Porphyrien sind eine Gruppe von Stoffwechselkrankheiten, die durch enzymatische Defekte in der Hämbiosynthese entstehen. Sie sind in der Schweiz durchaus vorhanden, wie eine kürzliche Zusammenstellung zeigte). Die meisten von ihnen sind bedingt durch autosomal dominante Gendefekte (Abb. 1). Diese heterozygoten Gendefekte führen meist nur zur Krankheit, wenn zusätzliche Auslösefaktoren hinzukommen. Diese Auslösefaktoren finden wir vor allem im frühen und späteren Erwachsenenalter. Im Kindesalter dagegen kommen vorwiegend rezessive Formen vor, die entsprechend vermehrt schwere Krankheitsbilder verursachen, jedoch seltener sind.
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bedürftigen Anämie führen können. In der
frühen po\btnatalen Pha\be kommt e\b zur
Hyperbilirubinämie \ö und da\b Kind \bcheidet
im Allgemeinen einen rötlich oder rötlich-
braunen Urin au\b, bedingt durch die extrem
hohen Konzentrationen von Porphyrinen.
Wegen der Hyperbilirubinämie \ö be\bteht da\b
Ri\biko, da\b\b die\be Kinder durch Photothe-
rapie behandelt werden, die zu \bchwer\bten
Verbrennungen (Abb. 2) mit Tode\bfolge oder
nachfolgend au\bgedehnten Narbenbildun-
gen und Kontrakturen führen kann. Bei der
Tria\b roter oder dunkler Urin, Hyperbiliru-
binämie und eventuell Hämoly\be \bollte bi\b
zum Au\b\bchlu\b\b einer CEP oder verwandten
neonatalen Porphyrie eine Phototherapie
vermieden werden. Für den Nachwei\b oder
Au\b\bchlu\b\b die\ber Porphyrien reicht ein
Porphyrie-Schnellte\bt oder Porphyrie\bcree-
ning nicht au\b, \bondern Urin, Erythrozyten
und Stuhl \bollten durch ein in Porphyrie-Dia-
gno\btik erfahrene\b Labor analy\biert werden,
da\b auch über die Frage\btellung orientiert
wurde. Erfahrene Porphyrielaboratorien fin-
den \bich unter www.porphyria-europe.org.
Die wichtig\bte Ma\b\bnahme bei die\ben Kin-
dern i\bt der Licht\bchutz, Sonnenlicht \belb\bt
durch die Fen\bter\bcheibe und Operation\b-
Einführung
Porphyrien \bind eine Gruppe von Stoffwech-
\belkrankheiten, die durch enzymati\bche
Defekte in der Hämbio\bynthe\be ent\btehen.
Sie \bind in der Schweiz durchau\b vorhan-
den, wie eine kürzliche Zu\bammen\btellung
zeigte
1). Die mei\bten von ihnen \bind bedingt
durch auto\bomal dominante Gendefekte
(Abb. 1)
2), 3) . Die\be heterozygoten Gendefekte
führen mei\bt nur zur Krankheit, wenn zu\bätz-
liche Au\blö\befaktoren hinzukommen. Die\be
Au\blö\befaktoren finden wir vor allem im
frühen und \bpäteren Erwach\benenalter. Im
Kinde\balter dagegen kommen vorwiegend
reze\b\bive Formen vor, die ent\bprechend
vermehrt \bchwere Krankheit\bbilder verur-
\bachen, jedoch \beltener \bind.
Die Porphyrien \bind gekennzeichnet durch
zwei Haupt\bymptome, Abdominalkoliken und
Licht-empfindliche Haut: Bei den akuten Por-
phyrien \btehen Abdominalkoliken im Vorder-
grund. Sie ent\btehen auf der Ba\bi\b einer neu-
rotoxi\bchen Schädigung. Obwohl die Ur\bache
der Neurotoxizität nicht endgültig geklärt
wurde, könnte e\b \bich um eine Schädigung durch Aminolävulin\bäure handeln oder durch
einen Mangel am Endprodukt Häm.
Bei den cutanen Porphyrien ent\bteht eine
Photo\ben\bibili\bierung\ö bedingt durch die Ak-
kumulation der Porphyrinintermediäre in der
Haut. Klini\bch können zwei ver\bchiedene
Hautkrankheiten auftreten: einer\beit\b eine
Bla\benbilung und anderer\beit\b eine akute
phototoxi\bche Reaktion mit Schmerzen,
Ödemen, Petechien und Lä\bionen. Letztere\b
kennzeichnet die häufig\bte Porphyrie im
Kinde\balter, die erythropoieti\bche Protopor-
phyrie. Im Folgenden werden die Porphyrien
in Reihenfolge ihre\b häufig\bten Er\btmanife\b-
tation\balter\b darge\b\ötellt.
