Dans notre quotidien clinique, les consultations pour une (trop) grande taille sont nettement moins fréquentes que celles pour une (trop) petite taille. Bien que l’origine d’une grande taille soit souvent familiale, une investigation et appréciation sérieuse est très
24
Résumé
Dans\b notre\b quotidien\b clinique,\b les\b consulta-
tions\bpour\bune\b(trop)\bgrande\btaille\bsont\bnette-
ment\b moins\b fréquentes\b que\b celles\b pour\b une\b
(trop)\b petite\b taille.\b Bien\b que\b l’origine\b d’une\b
grande\btaille\bsoit\bsouvent\bfamiliale,\bune\binves –
tigation\b et\b appréciation\b sérieuse\b est\b très\b \b
importante.\b Différencier\b la\b normalité\b d’une\b
étiologie\b pathologique\b est\b essentiel\b pour\b la\b
famille\b autant\b que\b pour\b l’enfant.\b Dans\b cet\b ar-
ticle\b nous\b résumons\b les\b investigations,\b les\b
diagnostics\bdifférentiels\bainsi\bque\ble\btraitement\b
et\bses\beffets\bindésirables.
Introduction
D’après la définition, sont de grande taille les
enfants/adolescents se trouvant en dessus
du percentile 97 (+ 1.88 déviations standard,
DS\b sur la courbe de croissance. Du point de
vue purement statistique, il y a autant d’en-
f ant s de p etite t aille ( en des sous du p er centile
3, -1.88 DS\b que de grande taille. Dans la
consultation médicale «générale» ou d’endo –
crinologie pédiatrique par contre, les consul –
tations pour ces derniers sont beaucoup plus
r ar es. L a g r ande t aille est mieu x acceptée par
la société et peut même représenter, dans certains cas, un avantage (sport, au quoti-
dien\b. Cela vaut surtout pour les garçons,
moins pour les filles.
La croissance est un processus très com-
plexe, en soi harmonieux. De nombreux fac-
teurs sont importants et méritent d’être
mentionnés: la constitution génétique (dans
75
% la
var iabilité de la t aille semble êtr e d ’or i
–
gine génétique\b, l’alimentation, des facteurs
hormonaux (notamment l’hormone de crois –
sance, les hormones de la thyroïde et, à la
puberté, les hormones sexuelles\b ainsi que le
bien être psychique et social.
Dans toute question touchant à la croissance,
il est donc primordial de mesurer précisément
la t aille des par ent s ( il s ’agit d ’un acte mé dical \b
et de calculer et inscr ir e sur la cour b e de crois –
sance la taille cible. Pour le calcul de la taille
cible parentale on peut utiliser différentes
formules, la plus courante étant la suivante:
Taille cible parentale:
[taille maternelle (cm) + taille paternelle
(cm) ± 13cm]\b2 (-13 cm pour les filles,
+ 13 cm pour les garçons)
La taille calculée aura donc une déviat on
de ± 8.5 cm (± 2 DS) Tendance séculaire: les facteurs socio-écono
–
miques, notamment le meilleur accès à la
santé, ont largement contribué à la tendance
séculaire d’augmentation de la taille adulte
pendant les derniers siècles. Les données de
recrutement aux Pays-Bas le documentent
clairement (tabl.\b1).
Cette tendance séculaire montre néanmoins
un fléchissement dans un passé plus récent,
comme le mettent en évidence les données
de recrutement en Allemagne (tabl.\b2) .
Il est intéressant de relever que la tendance
séculaire de la croissance est comparable à
celle des glaciations. Ainsi il est prouvé que la
taille moyenne du homo sapiens en Europe
était de 184 cm pour l’homme et de 167 cm
pour la femme (Styne\bDM\bet\bal.\bThe\bevolution\b
of\bstature\bin\bhumans.\bHormone\bRes\b1993:\b39,\b
suppl:\b3–6.) . Ces données ont été recueillies
à partir de fouilles de tombeaux datant de
50–2 000 av. J.- C.
La comparaison entre taille et croissance et
la sécrétion d’hormone de croissance révèle
une corrélation clairement positive. Les
études faites sur des enfants/adolescents de
g r ande t aille montr ent que la sé cr étion d ’hor –
mone de croissance est certainement un
élément non négligeable dans le développe –
ment d’une grande taille. Par contre, en exa-
minant séparément les facteurs dépendant de
l’hormone de croissance, comme l’IGF-1, les
protéines de fixation, les récepteurs IGF ou
les cascades hormone de croissance – IGF,
cette corrélation ne se retrouve pas. Il est
dans ces cas important de comparer les rap –
p or t s. A insi le r app or t I G F -1/I G FB P est net te –
ment augmenté et reflète les taux élevés
d’IGF-1 exerçant un effet spécifique sur les
tissus. Les taux d’IGF-2 sont également éle-
vés, tout comme chez certains syndromes
avec grande taille.
