Ein cholestatischer Ikterus kommt bei etwa 1 von 2500 Neugeborenen vor. Es handelt sich dabei immer um eine potenziell gefährliche hepatobiliäre Dysfunktion. Das frühzeitige Erkennen der Erkrankung durch den Kinderarzt sowie die rasche Überweisung an einen pädiatrischen Gastroenterologen/Hepatologen sind die entscheidenden Faktoren für Diagnose, Behandlung und Prognose der zugrunde liegenden Erkrankung. Die europäische (ESPGHAN) und die nordamerikanische (NASPGHAN) Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung haben vor kurzem neue Empfehlungen für Diagnostik und Behandlung der neonatalen Cholestase veröffentlicht. Wir haben in diesem Artikel das Wesentliche zusammengefasst.
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Anamnese
Eine detaillierte Anamnese (Familie, Schwan-
gerschaft, prä-, peri- und postnatale Phase)
ist von grundlegender Bedeutung. Man muss
sowohl den Beginn der Gelbsucht als auch
Veränderungen der Urin- und Stuhlfarben
erfragen. In vielen Ländern, darunter auch in
der Schweiz, haben sich Stuhlfarbkarten für
Eltern, Hebammen und Kinderärzte für das
frühzeitige Screenen auf Gallengangatresie
bewährt. Die Tabelle 1 fasst die wichtigsten
Punkte für die Anamnese.
Klinische Untersuchung
Die klinische Unter suchung umf as s t den A llge –
meinzustand des Kindes, das Abdomen, den
Ernährungszustand und die Suche nach rich –
tungsweisenden extrahepatischen Anzeichen.
Die Ta b e l l e 2 fasst die entscheidenden Punkte
der klinischen Untersuchung zusammen.
Laboruntersuchungen
Wie bereits erwähnt, bestätigt ein Wert von
>17 μmol/l konjugierten Bilirubins (unabhän –
sein. Das frühzeitige Erkennen einer Cholesta
–
se dur ch den K inder ar z t is t daher von ( leb ens – )
entscheidender Bedeutung.
Der erste Schritt zur Unterscheidung eines
cholestatischen von einem nicht-cholestati –
schen Ikterus ist die Bestimmung des totalen
und des konjugierten Bilirubins im Serum.
Diese Abklärung empfiehlt sich ab dem Alter
von 2 Wochen für jedes ikterische Neugebo –
rene ( siehe Algorithmus ). Cholestase bei Neugeborenen:
Praxisempfehlungen für Diagnostik
und Behandlung*
Luca Garzoni und Valérie McLin, Genf
Übersetzung: Renate Bonifer, Neuhausen
Durchsicht und Anpassung der deutschen Fassung an den aktuellen französischen Text: Alexandre Corboz,
La Chaux-de-Fonds
Einleitung
Ein cholestatischer Ikterus kommt bei etwa 1
von 2500 Neugeborenen vor. Es handelt sich
dabei immer um eine potenziell gefährliche
hepatobiliäre Dysfunktion. Das frühzeitige Er –
kennen der Erkrankung durch den Kinderarzt
sow ie die r asche Üb er weisung an einen pädia –
trischen Gastroenterologen/Hepatologen sind
die entscheidenden Faktoren für Diagnose,
Behandlung und Prognose der zugrunde liegen –
den Erkrankung.
Die europäische (ESPGHAN) und die nordame –
rikanische (NASPGHAN) Gesellschaft für päd –
iatrische Gastroenterologie, Hepatologie und
Ernährung haben vor kurzem neue Empfehlun –
gen für Diagnostik und Behandlung der neona –
talen Cholestase veröffentlicht. Wir haben in
diesem Artikel das Wesentliche zusammenge –
fasst.
Definition
Ein cholestatischer Ikterus bzw. eine konjugier –
te Hyperbilirubinämie ist definiert als ein kon –
jugierter Bilirubinwert über 17 μ mol/l, und
zwar unabhängig vom Resultat des Gesamtbi –
lirubins.
Vorgehen und Beurteilung eines
ikterischen Neugeborenen
Bei der klinischen Untersuchung ist ein Ikterus
ab einem Bilirubinblutspiegel von 40 μ mol/l
erkennbar. Bei einem gesunden Neugeborenen
mit einer nicht konjugierten Hyperbilirubinämie
sind die beiden häufigsten Ursachen der phy –
siologische Ikterus und der Muttermilch-Ikte –
rus – beide verschwinden wieder von alleine.
