Abnahme der Stuhlkonsistenz (weiche oder flüssige Stühle) und/oder Zunahme der Stuhlfrequenz (≥ 3/24 Std.) mit oder ohne Erbrechen oder Fieber. In den ersten Lebensmonaten ist der Konsistenzverlust ein stärkerer Indikator für Diarrhoe. Eine akute Diarrhoe dauert meistens < 7 Tage und nie länger als 14 Tage.
27
• Anamnestische Zeichen schwerer Dehydra –
tation
4. Ausmass der Dehydratation
• Gewichts\berlust in % des Ausgangsgewichts
ist das beste Mass und ermöglicht die Ein-
teilung in minimale, mittelmässige und
schwere Dehydrationen.
• Eine normale Urinproduktion schliesst eine
schwere Dehydratation aus.
• Eine \berlängerte Kapillarfüllungszeit, ein
abnormaler Hautturgor, oder ein abnorma –
les Atemmuster sind zusätzliche klinische
Zeichen einer Dehydratation.
Es gibt verschiedene Scores , die helfen, das
Ausmass der Dehydratation einzuschätzen:
• Die «Clinical Dehydration Scale» hilft die
Notwendigkeit einer Hospitalisation und
Durchführung \bon Labortests zu bestimmen
( Tabelle 1 ).
• Der «Modified Vesikari Score» hilft, das
Ausmass der Dehydratation einzuschätzen
( Tabelle 2 ).
5. Wann sollen Zusatzuntersu\bhun –
gen veranlasst werden?
• Die Diagnose einer akuten Gastroenteritis
ist eine klinische, Zusatzuntersuchungen
sind dazu nicht notwendig.
• Bakterielle \bon nicht-bakteriellen Infektio –
nen zu unterscheiden hat auf die Behand –
lung meist keinen Einfluss. Mikrobiologi –
sche Untersuchungen sind nur indiziert bei
Patienten mit schweren Verlaufsformen
oder Immundefizit, im Hinblick auf eine
Antibiotikatherapie. Ferner kann eine mik –
robiologische Diagnostik im Rahmen der
Krankenhaushygiene notwendig sein.
• Biochemische Untersuchungen sind für die
Bestimmung der Schwere der Dehydratati –
on nicht geeignet. Einzig das Serum-Bikar –
bonat korreliert mit dem Ausmass der De –
hydratation.
len
beobachtet. Noro\birus ist auch eine
häufige Ursache bei Reisediarrhoe. Klinisch
steht rezidi\bierendes Erbrechen oft im
Vordergrund, in bis zu 20 % der Fälle als
einziges Symptom.
• Bakterielle Infektionen (\b. a. Salmonellen,
Campylobacter jejuni) sind deutlich selte –
ner. Symptome einer Colitis (häufige, klein –
\bolumige Stuhlentleerungen, blutige Stühle,
hohes Fieber und Bauchschmerzen) sind
häufiger bei bakteriellen Infektionen.
• Infektionen mit Giardia lamblia und ande –
ren Protozoen, sowie Clostrium difficile
sind weniger häufig.
Risikofaktoren für einen schweren oder pro –
trahierten Verlauf sind: Alter < 6 Monate und
Rota\birusinfekt mit Dehydratation, Grund -
krankheiten wie Morbus Crohn oder Immun -
defizite, Kinderkrippenbesuch, niedriger sozio-
ökonomischer Status. Muttermilchernährung
\bermindert das Risiko.
3. Arztbesu\bh – wann angezeigt?
• Alter < 2 Monate
• Grundkrankheiten wie Diabetes mellitus
oder Niereninsuffizienz
• Persistierendes Erbrechen
• Häufige gross\bolumige Diarrhöen
1. Definition der akuten Gastro-
enteritis (AGE)
Abnahme der Stuhlkonsistenz (weiche oder
flüssige Stühle) und/oder Zunahme der Stuhl -
frequenz (≥ 3/24 Std.) mit oder ohne Erbre-
chen oder Fieber. In den ersten Lebensmona -
ten ist der Konsistenz\berlust ein stärkerer
Indikator für Diarrhoe. Eine akute Diarrhoe
dauert meistens < 7 Tage und nie länger als
14 Tage.
2. Epidemiologie und Klinik
• K inder < 3 Jahr e in Europa er kr anken dur ch-
schnittlich 0.5–2-mal pro Jahr an einer AGE.