Porphyrien bei Neugeborenen
Porphyrien, die \bich perinatal manife\btieren,
gehören zu den \bchwer\bten Porphyriefor-
men. Die häufig\bte die\ber Formen i\bt die
congenitale erythropoieti\bche Porphyrie
(CEP). Seltener aber klini\bch identi\bch i\bt
die hepato-erythropoieti\bche Porphyrie.
Da\b Krankheit\bbild beider Porphyrien i\bt
gekennzeichnet durch Hämoly\be, die bereit\b
intrauterin zu einer \bchweren, tran\bfu\bion\b-
Porphyrien im Kindesalter
Eli\babeth Minder, Zürich
Abbildung 1: Hämbio\bynthe\be und zugehörige Porphyrien
Abbildung \b: Ein Neugeborene\b mit CEP,
rotem Urin und einer Anämie, die eine
intrauterine\b Tran\bfu\bion benötigte. Bei ne-
gativem «Porphyrie-Schnellte\bt» wurde die
po\btnatale Hyperbilirubinämie \ö mit Photo-
therapie behandelt, wa\b \bchwere Verbren-
nungen nach \bich zog.
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rücken und da\b Ge\bicht (\bpeziell Na\be und
Ohren), häufig auch die Fu\b\brücken und
weitere \bonnenexponierte Körper\btellen.
Bei leichteren Schmerzattacken kann die
Haut völlig unverändert \bein, die Symptome
werden dann auch al\b Brennen, Bei\b\ben und
Jucken be\bchrieben. Bei \bchwereren Atta-
cken kommt e\b zu Schwellungen, Rötungen
und lividen Verfärbungen, Petechien und
Lä\bionen (Abb. 3).
Im Intervall i\bt die Haut völlig unauffällig,
we\bhalb die\be Porphyrie oft über Jahre
über\behen wird und die Kinder oder deren
Mütter al\b p\bychi\bch krank taxiert werden,
da ihre Be\bchwerden al\b unglaubwürdig
beurteilt werden. Gemä\b\b un\beren Unter\bu-
chungen in der Schweiz i\bt die mittlere Zeit
zwi\bchen Er\btauftreten der Symptome und
Diagno\be 16 Jahre
3). Ein ähnliche\b Intervall
wurde auch von Wahlin in Schweden fe\bt-
ge\btellt
4). Bei der EPP finden \bich ander\b al\b
bei den übrigen Porphyrien keine erhöhten
Porphyrin-Werte im Urin. Unter dem Fluo-
re\bzenzmikro\bkop lä\b\bt \bich eine kurzzeitige
Fluore\bzenz der Erythrozyten erkennen und
die quantitative Be\btimmung de\b Proto-
porphyrin\b in den Erythrozyten zeigt \btark
erhöhte Werte (> 5-fach oberer Normwert).
Therapeuti\bch \bteht auch hier der Licht-
\bchutz der Patienten im Vordergrund, wobei
dicht gewobene, feine Baumwoll\btoffe in
dunkler Farbe den be\bten Schutz bieten.
Betacaroten wurde früher einge\betzt, hat
jedoch nach un\beren, \by\btemati\bchen Un-
ter\buchungen keinen bewie\benen po\bitiven
Effekt
5). Die\bem Re\bultat ent\bpricht auch
die Erfahrung, da\b\b der Gro\b\bteil der EPP-
Patienten die Betacarotenbehandlu\öng ab-
\betzt
4), 6). Kürzlich wurde eine Verminderung
der Symptomatik durch da\b a-Melanozyten-
\btimulierende Hormon-Analog Afamelanotid
be\bchrieben, jedoch \btehen be\btätigende
Studien noch au\b
7), 8).
Porphyrien bei Jugendlichen und
im jungen Erwachsenenalter
In die\bem Alter können die akuten Por-
phyrien er\btmal\b auftreten, obwohl Einzel-
fälle von früherem Auftreten be\bchrieben
wurden
9). Wie oben erwähnt, \bind die\be
akuten Porphyrien gekennzeichnet durch
attackenwei\be auftretende, krampfartige
Abdominal\bchmerzen, mei\bt im Mittel- oder
Oberbauch lokali\biert, häufig verbunden
mit Nau\bea, Erbrechen und Ob\btipation
und zu\bätzlich Tachycardie, Hypertonie und
Hyponatriämie, aber fehlenden Entzün-
lampen können \bchädlich \bein. Da die\be
\bchweren, neonatal auftretenden Porphyri-
en längerfri\btig zu chroni\bchen Hautulcera
und \bchweren bi\b \bchwer\bten Mutilationen
be\bonder\b der Finger, der Na\be und der
Ohren führen, werden die\be Kinder heu-
te mei\bt früh durch Knochenmark\b- oder
Stammzelltran\bplant\öation behandelt. Die\b
führt zu einer voll\btändigen Heilung der con-
genitalen erythropoieti\bchen Porphyrie. Die
publizierten Erfahrungen \bind vergleich\b-
wei\be gut mit einem Tode\bfall auf 6 Tran\b-
plantationen. Die Porphyrin\bynthe\be\btörung
\bcheint neben der hämolyti\bchen Anämie
und der exze\b\biven Porphyrin-Synthe\be im
Knochenmark und der dadurch bedingten
Phototoxizität keine weiteren Symptome
oder Schäden zu bewirken.
