L’incidence du diabète de type 1 a augmenté en Europe pendant les deux dernières décennies; en Suisse elle est passée de 8 sur 100000 enfants (≤ 15 ans) en 1991 à 13.1 en 2008, ainsi le diabète touche de plus en plus d’enfants en âge scolaire1). Cet article, préparé par des membres de la Société suisse d’endocrinologie et diabétologie pédiatriques (SSEDP/SGPED), des médecins scolaires ainsi que des infirmières spécialistes cliniques en diabétologie a pour but d’aider à l’intégration complète des enfants diabétiques dans les crèches, jardins d’enfants et écoles, aux activités scolaires, parascolaires et sportives en garantissant le suivi de leur traitement et leur sécurité. Ce document présente un support pour les familles et équipes médico-soignantes qui rencontrent des difficultés dans la prise en charge.
16
Introduction
L’incidence du diabète de type 1 a augmenté
en Europe pendant les deux dernières décen-
nies; en Suisse elle est passée de 8 sur
100000 enfants (≤ 15 ans) en 1991 à 13.1 en
2008, ainsi le diabète touche de plus en plus
d’enfants en âge scolaire
1). Cet article, pré-
paré par des membres de la Société suisse
d’endocrinologie et diabétologie pédiatriques
(SSEDP/SGPED), des médecins scolaires
ainsi que des infirmières spécialistes cli –
niques en diabétologie a pour but d’aider à
l’intégration complète des enfants diabé –
tiques dans les crèches, jardins d’enfants et
écoles, aux activités scolaires, parasco –
laires et sportives en gar antis sant le sui v i de
leur traitement et leur sécurité. Ce document
présente un support pour les familles et
équipes médico-soignantes qui rencontrent
des difficultés dans la prise en charge.
L’enfant atteint de diabète type 1:
son intégration à l’école
Lorsque le diabète survient dans la vie d’un
enfant ou d’un adolescent et de sa famille,
leur existence va être bouleversée. En l’es-
pace de quelques jours, l’enfant/adolescent
doit apprendre, avec ses parents, à entrer
dans une nouvelle vie, comprenant des diffi –
cultés, des souffrances et des frustrations. En
effet il doit faire face à un traitement qui en-
trave sa vie quotidienne. Ses journées vont
être rythmées par des contrôles sanguins,
des injections, ou par le port d’une pompe à
insuline, par le calcul des hydrates de carbone
et des doses d’insuline à chaque repas. Ses
activités vont devoir s’adapter à ce nouveau rythme de vie et à ces contraintes. Le plus
difficile pour l’enfant est de renoncer à «être
comme avant» et de se plier aux règles du
diabète qui seront dorénavant les siennes.
Petit à petit, avec l’aide des personnes spé-
cialisées dans la prise en charge du diabète,
il va surmonter les obstacles et s’adapter à
ces nouvelles conditions de vie. Ce n’est pas
un chemin sans dif ficultés. S’il est bien enca
–
dré, il deviendra plus confiant en lui et il sera
ainsi davantage prêt à affronter la vie d’adulte.
La scolarisation des enfants diabétiques est
une source de stress supplémentaire pour
eux et leurs parents et justifie une aide et un
appui importants de notre part.
L’intégration en crèche ou à l’école des en-
fants/adolescent atteints de diabète est un
processus complexe et exigeant pour eux
mais aussi pour les enseignants qui les ac-
cueillent. Une collaboration multidisciplinaire
est indispensable. Les expériences montrent
qu’une intégration bien préparée et bien me –
née par une équipe formée et motivée, asso –
ciée à une collaboration bien comprise et
active des parents, participent au développe –
ment global de l’enfant /adolescent atteint de
diabète de type 1 2).
Exemple: Canton de Genève
Historique
A Genève, depuis 1995, l’Hôpital des Enfants
et le Service de santé de l’enfance et de la
jeunesse (SSEJ), maillons indispensables à
cette intégration, collaborent et favorisent
cette démarche. Suite aux récits de plusieurs
enfants et parents, «depuis que je suis diabé –
tique je n’ai pas pu participer aux journées
sportives» ou encore «on m’a toujours fait
comprendre qu’il était préférable de garder
mon enfant à la maison lors des sorties sco –
laires», différentes stratégies ont été mises en
place.
Pour ce faire les enseignants doivent non
seulement avoir une meilleure connaissance
du diabète de type 1 mais aussi acquérir des
compétences leur permettant d’agir de façon
adéquate. A Genève, l’intégration des enfants
et jeunes à besoins particuliers est régie par
la loi sur l’intégration des enfants et des
jeunes à besoins éducatifs particuliers ou
handicapés (LIJBEP) du 14 novembre 2008.
Moyens mis en place
En 1999, un premier film a été réalisé. Il ex-
prime ce qu’est la vie quotidienne du jeune
diabétique. En 2010 un nouveau film a été
réalisé par et avec les adolescents diabé –
tiques: «Touche pas à mon diabète
…».
Ce film
peut être visualisé sur internet: www.hug-ge.
ch/developpement-croissance/prestations-
endocrino-diabeto . Ces deux medias sont
utilisés dans les écoles comme support d’in –
formation et de discussion.