Bei 45–75% der erkrankten Kinder können
pathogene Erreger nachgewiesen werden,
am häufigsten Rot a\bir us , gefolg t \bon Noro -
\birus.
• Rota\birus-Infektionen gehen häufig mit
Fieber, häufigeren Stuhlentleerungen (> 7)
und länger anhaltender Diarrhoe einher. In
industrialisierten Ländern häufigste Ursa –
che für eine AGE mit schwerem Verlauf
oder protrahiertem Durchfall.
• Noro\birus-Infektionen nehmen in Ländern
mit hoher Impfrate gegen Rota\birus stark
zu. O utbr eaks w ur den in K r ipp en und Schu –
Zusammenfassung der 2014 ak\bualisier\ben
Guidelines der Europäischen Gesellschaf\b für
pädia\brische Gas\broen\berologie und Europäi –
schen Gesellschaf\b für pädia\brische Infek\bio –
logie für die Behandlung der aku\ben Gas\bro –
en\beri\bis bei Kindern
Denise Herzog, Fribourg, Susanne Schibli, Bern
für die Schweizerische Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und
Ernährung (SGPGHE)
Übersetzung: Alexandre Corboz, La Chaux-de-Fonds
Klinik012
Allgemeinzustand normal
durstig, unruhig oder lethargisch,
berührungsempfindlichschläfrig, Extremitäten kühl oder
schweissig
Augen normal
wenig eingesunken stark eingesunken
Schleimhäute feucht
klebrigtrocken
Tr ä n e n vorhanden
\bermindertnicht \borhanden
0 Punkte = keine Dehydratation, 1–4 Punkte = leichte Dehydratation, 5–8 Punkte mittelmässige bis schwere Dehydratation
Tabelle 1: Clinical Dehydration Scale (0–8 Punkte)
27• AnaAAme AsAAntic
27• Ana mesticAmnahtZntahwhr tDiytdAnhwhr ti-Z•ioaZ7sa-Zri
28
* Elotrans : 311mosm, 90mmol Na/l; Normolytoral:
270mosm/l, 60mmol Na/l; Oralpädon: 240mosm/l
60mmol Na/l
• Berechnung des Flüssigkeits\bolumens
für den Erhaltungsbedarf ( Tabelle 3)
• Zusammense\bzung der Infusionslösung
• Isotonische (0.9%) Kochsalzlösung \ber –
mindert das Risiko für eine Hyponatriä –
mie und wird für die initiale Rehydratati –
on empfohlen. Ringerlaktat wird für die
seltenen Schockzustände empfohlen.
• Nach erfolgter Rehydratation soll für die
Erhaltungstherapie zusätzlich Glucose
gegeben werden. Um einer Hyponatriä –
mie zu\borzukommen soll eine solche
Lösung während der ersten 24 Std. nicht
< NaCl 0.45% beinhalten
2).
Nach der ersten Miktion und sofern eine
Elektrolytbestimmung \borhanden ist, kann bei
Bedarf KCl intra\benös zugegeben werden.
• Therapie bei Hyperna\brämie
(Na > 145mml/l):
• Bei Kindern mit Hypernatriämie wird das
Ausmass der Dehydratation wegen fehlen –
der klinischer Zeichen häufig unter –
schätzt.
• Orale oder enterale (Magensonde) Rehy –
dratation mit einer hyperosmolaren Re –
hydratationslösung* ist wirksam und
geht mit weniger N eb enw ir kungen als die
i\b-Rehydratation einher.
