Berner Arbeitsgruppe SID und SID-Kommission der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie:
Das vorliegende Dokument soll eine Wegleitung in der Abklärung und
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Vol. 18 No. 1 2007
A. SID, SID – Geschwister
1. Einführung
Sudden infant death syndrome (im Fol –
genden nur SID genannt) wurde – gestützt
auf vorbestehenden Definitionen 1), 2) – an –
lässlich eines Meetings von Spezialisten im
Januar 2004 in San Diego folgendermassen
definiert 3):
SID ist definiert als plötzlicher, unerwarteter
Tod bei einem weniger als 12 Monate alten
Säugling. Das fatale Ereignis beginnt wäh –
rend des Schlafes und bleibt nach sorgfäl –
tiger Untersuchung der Todesumstände, der
Anamnese, sowie nach einer vollständigen
Autopsie des Kindes, unerklärt.
1998 wurden in den USA 2529 SID-Todesfälle
registriert. Damit war SID die dritthäufigste
Todesursache (8.9%) bei Säuglingen. Häu –
figste Todesursache waren kongenitale Fehl –
bildung, zweithäufigste Ursache Früh- bzw.
Mangelgeburtlichkeit 4). SID kommt in der
Schweiz bei 0.18/1000 Lebendgeburten vor.
In der Schweiz hat die Anzahl Todesfälle wie
in allen industrialisierten Ländern in den letz –
ten Jahren stetig abgenommen ( Tabelle 1 ).
Dies insbesondere in denjenigen Ländern, in
welchen grossangelegte Aufklärungskampag –
nen für Eltern und professionelle Betreuer 5)
von Säuglingen lanciert wurden.
Die Pathophysiologie, welche zu SID führt,
konnte bisher nicht abschliessend aufge –
klärt werden. Bei Analysen von Monitor –
aufzeichnungen bei Säuglingen, welche
am Monitor an SID verstarben, konnte
allerdings folgendes beobachtet werden:
Es treten vor dem Todeseintritt verlängerte
Apnoephasen und Bradycardien auf, welche
aber nicht der primäre Mechanismus des
SID zu sein scheinen 3). In den analysierten
Aufzeichnungen (n=9) lag vermutlich als
erstes eine Hypoxie vor, welche möglicher –
weise durch Obstruktion in den oberen
und/oder unteren Atemwegen bedingt sein
könnte, da die registrierte Schnappatmung
(gasping) erst bei tiefen pO 2-Werten von 5-
15 mmHg einsetzt 6), gefolgt von Apnoe und
Bradycardie 7). In diesem Sinne könnte das
Vorfinden von intrathorakalen Petechien
oder Lungenoedem interpretiert werden 8).
Die nachfolgende Bradycardie wäre dann
die Folge einer Myocardischämie 3). Warum
diese Symptome nicht zu einer Aufwach –
reaktion führen, ist ebenfalls unklar. Die
Untersuchungen an Geschwistern von SID-
Kindern, bei welchen Hirnstamm-Regulati –
on, autonome Regulation und Antwort des
Atemzentrums auf erhöhte inspiratorische
CO 2-Werte (4%) getestet wurden, konnten
keine eindeutigen Unterschiede zwischen
SID-Geschwistern und Säuglingen ohne
SID-Geschwister festgestellt werden und
konnten daher ebenfalls nicht zu einer Auf –
klärung des Pathomechanismus beitragen 4).
Zur Diagnose des SID gehören eine sorg –
fältige Analyse der Umgebung, in welcher
der Säugling aufgefunden wurde und eine
vollständige Autopsie. In der Autopsie wer –
den definitionsgemäss keine ursächlichen
Veränderungen gefunden.