Au début des années 2000, au SSEJ, une ré-
flexion autour de la qualité de l’accueil des
enfants atteints de maladies chroniques a
conduit les profes sionnels à la cr éation et à la
mise en œuvre des Projets d’accueil indivi-
dualisés (PAI)
3). Dès 2004, cet outil a été mis
en place pour tous les élèves scolarisés ou en
apprentissage, ainsi que pour tous les enfants
dans les Institutions de la Petite Enfance (IPE)
du Canton de Genève qui présentent un pro –
blème de santé ayant un impact sur la vie
scolaire ou pré-scolaire
3). Ce document défi –
nit les besoins spécifiques, les traitements et
mesures nécessaires à l’école ou dans l’insti –
tution ainsi qu’un protocole d’intervention
p our les situations d ’urgence – p our le diab ète,
d’hypoglycémie ( fig. 1). Il pr écise le rôle et les
responsabilités des partenaires. Il est établi
par les infirmières et médecins scolaires avec
les parents et les enseignants concernés sur
la base des prescriptions des médecins spé-
cialistes suivant l’enfant – pour le diabète, les
diabétologues. Il est mis à jour à chaque
r entr ée scolair e ou lor s qu’une mo di fication de
traitement intervient.
Accueil des jeunes diabétiques à l’école
Stratégies et recommandations de la SSEDP
Michael Hauschild 1), Sara Bachmann 1), Primus Mullis 1), Tiziana Gozzi Graf 1), Paolo Tonella 1),
Beatrice Kuhlmann 1), Michael Steigert 1), Mariarosaria Lang-Muritano 1), Stefanie Wildi 1), Corinne
Geiser 2), Luz Perrenoud 3), Montserrat Castellsague Perolini 3), Francine Lalot 4), Claire-Anne Wyler
Lazarevic 4), Valérie M. Schwitzgebel 1)
Traduction des passages en allemand: Rudolf Schlaepfer, La Chaux- de – Fonds
1)
Memb
res SSEDP/SGPED
2)
Sta
dt Zürich, Schulgesundheitsdienste,
Schulärztlicher Dienst
3)
Spé
cialistes cliniques en diabétologie, HUG
4) Ser vice
de sa
nté
de l’
enfance
et de la je
unesse,
Gen
ève
Abréviations
CGMS: Continuous glucose monitoring
system = mesure du glucose en continu
HUG: Hôpital Universitaire de Genève
IPE: Institution de la petite enfance
ISC: Infirmier/ère spécialiste clinique
KSGR: Kantonsspital Graubünden
PAI: Projet d’accueil individualisé
SSEJ: Service de santé de l’enfance
et de la jeunesse (SSEJ)
UKBB: Universitätskinderspital beider Basel
OSK: Ostschweizer Kinderspital
Chers cssohrslss èlg
Chers cholèho coguDlioahèecohbhtculMdacs ecmgu
17
Stratégie à Genève
Dès la première hospitalisation lors de la dé-
couverte du diabète de l’enfant/adolescent,
il est pr imor dial de pr épar er le r etour à l ’école
ou à la crèche. La stratégie est résumée dans
le tableau 1 .
L’infirmière spécialiste clinique en diabétolo –
gie, avec l’accord des parents et de l’enfant/
adolescent, prend contact avec l’infirmière
scolaire référente pour le diabète dans le but
d’organiser une rencontre avec les ensei –
gnants de l’école/crèche où l’enfant/ado –
lescent est scolarisé, en présence de l’infir –
mière et du médecin référents de l’école ou
de l’IPE. Cette formation est animée conjoin –
tement par les infirmier/ères des HUG et du
SSEJ ainsi que par la diététicienne lorsque
l ’enf ant mange à l ’école ou à la cr èche. Le but
est de démystifier la maladie, d’éviter la stig-
matisation et de transmettre aux enseignants
les notions essentielles pour la compréhen –
sion du diabète en général et les compé-
tences nécessaires pour agir de façon adé- quate. Des objectifs spécifiques sont fixés
(
tabl. 2 : pour tous les diabétiques) et l’affiche
des mesures en cas d’hypoglycémie distri –
buée et commentée ( fig. 1). Pour les enfants
qui sont porteurs d’une pompe à insuline et/
ou d’un capteur de mesure du glucose en
continu (continuous glucose monitoring sys –
tem = CGMS, fig. 2) des explications supplé-
mentaires seront données (tabl. 3)
4). Pour
l’enseignement nous utilisons les moyens
suivants: les deux films mentionnés, un DVD
avec des marionnettes pour les moins de 8
ans; avec les enseignants nous pratiquons la
technique de mesure de la glycémie ainsi
que l’injection de glucagon. Lorsque l’enfant
mange à l’école la formation est également
donnée aux professionnels des cantines sco –
laires/de la crèche avec la diététicienne. Au
besoin, des infirmières à domicile inter –
viennent sur le temps de midi lorsque l’infir –
mière scolaire n’est pas disponible. Parallèle –
ment, l’infirmière scolaire organise un
rendez-vous avec les parents, l’enfant/ado -lescent-e et l’enseignant, et si nécessaire le
mé decin scolair e, p our élab or er le PAI. En cas
de journée sportive ou de camp, toutes les
mesures seront anticipées avec les parents,
et le médecin diabétologue et une infirmière
scolaire peut accompagner l’enfant durant
cette journée ou son séjour distant. L’équipe
médicale est atteignable par téléphone
24h/24h.
Les parents peuvent aussi refuser qu’on
contacte l’école. Pendant l’hospitalisation
nous les assurons de notre obligation de gar
–
der le secr et mé dical, mais les r endons at ten –
tifs aux risques que l’enfant peut encourir si
l’information ne se fait pas. Nous leur rappe –
lons également que les enseignants sont
soumis au secr et de fonction ( A r ticle 120A de
la loi sur l’instruction publique) et qu’ils ont
ainsi une obligation de discrétion.