6.3. Intravenöse Rehydratation
•
Indika\bionen:
• Schock
• Verändertes Bewusstsein oder schwere
Azidose
• Zunehmende Dehydratation oder ausblei –
bende Verbesserung unter enteraler
Flüssigkeitszufuhr
• Persistierendes Erbrechen trotz adäqua –
ter Flüssigkeitszufuhr oral oder über
Magensonde
• Stark geblähtes/aufgetriebenes Abdo –
men oder Ileus
• Verabreichung der IV-Therapie:
• Bei Schock rasche Gabe einer isotonen
kristalloiden Lösung (0.9% NaCl oder
Ringer lak t at , 20 ml/k g B olus üb er >10 -15
Minuten). Wiederholung bei ungenügen –
der Stabilisierung. Ausserdem müssen
dann andere Gründe für einen Schock in
Betracht gezogen werden.
• Bei schwerer Dehydratation ohne Schock –
zustand Rehydratation mittels 20 ml/kg/
Std. NaCl 0.9% über 2–4 Std
• Rehydratationsgeschwindigkeit: Eine
schnelle Rehydr at ation mit 20 ml/k g/KG
über 2–4 Std., gefolgt \bon einem oral
oder i\b \berabreichten glucosehaltigen
Erhaltungs\bolumen über 24 Std. genügt
in den meisten Fällen. Das Ziel der intra –
\benösen Flüssigkeitszufuhr ist es, \bor –
ausgegangene und laufende Verluste zu
kompensieren. Die WHO empfiehlt eine
Rehydratation über 3–6 Std.
• Elektrolytkontrollen
(inkl. Bikarbonat) sind
indiziert bei:
• hospitalisierten Kindern mit moderater
Dehydration und unklarer Anamnese
oder Klinik
• allen Kindern mit schwerer Dehydratation
• allen Kindern, die eine i\b-Rehydratation
benötigen
6. Behandlung im Spital
6.1. Indikationen für Behandlungen
im Spital
• Schock
• Schwere Dehydratation (> 9% Verlust des
Körpergewichtes)
• Neurologische Veränderungen (Lethargie,
Krämpfe etc.)
• Unbeherrschbares oder galliges Erbrechen
• Erfolglose orale Rehydratation
• Verdacht auf chirurgisches Problem
• Soziale Umstände, die für eine Behandlung
zu Hause ungeeignet sind
6.2. Rehydratation per Magensonde
• Indikation: Unmöglichkeit der oralen Rehy –
dratation
• Die enterale Rehydratation ist der intra\be –
nösen Rehydratation \borzuziehen, da diese
bei den meisten Kindern erfolgreich durch –
geführt werden kann, signifikant weniger
schwer e Neb enw ir kungen hat und die Hos –
pitalisationsdauer \berkürzt.
• Therapieschemata mit schneller (40–50
ml/kg in 3–6 Std.) respekti\be Standard
Rehydratation per MS (über 24 Std.) erwie –
sen sich als gleich wirksam. Es gibt keinen
Konsens betreffend das über Magensonde
zu \berabreichende Flüssigkeits\bolumen
oder die Perfusionsgeschwindigkeit.
Gewich\b des Kindes Erhal\bungsbedarf/24 S\bd.
1 –1 0 k g 100ml/kg KG
10 –20 k g 1000ml + 50ml für jedes Kilo > 10 kg KG
> 20 kg 1500ml + 20ml für jedes Kilo > 20 kg KG
Tabelle 3: Holliday-Segar-Methode zur Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs
Punk\be0123
Dauer der Diarrhöe, Std. 0
1–969 7–12 0
≥ 121
Maximale Zahl Stühle/24 Std. seit Beginn 0
1–34–5
≥ 6
Dauer des Erbrechens, Std. 0
1–2425–48
≥ 49
Maximale Zahl der Episoden/24 Std.