D er cholest atische Ik ter us is t v iel seltener und
immer pathologisch. Für eine Cholestase ist
eine hepatobiliäre Dysfunktion eine zwingende
Voraussetzung, und diese kann bedrohlich Ein cholostatischer Ikterus ist immer pa
–
thologisch. Bei jedem ikterischen Neuge –
borenen älter als 2 Wochen muss das to –
tale und das konjugierte Bilirubin
bestimmt werden, sodass bei Vorliegen
einer konjugierten Hyperbilirubinämie die
Abklärungen der Ursache(n) unverzüglich
begonnen werden können.
Anamnese und klinische Untersuchung
sind zielführend für die Differenzialdiag –
nose: Eine Entfärbung des Stuhls ist ein
Anzeichen für eine Gallengangobstrukti –
on und eine Indikation für eine not –
fallmäs sige Untersuchung in einem spe –
zialisierten Zentrum.
Fragen Implikationen
Andere Familienmitglieder betroffen? autosomal dominante Vererbung
Blutsverwandtschaft? autosomal rezessive Vererbung
Mütterliche Infektion? TORCH-Infektionen
Schwangerschaftspruritus/-cholestase? PFIC, BRIC
Ultraschalluntersuchung? Choledochuszyste, intestinale Duplikation
Neonatale Infektion? Harnwegsinfekt? Cholestase im Rahmen einer Infektion
Erbrechen? Reizbarkeit? metabolische Komplikationen, Sepsis
Stuhl:
• entfärbt
• Mekonium > 48 Stunden
• Diarrhö Obstruktion der Gallengänge
Mukoviszidose
Infektion, PFIC 1
Frühgeburtlichkeit und parenterale Ernährung? PNAC
Tabelle 1: Anamnese
BRIC: benigne rekurrente Cholestase; HBV: Hepatitis-B -Virus: PFIC: progressive familiäre in –
trahepatische Cholestase; PNAC: parenteral nutrition associated cholestasis; TORCH-Infekti –
onen: pränatale Infektionen, welche das Kind gefährden
* Dieser Artikel erschien zuerst in PÄDIATRIE Nr. 2/2016. Die Übernahme erfolgte mit freundlicher Genehmigung von Rosenfluh Publikationen und Autoren. Der deutsche Text wurde
der neueren französischen Version angepasst, welche die neuen Empfehlungen enthält.
31Eine nndtinannelrA
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Hepatozyten und deren Transformation zu
riesigen Zellen. In der Regel besteht keine
nennenswerte perisinuisodale Fibrose.
Ätiologien der neonatalen
Cholestase
Die häufigste Ursache der neonatalen Cholos-
tase ist eine Gallengangatresie (25–40 %),
danach folgen monogenetisch bedingte Er –
krankungen (25%) sowie unbekannte oder
multifaktorielle Ursachen.
Anatomisch-strukturelle Anomalien
Gallengangatresie(GGA)
Die Gallengangatresie ist die häufigste fest –
stellbare Ursache eines obstruktiven Ikterus
in den ersten drei Lebensmonaten. Die Präva –
lenz ist regional unterschiedlich: Taiwan
1 : 6000 Neugeborene, Schweiz und Europa
1 :18 000, USA 1 :19 000. Es gibt drei Katego –
rien der Gallengangatresie: nicht syndromale
Gallengangatresie (84%), Gallengangatresie
mit mindestens einer assoziierten Fehlbil –
dung, aber ohne Lateralisationsfehler (6%)
und syndromale Gallengangatresie (10 %) mit
Asplenie oder Polysplenie. Die assoziierten
Anomalien können kardiovaskulärer (16%)
oder gastrointestinaler (14%) Natur sein, oder
sie betreffen Genitalien und Harnwege. Die
Ursache einer Gallengangatresie ist nach wie
Pfortader, Polysplenie). Das Vorhandensein
schliesst eine Gallengangsatresie nichts aus.
Seit kurzem erweist sich das ARFI
2) (Acoustic
radiation force impulse elastography) als nütz –
lich im diagnostischen Algorithmus der Gallen –
gangsatresie
2).