Succès de l’intégration
Le succès de l’intégration est lié au travail
d ’é quip e des par ent s , soig nant s , enseig nant s ,
• Informer les parents sur les obligations de l’école selon les lois et règle ments cantonaux
• Établir
un pr
ojet
d’
accueil
in
dividualisé
pa
r
éc
rit
po
ur
ch
aque
enf
ant/adolescent à renouveler chaque année ou en cas de
changement de traitement
• Négocier
la pa
rticipation
de l’
entourage
sc
olaire
à l’a
ccompagnement de l’enfant
• Former
to
us
le
s
in
ter venants,
en
seignants
et to
utes
le
s
pe
rsonnes
aux
iliaires (chauffeur, surveillant, concierge) pour qu’ils acquièrent
les compétences nécessaires
Tableau 1: Stratégies pour l’intégration du jeune diabétique.
• Expliquer ce qu’est le diabète de type 1
• Le s ri sques d’ hypoglycémie • Le
s
sy
mptômes
sp
écifiques
à l’
enfant
qu
i
va da
ns
ce
tte
éc
ole
• Le
s
at
titudes
et me
sures
à pr
endre
en ca
s
d’
hypoglycémie
• L’utilisation
du gluc
agon
(dém
onstration)
• Les
sy
mptômes
de l’
hyperglycémie
et si
gnes
d’
acidocétose
• L’alimentation
• L’
utilisation
du le
cteur
de gl
ycémie
(e
ntente
mu
tuelle
av
ec
l’e
nseignant)
• Les
sp
écificités
de
s
co
urs
de gy
mnastique
• Ne pa
s
en
voyer
à la ma
ison
l’
enfant
ma
lade
sa
ns
av
ertir
• Fonctionnement de la pompe d’insuline et du CGMS (démystifier) • Le ma tériel de la po mpe d’ insuline et CG MS
• Le
ma
tériel
de ré
ser ve
de la po
mpe
à in
suline
• Les
ri
sques
et at
titudes
si le ca
théter
se dé
connecte
• Ma
tériel
de ré
ser ve
(s
eringue,
st
ylo -injecteur)
en ca
s
de dé
faillance
de la p
ompe
• Numéros
de co
ntact
de pa
rents,
éq
uipe
mé
dicale
et fa
bricant
de pomp
es à insuline
Tableau 2: Points à aborder lors de la formation des enseignants qui
ont un enfant diabétique en classe.
Tableau 3: Objectifs de la formation des enseignants pour enfants
porteurs de pompe/CGMS
Figure 1:
Protocole d’intervention en situation d’hypoglycémie à
Genève
RédacticcoéacncctAnr
RédactiéonAéotioresn oléAdioéCépienyglictdihre
18
professionnels de la crèche ou de l’école. Il
est indispensable de clarifier les responsabi-
lités de chacun au départ. Une formation
continue de tous les intervenants permet
d ’avoir un langage commun et les mêmes at ti –
tudes. Nous favorisons un échange entre les
parents, l’enfant et les enseignants tout au
long de l’année scolaire. La collaboration des
parents est indispensable et ne doit pas être
vécue par les enseignants comme une intru-
sion.
Exemple: canton de Bâle
Historique
Les exigences de l’insulinothérapie intensive
moderne se sont alourdies pour les enfants
diabétiques et les personnes qui les prennent
en charge. Contrairement au schéma à deux
injections d’autrefois, il faut calculer et appli –
quer correctement, avant chaque repas, la
dose d’insuline selon la forme de traitement,
gérer la pompe à insuline et réagir à un pos-
sible dysfonctionnement, et/ou interpréter
les profils de la mesur e du glucose en continu.
En parallèle, les conditions sociales ou les
modalités de la prise en charge sont souvent
complexes; en plus de l’école, les enfants
passent du temps et/ou prennent un repas
dans des structures d’accueil parascolaires
ou sont gardés par une maman de jour p.ex.
Les parents ne sont souvent pas en mesure de transmettre des informations adéquates et
précises. Lorsque le diagnostic est récent, ils
sont eux-mêmes peu sûrs, ont des exigences
exagérées envers les enseignants ou trans-
mettent des consignes trop compliquées pour
parer à toute éventualité. D’autres familles
n’informent pas suffisamment et créent par là
un climat d’insécurité.
Problèmes, exemples
La collaboration entre équipe médicale, fa
–
mille et école varie grandement.
•
Il y
a eu des situations où l’école s’est p.ex.
trop impliquée et voulait gérer le traitement
selon ses propres directives: l’enfant n’avait
pas le droit de mesur er la glycémie p endant
les leçons mais devait se pr ésenter à l ’infir –
mière scolaire qui décidait si et comment
réagir à la glycémie mesurée.
•
Pen
dant une excursion à vélo, une ensei-
gnante ne s’occupa pas de l’enfant diabé-
tique qui dût s’arrêter à cause d’une hypo –
glycémie.
•
Cer
tains enseignants ne souhaitent pas
d’informations détaillées ou ne prennent
pas le temps pour les étudier.
•
La d
irection d’une garderie d’enfants a in-
terdit à son personnel l’injection d’insuline.
•
Des
enfants diabétiques ne participent pas
à des camps scolaires parce qu’ils, ou les
parents, ne se croient pas en mesure de
gérer leur maladie. Un diagnostic associé, comme la coeliakie, peut compliquer la
gestion.