2. Vorgehen bei Geschwistern
von SID-Kindern
2.1. Abklärungen
● Vollständige Anamnese nach standardi –
siertem Anamneseblatt (Anhang) durch
erfahrenen Arzt
SID, SID-Geschwister und ALTE:
Empfohlene Abklärungen und Indikatio –
nen für das Säuglingsmonitoring
La version française de cet article suivra
Berner Arbeitsgruppe SID und
SID-Kommission der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie:
C. Casaulta 1, M. Nelle 1, J. M. Nuoffer 1, J. P. Pfammatter 1, S. Vella 2, M. Sutter 3
1 Universitäts-Kinderklinik, Inselspital, CH-3010 Bern 2 Zentrum für Schlafmedizin, Lindenhofspital, CH-3010 Bern 3 Präsident der SID-Kommission der SGP, Kreuzgasse 17, CH-3076 Worb
Tabelle 1: SID -Inzidenz in der Schweiz 1989–2004 gemäss Angaben des BAG
Datum Knaben Mädchen Total Geburten total SID -Inzidenz pro 1000 Geburten
1989 55 45 100 81180 1.23
1990 58 41 99 83939 1.18
1991 48 40 88 86200 1.02
1992 49 35 84 86910 0.97
1993 51 31 82 83762 0.98
1994 42 18 60 82980 0.72
1995 35 19 54 82201 0.66
1996 27 10 37 83007 0.45
1997 27 13 40 80584 0.5
1998 19 11 30 78949 0.38
1999 23 14 37 78408 0.47
2000 11 11 22 78458 0.28
2001 12 8 20 73509 0.27
2002 8 5 13 72372 0.18
2003 10 6 16 71848 0.22
2004 10 3 13 73082 0.18
Das vorliegende Dokument soll eine Weg
leitung in der Abklärung und Bearbeitung
der im Titel genannten Themen sein. Die
darin enthaltenen Informationen richten
sich an Haus und Kinderärzte in der Pra
xis, Kinderärzte im Spital, Hebammen,
Mütterberaterinnen und Pflegende in
Wochenbett und Kinderspital.
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● Vollständiger Status, inklusive BD
● EKG
● Polysommnographie, OCR, je nach regi –
onalen Möglichkeiten
● Bei auffälliger Anamnese entsprechende
Untersuchungen (EEG, pH-Metrie etc.)
● Konsilium Kardiologie
● Acylcarnitine im Trockenblut sowie AS/
OS im Urin (bei jedem Kind)
Zeitpunkt: im Alter von 4–6 Wochen oder
früher bei frühem SID.
2.2. Therapie
Falls pathologische Befunde vorliegen, soll
die entsprechende Therapie eingeleitet
werden. Theophyllin ist nicht mehr indi –
ziert.
2.3. Monitoring 3)
Der Einsatz eines Herz-Atem-Monitorings
bedingt ein ausführliches, aufklärendes Ge –
spräch mit den Eltern und evt. mit den pro –
fessionellen Betreuern des Kindes. Ist die
Angst der Eltern so gross, dass ein normales
«Funktionieren» zu Hause verunmöglicht
wird, kann ein Monitor verordnet werden.
Falls ein Monitoring eingesetzt wird, dann
immer ein Speicher-Monitor mit Aufzeich –
nung von Atmung und Herzfrequenz und evt.
O2-Sättigung.
Gründliche Monitorinstruktion und Reanima –
tionsinstruktion der Eltern. Die Monitorfirma
muss für technische Probleme jederzeit
erreichbar sein.
3. Risikofaktoren,
welche mit SID assoziiert sind 3)
Die sorgfältige Untersuchung der Umge –
bung, der Situation in welcher die Kinder
vorgefunden wurden, eine sorgfältig erho –
bene persönliche Anamnese, Umgebungsa –
namnese und Sozialanamnese ermöglichten
die Definition mehrerer Risikofaktoren für
SID. Diese Risikofaktoren gelten nicht nur
für SID-Geschwister, sondern für alle Säug –
linge. Diese Risikofaktoren sind in Tabelle 2
aufgezählt.
Nach dem Schlafen in Bauchlage (Erhöhung
des Risikos um 13.1-mal im Vergleich zur Rü –
ckenlage) ist die Zigarettenrauchexposition
zum wichtigsten Risikofaktor geworden, ins –
besondere, wenn die Kinder zusätzlich noch
im elterlichen Bett schlafen 11), 12) . Eine kürzlich
erschienene Multizenterstudie, welche in 20
europäischen Zentren durchgeführt wurde,
berichtet über 745 Säuglinge, die an SID ver –
starben im Vergleich zu 2411 Kontrollkindern.
Das relative Risiko für SID durch Schlafen in
Bauchlage beträgt gemäss dieser Studie 13.1,
dasjenige der Kombination Zigarettenrauch –
exposition plus Schlafen im elterlichen Bett
Tabelle 2: SID -Risikofaktoren
● Bauchlage/Seitenlage
● Zigarettenrauchexposition
● Schlafen im elterlichen Bett
● Überwärmung des Kindes, zu warme Umgebung
● Weiche Matratze, Kopfkissen, Fellunterlagen, Unterpolsterungen
● Frühgeburtlichkeit, geringes Geburtsgewicht
● Hohe Parität, Mehrling, kurze Intervalle zwischen den Schwangerschaften
● Geringe Schwangerschaftskontrolle, tiefer sozioökonomischer Status
● Sehr junge Mütter
● Mütterlicher Medikamentenkonsum
● Wintermonate
● Männliches Geschlecht
● Nicht geimpfte Kinder sterben häufiger als geimpfte
Tabelle 3: SID -Präventionsmassnahmen
● Eltern sollen nicht rauchen und für eine rauchfreie Umgebung für ihren Säugling
sorgen. Mütter sollen auch während der Schwangerschaft nicht rauchen.
