Das Thema «Sonnenschutz bei Kindern» wurde in den letzten Jahren in der Laien- wie auch Fachpresse wiederholt diskutiert. Dem wissenschaftlichen Nachweis, dass mit konsequenten Sonnenschutzmassnahmen der Entstehung von epithelialen Hauttumoren wie auch Melanomen wirksam vorgebeugt werden kann, stehen verschiedene Befürchtungen hinsichtlich Nebenwirkungen und Risiken von Sonnenschutzmitteln gegenüber. Insbesondere sind hier Berichte über eine mögliche hormonelle Aktivität von chemischen Sonnenschutzfiltern, die Frage der Sicherheit von physikalischen Filtern im Nano-Grössenbereich und nicht zuletzt auch die Sorge vor einer möglichen Vitamin D-Unterversorgung des wachsenden Skeletts unter rigorosen Sonnenschutzmassnahmen zu nennen. Mit diesem Artikel sollen die aktuelle Datenlage hinsichtlich der genannten Fragen beleuchtet und Empfehlungen für die tägliche Praxis abgegeben werden.
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Einleitung
Das Thema «Sonnenschutz bei Kindern»
wurde in den letzten Jahren in der Laien-
wie auch Fachpresse wiederholt diskutiert.
Dem wissenschaftlichen Nachweis, dass
mit konsequenten Sonnenschutzmassnah-
men der Entstehung von epithelialen Haut –
tumoren wie auch Melanomen wirksam
vorgebeugt werden kann, stehen verschie –
dene Befürchtungen hinsichtlich Nebenwir –
kungen und Risiken von Sonnenschutzmit –
teln gegenüber. Insbesondere sind hier
Berichte über eine mögliche hormonelle
Aktivität von chemischen Sonnenschutzfil –
tern, die Frage der Sicherheit von physika –
lischen Filtern im Nano-Grössenbereich
und nicht zuletzt auch die Sorge vor einer
möglichen Vitamin D-Unterversorgung des
wachsenden Skeletts unter rigorosen Son –
nenschutzmassnahmen zu nennen. Mit
diesem Artikel sollen die aktuelle Datenlage
hinsichtlich der genannten Fragen beleuch –
tet und Empfehlungen für die tägliche Pra –
xis abgegeben werden.
Sonnenschutz bei Kindern und
Jugendlichen – aktueller denn je
Dass UV-Strahlung zur Induktion von mali –
gnen Hauttumoren führt, ist hinlänglich
bekannt und gut dokumentiert. Sowohl
UVB (Wellenlänge 280–320 nm) wie auch
UVA (320–400 nm) haben karzinogene Ei –
genschaften. Letzteres ist zudem zentral in
Hautalterungsvorgängen.
Insbesondere schwere Sonnenbrände in
der Kindheit stellen einen der wichtigsten
beeinflussbaren Risikofaktoren für das Me –
lanom dar
1), welches nach wie vor eine
steigende Inzidenz und im fortgeschritte –
nen Stadium eine schlechte Prognose auf -weist. Während bei epithelialen Hauttumo
–
ren (Basalzellkarzinom, spinozelluläres
Karzinom) die Datenlage hinsichtlich eines
positiven Einflusses einer regelmässigen
Anwendung von Sonnenschutzmitteln auf
die Tumorentstehung relativ eindeutig ist,
herrschte beim Melanom diesbezüglich
lange Zeit Unsicherheit. Seit Kurzem exis –
tiert jedoch die erste randomisierte, kont –
rollierte Studie, welche eine eindeutige
Reduktion der Melanominzidenz unter kon –
sequenter Anwendung von Sonnenschutz –
mitteln dokumentieren konnte
2).
In diesem Lichte erstaunt es, dass das
Wissen um diese Zusammenhänge in der
Allgemeinbevölkerung und insbesondere
bei Kindern und Jugendlichen noch immer
sehr beschränkt ist. Eine kürzlich durchge –
führte Untersuchung bei Schülerinnen und
Schülern in der Nordwest-Schweiz ergab,
dass lediglich ein Drittel der Befragten gute
Kenntnisse hinsichtlich Sonnenschutz und
Risiken aufwies
3). Mehr als die Hälfte der
Teilnehmer erlebten zudem zumindest ei –
nen Sonnenbrand im Jahr vor der Befragung
und trotz besserer Kenntnisse der älteren
Schülerinnen und Schülern schützten sich
diese wesentlich weniger konsequent vor
UV-Strahlung als die jüngeren Befragten.