Die intraoperative, offene Cholangiographie,
welche es erlaubt, die Durchlässigkeit der int –
ra- und extrahepatischen Gallengänge zu beur –
teilen, bleibt der diagnostische Goldstandard
der Gallengangatresie. Falls sich diese wäh –
rend des Eingriffs bewahrheitet, kann eine
Hepatoportoenterostomie nach Kasai unver –
züglich in der gleichen Narkose durchgeführt
werden.
Hingegen tragen die folgenden drei Verfahren
kaum zur Evaluation einer neonatalen Choles –
tase bei: ERCP (endoskopisch retrograde
Cholangiographie), MRCP (Magnetresonanz-
Cholangiopankreatikographie) und Leberszin –
tigrafie.
Histologie
Die Leberbiopsie ist richtungsweisend für die
Ursache einer Cholestase. Klassische Anzei –
chen einer biliären Obstruktion sind portales
Ödem und periportale Fibrose ( Abbildung 1)
sowie duktale Bilirubinostase mit biliären
«Pfropfen» in den interlobulären Gallenkanä –
len ( Abbildung 2 ).
D er lobulär e Einb ezug ist var iab el und kann in
einer kanalikulären und hepatozytären Biliru –
binos t ase b es tehen , mit einer Au f blähung der
gig vom Gesamtbilirubin) eine Cholestase.
Danach schliessen sich weitere Labortests
zur Leberfunktion an (ALT, gamma- GT, Quick,
Blutzucker, Ammoniak [NH4]). Dabei ist zu
bedenken, dass zwar eine grosse Anzahl der
Cholestasen mit einem erhöhten gamma-GT
einhergehen, manche aber auch nicht (Cho
–
lestase mit niedrigem/normalem gamma- GT),
was eine andere Diagnose suggerieren kann
(Siehe Tabelle 4 ). Hinzu kommt, dass der
gamma-GT-Normwert bei einem Neugebore –
nen höher ist als bei einem älteren Kind. Da
während des Wachstums hauptsächlich die
ossäre Isoform der alkalischen Phosphatase
(AP) vorliegt, gibt diese weder bei Säuglingen
noch bei Kindern im Allgemeinen Auskunft
über eine Cholestase. Weitere Laboruntersu –
chungen und neonatales Screening können
die Ursachensuche ergänzen ( s. unten, Ab-
schnitte zu den Ursachen ).
Bildgebende Verfahren
Eine abdominale Sonografie, wobei das Kind
seit mindestens sechs Stunden keine Nahrung
zu sich genommen hat, ist eine einfache, sen –
sitive und nicht invasive Möglichkeit, Gallen –
gänge, Gefässe und Lebergewebe zu untersu –
chen. Bei Verdacht auf eine Gallengangatresie
sucht man nach einer Reihe von Ultraschallsi –
gnalen, die, obgleich nicht spezifisch, einen
klinischen Verdacht erhärten können. Dazu
gehören insbesondere morphologische Ano –
malien der Gallenblase (fehlt, ist zu klein,
kontrahiert nicht nach dem Trinken/Essen),
das «triangular cord sign» (eine echoreiche
Region über der Pfortaderbifurkation), das
Verhältnis des Durchmessers von Leberarterie
und Pfortader sowie potenzielle anatomische
Anomalien im Rahmen einer syndromalen
Gallengangatresie (Heterotaxie, präduodenale Häufig sind Laboruntersuchungen (Blut,
Urin), abdominale Sonographie, offene
Cholangiographie und Histologie bei der
Suche nach den Ursachen einer Choles
–
tase notwendig.