Auxiologie
Les mensurations précises des enfants/ado –
lescent s et des par ent s ( ! \b et la déter mination
de l’âge osseux/du développement osseux
sont les piliers d’un pronostic précis de la
taille définitive. Ce pronostic permet de
conseiller ou, plus souvent, de déconseiller un
traitement. Dans le quotidien clinique nous
disposons de différentes méthodes pour dé –
terminer l’âge osseux, celles d’après Tanner
et d’après Greulich et Pyle étant utilisées le
plus fréquemment. Une enquête auprès des
Quand est-on trop grand?
Tanja Haamberg et Primus-E. Mullis, Berne
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux- de – Fonds
Année Taille moyenne des
recrues (cm)Augmentation
cm/100 ans
1885
165
1965 17816
198 0 18218
198 4 18419
Tableau 1: Données de recrutement aux Pays-Bas (Fredriks AM et al. Pediatr Res 2000 ; 47:
316–23\b.
Année Année de naissance Taille moyenne (cm)
Allemagne occidentale Taille moyenne (cm)
Allemagne orientale
1989
1970 179. 8 1 7 7. 5
1992 1973 179. 8178 . 3
1996 1977 180.0179. 5
Tableau 2: Données de recrutement en Allemagne (Dtsch Aerzteblatt Int 2009 Juni; 106(23\b:
37 7– 82 \b .
Chers cssohrslss èlg
Chers cholèho coguDlioahèecohbhtculMdacs ecmgu
25
Figure 1
Taille > + 2 DS ou taille projetée par rapport à la taille cible > + 2 DS
Dysmorphisme?
Accélération actuelle de la croissance
Taille – taille cible > + 2 DS Signes pubertairesDisproportionné?
Syndromes avec grande taille
Syndrome de Marfan Homocystinurie KlinefelterAutres:
Déficit en œstrogènes Résistance aux œstrogènes
Syndromes avec
grande taille
Syndrome de Sotos
Syndrome de Weaver
Simpson Golabi-Behmel Syndrome de l’X fragile
Puberté précoce
Excès en hormone
de croissance
Hyperthyroïdie
«Trop grand» sain
Obésité
Familial non
oui
non
non nonnon
oui
oui oui oui
Examen clinique
Général
Tout en partant du principe que les enfants/
adolescents avec une grande taille sont en
bonne santé, l’examen clinique approfondi
est indispensable. Comme pour les enfants
de petite taille, par définition trois pourcent
des enfants en bonne santé ont une grande
taille.
Dans la plupart des cas il s’agit d’une grande
taille familiale. Les enfants avec une grande
taille familiale grandissent en suivant le canal
cible familial, généralement avec une vitesse
de croissance normale. Adultes, ils auront une
grande taille. Les enfants avec une grande
taille constitutionnelle grandissent en dessus
du canal cible familial en ayant, par définition,
un âge osseux avancé. Par conséquent la
poussée pubertaire a lieu plus tôt et la crois
–
sance s’arrête plus tôt, la taille adulte se si-
tuant donc normalement dans le canal cible
familial. L’obésité, associée fréquemment à un
âge osseux avancé, est également une cause
fréquente de grande taille. Dans les situations suivantes de grande taille,
des investigations complémentaires s’im
–
p osent : t aille > +2.5 DS , v ites se de crois sance
pendant une période prolongée au dessus du
percentile 97, stigmates cliniques indiquant
un syndrome (p.ex. syndrome de Klinefelter,
syndrome de Marfan\b. Indépendamment de
cela, de nombreux parents s’inquiètent au –
jourd’hui de la croissance de leur enfant et
aimeraient savoir, de la part du médecin de
famille/pédiatre, si la croissance excessive
peut être freinée.