Die Prävalenz der CEP beträgt rund einen
Fall auf 3 Mio. Einwohner in Gro\b\bbritan-
nien. In der Schweiz dürfte die Prävalenz
höher \bein, da der Autorin minde\bten\b \bech\b
Fälle von CEP in der Schweiz bekannt \bind.
Allerding\b handelt e\b \bich bei zwei Betrof-
fenen glücklicherwei\be um leichtere Krank-
heit\bbilder, die er\bt im \bpäteren Leben\balter
aufgetreten \bind.
Die bereit\b erwähnte hepato-erythropoi-
eti\bche Porphyrie (HEP), da\b hei\b\bt die
homozygote Form der Porphyria cutanea
tarda (PCT), i\bt klini\bch und in der Behand-
lung identi\bch. Die beiden Krankheit\bbilder
können nur biochemi\bch und enzymati\bch
differenziert werd\öen. Familienanamne\be: Heterozygote Genträ-
ger für CEP \bind klini\bch und biochemi\bch
ge\bund. Bei der HEP kann eine familiäre Be-
la\btung mit PCT bekannt \bein. Da jedoch die
Penetranz der PCT tief i\bt, fehlt die\be häufig.
Sehr \belten \bind reze\b\bive Formen der aku-
ten Porphyrien, wie der Aminolävulin\bäure-
Dehydrata\bemangel, die homozygote akut-
intermittierende Porphyrie, die homozygote
Porphyria variegata und die homozygote
hereditäre Koproporphyrie, bei denen bi\b-
her nur Einzelfälle be\bchrieben wurden.
Am häufig\bten i\bt die reze\b\bive Form der
hereditären Koproporphyrie, die auch al\b
Harderoporphyrie vorkommen kann. Auch
die\be \behr \beltenen Formen können \btarke
Lichtempfindlichkeit aufwei\ben. Sie \bind
aber oft von weiteren Symptomen begleitet,
wie \bchwere neurologi\bche Defizite oder
Wach\btum\b\btörungen.
Porphyrien im Klein\.kindesalter
Er\btmal\b im Kleinkinde\balter tritt die häu-
fig\bte Porphyrie de\b Kinde\balter\b auf, die
erythropoieti\bche Protoporphyrie (EPP) und
die klini\bch identi\bche x-chromo\bomal-do-
minante Protoporphyrie (XLDPP). Sie bei-
de \bind gekennzeichnet durch eine akute
phototoxi\bche Reaktion auf Sonnenlichtbe-
\btrahlung. Da\b vorherr\bchende Symptom i\bt
ein Haut\bchmerz der nach wenigen Minu-
ten Sonnenbe\btrahlung an den belichteten
Haut\btellen auftritt und der in der Inten\bität
exze\b\biv \bein kann. Betroffen \bind die Hand-
Abbildung 3: Phototoxi\bche Attacke bei erythropoieti\bche Protoporphyrie
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9)
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der\b\bon C. Acute intermittent porphyria in childhood:
a population-ba\bed \btudy. Acta Paediatr 2003; 92:
562–8.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. E. Minder
Stadt\bpital Triemli Zürich
Birmen\bdorfer\btra\b\be 497
8063 Zürich
dung\bzeichen. Die Schmerzen \bind häufig
Opiat-bedürftig.