Klinische Zeichen Implikationen
Allgemeinzustand, Vitalzeichen akute Erkrankung, Infektion, Sepsis
Gewicht/Grösse Ernährungszustand
Windel:
• entfärbte Stühle (5–7 gem. Stuhlfarbkarte)*
• dunkler Urin Obstruktion der Gallengänge
Dysmorphie, Herzbeschwerden, pathologischer
Augenhintergrund Alagille-Syndrom
Abdomen: vergrössert, Aszites, Hepatomegalie,
Leberkonsistenz, Milz, Tumoren dekompensierte Lebererkrankung, Neoplasie,
Choledochuszyste
pathologischer neurologischer Status metabolische Erkrankung, dekompensierte
Lebererkrankung
Hypoplasie des äusseren männlichen Genitales Panhypopituitarismus
Tabelle 2: Klinische Untersuchung
* http://www.basca.ch/wp-basca/screening/stool-color-card/
Obstruktiv
• Gallengangatresie
• Choledochuszyste
• Gallensteine/-schlamm
• Alagille-Syndrom
• «Inspissated Bile Syndrome»
• Mukoviszidose
• neonatale sklerosierende Cholangitis
• kongenitale hepatische Fibrose/
Caroli-Syndrom
Hepatozellulär
• idiopathische neonatale Hepatitis
• virale Infektion (CMV, HIV)
• bakterielle Infektion (Harnwegsinfekt, Sepsis,
Syphilis)
• genetisch bedingte Erkrankung ( α1-Anti –
trypsin-Mangel, Mukoviszidose)
• metabolische Erkrankung (Tyrosinämie,
Galaktosämie, Glykolisierungsstörung)
• Speicherkrankheiten (Morbus Gaucher, Mor –
bus Wolman, Morbus Niemann-Pick Typ C)
• Mitochondriendysfunktion
• endokrinologische Erkrankungen (Hypothyre –
ose, Panhypopituitarismus)
• toxisch/sekundär (parenterale Ernährung)
• Gallensäurensynthesedefekte
Tabelle 3: Mögliche Ursachen einer neonata –
len Cholestase
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Hepatitis A, B und C: In der Regel verursa-
chen diese Viren keine neonatale Cholestase.
In der Literatur werden nur einige wenige,
sehr spezielle Fälle beschrieben.
Andere Infektionen: Syphilis, Röteln, Toxo-
plasmose und Herpesviren können sich mit
einer neonatalen Cholestase, die typischerwei –
se in den ersten 24 Stunden nach der Geburt
auftritt, sowie mit einem Wachstumsrückstand
manifestieren. Die mütterliche Anamnese und
das serologische Screening während der
Schwangerschaft sind für die Bestätigung ei –
nes klinischen Verdachts hilfreich.
Endokrinologische Ursachen
Schilddrüse: Hypothyreose ist eine Differen –
tialdiagnose des cholestatischen neonatalen
Ikterus. Neonatales Screening deckt erhöhte
TSH-Werte auf. Um eine zentrale Hypothyre –
ose auszuschliessen, müssen die Schilddrü –
sentests wiederholt werden (TSH, T3, fT4).
Panhypopituitarismus: Die Hy p ophysenhor-
mone spielen eine Rolle b ei der Regulation der
Gallensynthese und -exkretion sowie dem
Gallenfluss. Aus diesem Grund zeigt sich bei
den betroffenen Neugeborenen eine Erhö –
hung des Gesamt- und des konjugierten Bili –
rubins, welches mit anderen Symptomen
einhergeht wie Hypoplasie des männlichen
Genitales, Hypoglykämie und Schock. Die
Diagnostik stützt sich auf die Messungen von
TSH, freiem T4 und Gesamt-T4 und des mor –
gendlichen C or tisols sow ie au f eine zer ebr ale
MRI-Untersuchung. Die Cholestase ver –
schwindet mit der Hormonsubstitution.
erfolgt, sind es nur 10 Prozent der Patienten.
Daneben bestehen unbeeinflussbare negative
Prognosefaktoren. Hierzu gehören die syndro
–
malen For men, eine g r ös s tenteils biliär e Schä –
digung sowie bereits bestehende Fibrose zum
Zeitpunkt der Diagnose.
Choledochuszyste
Patienten mit einer Choledochuszyste haben
häufig eine Cholestase mit erhöhter gamma-
GT und erhöhtem konjugiertem Bilirubin. So –
nografisch zeigt sich eine Dilatation des Cho –
ledochus (jedoch mit normaler Gallenblase).
Man sollte immer daran denken, dass sich
eine GGA auch als Atresie distaler Gallengän –
ge und einer zystischen Dilatation des proxi –
malen Choledochus manifestieren kann.
