrhoe
Vegetative Begleiterscheinungen (Übelkeit, Diarrhoe, Erbrechen, Appetitlosigkeit,
Schwindelgefühle, Kopfschmerzen)
Einsatz und Nutzen von Medikamenten (NSAR? Kontrazeption?)
Blutungsdauer
Sexualanamnese, Geschlechtskrankheiten (STD) in der Vergangenheit
Sozialanamnese (Schulprobleme? Mobbing?)
Familienanamnese (Dysmenorrhoe?)
Sexueller Missbrauch
gar uner tr äglich. Mädchen z w ischen 9 und 14
Jahren, mit Beginn der Stimulation der Gona –
denachse, weisen das höchste Risiko auf,
Zysten zu bilden; dies infolge anovulatorischer
Zyklen und hohen FSH-Spiegeln. Es besteht
deshalb in dieser Altersgruppe ein statistisch
signi\bkant höheres Risiko einer Torsion ge –
genüber den anderen Altersgruppen
7).
Echte Ovarialtumore sind im Kindesalter sehr
selten (ca. 2,6 : 100 000), wobei es sich am
häu\bgsten um reife Teratome (Dermoidzys –
ten ) handelt . Sie tr eten in 10 -15 % bilater al au f
und zeigen ein langsames Wachstum, welches
mit einem Druckgefühl und Unterbauch –
schmerzen einhergehen kann. Gemäss Litera –
tur sind 10 % der Ovarialtumore im Kindesalter
maligne.
Ein sehr seltenes Krankheitsbild, welches mit
rezidivierender Ovarialzystenbildung einher –
geht ist das McCune-Albright-Syndrom.
De\bniert wird es durch das Auftreten von
mindestens 2 der 3 folgenden Symptome:
Café-au-lait-Flecken, Pubertas präcox (durch
autonome endokrine Hyperfunktion) und die
polyostotische \bbröse Knochendysplasie.
Anamnese
Die sorgfältige Anamnese bei der Adoleszen –
tin gibt uns b er eit s w ichtige Au f schlüs se üb er
die Ursache der chronischen Bauchschmer –
zen (Tabelle 2) : Handelt es sich um zyklische
Schmerzen? Besteht ein Analgetikakonsum
während der Menstruation? Kommt es wegen
Schmerzen zu Schulabsenzen? Gibt das Mäd –
chen zusätzliche Schmerzen beim Stuhlgang
oder beim Geschlechtsverkehr (falls bereits
sexuell aktiv) an? Hat die Jugendliche einen
neuen Partner und besteht ein Antikonzepti –
onsbedarf? Kam es anamnestisch zu unge –
schütztem Geschlechtsverkehr?
Diagnosti\b
Ist das Mädchen sexuell aktiv, sollte immer
ein Schwangerschaftstest durchgeführt wer –
den. Eine Extrauterin- oder intrauterine
Schwangerschaft muss ausgeschlossen wer –
den. Die gynäkologische Untersuchung (Spe –
kularuntersuchung und Palpation, inkl. Chla –
mydienabstrich) sollen sorgfältig und
vorsichtig durchgeführt werden. Zudem ist
eine transvaginale Ultraschalluntersuchung
zum Ausschluss einer Ovarpathologie (Zyste,
Adnextorsion, Endometriom), einer entzünd –
lichen Tubenpathologie (Pyosalpinx, freie
Flüssigkeit) oder einer Uteruspathologie (Ade –
nomyosis, Uterus myomatosus, Abflussstö –
rung) indiziert.
Bei Mädchen ohne sexuelle Erfahrung ist auf
eine gynäkologische Spekulum- und Tastun –
tersuchung sowie auf eine transvaginale Ult –
raschalluntersuchung zu verzichten. Die Un –
tersuchung erfolgt in diesen Fällen durch das
Abtasten des Abdomens und eine Ultraschall –
untersuchung transabdominal.
Eine laborchemische Untersuchung ist meist
nicht notwendig, ausser zum Ausschluss einer
Schwangerschaft (HCG im Serum) oder bei
Verdacht auf ein entzündliches Geschehen
(Adnexitis).
Therapie
Bei Adoleszentinnen mit zyklischen Bauch –
schmerzen kann die probatorische Gabe von
Mönchspfeffer (Phytotherapeutikum)
8),9)
und/oder Magnesium (krampflösende Wir –
kung) in Erwägung gezogen werden. Nach
3-monatiger Anwendung sollte eine Re-Evalu –
ation statt\bnden, und bei mangelndem Erfolg
auf eine hormonelle Therapie umgestellt
werden (kombinierte orale Pille oder
Gestagen pille). Ebenfalls unterstützend hel –
fen nichtsteroidale Antirheumatika.