Zudem scheint es, dass Eltern ihre Kinder
insbesondere in Hochrisikosituationen (Auf-
enthalt am Strand) schützen, während die
tägliche Sonnenexposition (Spielen im Gar –
ten) vernachlässigt wird
4). Letztere macht
jedoch einen Grossteil der kumulativen
UV-Dosis aus.
Diese Fakten machen deutlich, dass das
Thema Sonnenschutz einen festen Platz im
Rahmen der pädiatrischen Routinekontrol –
len ebenso wie bei jeder dermatologischen
Konsultation haben muss.
Die Wirkung von Sonnenschutz –
mitteln – und mögliche Risiken
Zuoberst beim Thema Sonnenschutz steht
im Kindesalter wie auch bei Erwachsenen
die Expositionsprophylaxe. Nebst des Auf –
suchens von Schatten während der Mit –
tagsstunden (11–15 Uhr) ist bei Kindern
insbesondere auf eine Bedeckung mög –
lichst grosser Teile des Körpers mit leichter
Kleidung zu achten, wobei der UV-Schutz
dunkler im Vergleich zu weisser Kleidung
besser ist und der Schutz nasser Kleidung
gegen Null tendiert. Immer häufiger sind
Kleider mit eingebautem Sonnenschutz
auch bei Grossverteilern erhältlich. Ebenso
sind Sonnenbrille und Hut Pflicht.
Daneben spielen Sonnenschutzmittel, wel –
che in allen erdenklichen Galeniken zur
Verfügung stehen, eine wichtige Rolle.
Diese werden in organische Filter, welche
eine Absorption der UV-Strahlen bewirken,
und physikalische Filter, welche eine Re –
flexion und Streuung der Strahlung zur
Folge haben, unterschieden
5).
Die erforderliche Höhe des Sonnenschutz –
faktors (SPF) wird kontrovers beurteilt.
Offiziell empfiehlt die American Academy
of Pediatrics (AAP) die Anwendung eines
Produktes mit SPF 15 oder mehr
6), wäh –
rend dermatologische Gesellschaften
deutlich höhere Schutzfaktoren fordern.
Der SPF ist der Quotient aus Erythem –
schwellenzeit MIT Sonnenschutz dividiert
durch Erythemschwellenzeit OHNE Son –
nenschutz. Leider gibt es viele falsche
Meinungen dazu, was diese Zahlen tat –
sächlich aussagen. Beispielsweise wird
häufig angenommen, dass sich die Schutz –
leistung von SPF 15 auf SPF 30 bzw. SPF
60 nicht verdoppelt bzw. vervierfacht, da
der prozentuale Anteil an herausgefilterter
(absorbierter) UV-Strahlung lediglich um
5% steigt. Das hiesse: Die Schutzleistung
verbessert sich bei steigendem Licht –
schutzfaktor nur unwesentlich. Die Schutz –
leistung bezieht sich jedoch nicht auf die
herausgefilterte (absorbierte) Strahlung,
sondern auf die Strahlung, die die Epider –
mis/Dermis tatsächlich erreicht. Bei SPF
15 erreichen ca. 6,7%, bei SPF 30 ca. 3,3%
und bei SPF 60 rund 1,7% der UV-Strahlung
die Epidermis/Dermis – dies entspricht
einer Verdoppelung bzw. Vervierfachung
der Lichtschutzleistung (s. Abbildung 1,
sowie auch http://www.youtube.com/
watch?v=8cc8qRr7oMQ ). Diese Tatsachen
und die Beobachtung, dass die applizierte
Menge Sonnenschutzmittel in Realität we –
niger als die Hälfte der empfohlenen und
bei den Testungen verwendeten Menge von
Kinderhaut braucht Sonnenschutz –
Empfehlungen für die Praxis
Martin Theiler 1, Christian Surber 2, Lisa Weibel 1, 3
1 Dermatologische Klinik, Universitätsspital Zürich,
Gloriastrasse 31, CH -8091 Zürich
2
Dermatologische Klinik, Universitätsspital Basel,
Petersgraben 4, CH – 4031 Basel
3
Dermatologische Klinik, Universitäts-Kinderklinik
Zürich, Steinwiesstrasse 75, CH-8032 Zürich
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Fortbildung
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physikalische Sonnenschutzfilter (Titandi-
oxid, Zinkoxid) anzuwenden, wobei diese
nicht auf harten Daten beruht. In letzter
Zeit wurde die Partikelgrösse der physika –
lischen Filter zudem schrittweise reduziert,
um den unerwünschten «weisselnden» Ef –
fekt der Produkte zu vermindern. Die Parti –
kelgrösse liegt inzwischen im Nanobereich,
was wiederum Bedenken hinsichtlich der
Sicherheit aufkommen liess. Allerdings
konnten verschiedene Untersuchungen kei –
ne Permeation über das Stratum corneum
hinaus nachweisen, so dass diese Verbin –
dungen wohl als sicher anzusehen sind
8).