Infektionen
Zytomegalievirus (CMV)
Das CMV ist die häufigste kongenitale Infek –
tion, die 1 bis 2 Prozent aller Neugeborenen
betrifft. Die meisten der infizierten Neugebo –
renen bleiben asymptomatisch, bei 5 bis 10
Prozent von ihnen führt die Infektion jedoch
leider zu unterschiedlichen Komplikationen
wie niedrigem Geburtsgewicht, Mikrozepha –
lie, periventrikulären Verkalkungen, Choriore –
tinitis und Taubheit.
Zu den häufigsten hepatologischen Proble –
men gehören die Hepatosplenomegalie und
die konjungierte Hyperbilirubinämie. Die Dia –
g nose einer CM V- Infek tion w ir d mit tels Kultur
oder PCR (Urin) bestätigt.
Harnwegsinfekte: Auch Harnwegsinfekte
können sich mit einer neonatalen Cholestase
manifestieren. Aus diesem Grund gehört die
Urinanalyse (Sediment und Kultur) zu den
ersten Untersuchungen im Rahmen einer
Abklärung wegen cholostatischem Ikterus.
vor unklar. Unterschiedliche Theorien wurden
in der Literatur diskutiert (z.
B. Viren, Toxine,
autoimmune Prozesse u. a.).
Zu den «red flags», die zur raschen Abklärung
bezüglich einer Gallengangatresie führen müs –
sen, gehören Stuhlentfärbung, Ikterus plus,
erhöhte γ-GT ohne andere Ursachen sowie
eine anor male o der fehlende G allenblase in der
Sonographie (nüchtern). Frühzeitige Diagnose,
Hepatoportoenterostomie nach Kasai mit dem
Ziel einer Wiederherstellung des Gallenflusses
und die B ehandlung in einem Zentr um für päd –
iatrische hepatobiliäre Chirurgie sind wichtige
Faktoren für eine gute Prognose. Wenn die
Kas ai – O p er ation vor dem 60. Leb ens t ag dur ch –
geführt wird, ist bei 90 Prozent der Patienten
im Alter von 18 Monaten die Leber erhalten.
Falls der Eingriff erst nach dem 90. Lebenstag Die Gallengangatresie ist die häufigste
feststellbare Ursache eines obstruktiven
Ikterus in den ersten drei Lebensmonaten.
Frühzeitige Diagnose und Behandlung sind
wichtige Faktoren, die für eine gute Prog
–
nose entscheidend sind. Acholischer Stuhl
ist ein Warnzeichen für ein biliäres Ab –
flusshindernis: Die Abklärungen im Hin –
blick auf eine GGA müssen unverzüglich
und in Zusammenarbeit mit einem hepato-
biliären pädiatrischen Zentrum aufgenom –
men werden.
PFIC 1 et 2
TJP2- Defizit (tight junction protein 2)
Gallensäurensynthesedefekte
Tabelle 4: Krankheiten mit normaler/niedri –
ger G amma – GT ( < 150 U/l b ei N eugeb or enen )
TJP2 tight junction protein 2
Abbildung 1: Cholestase und Zirrhose bei Gallengangatresie; Fibrose
und periportale Ödeme mit kanalikulärer Reaktion Abbildung 2: Cholestase bei Gallengangatresie (200 -fach vergrös -
sert); die Pfeile markieren Gallenpfropfen, die Dreiecke kanalikuläre
Proliferationen
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Seltene (genetische/metabolische)
Krankheiten
Alagille-Syndrom: Das Alagille-Syndrom ist
durch eine Hypoplasie intrahepatischer Gal-
lengänge charakterisiert. Der klinische Ver -
dacht (typische Gesichtsform, posteriores
Embryotoxon, Schmetterlingswirbel, Nieren -
beeinträchtigung, Herzfehler) wird durch den
Laborbefund (Cholestase mit erhöhter gam -
ma- GT) und die Histologie (Hypoplasie der
intrahepatischen Gallengänge) bestätigt. Die
Sequenzierung der Gene JAG1 und NOTCH2
kann zur Diagnose beitragen.
Mukoviszidose: Diese kann sich mit einer
neonatalen Cholestase präsentieren. Diagnos -
tische Optionen sind neonatales Screening,
Schweisstest und die Genanalyse (CFTR).
