Für immer frühgeboren? – Mögliche Langzeitfolgen nach extremer Frühgeburtlichkeit

Einleitung

In der Schweiz werden etwa 6% aller Kinder zu früh, das heisst vor der vollendeten 37. SSW, geboren. 0.3-0.4% der Kinder werden vor der vollendeten 28. SSW geboren, damit kommen in der Schweiz ca. 290 Kinder pro Jahr extrem frühgeboren zur Welt. Dank erheblicher Fortschritte in der perinatalen Versorgung überleben immer unreifere Kinder und in Ländern mit hochentwickelter Medizin wie der Schweiz liegt die Überlebensrate von extrem Frühgeborenen in der 24. bis 27. SSW bei über 80 %. Dennoch bleiben extrem frühgeborene Kinder eine der gefährdetsten Gruppen in der Neonatologie, da die meisten Organsysteme, insbesondere das zentrale Nervensystem und die Sinnesorgane sich noch in der Entwicklung befinden⁽¹⁾.

Die Folgen einer extremen Frühgeburt bleiben daher häufig über den initialen Spitalaufenthalt hinaus eine Herausforderung. Betroffene Kinder und ihre Familien können sich mit neurokognitiven, motorischen, psychosozialen und gesundheitlichen Problemen konfrontiert sehen. Der Verlauf hängt dabei auch von der Qualität der medizinischen Nachsorge und von Förder- und Rehabilitationsangeboten ab.

In den letzten Jahrzenten hat sich in den hochentwickelten Ländern ein Follow-up-Programm bei Status nach Frühgeburtlichkeit etabliert⁽²⁾. Bei den meisten Programmen liegt der Fokus dabei auf entwicklungsneurologischen Kontrollen. Die Programme haben das Ziel, mögliche Entwicklungsauffälligkeiten frühzeitig zu erfassen und entsprechende Fördermassnahmen einzuleiten. Ausserdem dienen Register als Qualitätskontrolle und machen es möglich, Outcome-Daten systematisch zu erfassen und Kohorten miteinander zu vergleichen.

In der Schweiz wurde 1995 die SwissNeoNet-Follow-up Group gegründet, um eine spezialisierte Nachsorge bei Status nach Frühgeburtlichkeit zu gewährleisten. Seit 2011 ist diese Nachsorge für Frühgeborene bis zum Alter von 5-6 Jahren gesetzlich vorgeschrieben⁽³⁾. Mit zunehmendem Wissen über die Langzeitfolgen stellt sich die Frage, wie auch ältere Kinder und Erwachsene weiter betreut werden sollten und welche spezifischen Nachsorgeuntersuchungen notwendig sind, um die Betroffenen und ihre Familien bestmöglich zu unterstützen⁽⁴⁾.

Dieser Artikel beleuchtet die Langzeitfolgen der Frühgeburtlichkeit (Abbildung 1) in den Bereichen Neurologie, neurosensorische und körperliche Gesundheit sowie Lebensqualität, gestützt auf internationale und nationale Daten.

Kognitive Entwicklung

Obwohl sich das durchschnittliche kognitive Outcome extrem frühgeborener Kinder in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert hat und die Mehrheit eine unauffällige Entwicklung zeigt, zählen kognitive Beeinträchtigungen weiterhin zu den häufigsten Langzeitkomplikationen – insbesondere in Form subtiler Leistungsdefizite.

Die kognitive Entwicklung umfasst Prozesse wie Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Verarbeitungsgeschwindigkeit und Problemlösung – Funktionen, die von der strukturellen und funktionellen Reifung der Großhirnrinde und der damit verbundenen neuronalen Netzwerke abhängen. Bei extrem frühgeborenen Kindern ist dieser Entwicklungsverlauf unterbrochen, und das Gehirn muss sein Wachstum in der extrauterinen Umgebung fortsetzen.