Stratégie de l’UKBB
L’information initiale du corps enseignant se
fait par les parents; en tant qu’aide ils re-
çoivent la brochure «L’enfant diabétique et
l’école». Notre équipe spécialisée propose, à
travers les parents, un contact et une infor –
mation détaillée.
En accor d avec l ’enf ant et sa f amille et si l ’école
le souhaite, une visite de l’école est organisée
par notre équipe spécialisée, qui transmet
ainsi sur place, souvent en présence des pa –
rents, des informations sur le diabète à la
classe et à l’enseignant. Ces visites se font
lorsque le diagnostic vient d’être posé, lors de
l’entrée à l’école (enfantine) ou lors d’un chan –
gement de classe. Les enseignants et autres
personnes concernées sont invités à participer
à des cours de formation spécifique à l’UKBB.
Des infirmières de soins à domicile qui se
rendent ponctuellement, à l’heure des repas,
à la garderie ou chez la maman de jour, sont
engagées lorsque l’enfant a besoin d’une aide,
p.ex. pour calculer les doses ou pour injecter
l’insuline.
Avant un camp scolaire, les menus sont dis-
cutés et les hydrates de carbones calculés
conjointement avec une diététicienne. Si né –
cessaire, notre équipe spécialisée évoque les
problèmes spécifiques (notamment la correc –
tion d’une hypoglycémie) avec l’enseignant.
Propositions
Malgré tous ces efforts, les exemples men-
tionnés montrent que la prise en charge des
enfants diabétiques à l’école ne se fait pas
toujours sans heurts et que l’intégration ne
réussit pas toujours.
Il serait souhaitable de disposer de plus de
personnes sur place, des stagiaires ou civi-
listes p.
ex.,
formés préalablement, pour sou-
tenir l’enfant et le corps enseignant.
En plus de la formation et information indivi –
duelle à l’école, on pourrait imaginer une
séance d’information pour tous les intéressés
en début d’année scolaire.
L’intér êt et la moti vation de pr endr e en char ge
un enfant diabétique ne sont pas les mêmes
pour tous les enseignants et actuellement il
n’existe aucune obligation de s’informer sur
le diabète de l’enfant. Serait-il éventuellement
utile de rendre l’information (p.
ex. l
a séance
d’information) obligatoire?
Figure 2: Enfant diab étique équip é avec une p omp e à insuline, l ’appar eil de mesur e du glucose
en continu (CGMS) communique avec un smartphone qui affiche immédiatement le taux de
glucose. Il y a d’autres systèmes dans lesquels le taux de glucose est directement affiché sur
l’écran de la pompe à insuline.
1) Pompe à insuline
2) Bou ton de
com
mande et de
régl
age
3)
Mot
eur
4)
Pis
ton
5)
Ecr
an d’affichage
6)
Car
touche
d’ins
uline 7) Pil
e
8) Ada ptateur
9)
Cat
héter
10)
Cap
teur pour mesure du
glu
cose en continu
11 )
Sm a
r t p h o n e r e c eveur d es
val
eurs de glucose
1Prof. ffRPofTff.aTb
1Prof. PRTaPR. RbinT,RSPar RPeP( iTédS f.r cbi
19
Exemple: canton de Berne
Généralités
L’instr uction de base se fait en milieu hospit a-
lier à l’occasion du diagnostic. Des supports
existent depuis de nombreuses années et sont
revus régulièrement. Ils peuvent être consul –
tés (en allemand) sous http://www.kinderkli-
niken.insel.ch/de/kinderkliniken/kinderheil –
kunde/endokrinologie/scripte-endo01/ .
Selon l’âge de l’enfant nous avons aussi re –
cours à des livres. Actuellement le livre «Du
und ich haben Diabetes» est revu et réédité.
Un principe fondamental de la formation que
nous transmettons est encore et toujours
l’obtention d’autonomie. Nous travaillons en
équipe non hiérarchisée, composée de diété –
ticiennes, assistants sociaux, psychologues,
infirmières (équipe spécialisée diabète) et
diabétologues. A souligner que les enfants/
adolescents doivent pouvoir participer à
toutes les activités, camps scolaires etc. Au
sein de la famille, la maladie ne devrait pas
non plus induire de préférences particulières.
École enfantine/école/sport
Il est important que toute personne qui tra-
vaille ou qui passe du temps avec un enfant
diabétique, soit informée sur la maladie et les
complications possibles. L’ambiguïté éveille la
curiosité et l’enfant malade risque d’être
marginalisé, ce qui nuit à son développement.
En Suisse n’existe aucune base légale qui
permettrait d’amener voire d’obliger le corps
enseignant à s’impliquer dans la prise en
charge du diabète; la participation des ensei –
g nant s r ep ose donc sur la b onne volonté indi –
viduelle. De notre côté nous cherchons le
contact personnel avec les enseignants afin
de les infor mer et ainsi r éduir e les pr éjugés et
les craintes.
Exemple: cantons des Grisons
et de Glaris
Historique
La prise en charge d’enfants et adolescents
diabétiques représente un défi particulier
notamment pendant les heures d’école (res-
pect du plan alimentaire et des injections,
mesur es à pr endr e par les enseig nant s en cas
d’hypoglycémie légère ou sévère avec perte
de connaissance). En conséquence existe un
grand nombre d’aide-mémoire, de brochures
d’information et de recommandations. Cette
pléthore est probablement inévitable, les re –
commandations devant tenir compte des
données structurelles de l’école et de l’insti- tution prenant en charge le diabète, comme
le montre aussi cet article. Cette hétérogé-
néité rend pourtant difficile l’établissement,
vis-à-vis de tiers (p.
ex. l
es autorités sco –
laires), de standards généralement admis.