Progressive familiäre intrahepatische Cho -
lostasen (PFIC): Die PFIC sind eine Gruppe
monogenetisch bedingter Erkrankungen, die
den kanalikulären Transport der Galle beein -
trächtigen und zu einer progressiven Choles -
tase mit Beeinträchtigung der Leberfunktion
führen. Charakteristisch für PFIC 1 und PFIC
2 ist eine normale gamma- GT, während diese
bei PFIC 3 erhöht ist. PFIC 1 (Bylersche
Krankheit) geht mit neonataler Diarrhö und
schlechter Gewichtszunahme einher. PFIC 2
ist mit einem erhöhten Risiko für Cholangio -
oder hepatozelluläres Karzinom bei jungen
Kindern verbunden.
α 1-Antitrypsin-Mangel: Er ist der häufigste
Grund für eine erblich bedingte Cholestase. Es
handelt sich um eine autosomal dominant ver -
erbte Mutation des SERPINA1-Gens. 10 bis 15
Prozent der Neugeborenen mit dieser Erkran -
kung entwickeln eine neonatale Cholestase.
Häufig handelt es sich um eine schwere Cho -
lestase mit acholischen Stühlen. Dies er -
schwert die symptomatische Unterscheidung
von einer Gallengangatresie. Rasch kann sich
eine Zirrhose mit portaler Hypertension entwi -
ckeln, aber im Allgemeinen verschwindet der
Ikterus in den ersten vier Lebensmonaten. Die
Diagnose erfolgt durch die elektrophoretische
Bestimmung des Phänotyps (normal: MM; he -
terozygot: MZ oder MS; anormal: ZZ oder SZ),
welche zur initialen Abklärung einer neonatalen
Cholestase gehört ( s. Algorithmus in Abbil -
dung 3 ). Die Bestimmung der α1-Antitrypsin-
Serumkonzentration ist nicht indiziert. Es han -
delt sich um ein Akutphasenprotein, dessen
Konzentration im Zusammenhang mit einer
Cholestase schwierig zu interpretieren ist. Gallensäurensynthesedefekte:
Hier b ei han-
delt es sich zwar um seltene Erkrankungen,
die in den meisten Fällen jedoch behandelbar
sind. Darum ist es sehr wichtig, sie bei einem
Neugeborenen mit Cholestase und tiefer
gamma - GT in B etr acht zu ziehen. In den meis -
ten Fällen ist die gamma- GT normal oder tief,
und die G allensäur en im Ser um sind tief – an -
ders als bei anderen cholestatischen Erkran -
kungen. Die Diag nose w ir d dur ch die sp ek tr o -
metrische Messung der Gallensäuren im Urin
sowie durch die genetische Analyse bestätigt.
Die Behandlung besteht in der oralen Gabe
von Gallensäuren.
Angeborene Stoffwechselstörungen: Hierbei
handelt es sich um eine Gruppe metabolischer
Störungen, die sich als neonatale Cholestase
manifestieren können und besonderer Auf -
merksamkeit bedürfen. Folgende Blutuntersu -
chungen sind bei einem entsprechenden Ver -
dacht indiziert: Blutgasanalyse, Elektrolyte,
G lukose, A mmoniak, L ak t at , P y r u vat und Keton -
körper, organische Säuren und Aminosäuren.
Die Galaktosämie gehört in den meisten Län -
dern zum neonatalen Screening.
Die Tyrosinämie , die sich häufig als unverhält -
nismässige Gerinnungsstörung im Verhältnis zu
anderen hepatischen Parametern zeigt, wird Die Abklärungen erfolgen schrittweise
und in Zusammenarbeit mit einem Refe
-
renzzentrum:
1) Ausschluss der Ursachen
a) welche unverzüglich behandelt wer -
den müssen (GGA, HWI, Sepsis,
Schilddrüsenunterfunktion, Panhy -
popituitarismus, Galaktosämie)
oder
b) welche einer einfachen Diagnostik
zugänglich sind (Alagille, Choledo -
chuszyste, Mukoviszidose, Alpha-
1-Antirtrypsin-Mangel)
2) Nach Ausschluss der Ursachen gemäss
1a und 1b werden die Abklärungen
gemäss Tabelle «Ursachen der neona -
talen Cholestase» weitergeführt
Abbildung 3: Algorithmus zum Vorgehen bei neonataler Cholestase
* Basis- Laboruntersuchungen: grosses Blutbild, ALT, gamma- GT, Bilirubin (total/konjugier t), Albumin, Glukose,
Ammoniak (NH4), Quick
Herzgeräusche, Dysmorphie,
mithilfe des Succinylacetons im Urin oder der
Aktivität des Enzyms Fumarylacetoacetathyd -
rolase im Blut nachgewiesen.