Bei Verdacht auf Ovarialtorsion gemäss
Anamnese und Klinik sollte eine frühzeitige
Tabelle 2: Weitere wichtige Anamnesebestandteile bei Bauchschmerzen mit gynäkologischer
Ursache Abbildung 1: Torquierte Adnexe bei reifem
Teratom
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36Chronisc ezdvcBa6n6 ouzm6cz(ociuCczscizRs ucino)äuc
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(innerhalb 48 Stunden nach Schmerzexarzer-
bation) laparoskopische Detorquierung unter
Organerhalt angestrebt werden.
Bei Verdacht auf ein Teratom sollte zur histo –
logischen Sicherung organerhaltend laparo –
skopisch operiert werden.
Dysmenorrhoe
Zyklische Bauchschmerzen können Ausdruck
von Mittelschmerz (Ovulationsschmerz), prä –
menstruellen Schmerzen mit psychischen
Symptomen (prämenstruelles Syndrom, PMS)
und/oder auch Menstruationsbeschwerden
(Dysmenorrhoe) sein. Man unterscheidet
zwischen einer primären (funktionellen) Dys –
menorrhoe und einer sekundären Dysmenor –
rhoe aufgrund einer Endometriose oder von
Abflussstörungen bei anatomischen Fehlbil –
dungen.
Das Schweizer Durchschnittsalter für die
Menarche liegt bei 12.5 Lebensjahren. 60 %
der 12-17-Jährigen leiden an einer, zumindest
intermittierend, analgetikapflichtigen Dysme –
norrhoe. Bei 14% davon kommt es wegen
starken Menstruationsbeschwerden sogar zu
Schulabsenzen. Andere Auswirkungen der
Dysmenorrhoe sind zudem eine verminderte
Schlafqualität, Leistungsabfall und vermehrt
depressive Symptome
10 ) ,11) ,12) (Tabelle 3) .
Endometriose bei Adoleszentinnen
Ein systematischer Review von 24 ausgewähl –
ten Studien zeig te eine P r ävalenz der op er ati v
bestätigten Endometriose in 70-80 % aller Ju –
gendlichen mit einer therapieresistenten Dys –
menorrhoe. Dies war deutlich höher als bisher
vermutet
14 ) ,15 ) .
Die Schmerzen aufgrund einer Endometriose
können bei jungen Mädchen auch azyklisch
oder chronisch und häu\bg mit gastrointesti –
nalen Symptomen verbunden sein.
Diagnostiziert wird eine Endometriose histo –
logisch mittels Laparoskopie, wobei beachtet
werden muss, dass sich bei Adoleszentinnen die Läsionen intraabdominal atypisch mani
–
festieren können (weissliche Läsionen, klare
Bläschen, petechienähnliche, rötliche Läsio –
nen ) , weshalb der Eingr if f von einem/r er fah –
renen Operateur/in durchgeführt werden
muss.
Einige bekannte anamnestische Risikomarker
für die Entwicklung einer Endometriose sind
eine positive Familienanamnese (Mutter oder
Schwester an Endometriose erkrankt), häu\b –
ge Schulabsenzen infolge invalidisierender
Bauchschmerzen, ein frühes Verschreiben
von kombinierten oralen Kontrazeptiva (COC)
wegen D ysmenor r ho e sow ie auch lange C O C –
Einnahme
16 ).
Die Anamnese sollte hinsichtlich der Schmerz –
symptomatik gründlich erhoben werden und
ein Schmerztagebuch empfohlen werden.
Eine Sonogra\be des Abdomens (transabdomi –
nal oder transvaginal) sollte zum Ausschluss
von pelvinen Raumforderungen oder Ovarial –
zysten durchgeführt werden, wobei Endome –
triome bei Adoleszentinnen sehr selten sind.