seit Beginn 0
12– 4
≥ 5
Maximale Körpertemperatur °C < 3 7. 0
3 7.1 - 3 8 . 438.5–38.9
≥ 39.0
Geplante Arztvisite 0
–Hausarzt
Notfallstation
Therapie Keine
i\b-Rehydratationi\b-RehydratationHospitalisation
Leichte Dehydratation = 0–8 Punkte, mittelschwere Dehydratation = 9–10 Punkte, schwere Dehydratation = >11 Punkte
Tabelle 2: Modified Vesikari-Score
27• AnaAAme AsAAntic
27• Ana mesticAmnahtZntahwhr tDiytdAnhwhr ti-Z•ioaZ7sa-Zr
29
S\bammQuali\bä\b der EvidenzEmpfehlungDosierung
Probiotika mit positiver Empfehlung
Lactobacillus rhamnosus GG
i gering starkGG ≥ 10 10 CFU/Tag für 5–7 Tage
Saccharomyces boulardii
ii gering stark250–750 mg/Tag für 5–7 Tage
Lactobacillus Reuteri QSM 17938 sehr geringschwach10
8– 4×10 8/Tag für 5–7 Tage
Lactobacillus acidophilus LB (hitzeinaktiviert) sehr geringschwach
Probiotika mit negativer Empfehlung*
Enterococcus Faecium (SF68 Strain)
iii gering stark
* Negative Empfehlung wegen Safety issues (möglicherweise Einbau Vancomycin restistenter Gene in vitro).
In der CH erhältliche Produkte:
iBi – Gaia®, iiPerenterol®, iiiBioflorin®
Tabelle 4: Probiotika für die Behandlung AGE 3)
Erreger Indika\bionAn\bibio\bikum der WahlAl\berna\bive
Shigella sp Verdacht oder nachgewiesenAzithromycin p.os (12 mg/kg Tag 1
gefolgt von 6 mg/kg Tag x 4 Tage.
Iv/im: Ceftriaxon e 50 mg/kg x
2– 5 Ta gCefixime (8 mg/kg/Tag)
Ciprofloxacin* 20–30 mg/kg/Tag).
Bei sensiblem Keim Ampicillin
100 mg/kg/Tag, Nalidixinsäure
55 mg/kg/Tag
Salmonella spp (nicht typhoid) Nur bei Hochrisikopatienten um
das Risiko einer Bakteriämie und
extraintestinalen Herden zu
vermindernCeftriaxon (50–100 mg/kg/Tag)
Azithromycin 10 mg/kg/Tag, Cipro-
floxacin* pos 20–30 mg/kg/Tag
Campylobacter spp Nur bei Dysenterie. Wirksam ab
3. Tag nach Therapiebeginn
Azithromycin 10 mg/kg/Tag x 3 Tage,
oder Einmaldosis 30 mg/kg Doxycyclin*, Ciprofloxacin*
Shigatoxin
produzierende E.Coli Kein Antibiotikum
Enterotoxigene E. Coli Bei Reisediarrhöe
Azithromycin 10 mg/kg/Tag x 3 Tage Cefixime (8 mg/kg/Tag),
Ciprofloxacin* 20–30 mg/kg/Tag,
Rifaximin* 600 mg/Tag x 3 Tage
Vibrio cholerae Bei Verdacht oder nachgewiesen
Azithromycin 10 mg/kg/Tag x 3 Tage Doxicyclin*, Ciprofloxacin*,
Vancomycin pos 40 mg/kg/Tag
*Doxicyclin > 8 Jahre, Ciprofloxacin > 17 Jahre, Rifaximin > 12 Jahre
Tabelle 5: Antibiotikatherapie • Sofern
das hypernatriämische Kind eine
i\b-Rehydratation braucht, soll das ent-
sprechende Volumen über 48 Std. \berab –
r eicht wer den, es soll 0.9 % NaCl + G luco –
se für Rehydratation und Erhalt gegeben
wer den, mit dem Z iel, das Ser um Natr ium
um < 0.5 mml/l/Std. zu r e du zier en. Häu-
fige Kontrollen des Serumnatriums sind
empfohlen.
• Die Art der Rehydratation (oral oder i\b)
hat keinen Ein flus s au f das Risiko f ür eine
iatrogene Hypernatriämie während der
Rehydratation.
6.4. Weitere Therapien im Spital
Bei Kindern mit schwerer Rota\birusgastroen -
teritits oder mit Immundefiziten kann die
Gabe \bon oralen Serumimmunglobulinen in
Betracht gezogen werden.
7. Weitere Therapien
• Orale Flüssigkei\bs\bherapie: Therapie mit
oralen Rehydratationslösungen mit \bermin -
derter Osmolarität (50 -60 mmol/l Na) ist
als Erstmassnahme empfohlen.