Schweizer Kohortenstudien zeigen, dass Kinder, welche vor der 28. SSW geboren wurden, im Vergleich zu termingeborenen Kindern in standardisierten Testverfahren im Mittel mit einem deutlich niedrigeren Intelligenzquotienten abschneiden⁽⁵⁾. Der Vergleich mit anderen internationalen Kohorten zeigt dabei ein ähnliches Bild^(6-10). Neben einer globalen Intelligenzminderung treten bei manchen Kindern aber auch Defizite in einzelnen Funktionsbereichen auf wie etwa dem Gedächtnis, im Bereich der exekutiven Funktionen (Planen / Problemlösen) und der visuellen-räumlichen Wahrnehmung. Auch zeigen ehemals frühgeborene Kinder häufiger Teilleistungsprobleme und benötigen in der Schule eine vermehrte Förderung. Die Schwierigkeiten können bis ins Jugend- und Erwachsenenalter bestehen bleiben und sich negativ auf die späteren akademischen Leistungen und das Berufsleben auswirken^(11,12). Es stellt sich die Frage, inwieweit die Schulen und Bildungseinrichtungen auf die besonderen Bedürfnisse der ehemals frühgeborenen Kinder vorbereitet sind und welche Unterstützungsangebote verfügbar sind⁽¹³⁾.

Motorische Entwicklung

Motorische Schwierigkeiten nach Frühgeburtlichkeit reichen von leichten Entwicklungsverzögerungen und verspätetem Erreichen der motorischen Meilensteine bis hin zu schwerwiegenden motorischen Beeinträchtigungen im Sinne einer Zerebralparese. Die Entwicklung einer höhergradigen Zerebralparese ist weiterhin eine der schwerwiegendsten Folgen nach Frühgeburtlichkeit. Während die Wahrscheinlichkeit in der Normalbevölkerung mit ca. 0.15-0.25 % angegeben wird, erhöht sich die Prävalenz nach extremer Frühgeburtlichkeit auf ca. 6-11%^(14,15). Auch die Schweizer Daten aus dem SwissNeoNet zeigen ähnliche Prävalenzen um 6%. Die Rate an Kindern mit Zerebralparese bleibt dabei über die Jahre, trotz Verbesserung der neonatologischen Versorgung, in etwa stabil⁽¹⁶⁾. Es können sich jedoch auch subtilere motorische Auffälligkeiten zeigen, wie zum Beispiel Probleme in der Koordination, der Balance, Probleme in der fein- oder grobmotorischen Kontrolle oder der Visuomotorik.

Diese Auffälligkeiten können zu Schwierigkeiten im Schulalltag führen, sich auf die Teilnahme an sportlichen Aktivitäten auswirken und die soziale Integration beeinflussen⁽¹⁷⁾.

Sprache und Kommunikation

Frühgeborene zeigen in den ersten Lebensjahren häufiger Verzögerungen in der Sprachentwicklung im Vergleich zu termingeborenen Kindern⁽¹⁸⁾. Studien zeigen, dass diese Kinder besonders anfällig für Sprachverzögerungen und -störungen sind, die sich in Form von reduziertem Wortschatz, Schwierigkeiten bei Sprachproduktion und -verständnis sowie Problemen mit der Grammatik manifestieren können. Diese sprachlichen Defizite können sich bis ins Schulalter fortsetzen und die Lese- und Schreibkompetenzen sowie die Fähigkeit zur verbalen Kommunikation im sozialen Kontext beeinträchtigen⁽¹⁹⁾. Obwohl die meisten frühgeborenen Kinder mit entsprechender Förderung eine weitgehend normale sprachliche Entwicklung erreichen, weisen sie in einer beträchtlichen Anzahl der Fälle signifikante Unterschiede in der frühen Sprachentwicklung im Vergleich zu ihren altersgleichen, termingerechten Peers auf. Frühzeitige sprachliche Interventionen, insbesondere durch Logopädie und individuelle Förderprogramme sind daher von großer Bedeutung, um die sprachliche Entwicklung zu unterstützen und langfristige sprachliche Defizite zu verhindern oder zu minimieren.