● Säuglinge sollen zum Schlafen ausschliesslich auf den Rücken gelegt werden.
Auch keine Seitenlage.
● Im Wachzustand, wenn das Kind überwacht ist, soll es mehrmals täglich auf den
Bauch gelegt werden (Psychomotorische Entwicklung! Plagiocephalieprophyla –
xe!).
● Der Säugling soll zum Schlafen nicht zu warm angezogen sein, die Umge –
bungstemperatur des Schlafraumes soll nicht mehr als 17–19 °C betragen, das
Baby soll keine Kopfbedeckung und keine Handschuhe tragen, ausser extrem
Frühgeborene. Zeichen der Überwärmung sind schweissnasse Hände und Haare.
● Säuglinge sollen auf einer glatten, nicht zu weichen Unterlage schlafen. Säug –
linge sollten sich auf der Unterlage abstützen können ohne einzusinken.
● Kissen, Tücher, Kuscheltiere, Lagerungs-«Hörnchen», Schaffelle gehören nicht
ins Kinderbett.
● Die Eltern sollen darauf achten, dass Säuglinge nicht unter die Bettdecke rut –
schen können, oder sich mit der Bettdecke oder anderen Textilien (Kuscheltuch)
das Gesicht bedecken können. Schlafsack oder Jumbo ohne Halteschlaufen oder
Fixierungen werden ausdrücklich empfohlen. Altersentsprechende Grösse!
● Säuglinge sollen nicht im elterlichen Bett schlafen, sondern im eigenen Bett im
Elternschlafzimmer. Kein Bed-Sharing für nichtrauchende Eltern in den ersten
3 Lebensmonaten, für rauchende Eltern im 1. Lebensjahr.
● Auf keinen Fall dürfen Eltern sedierende Medikamente oder Drogen eingenom –
men haben, wenn das Baby im elterlichen Bett schläft.
● Säuglinge sollen auch nicht im Geschwisterbett schlafen.
● Der Nuggi soll den Säuglingen angeboten werden, wenn sie zum Schlafen gelegt
werden (ohne Zwang). Wenn der Nuggi rausfällt, soll er dem schlafenden Kind
nicht wieder eingeführt werden. Gestillten Kindern soll der Nuggi erst ab dem
Alter von 1 Monat zum Schlafen angeboten werden, wenn das Stillen gut funktio –
niert. Keine süssen Flüssigkeiten auf den Nuggi 16).
● Kopforientierung regelmässig wechseln, indem Reizquellen (Türe, Mobile,
Musikdosen) mal rechts, mal links positioniert werden.
● Säuglinge sollen nach den allgemein gültigen Empfehlungen gestillt werden.
● Kinder sollen geimpft werden.
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17.7. Weitere Risikofaktoren wurden in dieser
Studie detailliert evaluiert 13).
4. Empfehlungen zur SID-Prävention 15)
Die Empfehlungen werden an dieser Stelle
für alle Säuglinge aufgeführt. Alle Eltern
sollten über diese Risikofaktoren informiert
werden.
Eine bestmögliche Instruktion (und deren
Dokumentation) der Eltern und professio –
nellen Betreuer 5), 14) über SID-Risiken und
entsprechende vorbeugende Massnahmen
(siehe Tabelle 3 ) gehören zu den unumgäng –
lichen Aufgaben von Ärzten und Pflegefach –
leuten, welche Neugeborene und Säuglinge
betreuen.
Proaktive Mitteilung an die Eltern, ihre Kinder
im Wachzustand mehrmals täglich auf den
Bauch zu legen (Plagiocephalie prophylaxe!
Psychomotorische Entwicklung!)
Auch bei hospitalisierten Säuglingen sol –
len die optimalen Umgebungsbedingungen
strikte eingehalten werden. Kinder, wel –
che wegen Schiefhals oder Plagiocephalus
auch in anderen Positionen gelagert werden
sollten, können im Wachzustand vermehrt
auf den Bauch oder auf die Seite gelagert
werden. Die Pflegefachleute und die Ärzte
sollen die Eltern und/oder andere Betreuer –
personen über die richtige Lagerung und die
anderen risikominimierenden Massnahmen
im Umgang mit einem Säugling instruieren.