Sonnenschutz und Vitamin D
In den letzten Jahren haben sich die Hinwei –
se gemehrt, dass Vitamin D viel weitrei –
chendere Effekte im menschlichen Körper
hat, als bisher angenommen. Der grösste
Teil des aktiven Vitamin D entsteht unter
Einwirkung von UV-B in der Haut. In mehre –
ren Untersuchungen konnte gezeigt wer –
den, dass die konsequente Anwendung von
Sonnenschutzmitteln zu einer relevanten
Verminderung des systemischen Vitamin-
2 m g /c m
2 beträgt, lassen die Anwendung
eines Produktes mit mindestens SPF 30 als
sinnvoll erscheinen. Die empfohlene Men –
ge Sonnencreme für ein 8-jähriges Mäd –
chen beträgt beispielsweise zur Behand –
lung des gesamten Integuments bei einer
Körperoberfläche von 0.85 m
2 gut 16 g,
was ungefähr der Grösse eines Golfballs
entspricht (Abbildung 2) . Zudem sind Pro –
dukte, bei welchen der UVA-Schutz min –
destens ein Drittel des SPF beträgt, zu
bevorzugen. Letztere sind mit dem UVA-
Signet (s. Abbildung 3) versehen.
Wiederholt machten Berichte über eine
relevante systemische Resorption und hor –
monelle Aktivität organischer Sonnen –
schutzfilter in den letzten Jahren Schlagzei –
len. Betroffen sind insbesondere die Ver –
bindungen Benzophenone-3 (Oxybenzone),
Octyl-Methoxycinnamate und 3-(4-Methyl-
Benzylidene) Camphor, wobei die Daten
mehrheitlich aus in-vitro-Studien stammen.
Eine klinische Studie an 32 Erwachsenen
zeigte, dass alle Substanzen bei grossflächi –
ger Anwendung resorbiert werden, wobei
die Resorptionsrate für Benzophenone-3
am grössten war 7). Eine relevante Beeinflus –
sung der Geschlechtshormon spiegel konnte
trotz grossflächiger und hoch dosierter
Anwendung nicht nachgewiesen werden,
wobei das Risiko bei sehr kleinen Kindern
aufgrund des ungünstigeren Verhältnisses
von Körperoberfläche zu Gewicht und der
unreiferen metabolischen Systeme mögli –
cherweise höher ist. Aus diesem Grund ist
es wahrscheinlich sinnvoll, in den ersten
Lebensjahren Produkte ohne die erwähnten
Filter, insbesondere Benzophenone-3, an –
zuwenden, wobei anzumerken gilt, dass
diese Verbindung auch in vielen anderen
Kosmetika wie beispielsweise Haarsham –
poos vorkommt. Die Inhaltsstoffe der
meisten Sonnenschutzmittel und anderer
Kosmetika können bequem unter www.
codecheck.info abgerufen werden.
Daneben können organische Sonnen –
schutzfilter zu Hautirritationen und selten
zu photoallergischen Reaktionen führen.
Diese Gründe haben zur Empfehlung von
uns wie auch verschiedener anderer Stellen
geführt, im ersten Lebensjahr lediglich
Abbildung 1a und 1b: Prozentualer Anteil der UV-Strahlen die die Haut
erreichen, halbiert sich zwischen SPF 15 und SPF 30 (6.7% > 3.3%)
und nochmals bei SPF 50+ (3.3% > 1.7%). Dies kommt einer Verdop –
pelung der Schutzleistung gleich, da jeweils nur noch die Hälfte der
Photonen passieren können. b) Im Vergleich zur Sonnencrème mit
LSF 10 lässt die Sonnencreme mit LSF 50 5-mal weniger Photonen
in die Haut. In dem Beispiel kommt dies einer Verfünffachung der
Schutzleistung gleich.