Idiopathische neonatale Cholostasen
Die Ursache einer neonatalen Cholestase bleibt
häufig unbekannt. Dank verbesserter Verfüg -
barkeit neuer genetischer und molekularer
Analysetechniken geht die Anzahl idiopathi -
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Das Wichtigste in Kürze
1) Die konjugierte Hyperbilirubinämie wird
durch ein konjugiertes Bilirubin > 17
μmol/l definiert
2) Ein cholestatischer Ikterus ist immer
pathologisch und Zeichen einer hepato –
biliären Dysfunktion
3) Bei jedem Neugeborenen mit einem die
2. Lebenswoche überschreitenden Ikte –
rus muss man Gesamtbilirubin und
konjugiertes Bilirubin bestimmen, um
eine Cholestase auszuschliessen
4) Bei einer Entfärbung des Stuhls muss
der Patient rasch an ein pädiatrisches
Zentrum für hepatobiliäre Chirurgie
überwiesen werden, um eine Gallen –
gangatresie zu bestätigen oder auszu –
schliessen
5) Falls ein konjugierter Ikterus bestätigt
wird:
a) Ausschluss behandelbarer Ursachen
(Gallengangatresie, Infektion/Sepsis,
Galaktosämie, Hypothyreose) und
spezifischer Krankheiten (a1-Anti –
trypsin-Mangel, Mukoviszidose, Ala –
gille-Syndrom, Choledochuszyste)
b) Falls die oben genannten Ursachen
ausgeschlossen sind, weitere Abklä –
rungen möglicher Ursachen
( s. Tabelle 3 )
scher neonataler Cholestasen jedoch weiterhin
zurück.
Schlussfolgerungen
Der neonatale cholestatische Ikterus ist we –
sentlich seltener als der Ikterus aufgrund ei –
ner nicht konjugierten Hyperbilirubinämie.
Das Vorliegen einer Cholestase ist immer
pathologisch. Die Cholestase ist Anzeichen
für eine hepatobiliäre Dysfunktion im Rahmen
einer zugrunde liegenden neonatalen hepati –
schen, potenziell bedrohlichen Erkrankung.
Das frühzeitige Erkennen des Problems durch
den Kinderarzt sowie die rasche diagnosti –
sche Abklärung und Behandlung durch den
Spezialisten sind von entscheidender Bedeu –
tung für die Prognose.
Darum wird die Bestimmung des Gesamtbili –
r ubins und des konjugier ten B ilir ubins im B lut
bei allen Neugeborenen empfohlen, die über
die zweite Lebenswoche hinaus einen Ikterus
aufweisen. Dies erlaubt die schnellstmögliche
Diagnose oder Entwarnung bezüglich einer
Reihe von Krankheiten, bei denen eine früh –
zeitige Intervention überlebensentscheidend
sein kann – in erster Linie die Gallengangat –
resie, metabolische und endokrinologische
Dysfunktionen sowie Infektionen.
Literatur
1) Fawaz R., et al., Guideline for the Evaluation of
Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommen –
dations of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NAS –
PGHAN) and the European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ES –
PGHAN), JPGN 2016, In press.
2) Hanquinet, S., et al., Contribution of acoustic radi –
ation force impulse (ARFI) elastography to the ult –
rasound diagnosis of biliary atresia. Pediatr Radiol,
2015. 45(10): p. 1489-95.
Korrespondenzadresse
Dr. med. Luca Garzoni
Centre Suisse des Maladies du Foie
de l’Enfant
Hôpitaux Universitaires de Genève
Rue Willy Donzé 6
1211 Genève 14
luca.garzoni @ hcuge.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung und
keine anderen Interessenkonflikte im Zusammenhang
mit diesem Beitrag deklariert.
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Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. med. Luca Garzoni ,
Centre Suisse des Maladies du Foie de l’Enfant, Hôpitaux Universitaires de Genève Valérie McLin