Sehen

Sehstörungen nach extremer Frühgeburtlichkeit sind überwiegend auf die Frühgeborenen-Retinopathie (Retinopathy of Prematurity, ROP) zurückzuführen, die durch eine gestörte retinale Gefässentwicklung mit sekundärer fibrovaskulärer Proliferation gekennzeichnet ist. Fortschritte in der neonatalen Sauerstoffüberwachung und die Implementierung standardisierter Screening-Programme haben die Inzidenz schwerer ROP in Ländern mit hohem Einkommen deutlich reduziert. Darüber hinaus eröffnen neue Therapieoptionen wie die intravitreale Injektion von VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)-Antikörper das Potenzial für ein verbessertes Langzeit-Outcome⁽²⁰⁾. In der Schweiz hat sich ein ROP-Screening bei allen Kindern <32. SSW und <1500g Geburtsgewicht etabliert, um eine rechtzeitige Intervention wie Laser-Photokoagulation oder intravitreale Anti-VEGF-Therapie einleiten zu können. Diese Kinder werden im Verlauf engmaschig augenärztlich nachbetreut. Beim Auftreten einer visuellen Beeinträchtigung ist neben einer allfälligen Versorgung mit Brillen und der Schielbehandlung eine frühe Förderung im Sinne einer low vision Therapie für das weitere Outcome entscheidend. Da jedoch auch Frühgeburtlichkeit an sich mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Sehbeeinträchtigung wie Refraktionsanomalien, Schielen und Amblyopie einhergeht, sollten auch Kindern ohne ROP in regelmässigen Abständen nachkontrolliert werden⁽²¹⁾. In der Schweiz ist eine solche Nachsorge grundsätzlich etabliert, und entsprechende Empfehlungen wurden publiziert. Eine übergeordnete, strukturierte Koordination dieser ophthalmologischen Follow-up-Untersuchungen fehlt jedoch bislang.

Hören

Frühgeborene Kinder haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer sensorineuralen Schwerhörigkeit. Extrem Frühgeborene Kinder sind während der Neonatalperiode verschiedenen Faktoren ausgesetzt, die zu einer Hörminderung führen könnten. Dazu zählt die Exposition gegenüber ototoxischen Medikamenten wie Aminoglykosiden, Diuretika und Glukokortikoiden. Daneben ist auch das Auftreten von Septitiden mit einem erhöhten Risiko von Hörbeeinträchtigung assoziiert. Ob die Frühgeburtlichkeit selbst ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von Hörminderungen darstellt, ist bislang nicht eindeutig geklärt^(22,23). Die Prävalenz einer klinisch relevanten Hörminderung liegt in der Normalpopulation bei ca. 0.1%. Bei Kindern nach extremer Frühgeburtlichkeit ist die Prävalenz sensorineuraler Schwerhörigkeit deutlich erhöht und liegt bei 2–3 %, häufig mit dem Bedarf an Hörhilfen oder Cochleaimplantaten⁽⁷⁾. Eine allfällige Hörminderung frühzeitig zu erkennen ist von grosser Bedeutung, um die allgemeine und besonders sprachliche Entwicklung der Kinder bestmöglich zu unterstützen.