Bei der Anamneseerhebung können/müs –
sen die Risikofaktoren durch die Ärzte
erfragt und diskutiert werden.
Referenzen
Siehe Seite 18
Anhang: Strukturierte Anamnese bei ALTE
Ursachen, klinische Anamnese/Status Mögl. Abklärungen Therapeutische
Symptome Konsequenzen
Allg. Risikofaktoren – Bauch-/Seitenlage Instruktion
– Rauchen
– Temperatur >18°
– Schlafen im Elternbett
Infekte: – Fieber NPS Symptomatische
Respiratorisch: RSV, – Schnupfen/Sekret Therapie
Pertussis etc. – Husten
– Infekt in Umgebung
Systemisch: – Irritabilität/Somnolenz Septic workup Gemäss
Menigitis/Sepsis – Erbrechen Resultaten
– Apnoe
Gastrooesophagealer – Gütscheln/Erbrechen Breischluck Hochlagerung/
Reflux — saurer Geruch pH-Metrie Eindickung
– Wiederkauen Säureblockade
Anat. Obstruktion: – Schnarchen Durchleuchtung, Zusätzlich
Obere Atemwege – Stridor Endoskopie, Ausschluss
Laryngo-/Tracheo- – Husten beim Essen Oxymetrie GöR
malazie, FK, Retro-
gnatnie, Makroglossie
Untere Atemwege: – Anamnese für FK Thorax-Rx,
FK, Aspiration, – Gütscheln Breischluck,
Fistel, chron. Lung- – Husten beim Essen Durchleuchtung,
enkh. – Zyanose beim Essen LUFU
Herz – Zyanose EKG (langes QT)
– Schwitzen ECHO
– plötzlicher Todesfall
– in der Familie
Krämpfe – Augenverdrehen Glucose, Na, K,
– Zuckungen Cl, Ca, Mg,
– Schmatzen Schädelsono
– Steif werden oder
– postikal müde Schädel-CT, EEG
Metabolisch – Zittern Glucose, Na, K,
– Schwitzen Cl, Ca, Mg, BGA,
– Erbrechen Anionengap, orga-
– spez. Geruch nische Säuren im
– Familienanamnese Urin, AS im Serum
Atemregulation – Frühgeboren OCR, Monitoring
– Apnoen/Bradykardien Polysomnographie diskutieren
– Hirnmissbildung
ZNS-Depression – Medikamente/Drogen Medispiegel,
Urin-Tox-screening
Neuromuskulär – Bewegungsarmut CK, Schilddrüse,
– Muskelhypotonie Neurostatus
– (auch intrauterin)
Vernachlässigung/ – frühere Ereignisse
Battered Child – Geschwister mit
– SIDS/ALTE
– Gedeihstörung
– Hämatome
– Retinablutungen
– Risikofaktoren für BC
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B. ALTE (apparent life threate –
ning event) – Abklärungen
und therapeutisches Procedere.
1. Einführung
Säuglinge nach einem ALTE werden beim
Kinderarzt oder auf der Notfallstation vor –
gestellt mit folgenden Schilderungen der
Eltern oder betreuenden Personen: Sie
beschreiben das plötzliche Auftreten von To –
nusveränderung, schlaff oder steif, Farbän –
derung, blass oder zyanotisch und Würgen
oder Erbrechen 3), 9) . Diese Episoden können
im Schlaf- oder Wachzustand auftreten und
werden als für das Kind lebensbedrohlich
empfunden. In einigen Fällen sind die Symp –
tome spontan reversibel, in anderen Fällen
erscheint den Eltern, dass nur die durch Sie
ergriffenen Wiederbelebungsmassnahmen
zur Normalisierung verholfen haben 9).
In diesem Zusammenhang wird häufig der
plötzliche Kindstod diskutiert. Es bestehen
aber keine sicheren Anhaltspunkte, dass
alle Kinder mit ALTE «fast-SID-Opfer» sind 4).
Darum wird heute der Ausdruck «near
missed SID» nicht mehr verwendet 9). Bei
rund 50% der ALTE kann keine Ursache ge –
funden werden, bei den restlichen 50% der
ALTE sind die Ursachen folgendermassen
verteilt. Rund 50% und damit der grösste
Anteil an ALTE wird durch Probleme im Gas –
trointestinaltrakt, allen voran durch gastro-
oesophageale Refluxkrankheit, ausgelöst.
