Malnutrition oder Mangelernährung kann als Ernährungszustand bezeichnet werden, bei dem ein Mangel oder ein Exzess an Energie, Protein und weiteren Nährstoffen zu messbaren ungünstigen Effekten an Körperform und -funktion führt und das klinische Outcome beeinflusst. Der Begriff Fehl- bzw. Mangelernährung beinhaltet somit sowohl die Unterernährung als auch die Überernährung. In den folgenden Ausführungen wird aber primär auf Malnutrition als «Protein-Energie-Mangelernährung» eingegangen. Die Definition dieser Mangelernährung beim Kind berücksichtigt verschiedene Aspekte, insbesondere werden von der WHO zwischen «acute undernutrition» (wasting – weight for heigth < –2SD/z-Score) und «chronic undernutrition» (stunting – heigth for age < –2 SD) unterschieden (siehe auch Tabelle 1). Die empfohlenen Messparameter zur Quantifizierung der ME sind die z–Score (bzw. Standardabweichungen) für «Gewicht für Länge», die «BMI-Perzentile» oder die «Länge für Alter». Stehen 2 Variablen über den Zeitverlauf zur Verfügung, kann die Gewichtszunahme (Alter < 2 Jahre), der Gewichtsverlust (2–20 Jahre), die Dezeleration des Wachstumsverlaufs (z- Score) und eine ungenügende Nahrungszufuhr zur Objektivierung hinzugezogen werden.
36
< 2 Jahre), der Gewichtsverlust (2–20 Jahre),
die Dezeleration des Wachstumsverlaufs (z-
Score) und eine ungenügende Nahrungszufuhr
zur Objektivierung hinzugezogen werden
13 ) , 14 ) .
Wie soll die ME bei Kindern im
Spital in der Schweiz erfasst
werden?
In Abwägung der verschiedenen Vor- und Nach -
teile ist das BSV (Bundesamt für Versicherun -
gen) dem Vorschlag einer Arbeitsgruppe
7) ge -
folgt, welche eine Empfehlung für die Pädiatrie
in Anlehnung an die bestehende Definition bei
Erwachsenen erarbeitet hat
7). Sie sieht die
Verwendung des sog. PYMS (Paediatric York -
hill Malnutrition Score)
7) , 16) , 17) bei Kindern ab
dem 2. Lebensjahr als Screening Tool vor in
Analogie zum Nutritional Risk Score (NRS)
beim Erwachsenen ( siehe Tabelle 2). Der
PYMS zur Erfassung des ME-Risikos ist einfach
anzuwenden, neben 3 Fragen zum Ernährungs -
zus t and w ir d der B MI ( mit einem Cut- of f von -2
SD der SGP-Perzentilenkurve) als objektives
Kriterium berücksichtigt. Pädiatrische Patien -
ten ab dem 2. Lebensjahr sollen bei Spitalein -
tr it t mit tels des PY MS gescr e ent und b ei Er f ül -
lung der ME-Screening-Kriterien einem
genauen Malnutritions-Assessment zugeführt
wer den ( z . B . dur ch Fachp er son Er nähr ungsb e -
ratung). Die definitive Diagnose und der
Schweregrad einer «Mangelernährung» kann
erst nach Durchführung des genauen Asses -
sments gestellt werden. Führt die Diagnose
einer Mangelernährung zu einer Ernährungsin -
tervention (Ernährungsberatung und -therapie
von mind. 2 Behandlungseinheiten bzw. multi -
modale Ernährungstherapie), so sind die Krite -
rien für die DRG-Codes der Mangelernährung
(E43 bzw. E44) erfüllt.
Management der ME
Wird bei einem hospitalisierten Kind die Diag -
nose einer ME gestellt, ist die Behebung dieses
Zustandes mittels gezielter Ernährungsinterven
-
tion – abhängig von der Grunderkrankung –
Eine kürzlich publizierte Multizenterstudie in 12
europäischen Ländern stellte eine ME bei 7%
aller Spitaleintritte fest
8). Weiter scheint wäh -
rend eines Spitalaufenthaltes das Risiko einer
ME zuzunehmen
9). Je nach Fachgebiet ( Neuro -
logie, Gastroenterologie, Onkologie, Intensiv -
medizin etc.) bestehen erhebliche Unterschie -
de
10 ) in der Häufigkeit und die Angaben in der
Literatur liegen zwischen 3–20 % der hospitali -
sierten Kinder
11 ).