Die akuten Porphyrien benötigen im Allge-
meinen Au\blö\befaktoren wie ungeeignete
Medikamente, (p\bychi\bcher) Stre\b\b, Alko-
holüberkon\bum oder Fa\btenperioden. Da\b
weibliche Ge\bchlecht i\bt häufiger betroffen
al\b da\b männliche, vermutlich bedingt durch
die porphyrinogene Wirkung de\b die Ovulati-
on begleitenden Hormon-An\btieg\b und von
Proge\bteron im Prämen\btruum. Ent\bpre-
chend i\bt einer der möglichen Au\blö\befak-
toren die hormonelle Antikonzeption, die
in die\bem Alter bei den Mädchen er\btmal\b
einge\betzt wird. Nach un\berer Erfahrung i\bt
allerding\b die Er\btmanife\btation heutzutage
eher im mittleren Erwach\benenalter und
\beltener bereit\b im frühen Erwach\benenalter
oder bei Jugendlichen. Bei den Schweizer
Patientinnen vergleich\bwei\be häufige Au\b-
lö\ber \bind Konazol-Fungi\btatika.
Die Diagno\be einer akuten Porphyrieattacke
lä\b\bt \bich \bichern durch einen mehr al\b fünf-
fach erhöhten Wert von Porphobilinogen im
Urin während einer\ö Schmerzattacke.
E\b \boll nicht unerwähnt bleiben, da\b\b eine
Studie au\b Nord\bchweden be\bagt, da\b\b
präpubertäre Kinder, die eine Porphyrie ge-
erbt haben, häufiger unter Bauch\bchmerzen
leiden al\b ihre nicht-Porphyrie-bela\bteten
Ge\bchwi\bter
10). Trotzdem \bcheiden die\be
Kinder während der Schmerzattacken keine
vermehrten Porphyrine und Porphyrinvor-
\btufen im Urin au\b. Gegenteilig zu die\ben
Re\bultaten be\bagt der Expertenkon\ben\b,
da\b\b eine Porphyrie-Symptomatik regel-
mä\b\big von ma\b\biver Porphyrin-Überpro-
duktion und -Au\b\bcheidung begleitet i\bt
(www.porphyria-europe.org).
Therapeuti\bch wird man bei einer nachge-
wie\benen Porphyrieattacke al\b er\bte\b darauf
achten, da\b\b die oben erwähnten Au\blö-
\befaktoren vermieden werden. Im akuten
Schub i\bt die Gabe von Normo\bang
® von
3–5 mg pro Kilogramm Körpergewicht per
Infu\bion ein Mal alle 24 Stunden über 4 Tage
\behr erfolgreich. Gluco\be-Infu\bionen werden
nicht mehr al\b alleinige Behandlung einge-
\betzt, da \bie im Vergleich zu Normo\bang
®
weit weniger – wenn überhaupt – wirk\bam
\bind. Die Gabe von Normo\bang
® erfolgt nor-
malerwei\be nur bei Spital-bedürftigen Pati-
enten, \bon\bt wird \bymptomati\bch Schmerz-
bekämpfung einge\bet\özt.
Obwohl e\b \bich um auto\bomal dominante
Erkrankungen handelt, i\bt nicht notwendiger-
wei\be eine familiäre Bela\btung mit Porphyrie
bekannt, da die klini\bche Penetranz der akuten Porphyrien vergleich\bwei\be tief i\bt.
Eine weitere Porphyrie die im Kinde\balter
gelegentlich au\bbricht, obwohl ihr typi\bche\b
Manife\btation\balter die zweite Leben\bhälfte
i\bt, i\bt die Porphyria cutanea tarda (PCT)
9).
Auch die\be Porphyrie benötigt einen zu\bätzli-
chen Faktor, der zum Au\bbruch der Porphyrie
führt. Nach un\berer Erfahrung kann die\b im
Kinde\balter eine homozygote Hämochro-
mato\be \bein, während im Erwach\benenalter
eine heterozygote Hämochromato\be bereit\b
al\b Au\blö\befaktor genügt. Die kla\b\bi\bche
Behandlung mit Aderlä\b\ben wird man im
Kinde\balter eher vermeiden und \btattde\b\ben
Chloroquin in niedriger Do\bi\b (Erwach\benen-
do\bi\b 2 x 100 mg pro Woche) ein\betzen.
Zusammenfassung
Porph\brien im Kindesalter sind vergleichs-
weise selten. Wichtig ist, die congenitale
er\bthropoietische Porph\brie des Neugebo-
renen zu erkennen und eine Phototherapie
zu vermeiden. Im Kleinkindesalter tritt die
EPP auf, die oft über Jahre nicht diagnosti-
ziert wird und beim Jugendlichen und jungen
Erwachsenen gilt es, die akuten Porph\brien
zu erkennen, die zu Abdominalschmerzen
führen können, besonders wenn Auslöse-
faktoren wie hormonelle Antikonzeption oder
andere Porph\brie-unverträgliche Arzneimittel
hinzukommen.
Danksagung
Wir bedanken uns bei den Patienten für die zur Verfügung
gestellten Bilder.
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Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Prof. Dr. med. Elisabeth Minder , Stadtspital Triemli Zürich