Bei ca. 30% liegen neurologische Probleme
zu Grunde, insbesondere Krampfanfälle.
Ungefähr 20% der ALTE-Fälle sind durch
respiratorische Ursachen zu erklären. Dabei
handelt es sich um infektiöse Ursachen,
oder aber um anatomisch bedingte Atem –
behinderungen vor allem in den oberen
Atemwegen. Cardiovaskuläre Krankheiten
erklären nur in ca. 5% der Fälle ein ALTE,
am ehesten bei Kindern mit Gedeihstörung
und starkem Schwitzen bei Anstrengung.
Metabolische Störungen sind in 2–5% der
Grund für ein ALTE, insbesondere an eine
metabolische Ursache lässt denken, wenn
die Kinder älter als ein Jahr sind, die Epi –
sode während des Fastens oder einem
Infekt auftritt, mehrere solche Ereignisse
bereits aufgetreten sind, oder Geschwis –
ter im Säuglingsalter verstorben sind 9).
Selten kann ALTE Ausdruck oder Folge
von Kindsmisshandlung oder Münchhausen
by proxy sein 2), 9) . Anamnestische Angaben
wie wiederholte SID-Opfer in der Familie,
auffallendes Alter (über 1 Jahr) der Kinder,
häufiger Ärztewechsel, Auftreten immer bei
der gleichen Betreuerperson können helfen
diese sehr schwierige Differentialdiagnose
zu erwägen.
Im Consensus document der European So –
ciety for the Study and Prevention of Infant
Death vom Jahr 2003 ist die Differentialdi –
agnose des ALTE detailliert aufgearbeitet 9).
Siehe Tabelle 4 .
2. Vorgehen bei ALTE
Wird ein Kind mit ALTE zugewiesen, stellt
sich die Frage nach den notwendigen und
sinnvollen Abklärungen. Mit wenigen Aus –
nahmen sollen diese Kinder für 48–72 Std.
zur Beobachtung und Diagnostik hospitali –
siert werden. Während der Hospitalisation
werden die Säuglinge monitorisiert. EKG,
Respirographie und O 2-Sättigung. Apnoe-
Matratzen sind ungenügend.
SID, SID-Geschwister und ALTE:
Empfohlene Abklärungen und Indikatio –
nen für das Säuglingsmonitoring
La version française de cet article suivra
Berner Arbeitsgruppe SID und
SID-Kommission der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie:
C. Casaulta 1, M. Nelle 1, J. M. Nuoffer 1, J. P. Pfammatter 1, S. Vella 2, M. Sutter 3
1 Universitäts-Kinderklinik, Inselspital, CH-3010 Bern 2 Zentrum für Schlafmedizin, Lindenhofspital, CH-3010 Bern 3 Präsident der SID-Kommission der SGP, Kreuzgasse 17, CH-3076 Worb
Tabelle 4: Ursachen von ALTE
1. Gastrointestinale Pathologien
a. Gastro-oesophageale
Refluxkrankheit
b. Infektionen
c. Volvulus und Invagination
d. Aspiration von Nahrung
2. Neurologische Pathologien
a. Krampfanfälle
b. Meningitis, Encephalitis
c. Erhöhter Hirndruck
d. Vagusreize
e. Fehlbildung des Hirnstammes
f. Muskuläre Ursache
g. Kongenitale zentrale
Hypoventilation
3. Respiratorische Pathologien
a. Infektionen
(RSV, Adeno, Pertussis)
b. Fehlbildung der Atemwege
c. Atemwegsobstruktion,
Fremdkörper
d. Obstruktives
Schlafapnoe-Syndrom
4. Kardiovaskuläre Pathologien
a. Herzrhythmusstörungen
b. Fehlbildungen des Herzens
und der grossen Gefässe
c. Myokarditis
d. Kardiomyopathien
5. Metabolische und endokrine
Pathologien
a. Störung im mitochondrialen
Stoffwechsel
b. Harnstoffzyklusdefekte
6. Andere Ursachen
a. Ernährungsfehler
(Überfütterung)
b. Medikamente
(Phenothiazin-Derivate,
Codein, Xylomethazolin,
Cocain bei gestillten Kindern)
c. Akzidentelle CO-Vergiftung
d. Kindsmisshandlung
e. Münchhausen by proxy
7. Idiopathisch
Das vorliegende Dokument soll eine
Wegleitung in der Abklärung und Bear
beitung der im Titel genannten Themen
sein. Die darin enthaltenen Informa
tionen richten sich an Haus und Kin
derärzte in der Praxis, Kinderärzte im
Spital, Hebammen, Mütterberaterinnen
und Pflegende in Wochenbett und Kin
derspital.