Definition Mangelernährung
Malnutrition oder Mangelernährung kann als
Ernährungszustand bezeichnet werden, bei
dem ein Mangel oder ein Exzess an Energie,
Protein und weiteren Nährstoffen zu messba -
ren ungünstigen Effekten an Körperform und
-funktion führt und das klinische Outcome
beeinflusst. Der Begriff Fehl- bzw. Mangeler -
nährung beinhaltet somit sowohl die Unterer -
nährung als auch die Überernährung. In den
folgenden Ausführungen wird aber primär auf
Malnutrition als «Protein-Energie-Mangeler -
nährung» eingegangen. Die Definition dieser
Mangelernährung beim Kind berücksichtigt
verschiedene Aspekte, insbesondere werden
von der WHO zwischen «acute undernutrition»
(wasting – weight for heigth < –2SD/z-Score)
und «chronic undernutrition» (stunting – heigth
for age < –2 SD) unterschieden ( siehe auch
Tabelle 1 ).
Die empfohlenen Messparameter zur Quantifi -
zierung der ME sind die z–Score (bzw. Stan -
dardabweichungen) für «Gewicht für Länge»,
die «B MI - Per zentile» o der die «L änge f ür A lter ».
Stehen 2 Variablen über den Zeitverlauf zur
Verfügung, kann die Gewichtszunahme (Alter
Gutes Gedeihen ist eine der wichtigsten Vor
-
aussetzungen für eine altersgerechte und
harmonische Entwicklung des Kindes. Es ist
eine der grundlegenden Aufgaben der Pädiat -
rie, das Gedeihen zu überwachen und Abwei -
chungen bei Wachstum und Gewichtszunahme
frühzeitig zu erkennen. Nicht nur im Praxisall -
tag, sondern auch unter Spitalbedingungen
besteht ein Risiko, dass Veränderungen im
Ernährungszustand nicht wahrgenommen wer -
den. Es ist eine Tatsache, dass Mangelernäh -
rung (ME) bei hospitalisierten Kindern oft un -
erkannt bleibt, obwohl der Ernährungszustand
einen wesentlichen Einfluss auf den Krank -
heitsverlauf 1), 2), 3), 4), , auf die Komplikationsrate
und damit auf die Hospitalisationsdauer 5) , 6)
hat. ME tritt bei uns v. a. im Zusammenhang
mit chronischen Erkrankungen auf, dies im
Gegensatz zu den Entwicklungsländern, wo die
mangelnde Grundversorgung und generelle
Armut dafür verantwortlich sind.
Der vorliegende Artikel geht auf das Thema
Mangelernährung bei hospitalisierten Kindern
ein und er klär t die Möglichkeit des Scr e enings ,
der Diagnosestellung und Behandlung. Seit
dem 1.1.2016 kann diese Diagnose im Swiss-
DRG-System kodiert werden. Die Diagnose
und Behandlung einer Mangelernährung beim
hospitalisierten Kind wird somit durch ein hö -
heres Kostengewicht abgegolten
7).
Verschiedene Mangelernährungs-Screening-
Tools wurden für hospitalisierte Kinder entwi -
ckelt. Ein allgemein anerkanntes und validier -
tes System zur Erfassung der ME, welches für
alle Altersgruppen gilt, steht nicht zur Verfü -
gung. Bei der ME wird zwischen einer milden,
mässigen und schweren Form unterschieden.