En ef fet le dilemme ne p eut êtr e r ésolu par des
informations standardisées: que faire si l’ensei –
gnant n’est pas en mesure de soutenir l’enfant
diabétique pendant les leçons? Il doit en pre –
mier lieu dispenser l’enseignement au collectif
et n’est pas tenu d’effectuer des interventions
médicales. D’autre part il est coresponsable,
p endant les heur es d ’é cole, de la sé cur ité et de
l ’intég r ité de ses élèves. Il en r ésulte une mar ge
d’appréciation concernant les tâches qu’on
peut exiger, pendant les heures d’école, pour
répondre aux défis liés au diabète.
Nous abordons ce dilemme d’emblée et sou –
lignons qu’il est dans l’intérêt de tout le
monde, et en particulier de l’enfant, de trou –
ver une solution consensuelle. Malgré cela
nous avons vécu des frictions qui ont néces-
sité des entretiens de désescalade avec les
enseignants, parents, direction de l’école et
in extremis avec le groupe de protection de
l’enfant et l’inspection scolaire. Nous avons
saisi une telle situation p our r éévaluer et indi –
vidualiser notre stratégie.
Réflexions
Dans notre région de montagne, les distances
entr e le domicile et l ’école, avec des temps de
déplacement longs, représentent un risque
potentiel . Souvent les enfants prennent le
r epas de midi à l ’é cole et dor ment à l ’inter nat .
Il en résulte un laps de temps prolongé pen-
dant lequel le corps enseignant est confronté
à l’enfant diabétique.
Nos parents exercent souvent des profes –
sions hors d’un bureau; ils ne sont pas attei –
gnables par le réseau fixe et de façon aléa-
toire, en raison des trous de liaison dans les
vallées, par le réseau mobile. Ce fait et les
distances souvent grandes font que les pa –
rents ne sont pas toujours immédiatement
disponibles en cas d’urgence. La fonction
d’infirmière scolaire n’existant pas dans les
Grisons, les enseignants sont d’abord seuls
face aux problèmes dus au diabète de l’élève.
La demande de séances d’information sur le
sujet «diabète et école» est néanmoins faible;
cela peut s’expliquer par les trajets souvent
longs, le trilinguisme, les différences entre
infrastructures scolaires au niveau communal
et cantonal. En tout cas nous n’atteignons pas
les enseignants par ce biais.
Chances potentielles: il n’est pas rare que
parents et enseignant se connaissent person -nellement dans ce canton aux 150 vallées;
cela facilite la mise en place de stratégies.
Globalement dans nos vallées vit la «solidarité
alpine» et la volonté de la par t du cor ps ensei
–
gnant à soutenir les élèves avec un diabète
est générale et impressionnante.
D e plus les patient s is sus de r égions p ér iphé –
riques montrent une très bonne compliance,
peut-être aussi pour éviter les dérèglements
métaboliques (et donc un traitement hospita –
lier loin du domicile et dans un centre où
l’on parle allemand et donc pas forcément la
langue maternelle).
Stratégie
Mesures au sein de la famille
La formation dispensée à nos patients et fa-
milles est personnalisée et vise à les rendre
le plus autonomes possibles. Nous encoura –
geons systématiquement l’utilisation de tech –
nologies permettant le contrôle autonome du
métabolisme (mesure de la cétonémie, me-
sure continue du glucose) afin de réduire le
risque de dérèglements métaboliques pen –
dant les heures d’école aussi.
Nous encourageons l’empowerment des pa –
tients et de leurs familles afin de soulager les
enseignants.
Lors de l’instruction nous vérifions la situation
scolaire et les distances entre domicile et
école, dans quelles conditions l’élève prend le
repas de midi et passe la nuit, et élaborons
des stratégies possibles avec la famille.
Dispositions avec le corps enseignant
et les directions scolaires
Avant l’entrée ou le retour à l’école, nous in-
formons l’enseignant sur le diabète.
Nous convenons ensemble et de manière
contraignante des compétences, droits et
devoirs.
Nous formons l’enseignant par rapport aux
compétences qui lui ont été attribuées.
Nous discutons les scénarios et mesures
éventuelles.
Si aucune solution n’est possible, nous orga –
nisons un service subsidiaire (p.
ex. s
oins à
domicile).
Dans les situations complexes les accords
sont consignés par écrit.
Moyens et mesures de soutien pour les
enseignants et chauffeurs
Standard
•
Cons
eils individuels pour l’enseignant, per –
sonnellement ou par téléphone par le mé –
decin spécialiste
Chers cssohrslss èlg
Chers cholèho coguDlioahèecohbhtculMdacs ecmgu
20
par les infirmières du Kispex (Kinderspitex
Zentralschweiz, Soins pédiatriques à domicile
de Suisse centrale), formées par l’équipe
diabète de la clinique pédiatrique. Nous utili-
sons cette offre ponctuellement aussi pour
instruire et accompagner les soignants, ensei –
gnants, responsables de crèches etc. Notre
équipe diabète intervient de manière ciblée et
en fonction des problèmes rencontrés, par –
fois pour des entretiens avec les autorités
scolaires. Nous sommes atteignables 24/24
heures par e-mail et par téléphone.