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2.1. Abklärungen
Die spezifische Anamnese ist der ergie –
bigste und wegweisendste Anteil der Dia –
gnostik (siehe entsprechendes Anamnese –
blatt im Anhang ). Die persönliche Anamnese
soll möglichst umfassend erfragt werden,
inklusive Schlaf- und Ernährungsgewohn –
heiten allgemein wie auch im Speziellen
Fall des aktuellen ALTE, die aktuelle Medi –
kation, sowie vorhergehende medizinische
und chirurgische Behandlungen. Bei stil –
lenden Müttern gehört die mütterliche
Einnahme von Medikamenten und anderer
Substanzen ebenfalls zu der persönlichen
Anamnese. Die Familienanamnese erfasst
unklare Todesfälle bei Geschwistern oder
in der erweiterten Familie sowie bekannte
und unklare Erkrankungen genetischer,
neurologischer, kardiologischer oder me –
tabolischer Art. In der Sozialanamnese dür –
fen Informationen über Ess-, Schlaf- und
Rauchgewohnheiten der Eltern sowie die
allgemeinen Wohnbedingungen und die Be –
treuungssituation des Kindes nicht fehlen.
Tabelle 5 enthält spezifische Anamnesekri –
terien zur möglichst genauen Beschreibung
des ALTE-Ereignisses.
Falls Ursache aus Anamnese und/oder voll –
ständigem Status klar wird, soll die entspre –
chende spezifische Diagnostik durchgeführt
werden.
Falls die Ursache unklar bleibt, können fol –
gende Abklärungen weiterhelfen:
2.2. Therapie
Falls die Ursache und auslösende Pathologie
klar ist, wird die entsprechende Therapie
eingeleitet.
Falls die Ursache unklar bleibt wird mit den
Eltern ein Home-Monitoring diskutiert. 9), 3) .
Instruktion (und deren Dokumentation) der
Eltern bezüglich SID-Prävention.
2.3. Home-Monitoring
Das Monitoring in dieser Situation dient
vor allem diagnostischen Zwecken. Erfah –
rungsgemäss ist die Chance für ein weiteres
Ereignis in den ersten 72 Std. nach dem
ersten Ereignis am grössten. Der verordnete
Monitor muss mit einem Speicher ausgerü –
stet sein, damit die Ereignisse selbst, aber
vor allem auch die Zeit vor der Auslösung
des Alarmes analysiert werden kann.
Ein Monitoringgerät muss folgende tech –
nische Kriterien erfüllen:
Die Infrastruktur der Kliniken, in welchen
das Home-Monitoring indiziert und verord –
net wird ist unterschiedlich und kann nicht
einheitlich beschrieben oder festgelegt wer –
den. Im Folgenden ist eine mögliche Vorge –
hensweise dargelegt ( Tabelle 8 ).
● Vorgehen wenn keine «echten» Alarme
während der Beobachtungszeit auftre –
ten:
1. Eltern schicken den Monitor an die
Lieferfirma zurück, das Print-out wird
dem Kinderarzt oder der Bezugsper –
son in der Klinik geschickt.
2. Die Eltern erhalten einen Termin beim
Kinderarzt, oder auf der medizinischen
Poliklink zur Schlussbesprechung (Er –
neute Besprechung möglicher Risiko –
faktoren für SID, Risikominimierung
etc.).
3. Keine weitere Therapie.
● Vorgehen wenn «echte» Alarme auftre –
ten:
1. Muss das Kind nicht stimuliert werden
und verhält es sich nach dem Aufwa –
chen wie üblich soll das Monitoring
wie vorher weitergeführt werden, das
Kind aber innerhalb der folgenden
24 Std. beim Kinderarzt oder auf der
Notfallstation der Kinderklinik vorge –
Tabelle 5: Anamnesekriterien zur Beschreibung des ALTE
● Vorausgehende Symptome wie Erkältung, Schnupfen, Fieber, Medikamentenga –
be, Fütterung, Änderung im normalen Tagesablauf
● Genaue Zeit, wann das ALTE auftrat und zeitlicher Abstand zur letzten Mahlzeit
● Exakter Ort, wo das ALTE auftrat (Kinderbett, Wiege, Elternbett, Maxi Cosi etc),
Wachheitszustand beim Auftreten des ALTE (wach, schlafend), wenn schlafend
in welcher Position, unter welchen Umgebungsbedingungen. Wenn das ALTE im
Wachzustand eintrat, war es beim Füttern, Baden, Schreien etc.