Mangelernährung beim hospitalisierten
Kind in der Schweiz
Johannes Spalinger, Marc Sidler, Pascal Müller für die Schweizerische Gesellschaft für
Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung
Ernährungszustand
Mangelernährung Gewicht für Länge*
Länge für AlterGewicht für Alter
Adäquat > –1 . 0> –1 . 0> –1 . 0
Mild ≤ –1.0 bis –2.0≤ –1.0 bis –2.0≤ –1.0 bis –2.0
Moderate ≤ –2.0 bis –3.0≤ – 2.0 bis –3.0≤ – 2.0 bis –3.0
Schwer ≤ –3.0
++ ≤ –3.0≤ –3.0
Tabelle 1: Klassifikation der Mangelernährung (z-Scores bzw. SD) 15 )
*oder BMI bei Kinder > 120 cm Länge, ++Oedeme, unabhängig vom Gewicht
36< 2Ja22hr 2e22J),d
36< 2Ja hre),d2hJaG)wJ)aGiGc )t,s)v2JGiGc ),lw<,uaw6ealwc
37
Abbildung 1: Erfassung Mangelernährungsrisiko mit PYMS
PYMSPunkteRisiko für ME
Punktezahl ≥ 4Hoch
Punktezahl 3Mittel
Punktezahl 2Niedrig
Totale PYMS Punktzahl
0
Wiederholung PYMS
Punktzahl in 1 Woche
1
Wiederholung PYMS
Punktzahl in 3 Tagen
2
Wiederholung PYMS
Punktzahl in 1 Woche
Ernährungsassessment durch -
führen (Ernährungsberatung)
Tabelle 3: Beurteilung PYMS und Massnahmen
rasch in die Wege zu leiten. Dabei geht es dar-
um, das zu erreichende Sollgewicht/Länge zu
berechnen und die dazu notwendige Zusatzer -
nährung/Energie zu definieren. Die WHO Emp -
fehlungen zur Behandlung der ME bei Kindern
r ichtet sich in er ster Linie an die Ent w icklungs -
länder, dennoch sind die wichtigen Elemente
wie primäre Stabilisierung, Rehabilitation und
Überwachung des Verlaufs Grundlagen, die
auch bei uns angewendet werden
19. Die Mög -
lichkeiten der peroralen und enteralen Ernäh -
rung sollten zuallererst ausgeschöpft werden,
bevor eine parenterale Nahrungszufuhr initiiert
wird. In der Regel benötigen Kinder mit milder
bis mittlerer ME den doppelten Eiweissbedarf
und 1.5 x des Energiebedarfs plus entspre -
chende Mikronährstoffe zur Gewichtszunahme
und als Voraussetzung für ein Aufholwachs -
tum
18) , 19) , 20 ) . Bei Kindern mit schwerer akuter
ME is t zudem zu b eachten, das s b ei zu r ascher
Nahrungsintervention bedrohliche metaboli -
sche Veränderungen im Sinne des «Refeeding
Syndroms» auftreten können. Eine erfolgreiche
Behebung der ME zeigt sich durch Verbesse -
rung des Allgemeinzustandes, Gewichtszunah -
me und einer verbesserten sozialen Interakti -
on.
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7) http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/
news/publikationen.html?publicationID=5702 .
BMI
Alter1
23456789101112131415161718
Mädchen 13.713 .113 .113.012.712.712.712.913 .113.513.914.415.015.415.916. 216.416.5
Knaben 14.413.713.313.013.013.013.213.313.513.81 4 .114.515.015.516.016.516.91 7. 2
Tabelle 2: BMI- Grenzwerte gemäss Schritt 1 (BMI –2 SD)
BMI –2 SD (adaptiert nach WHO Growth Chart References bzw.SGP 2011)
36< 2Ja22hr 2e22J),d
36< 2Ja hre),d2hJaG)wJ)aGiGc )t,s)v2JGiGc ),lw<,uaw6ealwc,
38
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Enteral Nutrition and Academy of Nutrition and
Dietetics.
20) Guideline: Updates on the Management of Severe
Acute Malnutrition in Infants and Children. Geneva:
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Korrespondenzadresse
Dr. med. J. Spalinger
Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung
Pädiatrische Klinik, Kinderspital Luzern
6000 Luzern 16
johannes.spalinger@ luks.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung und
keine anderen Interessenkonflikte im Zusammenhang
mit diesem Beitrag deklariert.
E 4 4 .1
Leichte Energie- und Eiweissmangelernährung
Eine leichte Mangelernährung liegt vor, wenn folgen -
de 2 Bedingungen er füllt sind:
a) PYMS-Gesamtscore (Paediatric Yorkhill Malnutri -
tion Score*) von mindestens 2 und zusätzlich
eines der folgenden 3 Kriterien
b) bis 120 cm: Gewicht für Länge –1 bis –1.9 SD
(standard deviation z-Score) bz w. < P 16 WHO -
Perzentilenkurven bei reduziertem Allgemeinzu -
stand
c) ab 120–175 cm Knaben und 120–163 Mädchen:
Längen -Sollgewicht (Wellcome**) 80–89% bei re -
duziertem Allgemeinzustand
d) ab 175 cm Knaben bzw. 163 cm Mädchen: BMI
–1 bis –1.9 SD z-score des entsprechenden Wer tes
für Alter und Geschlecht bei reduziertem Allge -
meinzustand
oder
• ungewollter Gewichtsverlust ≥ 5% bei reduzier tem
Allgemeinzustand
oder
• in der vergangenen Woche ungewollt reduzier te
Nahrungsaufnahme (51–75% des Bedar fs)
2. Kodierung:
a) Eine Mangelernährung gemäss ICD -10 E43 kann
kodiert werden, wenn eine der untenstehenden
Prozeduren durchgeführt wurde:
89.0A.4 – Multimodale Ernährungstherapie
oder
89.0A .32 Ernährungsberatung und -therapie von
mind. 2 Behandlungseinheiten durch dipl. Ernäh -
rungsberaterin HF/FH
b) Eine Mangelernährung gemäss ICD -10 E44 kann
kodiert werden, wenn mindestens eine der unten-
stehenden Prozeduren durchgeführt wurde:
89.0A .32 Ernährungsberatung und -therapie
89.0A.4– Multimodale Ernährungstherapie
96.6 Enterale Infusion konzentrierter Nährstoffe,
mindestens 5 Behandlungstage
9 9.15 Parenterale Infusion konzentrierter Nährlö -
sungen mindestens 5 Behandlungstage
Anmerkung:
Bei nicht erfüllten Kriterien (Definition Mangelernäh -
rung und/oder Prozedur) wird E 46 Nicht näher be -
zeichnete Energie- und Eiweissmangelernährung ko -
diert.