Bei klinischem und anamnestischem Verdacht
auf Endometriose ist die Schmerzmedikation mit nichtsteroidalen Antiphlogistika sowie die
G ab e CO C im L ang z y klus o der eine gest agen
–
haltige Hormontherapie (Dienogest 2 mg/d,
Levonorgestrel-haltige Spirale) die \brst-line
Therapie. Die Analgetika müssen vor Schmerz –
beginn und regelmässig eingenommen wer –
den. Unter Dienogest 2 mg/d fand sich eine
statistisch signi\bkante Schmerzreduktion
ohne relevante Nebenwirkungen bei den Ado –
leszentinnen, zudem auch eine Regredienz
der Endometrioseherde nach 6-monatiger
Therapie. Bezüglich Knochendichteminderung
unter Dienogest 2 mg/d zeigte die VISADO –
Studie bei Mädchen zwischen 11 und 18 Jah –
ren eine leichte Verminderung der Knochen –
dichte nach 52 Wochen, die jedoch nach
Absetzen der Therapie reversibel war
17 ).
Eine Laparoskopie ist bei 6 Monaten Therapie –
resistenz zu empfehlen. Über das Outcome der
operativen Sanierung bei Mädchen gibt es
bisher nicht genügend Daten. Einige Studien
weisen ab er au f eine sig ni \bkante Re duk tion der
Dysmenorrhoe/CPP postoperativ hin, falls die
Endometrioseherde entfernt werden
18),19), 20) ).
Präoperativ sollten die Patientinnen aber auf
die Notwendigkeit einer postoperativen Thera
–
pie mit C O C im L ang z y klus o der einer ges t agen –
haltigen Pille/Spirale hingewiesen werden, da
das Rezidivrisiko ohne postoperative Therapie
bei 34 – 74% liegt
21), 22), 23), 24), 25) .
Die Endometriose ist eine progressive Krank –
heit, die unbehandelt zu chronischen Schmer –
zen mit deutlicher Verminderung der Lebens –
qualität und Infertilität führt und deshalb
frühzeitig zu erkennen ist
26).
Stadium Arbeitsfähigkeit Begleitsymptome
Analgetikagebrauch
0 gut keineselten
1 meist gut keine
selten
2 meist eingeschränkt gelegentlichja, gute Wirkung
3 eingeschränkt immerja, wenig Wirkung
Tabelle 3: Einteilung der Dysmenorrhoe nach Schweregraden von 0 bis 3 (Score nach Björn
Andersch & Ian Milsom). Ergänzend dazu kann der standardisierte Fragebogen, der Pelvic pain
questionnaire (der International Pain Society), auch für Jugendliche angewendet werden
13 )
Abbildung 2: Abdominaler US: Hämatokolpos bei Hymenalatresie
36Chronrrishrcrro ez
36Chronisc ezdvcBa6n6 ouzm6cz(ociuCczscizRs ucino)äuc
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Anatomische Fehlbildungen
Hymenalatresie
Ein fehlender Fluor vaginalis postpartal ist ein
Hinweis für eine Anlageanomalie. Die häu\bgs-
te stellt die Hymenalatresie dar mit einer Inzi –
denz von 1 :1000. Meist fällt in der ersten
Vorsorgeuntersuchung ein Hydro- oder Myko –
kolpos auf; evtl. stellt sich die weisslich-
gelbliche Vorwölbung nur beim Schreien dar.
Um eine primäre Amenorrhoe mit zyklischen
Bauchschmerzen bei Hämatokolpos zu ver –
meiden, sollte man die operative Korrektur
nach der Thelarche und vor zu erwartender
Menarche durchführen. Eine Punktion mit
Aspiration postpartum sollte wegen der Ge –
fahr der Keimaszension und des hohen Rezi –
divrisikos unterlassen werden
27) , 28 ) .
Auf den Pun\bt gebracht
Wir müssen stets darauf bedacht sein, Kin –
der n und Jugendlichen zu helfen, ihr e G ef ühle
ohne Umweg über den Körper äussern zu
können. Bauchschmerzen sind häu\bg und
nicht immer einfach einzuordnen. Es ist wich –
tig, die verschiedenen Krankheitsbilder zu
kennen und dar an zu denken. Ein weiter es Z iel
ist es, die Endometriose bei Adoleszentinnen
f r ühzeitig zu er kennen, um die Schmer z zeit zu
reduzieren und die Progression aufzuhalten,
sow ie auch dar an zu denken, das s Fehlbildun –
gen des inneren Genitales bei unauffälligem
äusserem Genitale nicht selten sind.
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Korrespondenzadresse
Irène Dingeldein
Departement Gynäkologie und Geburtshilfe
Universitätsfrauenklinik, Inselspital
3000 Bern
praxis.dingeldein @ hin.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung und
keine anderen Interessenkonflikte im Zusammenhang
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