La prise en charge d’un petit enfant diabé-
tique est un emploi à plein temps. Il est donc
compréhensible que de confier le suivi à une
tierce personne soit un pas émotionnellement
difficile à franchir et lié à d’importantes an –
goisses.
Les enfant s at teint s d ’un diab ète sont de plus
en plus jeunes, on les rencontre donc de plus
en plus fréquemment à l’école enfantine. En
outre les technologies modernes (pompe à
insuline et mesure en continu du glucose)
«exigent» potentiellement plus souvent l’aide
de personnes formées.
En principe prendre en charge un enfant dia –
bétique suppose d’être disponible et pouvoir
surveiller constamment l’enfant afin de déce –
ler une éventuelle hypoglycémie. Le contrôle
de la glycémie (par l’enfant lui-même, sous
surveillance, ou par la personne responsable
s’il n’est pas encore en mesure de le faire) et
le resucrage ainsi qu’un contact avec la fa-
mille en cas de questions ou de doutes, de –
vrait être possible à tout moment. Les colla-
tions devraient être données selon les
instructions de la famille et en aucun cas
remplacées (notamment à l’âge préscolaire).
L’injection d’insuline ne devrait pas faire par –
tie des charges du corps enseignant, bien que
nous ayons rencontré des institutions dispo –
sées à administrer l’insuline par la pompe ou
le stylo à insuline.
On ne rencontre pour ainsi dire pas de pro –
blèmes dans les crèches et garderies d’en –
fants. Une explication possible est qu’il s’agit
de prestations privées et rémunérées.
A l’école primaire la situation est globalement
détendue ; l ’enfant a appr is à lir e et calculer et
dispose d’une certaine autonomie lui permet –
tant d’injecter lui-même l’insuline.
Les problèmes se présentent, d’après nos ex –
périences, malheureusement souvent à l’école
enfantine. Les enfants ne savent pas calculer
et pas non plus mesurer seuls la glycémie. Leur
dépendance de l’enseignant est donc plus
grande. Il existe des différences sensibles dans
l’étendue et la volonté d’intégrer les enfants
• Feu
ille d’information interne sur le sujet
«enfant et adolescent diabétique à l’école»
•
Tr a
nsmis sion obligatoir e du numér o de télé –
phone des parents à l’enseignant
•
Tr a
nsmis sion obligatoir e du numér o de télé –
phone du ser v ice ur gence diab ète ( év. de la
hotline pompe)
Optionnel
•
Tab
le ronde avec les parents, enseignants,
chauffeurs
•
Ins
truction des enseignants à l’hôpital ou à
l’école par une infirmière spécialisée/mé-
decin spécialiste en diabétologie
•
Vis
ite de la classe pour une heure des
questions par une infirmière spécialisée/
médecin spécialiste en diabétologie
•
Off
re de conseils à l’enseignant, selon
l’évolution et si souhaité
•
Dis
cus sion avec la famille et l ’enseig nant si
souhaité
•
En l
‘absence d’un consensus, table ronde
avec le groupe de protection de l’enfance,
l’autorité de surveillance scolaire et/ou un
représentant de la direction cantonale de
l’instruction publique (n’a été nécessaire
qu’une seule fois en 14 ans).
En résumé ce concept individualisé et adapté
aux conditions d’une région de montagne exige
un investissement important de la part de
toutes les personnes concernées. Mais à long
terme cela devrait permettre une meilleure
prise en charge à l ’école et la mise en place de
structures optimales pour les enseignants et
les élèves. Les retours sont en tout cas positifs.
La «friche alpine», appellation souvent irres –
pectueuse, serait donc une chance pour les
enfants avec un diabète aussi?
Exemple: canton de Lucerne
L’ensemble des patients pris en charge à
l’Hôpital cantonal de Lucerne a la particula –
rité d’être issu de 6 cantons différents. On se
voit donc conf rontés à 6 systèmes et autor ités
scolaires différents.
Dès la connaissance du diagnostic, les patients
sont encouragés à prendre contact avec les
autorités scolaires afin d’organiser un entre –
tien. Pour les petits enfants déjà en traitement,
nous recommandons aux parents de faire cette
démarche avant l’entrée à l’école enfantine.
Nous mettons à disposition des documents
d’information. La responsabilité de l’entretien
incombe en première ligne aux parents.
Depuis 2013, le suivi des enfants et de leur
f amille es t gar anti, apr ès la sor tie de l ’hôpit al,
diabétiques, dépendant fortement de la bonne
volonté de la personne responsable, ce qui
amène à une implication par fois for t dif fér ente
d’un établissement scolaire à l’autre au sein
d’une même commune !
Globalement la prise en charge par des tiers
dans les crèches, garderies, écoles enfantines
et écoles est excellente. De toute part sont
faits des efforts louables pour intégrer l’en –
fant. A notre avis le mandat et l’étendue de la
prise en charge devraient être clairement
formulés par une législation au niveau natio –
nal, afin qu’ils ne dépendent plus des direc-
tions de chaque établissement scolaire. Les
enfants diabétiques sont des enfants nor –
maux et ont le droit de sentir tels grâce à une
intégration optimale.
Exemple: canton du Valais:
En Valais il y a l’équivalent du PAI qui se
nomme «Procédure pour un besoin de santé
particulier» (www.santescolaire-vs.ch/data/
documents/SanteScolaire/Sante_scolaire
_2013_2014/francais/directives/Ch.19-Pro
cdureBesoinSantParticulierPBSP10.09.pdf ).