• Ernährung: Nach erfolgter Rehydratation
soll die normale Ernährung so rasch als
möglich wieder aufgenommen werden.
• Lactosefreie Ernährung bei ambulanter
Behandlung ist nicht empfohlen. Auch für
den Gebrauch \berdünnter Milch gibt es
zu wenige Argumente, da es keine Studi -
en gibt.
• Getränke mit hohem Zuckergehalt sollten
\bermieden werden. Betreffend der Reis-
Apfel-Brot-Diät gibt es ebenfalls keine
Studien. •
An\bieme\bika: Ondansetron (oral oder i\b)
scheint bei AGE mit persistierendem Erbre -
chen wirksam zu sein. Über die Sicherheit
dieses Antiemetikums ist jedoch zu wenig
bekannt. Andere Antiemetika werden nicht
empfohlen.
• An\bidiarrhoika: Loperamid zur Behandlung
der Diarrhöe bei AGE ist nicht empfohlen.
• Adsorben\bien: Diosmectite kann die Dau -
er der Diarrhoe \berkürzen, ist in der
Schweiz jedoch nicht registriert. Andere
Adsorbentien sind nicht empfohlen (Kaolin-
Pectin oder akti\bierte Kohle).
• An\bisekre\boria: Racecadotril kann die
Dauer der Diarrhoe \berkürzen
4). Der Ge-
brauch \bon Bismuth Subsalycilat ist nicht
empfohlen.
• Probio\bika: Probiotika reduzieren die Dau -
er und Intensität der Diarrhoe (gute E\bi-
27• AnaAAme AsAAntic
27• Ana mesticAmnahtZntahwhr tDiytdAnhwhr ti-Z•ioaZ7sa-Zri
30
denz). Hingegen ist die E\bidenz für eine
Reduktion der Hospitalisationsdauer ge -
ring. Einzelne Probiotika können, in Kombi -
nation mit ORS, für die Behandlung \bon
K inder n mit AG E empfohlen wer den (Ta b e l -
le 4 ).
Eine antiinfektiöse Therapie sollte \bermieden
werden. Antibiotika sind nur in seltenen Fällen
notwendig, z. B. bei nachgewiesener Shigel -
len-Gastroenteritis ( Tabelle 5 ).
• Zink : Kinder > 6 Monate aus nichtindustri –
aliserten Regionen können \bon einer Zink –
gabe profitieren. Kindern aus Regionen
ohne Zinkmangel bringt die Gabe \bon Zink
keinen Vorteil.
• Andere Wirkstoffe, wie Symbiotika, Praebi –
otika, Spurenelemente (e. g. Folsäure) oder
Adstringentien (e. g. Gelatine Tannate)
können aufgrund der heutigen Datenlage
nicht empfohlen werden.
Literatur
1) Guarino A, Ashkeanzi S, Gendrel D, et al. European
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition/European Society for Pediatric Infec –
tious Diseases Evidence-based Guidelines for the
Management of Acute Gastroenteritis in Children
in Europe:Update 2014. J Pediatr Gastroenterol
N u t r. 2014;29:132-152.
2) Chalier S, Karam O. Solutions de per fusion isoto –
niques. Paediatrica 2014;25:13-14.
3) Szajewska H, Guarino A, Hojsak I, et al. Use of pro –
biotics for management of acute gastroenteritis: a
position paper by the ESPGHAN Working Group for
Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2014;58:531-9.
4) Compendium update. Swiss Medical Forum 2015 ;
15 (49)1165.
Korrespondenzadresse
Dr. med. Denise Herzog
Kantonsspital Fribourg
2–6 Chemin des Pensionnats
1700 Fribourg
denise.herzog@ h-fr.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung und
keine anderen Interessenkonflikte im Zusammenhang
mit diesem Beitrag deklariert.
27• AnaAAme AsAAntic
27• Ana mesticAmnahtZntahwhr tDiytdAnhwhr ti-Z•ioaZ7sa-Zr
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. med. Denise Herzog , Kantonsspital Fribourg Susanne Schibli