Clinique, investigations complémentaires
Font partie des investigations d’une grande
taille l’anamnèse complète (souffrance psy –
chique, plaintes actuelles, activité sportive,
anamnèse familiale comprenant l’âge du dé –
veloppement pubertaire des parents et de la
fratrie\b, mensurations (taille, poids, propor –
tions corporelles, envergure, périmètre crâ –
nien\b, vitesse de croissance ainsi qu’un status
complet avec signes pubertaires. La taille des
deux parents doit être relevée. La radiogra-
phie de la main gauche pour déterminer l’âge
osseux complète l’examen. La figure\b1 repré-
sente le schéma d’investigation relatif et dans
endocrinologues pédiatres européens révèle
que 76
% ut
ilisent la méthode de Greulich et
Pyle. Cette méthode est simple et permet
d ’ét ablir le pronostic de la t aille adulte d ’apr ès
Bayley-Pinneau. Un point important doit pour –
tant être soulevé. Tous les pronostics de
croissance se basent sur des données d’en-
fants grandissant normalement, des données
qui ne sont en principe pas adaptées pour
déterminer la taille définitive d’enfants de
petite ou de grande taille ou avec un syn-
drome. Nous avons comparé dans notre cli –
nique les « erreurs » de pronostics de crois-
sance basés sur différentes méthodes et
avons conclu que non seulement la méthode,
mais aus si l ’âge de l ’enf ant en génér al et l ’âge
osseux tout particulièrement revêtent une
grande importance.
En résumé on peut dire que a\b le pronostic de
la t aille définiti ve est plus pr écis p our les filles
que pour les garçons, b\b la précision aug-
mente avec la progression de l’âge osseux
pour la méthode selon Bayley-Pinneau, c\b
aucune méthode pour le pronostic de la taille
adulte est la meilleure, il faut surtout être
conscient de la marge d’erreur.
RédacticcoéacncctAnr
RédactiéonAéotioresn oléAdioéCépienyglictdihre
26
1:5000 à 1:10 000, 6 à 7 cas sur 10 étant
familiaux. Les néo-mutations représentent
25–40
% . L
a définition du « syndrome de Mar –
fan » se basant actuellement sur des critères
auxiliaires et comme il existe plusieurs mala-
dies «parallèles» faciles à confondre, il est
préférable de parler d’un phénotype Marfan.
Ces enfants ont des extrémités longues, très
fines avec une la x ité ligament air e ( qu’on p eut
quantifier par le score de Beighton, Tab l eau\b
4 \b . L’enver gur e est net tement plus ample que
la taille et l’index métacarpien est > 8.4 (pro –
portion longueur : largeur de l’os le plus long
du mét acar p e sur une r adiog r aphie de la main
gauche \b . L a f aibles se du tis su conjonctif o cca –
sionne en outre une insuffisance mitrale et
une subluxation du cristallin. Le diagnostic de
sy ndrome de Mar f an est p osé sur des cr itèr es
cliniques nosologiques ( http://www.marfan.
org/dx/rules \b.
Le g roup e des maladies du phénot y p e Mar f an
a été nouvellement nommé «fibrillopathies».
Le gène du syndrome de Marfan se situe sur
le long bras du chromosome 15 (15q21\b et a
été entre temps séquencé. Une mutation du
gène de la fibr illine ( gène co dant la fibr illine -1
= FBN1\b a pour effet une synthèse anormale
de cette protéine ou une missense\bmutation,
mutation du récepteur TGF- β II.
Les résultats d’une étude publiée en avril
2006 dans la revue scientifique Science
ouvrent des perspectives thérapeutiques.
Dans un modèle murin du syndrome de Mar-
fan, la cytokine TGF- β a été reliée à l’appari –
tion typique d’anévrismes et dissections de
l’aorte. Par le traitement avec l’antagoniste de
l’AT1 losartan, utilisé comme antihyperten –
seur en médecine humaine, les souris ont été
efficacement protégées contre le développe –
ment des altérations dangereuses de la paroi
artérielle, losartan ayant un effet antagoniste
sur l’activité excessive de TGF- β. En outre les
atteintes cardiaques déjà existantes se sont
en grande partie normalisées, celles dans
d ’autr es par tie du cor ps p our le moins par tiel –
lement.
Traitement de la grande taille
Lorsque la croissance est excessive (pronos-
tic de taille adulte pour les filles > 185 cm,
garçons > 205 cm\b, il existe la possibilité d’un
traitement de freinage. Chez les filles il se fait
par des œstrogènes à haute dose, chez les
garçons par de la testostérone à haute dose,
jusqu’à la fermeture des lignes épiphysaires
années les problèmes sont rares, les garçons
se développent normalement et ont une intel
–
ligence normale. On constate néanmoins des
difficultés langagières et motrices, rarement
attribuées à l’anomalie génétique. Ces diffi –
cultés se perdent ou sont corrigées par une
prise en charge adéquate. Ce n’est que
lorsque chez les garçons du même âge appa –
r ais sent des sig nes pub er t air es , une voi x plus
grave et les premiers poils pubiens et de la
barbe, que les parents s’alertent. Le pénis et
les testicules restent petits, les garçons ont
un aspect plutôt féminin et développent sou –
vent une discrète gynécomastie. Mais ces
symptômes ne sont pas nécessairement
présents ou remarqués. De ce fait, de nom-
breux porteurs de ce syndrome ne sont ja-
mais diagnostiqués, ou alors ils le sont plus
tard, lorsqu’ils consultent en raison d’inferti –
lité. L’infertilité est le symptôme le plus éprou –
vant. Suite au déficit en testostérone et à
l’atrophie des tubes séminifères, la produc –
tion de spermatozoïdes est fortement réduite.