Definition der Stadien der Mangelernährung:
Die Definitionen sind für Kinder und Jugendliche im
Alter von 1–16 Jahre gültig. Im Säuglingsalter (0–12
Monate) ist der PYMS (Paediatric Yorkhill Malnutrition
Score*) nicht anwendbar und es reicht für die Diagno
-
sestellung, wenn eines der drei verbleibenden Argu -
mente erfüllt wird.
E43
Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie - und
Eiweissmangelernährung
Eine erhebliche Mangelernährung liegt vor, wenn
folgende 2 Bedingungen er füllt sind:
a) PYMS-Gesamtscore (Paediatric Yorkhill Malnutri -
tion Score*) von mindestens 4 und zusätzlich
eines der folgenden 3 Kriterien
b) bis 120 cm: Gewicht für Länge ≥ –3 SD (standard
deviation z-Score) bz w. < P 0.5 WHO - Perzentilen -
kurven bei reduziertem Allgemeinzustand
c) ab 120–175 cm Knaben und 120–163 Mädchen:
Längen -Sollgewicht (Wellcome**) < 70% bei redu -
ziertem Allgemeinzustand
d) Ab 175 cm Knaben bzw. 163 cm Mädchen: BMI
≥ –3 SD z-score unter dem entsprechenden Wer t
für Alter und Geschlecht bz w. < P 0.5 WHO - Perzen -
tilenkurven bei reduziertem Allgemeinzustand
oder
• ungewollter Gewichtsverlust ≥ 10% bei reduzier -
tem Allgemeinzustand
oder
• in der vergangenen Woche ungewollt reduzier te
Nahrungsaufnahme (0–25% des Bedar fs)
E44.0
Mässige Energie- und Eiweissmangelernährung
Eine mässige Mangelernährung liegt vor, wenn folgen - de 2 Bedingungen er füllt sind:
a) PYMS-Gesamtscore (Paediatric Yorkhill Malnutri - tion Score*) von mindestens 3 und zusätzlich ei - nes der folgenden 3 Kriterien
b) bis 120 cm: Gewicht für Länge –2.0 bis –2.9 SD
(standard deviation z-Score) bz w. < P 3 WHO - Per
- zentilenkurven bei reduziertem Allgemeinzustand
c) ab 120–175 cm Knaben und 120–163 Mädchen:
Längen -Sollgewicht (Wellcome**) 70–79% bei re
- duziertem Allgemeinzustand
d) ab 175 cm Knaben bzw. 163 cm Mädchen: BMI
–2 bis –2.9 SD z-score unter dem entsprechenden
Wert für Alter und Geschlecht (BMI-Perzentilen) bei
reduziertem Allgemeinzustand
oder
• ungewollter Gewichtsverlust von ≥ 7.5% bei redu -
ziertem Allgemeinzustand
oder
• in der vergangenen Woche ungewollt reduzier te
Nahrungsaufnahme (26–50% des Bedar fs)
BFS Medizinisches Kodierhandbuch 2016 S. 171/172
36< 2Ja22hr 2e22J),d
36< 2Ja hre),d2hJaG)wJ)aGiGc )t,s)v2JGiGc ),lw<,uaw6ealwc
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. med. Johannes Spalinger , Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung Universitätskinderklinik Bern / Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung, Kinderspital, Luzerner Kantonsspital, Luzern Dr. med. Marc Sidler , Abteilung für pädiatrische Gastroenterologie, Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB) Dr. med. Pascal Müller , Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen Andreas Nydegger