Abbildung 2: Illustration der empfohlenen Menge Sonnencreme zur
Behandlung des gesamten Integuments für ein 8-jähriges Mädchen
(16 g, entsprechend 2 mg/cm
2). Wiederholung der Applikation alle 2
Stunden, sowie nach Aufenthalt im Wasser oder bei erhöhtem Abrieb
(Strand).
UV-Effekt (% Durchschnitt)
Lichtschutzfaktor (LSF)
LSF
a
b
LSF 10 Sonnencreme100 Photonen
100 Photonen
10 von 100 Photonen erreichen die Haut 2 von 100 Photonen
erreichen die Haut
LSF 50 Sonnencreme UV-Dosis (%), die
durch Sonnencrème
herausgefiltert wird
UV-Dosis, die die
Haut erreicht und Teil
der Sonnenbrand-
Dosis ist
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D -Spiegels führt. Allerdings dürften die
Studienkonditionen nicht den «real-world-
Bedingungen» entsprochen haben und Son-
nenschutzmassnahmen bei den meisten
Personen im Alltag nicht zu einem relevan –
ten Absinken des Vitamin D-Spiegels füh –
ren
9). Dies im Gegensatz zu speziellen Situ –
ationen wie beispielsweise Patienten mit
Xeroderma pigmentosum oder okulokuta –
nem Albinismus, wo ein maximaler Sonnen –
schutz und somit Kontrollen des Vitamin
D-Spiegels sicherlich angezeigt sind. Da es
sich bei UV-Strahlung um ein wichtiges
Karzinogen handelt, sind Empfehlungen
gewisser Experten zu täglichen kurzzeiti –
gen ungeschützten Sonnenexpositionen
entschieden abzulehnen und einer Vitamin
D-Supplementation der Vorzug zu geben.
Die neuen Empfehlungen des Bundesamtes
für Gesundheit (BAG), die Vitamin D-Subs –
titution auf die ersten 3 Lebensjahre auszu –
dehnen, sind in diesem Zusammenhang
sehr zu befürworten ( http://www.bag.ad-
min.ch/themen/ernaehrung _bewe –
gung/05207/13246/index.html).
Sonnenschutz bei Kindern:
Konkrete Empfehlungen
• Sonnenschutzmassnahmen (Aufenthalt
wo möglich im Schatten, Kleidung, Son –
nenschutzmittel mit mind. SPF 30) sollen
bei jedem Aufenthalt im Freien erfolgen.
• Bis im Alter von 6 Monaten direkte Son –
neneinstrahlung meiden. Falls unmög –
lich, lokal begrenzte Anwendung von
Sonnenschutzmitteln •
Im ersten Lebensjahr sind rein physikali –
sche Filter zu bevorzugen
• Sonnenschutzmittel in genügender Men –
ge und genügend oft anwenden, ca. alle
2–3 Stunden, insbesondere nach dem
Baden oder beim Spielen im Sand (Ab –
rieb). Aus diesem Grund sind Kombinati –
onsprodukte mit Repellentien (DEET)
abzulehnen
• Vitamin D-Substitution gemäss Empfeh –
lungen des BAG. In Risikosituationen für
eine Hypovitaminose D sind entspre –
chende Spiegelbestimmungen zu emp –
fehlen
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Korrespondenzadresse
Dr. med. M. Theiler
Dermatologische Klinik USZ
Gloriastrasse 31
CH-8091 Zürich
Tel. 044 255 11 11
Martin.theiler@usz.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unter –
stützung und keine anderen Interessenkon –
flikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag
deklariert.
Abbildung 3: UVA-Gütesiegel. Bei mit diesem
Signet gekennzeichneten Produkten weist
der UVA-Schutz mind. einen Drittel des Licht –
schutzfaktors (SPF) auf.
Vol. 24 Nr. 2 2013
Fortbildung
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. med. Martin Theiler , Pädiatrische Dermatologie, Zentrum Kinderhaut, Universitäts-Kinderspital Zürich Christian Surber PD Dr. med. Lisa Weibel , Pädiatrische Dermatologie, Zentrum Kinderhaut, Universitäts-Kinderspital Zürich Andreas Nydegger