Contrairement au développement physique la
«sexualité émotionnelle», la libido et l’atti-
rance vers l’autre sexe sont normales.
Syndrome de Marfan
Le syndrome de Mar fan est dû à une par ticu –
lar ité du tis su conjonctif, r ésult at d ’une mut a –
tion génétique, transmise de manière autoso –
mique dominante ou alors isolée, à la suite
d’une néo -mutation. La fréquence est de
le tableau 3 sont listés les diagnostics diffé
–
rentiels possibles.
Syndrome de Sotos
Le syndrome de Sotos est dû à une mutation
ou délétion du gène NSD -1 sur le long br as du
chromosome 5. Les enfants ont un poids et
une taille de naissance élevés et une macro –
céphalie. Ils présentent une dysmorphie fa –
ciale typique (visage allongé, hypertélorisme
[anomalie crânienne qui consiste en une dis –
tance interoculaire agrandie et une selle na-
sale large ] , f ront large et haut , menton p ointu ,
limite haute entre front et chevelure, palais
haut et p ointu , appar ition pr écoce des dent s \b .
Pendant la petite enfance la croissance est
accélérée. La taille adulte est généralement
normale.
Syndrome de Klinefelter
Le sy ndrome de K linefelter est dû à une ab er –
ration numérique (aneuploïdie\b des chromo –
somes sexuels, présente chez le sexe mas
–
cul
in uniquement. Il peut s’agir d’un ou
plusieurs chromosomes X surnuméraires, 47,
XXY (93
%\b,
d’autres caryotypes étant pos-
sibles (46, XY/47, XXY; 48, XXXY\b. Le syn-
drome est f r équent (1:70 0 \b et p eut êtr e as so –
cié à une grande taille. Le phénotype se
caractérise en outre par de longs bras et
jambes en fin de puberté et fréquemment par
un hypogonadisme primaire avec de petits
testicules (< 6 ml\b. Pendant les premières
Item Score
Dorsiflexion passive de la 5. articulation métacarpo-phalangienne > 90° 1 point par côté
Opposition du pouce sur la face volaire de l’avant-bras ipsilatéral 1 point par côté
Hyperextension du coude >
10° 1 p
oint par côté
Hyperextension du genou >
10° 1 p
oint par côté
Poser les mains à plat par terre, genoux tendus 1 point
Tableau 4: Laxité ligamentaire – le score de Beighton en 9 points
PrimaireEndocrinienSyndromes
Familial ObésitéSotos
Constitutionnel Puberté précoceMarfan
Hypogonadisme Klinefelter
Adénome à hormone de
croissance Wiedemann-Beckwith
Déficit en glucocorticoïdes
familial Weaver
Homocystinurie
XYY
Tableau 3: Diagnostic différentiel de la grande taille.
Défaut du récepteur
des œstrogènes
1Prof. ffRPofTff.aTb
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Correspondance
Dr Tanja Haamberg
Universitätskinderklinik
Pädiatrische Endokrinologie
Diabetologie & Stoffwechsel
Inselspital
3010 Bern
tanja.haamberg@ insel.ch
Les\bauteurs\bcertifient\bqu’aucun\bsoutien\bfinan –
cier\b ou\b autre\b conflit\b d’intérêt\b n’est\b lié\b à\b cet\b
article.
Epiphysiodèse
L’épiphysiodèse (epiphyesthai = croître et
desis = lier\b est un procédé chirurgical visant
à bloquer la croissance d’os longs par le pon –
tage ou la destruction du cartilage de conju-
gaison. Cette technique n’est possible que
jusqu’à la fin de la croissance, avant que la
plaque de croissance ne se ferme. Elle permet
de réduire la croissance, à un âge osseux al-
lant jus qu’à 13.9 ans , de 5 cm. C et te inter ven –
tion chirurgicale, effectuée par des chirur –
giens orthopédistes expérimentés, peut
s’appliquer surtout lors de disproportions du
corps. Il est recommandé de n’effectuer l’épi –
physiodèse que jusqu’à l’âge osseux de 12.5
ans pour les filles et 14 ans pour les garçons.