Sozio-emotionale Entwicklung und Verhalten

Extreme Frühgeburtlichkeit ist mit einer Vielzahl langfristiger psychologischer und emotionaler Folgen assoziiert. Ehemals extrem Frühgeborene zeigen im Vergleich zu Reifgeborenen ein erhöhtes Risiko für Störungen der Emotionsregulation, soziale Ängstlichkeit und depressive Symptome. Darüber hinaus belegen zahlreiche Längsschnittstudien eine erhöhte Prävalenz von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) sowie von Störungen aus dem Autismus-Spektrum (ASS) in dieser Population⁽²⁴⁾. Dieses charakteristische Muster emotionaler und verhaltensbezogener Auffälligkeiten wird in der Literatur auch als preterm behaviour phenotype bezeichnet⁽²⁵⁾. Auch im Erwachsenenalter zeigen sich bei vielen Betroffenen subtile, jedoch klinisch relevante Einschränkungen in sozialer Kompetenz, Selbstwertgefühl und psychischer Belastbarkeit, was die Notwendigkeit einer interdisziplinären, entwicklungspsychologischen Nachsorge bis ins Erwachsenenalter betont⁽²⁶⁾.

Lungen

Die Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) ist eine chronische Lungenerkrankung überwiegend als Folge extremer Frühgeburtlichkeit. Sie umfasst sowohl fibrotische Umbauvorgänge als auch eine gestörte alveoläre und vaskuläre Lungenentwicklung, was zu einem eingeschränkten Gasaustausch führt. Trotz verbesserter neonatologischer Versorgung bleibt die Inzidenz der BPD aufgrund des Überlebens zunehmend unreifer Neugeborener auf hohem Niveau stabil^(27,28). Im klinischen Alltag wird heute zunehmend zwischen der klassischen, fibrotisch geprägten Form und der sogenannten „neuen BPD“ unterschieden, die primär durch eine gestörte alveoläre und vaskuläre Entwicklung mit reduzierter Alveolarisierung gekennzeichnet ist. Besonders in den ersten zwei Lebensjahren haben ehemals frühgeborene Kinder ein erhöhtes Risiko für Infekt-induzierte respiratorische Symptome mit Husten und wheezing, was teils zur erneuten stationären Aufnahme der Kinder führt⁽²⁹⁾. Obwohl es mit zunehmendem Wachstum der Kinder häufig zu einer Verbesserung der pulmonalen Situation kommt, zeigen Langzeitdaten, dass dennoch bei einem Teil der ehemals frühgeborenen Kinder pulmonale Symptome wie asthmaartige Beschwerden und eine verminderte Lungenkapazität mit Belastungsintoleranz bestehen bleiben⁽³⁰⁾. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, ein strukturiertes und flächendeckendes Follow-up Programm für Kinder mit erhöhtem respiratorischem Risiko zu etablieren. Insbesondere ein standardisiertes Screening könnte dazu beitragen, respiratorische Einschränkungen sowie den Unterstützungsbedarf – zumindest bei schweren Formen der BPD – frühzeitig und verlässlich zu erfassen und eine koordinierte Betreuung in enger Zusammenarbeit mit pädiatrischen Pneumologinnen und Pneumologen zu ermöglichen⁽³¹⁾.

Herz-Kreislauf

Die Unterbrechung der fetalen Entwicklung während der kardiovaskulären Reifung führt zu strukturellen Veränderungen, wie eine Zunahme der Wanddicke beider Herzkammern und erhöhter Gefässsteifigkeit, die das Risiko für arterielle Hypertonie und Herzinsuffizienz erhöhen. Frühgeborene haben zudem ein höheres Risiko für metabolische Störungen wie Adipositas, Insulinresistenz und Dyslipidämie. Diese Veränderungen begünstigen kardiovaskuläre Erkrankungen und unterstreichen die Notwendigkeit einer lebenslangen Prävention und Nachsorge. Langzeitstudien zeigen zudem erhöhte Körperfettanteile und gestörte Leberwerte, was auf eine systemische metabolische Dysregulation hinweist. Insgesamt gilt die extreme Frühgeburt als Risikofaktor für kardiometabolische Probleme im Erwachsenenalter, weshalb gezielte Screening- und Präventionsprogramme bis ins Erwachsenenalter notwendig sind^(32,33). Auf Basis der verfügbaren Daten gewinnt ein strukturiertes Blutdruck- und kardiovaskuläres Screening mit der Möglichkeit einer gezielten Überweisung an spezialisierte Zentren, im Vorsorge-Setting ehemals frühgeborener Kinder zunehmend an Bedeutung, insbesondere bei zusätzlichen neonatalen Risikofaktoren.