Exemple: canton de Vaud
Historique
A Lausanne, depuis 1996, des infirmières
spécialisées engagés par le Service de Santé
publique ont été rattachées à l’unité d’endo –
crinologie et diabétologie de l’Hôpital de
l’enfance. Une collaboration étroite est éta-
blie. Ces infirmières seront en 2000 atta-
chées à l’unité d’endocrinologie et diabétolo –
gie du Ser v ice de p é diatr ie du CH U V. En 2012
le Programme cantonal diabète élabore diffé –
rents projets, dont un outil visuel d’explication
du diabète en format DVD.
En 2013, et afin de mieux répondre aux be-
soins de santé des élèves et d’utiliser un outil
standard, le «Projet d’accueil individualisé –
Mesur es de santé ( PAIMS ) » est intro duit sous
la direction de l’ Unité de promotion de la
santé et de prévention en milieu scolaire
(Unité PSPS) du Département de la Sante et
de l’Action Sociale du Service de la santé
publique (SSP) du Canton de Vaud.
Moyens mis en place
En collab or ation étroite avec l ’unité P SP S , des
formulaires standardisés (PAIMS) sont crées,
permettant la mise en place d’une collabora –
tion étroite entre les unités spécialisées, les
établissements scolaires (enseignants, infir –
mières et médecins scolaires) ainsi que les
1Prof. ffRPofTff.aTb
1Prof. PRTaPR. RbinT,RSPar RPeP( iTédS f.r cbi
21
parents et l’enfant ou l’adolescent avec un
diabète.
En principe, une rencontre avec les ensei-
gnants de la classe, l’infirmière scolaire, l’in-
firmière spécialisée en diabétologie, les pa –
rents, l’enfant ou l’adolescent avec un diabète
a lieu dans les premiers jours après le retour
à domicile. Les documents standardisés sont
remplis en tenant compte des particularités
de chaque enfant. Des formations des infir –
mières scolaires sont régulièrement (2
x/
an
née) proposés par notre équipe spécialisé.
Une brochure créée par l ’équipe interdiscipli –
naire de l’Unité de diabétologie de l’Hôpital
de l ’ Enf ance à L ausanne ser t de base d ’ensei –
gnement tout comme le DVD élaboré dans le
cadre du Programme cantonal diabète ( fig. 3 ).
Ces deux outils accompagnent l’information
donnée par les infirmières de santé publique
en diabétologie pédiatrique. La brochure
donne des informations pratiques concernant
la prise en charge du diabète, favorisant ainsi
l’intégration dans la vie quotidienne des
jeunes avec un diabète de type 1.
En plus, un poster (fig. 3) accompagne la
brochur e et p eut êtr e af fiché dans les clas ses
rappelant à l’enseignant et si nécessaire à un
remplaçant le besoin de resucrer un enfant en
hypoglycémie. La brochure a été entièrement
r ev ue en 2012–2013 avec l ’accor d de la Dir ec –
tion générale de l’enseignement obligatoire
(DGEO), de l’Unité de promotion de la santé
et de prévention en milieu scolaire (Unité
PSPS). Elle est disponible sur le site www.
chuv.ch/dedop/dedop-brochure-diabete.pdf .
Le DV D p eut êtr e commandé par toute é quip e
professionnelle sous dmcp.dedop @chuv.ch .Stratégie à Lausanne
Dans l’enseignement thérapeutique lors d’un
diabète inaugural, nous favorisons l’autono
–
mie dans la gestion du diabète dans les diffé –
rents aspects de la vie. Ceci comprend l’inté-
gration des aspects liés à la prise en charge
du diabète dans les écoles. Les parents et
enfants sont donc encouragés à parler dès le
départ aux directions des écoles, aux maitres
de classes, ainsi qu’aux infirmières scolaires
des aspects du traitement d’un diabète, afin
d’éviter des angoisses liés à des inconnus.
Dans la plupar t des cas, cette stratégie fonc –
tionne bien, et nous ne rencontrons pas de
problèmes d’intégration majeurs.
Nous sommes cependant confrontés actuelle –
ment au besoin inhérent d’une thérapie inten –
sifiée moderne du diabète, qui requiert une
augmentation de l’utilisation de technologies
visant un bon équilibre du diabète, comme les
pompes à insuline et les capteurs à glycémie
continue (fig. 2). L’utilisation de cette techno –
logie, intuitive pour l’enfant, ses proches ai –
dants et les équipes spécialisées, reste néan –
moins très souvent compliquée et lourde pour
les enseig nant s. Rarement , mais sou vent avec
le soutien de leurs directions, ces enseignants
n’acceptent pas la responsabilité d’administrer
l’insuline par pompe. Dans ces cas, des entre –
tiens visant à trouver des solutions indivi –
duelles sont nécessaires, et une solution pas –
sant par une tierce personne ou une infirmière
de soins pédiatriques doit être envisagée.
De l’autre côté, nous sommes confrontés au
flou légal relatif à la responsabilité des ensei –
gnants vis-à-vis d’un geste technique. Même
si ces gestes ne sont pas considérés comme «médicaux», mais techniques, et même si les
enseig nant s sont cou ver t s par les as sur ances
RC cantonales, une responsabilité civile en
cas de problème persiste. Cette situation, et
quelques situations dramatiques médiatisées
(réaction allergique aux cacahuètes, noyades)
ont induit une certaine résistance du corps
enseignant à effectuer des gestes techniques,
parfois avec le soutien de leur direction sco –
laire. Nous essayons de rendre les parents
attentifs à cette problématique qui nécessite
une compr éhension de leur par t comme de la
part des équipes soignantes. Cela requiert
des séances d’échanges afin de trouver des
solutions viables, en rappelant l’obligation et
la responsabilité des établissements scolaires
d’intégrer tout enfant.