La taille au moment de la décision ne devrait
pas dépasser 185 cm pour les garçons et 170
cm pour les filles. Une complication qu’il faut
envisager, est la réduction asymétrique de la
longueur des deux jambes. L’intervention,
même effectuée par des spécialistes, reste
controversée et plus de données cliniques
sont né ces s air e avant de p ou voir la conseiller
aux patients.
Take Home Message
• L’évaluation, dans un centre d’endocrinolo –
gi e pédiatrique, des enfants avec une
grande taille doit se faire avant la puberté.
•
Le t
raitement n’est justifié qu’avec une DS
> 2.5
•
Out
re la clinique, il faut tenir compte de la
situation psychosociale individuelle
•
Les
parents doivent être clairement infor –
més sur les effets et les effets indésir
–
abl
es
•
Le t
raitement à l’âge osseux > 13 ans est
obsolète
•
L’e
ffet sur la fonction testiculaire des gar –
çons et le risque de cancer (sein, moindre
p our le car cinome de l ’ovair e \b chez les filles
nécessitent encore des études
•
Apr
ès un traitement de freinage, la fertilité
de la femme et le p o ol de follicules ovar iens
sont nettement diminués
•
Des
méta-analyses futures devront clarifier
ces points.
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P E
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A d
u l t
h e
ig ht
i n c o
n s t i-
tutionally tall stature: accuracy of five different
(en général au moins pendant deux ans\b. En
principe la diminution de la taille adulte est
d’autant plus importante que le traitement a
débuté tôt. La réduction moyenne de la taille
adulte est de 4.1–6.9 cm pour les filles et de
2.7–6.9 cm pour les garçons. Il ne faut pas
négliger la croissance après l’arrêt du traite-
ment, qui peut atteindre 2 cm. On constate
une corrélation négative entre le résultat et
l’âge osseux au moment de l’interruption du
traitement. Il est donc recommandé de pour –
suiv re le tr aitement jusqu’à la fer meture défi –
nitive des zones de croissance.
Important: il n’est pas conseillé de débuter
le traitement avec un âge osseux (Greulich et
Pyle\b
>13.5 ans (garçons\b et >13 ans (filles\b,
car il en résulterait une augmentation de la
taille adulte.
Effets indésirables du traitement
par hormones sexuelles
Le traitement de choix était/est, pour les
filles, d’une dose de 100–300 µg/jour
d’éthinylestradiol combiné à un gestagène les
jours 15–25, pour les garçons de 250–1000
mg d’esters de testostérone dépôt/mois, in –
tramusculaire.
Il est connu que les hormones sexuelles ont
un effet négatif sur l’hémostase, le métabo –
lisme lipidique ainsi que sur l’axe hypothala –
mo-pituito-gonadique. Des études ont montré
que, mis à par t les tr oubles de l ’hémos t ase qui
ne sont pas à négliger chez les femmes, les
ef fet s indésir ables à cour t ter me sont en pr in –
cipe discrets et réversibles (prise de poids,
nausées, etc.\b. L’aménorrhée post-thérapeu –
tique de plus de 6 mois n’a affecté que 5
% d
es
femmes. Un fait r égulièr ement r app or té est la
dif ficulté des femmes ayant subi un tr aitement
de freinage à tomber enceinte ainsi qu’un
vieillissement marqué des ovaires, avec une
diminution accélérée du pool de follicules.
Chez les gar çons , les ef fet s se condair es p en –
dant le traitement par de la testostérone
hautement dosée sont plus sérieux. Jusqu’à
40
% de
s garçons se plaignent d’une intensifi-
cation de l’acné, nécessitant parfois un trai –
tement dermatologique spécialisé. Dans 13
%
de
s cas apparaît une gynécomastie très gê-
nante. Par contre la qualité du sperme n’est
pas affectée jusqu’à 21 ans après le traite-
ment; les taux de testostérone étaient par
contre plus bas chez les hommes ayant suivi
un traitement. Ce point est actuellement un
sujet de recherche clinique.
fifl fl
fifl flflfl flfl
Informations complémentaires
Auteurs
Dr. med. Tanja Haamberg , Universitätskinderklinik Pädiatrische Endokrinologie Diabetologie & Stoffwechsel Inselspital Primus Mullis