● Der Grund warum das ALTE entdeckt wurde (auffallendes Geräusch etc.)
● Wer das ALTE entdeckt hat und wer die Symptome auch noch gesehen hat
● Genaue Beschreibung des klinischen Zustandes des Kindes während und nach
dem ALTE
● Erste Massnahmen der Eltern oder Betreuer
● Geschätzte Zeit, wie lange das Ereignis gedauert hat und geschätzte Zeit bis das
Kind wieder unauffällig war
Tabelle 6: Abklärung bei ALTE
1. Kind monitorisieren
2. Blutbild, CRP, kapilläre Blutgasanalyse, Lactat, Na, K, Cl, Ca, Mg, Glukose
(bei Hypoglykämiezeichen sofort, sonst Nüchternglukose),
einige Tropfen Blut auf Guthrie-Karte und etwas Urin asservieren
3. Urinstatus
4. Nasopharyngealsekret auf respiratorische Viren
5. EKG mit Rhythmusstreifen
6. Augenfunduskontrolle durch den Augenarzt innerhalb von 24 Stunden
7. pH-Metrie
8. Polysomnographie
9. EEG
Tabelle 7: Technische Kriterien eines Monitors
● Speichermöglichkeit
● Transkutane Sättigung bei Bedarf
● Atemauslenkung
● 3-Punkt-EKG
● Batteriebetrieb
● Technischer Support gewährleistet durch Lieferfirma
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stellt werden. Die Eltern nehmen den
Monitor mit und das Ereignis wird ad
hoc beurteilt.
2. Muss das Kind stimuliert werden
und/oder verhält es sich nicht wie
üblich, stellen die Eltern das Kind
sofort auf der Notfallstation der Kin –
derklinik vor. Es wird auf dem Notfall
klinisch beurteilt, hospitalisiert und
für Sättigung, Atmung und Herzfre –
quenz monitorisiert. Wird aufgrund
der Aufzeichnung, der Anamnese und
des klinischen Status keine Ursache
gefunden, wird das Kind entlassen
und wie zuvor monitorisiert. Es erhält
in den darauffolgenden zwei Wochen
eine Polysommnographie, wenn kei –
ne andere Ursache für das Ereignis
gefunden wurde. Das Kind muss bis
zur Polysommnographie nicht hospi –
talisiert bleiben.
3. Führen diese Abklärungen zu keiner
«behandelbaren» Diagnose, wird das
Monitoring für zwei weitere Monate
durchgeführt.
4. Nach zwei Monaten ohne Alarme,
Procedere wie oben.
Es bleibt den jeweiligen Kliniken vorbehalten
das konkrete Vorgehen des Home-Monito –
rings bei Kindern mit ALTE zu gestalten. Aller –
dings wäre es wünschenswert eine ähnliche
Politik gesamtschweizerisch zu führen.
C. Indikationen zum Monitoring
bei anderen Krankheiten
Die im Folgenden diskutierten Empfeh –
lungen zum Monitoring von Säuglingen mit
spezifischen Krankheiten zuhause und im
Spital sollen als interne Empfehlung für
das Berner Kinderspital aufgefasst werden.
Insbesondere für das Monitoring zu Hause
gilt, dass ein Monitoring die erwähnten Emp –
fehlungen zur Risikominimierung für SID in
keiner Weise ersetzen, sondern ergänzen.
Das Home-Monitoring ist nur in wenigen,
klar definierten klinischen Situationen sinn –
voll und nötig 2). Falls Monitore eingesetzt
werden, sollen dies immer Speichermoni –
tore sein. Apnoe-Matratzen und Abdomen-
Sensor-Geräte sind in keinem Fall indiziert.
1. Säuglinge mit Infekten
der Atemwege, insbesondere RSV
Säuglinge sind fast obligate Nasenatmer.
Eine behinderte Nasenatmung kann obs –
truktive Atempausen hervorrufen. Bei Neu –
geborenen kann ein Infekt der oberen und
unteren Atemwege auch Ursache für zen –
trale Apnoen sein. Dies stellt besondere
Anforderungen an die Monitorisierung die –
ser Patienten. Ein Monitoring der Atmung
allein birgt das Risiko, dass die obstruktiven
Apnoen nicht erfasst werden, da sich die
Kinder meist stark bewegen und versuchen
zu atmen. Deshalb lautet die Empfehlung:
Säuglinge mit RSV-Infekt und zunehmender
Symptomatik bzw. auf der Spitze der Infek –
tion und in instabiler Situation sollen mit –
tels Sättigungsmonitor überwacht werden.