Nieren

Ehemals frühgeborene Kinder haben ein erhöhtes Risiko für langfristige nephrologische Komplikationen, die bis ins Erwachsenenalter bestehen bleiben können. Die frühe Unterbrechung der Nierenentwicklung und die Exposition gegenüber intensivmedizinischen Maßnahmen, wie mechanischer Beatmung und nephrotoxischen Medikamenten, führen häufig zu einer reduzierten Nierenfunktion. Studien zeigen, dass diese Kinder eine höhere Prävalenz von Mikroalbuminurie, Proteinurie und einer verminderten glomerulären Filtrationsrate aufweisen. Diese Veränderungen erhöhen das Risiko für die Entwicklung von chronischer Nierenerkrankung und hypertensiven Nierenschäden im späteren Leben^(32,34).

Lebensqualität

Frühgeborene Kinder haben dank der Fortschritte in der Neonatologie und der frühzeitigen medizinischen Betreuung heute eine viel höhere Überlebensrate und können in der Regel eine gute Lebensqualität bis ins Erwachsenenalter erreichen. Viele entwickeln sich gut, profitieren von gezielter Förderung und haben die Möglichkeit, ein aktives, selbstständiges Leben zu führen. Dennoch können verschiedene Faktoren die Lebensqualität beeinflussen. So können Frühgeborene Spätfolgen wie Lernschwierigkeiten, motorische Einschränkungen oder ein erhöhtes Risiko für chronische Erkrankungen wie Asthma oder Herz-Kreislauf-Probleme erleben. Der sozioökonomische Status ist ein weiterer wichtiger Aspekt, der die langfristige Lebensqualität beeinflussen kann. Familien mit höherem Einkommen und besserem Zugang zu Gesundheitsversorgung und Bildungsressourcen können den Frühgeborenen eine intensivere und umfassendere Förderung bieten, was sich positiv auf deren Entwicklung auswirken kann. Im Gegensatz dazu können Kinder aus sozioökonomisch benachteiligten Verhältnissen zusätzlichen Belastungen ausgesetzt sein, etwa aufgrund eingeschränkterer Zugangsmöglichkeiten zu Therapieangeboten oder einer höheren Belastung durch Umweltfaktoren. Diese sozialen Determinanten können sich bis ins Erwachsenenalter auswirken und die Lebensqualität negativ beeinflussen, indem sie den Zugang zu beruflichen Chancen oder gesundheitlicher Versorgung erschweren^(12,35).

Zusammenfassung

Trotz enormer Fortschritte in der Perinatalmedizin bleiben extrem frühgeborene Kinder eine besonders gefährdete Patientengruppe. Die Folgen einer extremen Frühgeburt können bis ins Erwachsenenalter bestehen bleiben und verschiedene Entwicklungsbereiche sowie die Alltagsbewältigung beeinträchtigen, da sich noch entwickelnde Organe langfristig in ihrer Funktion verändern können. In den meisten hochentwickelten Ländern, darunter auch in der Schweiz, bestehen entwicklungsneurologische Follow-up Programme. Vor dem Hintergrund des wachsenden Wissens über mögliche Langzeitfolgen stellt sich die Frage, welche zusätzlichen medizinischen Follow-up Untersuchungen für die verschiedenen Organsysteme sinnvoll sein könnten und wie die Begleitung bis ins Erwachsenenalter gestaltet werden sollte. Ein koordiniertes Screening, das verschiedene Fachdisziplinen integriert, bietet hierbei klare Vorteile: Es ermöglicht eine systematische Erfassung von Risiken, eine frühzeitige Intervention und eine nachhaltige Unterstützung der Betroffenen und ihrer Familien.

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