Apnoe-Matratzen sind nicht geeignet und
sollten nicht gebraucht werden.
Neugeborene mit RSV-Bronchiolitis sollen
für Sättigung, Atmung und Herzfrequenz
monitorisiert werden.
2. Gesunde Frühgeborene
Ehemalige Frühgeborene werden in der
Klinik mittels Atem- und Herzfrequenz-
Monitor überwacht bis 5 Tage lang keine
Apnoen oder Bradycardien aufgetreten sind.
Anschliessend keine generelle Monitorüber –
wachung indiziert und empfohlen.
2. Frühgeborene mit CLD
2.1. Bei schwerer Diuretika- und/oder Sau –
erstoffabhängiger chronic lung disease
(CLD).
2.2. Bei leichter CLD, aber gleichzeitig
dokumentierter pulmonaler Hyperten –
sion.
In diesen Fällen ist ein Monitoring für At –
mung, Herzfrequenz und Sättigung empfoh –
len oder Pulsoxymetrie alleine.
4. Säuglinge von drogenabhängigen
Müttern
Säuglinge von drogenabhängigen Müttern
werden bis zum Ende der Drogenentzugsbe –
handlung monitorisiert. Zuhause grundsätz –
lich kein Home Monitoring mehr.
5. Säuglinge mit kongenitalem
Herzvitium
Säuglinge mit kongenitalem Herzvitium wer –
den nur auf spezielle Indikation des Kardio –
logen monitorisiert.
6. Säuglinge mit Krampfanfällen
Säuglinge mit Verdacht auf Krampfanfälle
werden die ersten 48 Std. der Hospitalisa –
tion zur Diagnosestellung für Herzfrequenz,
Atmung und Sättigung monitorisiert, an –
schliessend nur auf spezielle Indikation der
Neurologen.
7. Säuglinge, welche aus therapeu –
tischer Indikation in Bauchlage gelegt
werden
Säuglinge, welche aus speziellen Gründen,
zum Beispiel zur Fototherapie in Bauchlage
gelegt werden, sollen monitorisiert werden
(Herzfrequenz, Atmung oder Sättigung).
8. Kinder mit anatomischen
Auffälligkeiten
Kinder mit anatomischen Auffälligkeiten
(Pierre-Robin-Sequenz, schwere Laryngo –
malazie etc.) sollen gemeinsam mit den
entsprechenden Spezialisten besprochen
werden. Bei diesen Patienten treten vor
allem obstruktive Atembehinderungen auf.
Eine nächtliche Oxymetrie gehört zur ini –
tialen Abklärung, eine Polysomnographie
wird je nach Resultat erwogen. Andere
therapeutische Modalitäten wie Rachen-,
Tabelle 8: Home-Monitoring bei ALTE
● Home Monitoring von Atmung und Herzfrequenz und ev. Sättigung wird für
2 Monate organisiert.
● Rea-Instruktion wird durch Abteilungs Assistenzarzt oder Oberarzt durchgeführt.
● Technischer Support durch Lieferfirma gewährleistet.
● Apnoealarm: 20s eingestellt.
● Bradykardiealarm: 60/min (< = 44 Wochen Gestationsalter), 50/min.
(> 44 Wochen Gestationsalter) eingestellt. Obere Herzfrequenzgrenze: 220/min.
● Sättigungsgrenze: 85%
● Die Eltern führen ein Alarmprotokoll (siehe Anhang).
● Die Eltern nehmen alle 2–3 Wochen mit dem Kinderarzt oder einer anderen
Bezugsperson Kontakt auf. Diese stehen für Fragen zur Verfügung, die Ansprech –
person soll während der Hospitalisation organisiert und informiert werden.
● Die Eltern sollen sich bei häufigen Fehlalarmen melden, damit die technischen
Probleme behoben und die Ableitung der Signale optimiert werden können
E m p f e h l u n g e n / R e c o m m a n d a t i o n s
18
Vol. 18 No. 1 2007
Nasen-CPAP-Unterstützung oder andere In –
terventionen sollen diskutiert werden.
Bei pathologischer Oxymetrie soll ein Mo –
nitor mit Sättigungsmessung verordnet
werden. Persistiert die Obstruktion, so
wird das Kind mit Monitor entlassen (O 2-
Sättigung).
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Weitere Informationen
Übersetzer:
Autoren/Autorinnen
Martin Sutter , Präsident der SID-Kommission der SGP