La problématique de l’enfant scolarisé devient
d’autant plus importante lors d’une sortie ou
Figure 3: Brochure du canton de Vaud avec fiche hypoglycémie.
1Prof. ffRPofTff.aTb
1Prof. PRTaPR. RbinT,RSPar RPeP( iTédS f.r cbi
22
un d’un camp scolaire qui nécessite une sur-
veillance jour et nuit, et ceci surtout s’il n’est
pas encore autonome dans les gestes tech-
niques. Il est important de connaitre et bien
préparer ces sorties en avance avec l’enfant,
les parents, les responsables scolaires ainsi
que l’infirmière de santé publique en diabéto –
logie. Pour des actes techniques comme le
changement de cathéter, des infirmières de
soins pédiatriques à domicile peuvent se dé –
placer à l’endroit du camp. Nous avons de
bonnes expériences avec un contact direct
entre les enseignants et notre équipe (attei-
gnable par téléphone 24h/24h). Cependant,
nous avons souvent été confrontés à des en –
seignants n’acceptant la participation au
camp de l’enfant diabétique qu’avec la pré-
sence d’un accompagnant s’occupant de la
gestion du diabète.
Les accompagnants des camps (élèves infir –
miers, anciens patients suivis dans l’unité,
personnes retraitées,
…) s
ont formés par
notre équipe, et reçoivent à la fin du camp un
certificat témoignant de la formation et de
l’accompagnement d’un enfant avec diabète.
Exemple: canton de St Gall
Historique
Le plus souvent ce sont des enfants à l’âge
d’être scolarisés ou à la puberté qui sont at-
teints d’un diabète de type 1. C’est un âge
auquel les enfants/adolescents passent le
plus fort de leur temps à l’extérieur (sport,
jeux, loisirs, entraînements etc.) ou à l’école
(enfantine). Il est donc important d’informer
les enseignants et les camarades de manière
adéquate sur la maladie et ses traitements
afin d’écarter craintes et malentendus et
permettre une scolarisation normale sans
stigmatisation due à la maladie.
Moyens mis en place par la clinique
pédiatrique de St Gall (OKS)
Information des enseignants
Les situations difficiles sont souvent dues au
manque de dialogue entre parents et école.
Une bonne préparation des deux parties est
donc essentielle. Nous préparons les parents,
par des cours/ateliers organisés à intervalles
r égulier s , à pr endr e cont act avec l ’enseig nant
avant l’entrée à l’école (enfantine) afin de
transmettre les informations nécessaires
concernant la maladie. Les adolescents avec
un diabète peuvent éventuellement trans –
mettre eux-mêmes ces informations. Nous
avons préparé des documents et des sup -ports à l’intention des enseignants; ils de-
vraient être discutés avant l’entrée à l’école
ou lors d’une réunion de parents. Cette dé
–
marche est nécessaire aussi lors d’un chan-
gement d’enseignant ou d’école.
Situations spéciales
Les petits enfants et les enfants scolarisés
dans des écoles spécialisées, internats, vivant
dans des maisons ou familles d’accueil ou
dans une garderie, nécessitent un soutien
particulier. Nous proposons des conseils télé –
phoniques ou personnels par le médecin
spécialiste, les infirmières spécialisées en
diabétologie ou les diététiciennes. Des forma –
tions sont aussi fournies directement aux
personnes responsables par les infirmières
spécialisées en diabétologie ou le médecin
spécialiste, à l’hôpital ou sur place.
Camps/courses d’école
L’objectif souhaité est que les enfants dia –
bétiques puissent participer aux camps et
courses d’école. Nos médecins spécialistes,
infirmières spécialisées en diabétologie et
diététiciennes sont à disposition pour adap –
ter au préalable le dosage de l’insuline et
pour discuter le déroulement de la journée
et le plan alimentaire. Pour les enfants plus
petits nous transmettons nos instructions,
si nécessaire, aux accompagnants et nous
restons atteignables sur une ligne d’ur –
gence.
Formation
L’objectif est de préparer les enseignants aux
possibles situations d’urgence et aux mesures
à prendre.
Problématique
Les enfants à l’école enfantine/école primaire
ne sont pas toujours en mesure de mesurer
seuls la glycémie et de calculer et s’injecter
la « bonne » dose d’insuline. Lorsque ce n’est
pas le cas , les par ent s doi vent s ’as sur er d ’une
prise en charge adéquate. En général les
personnes responsables acceptent, sur une
base volontaire, cette tâche; il n’existe par
contre pas de base légale.
Solutions possibles
Les enseignants n’ont en principe pas le droit
d’effectuer des gestes médicaux (p.ex. injec-
ter de l’insuline). Pour cela ils devraient pos-
séder une formation professionnelle. En
Suisse les bases légales concernant l’intégra –
tion des enseig nant s et du p er sonnel scolair e
dans la pr ise en charge du diab ète et la r épar -tition des tâches font défaut. Une possibilité
serait de définir les situations médicales dans
lesquelles un enseignant ou autre profession
–
nel serait habilité, après une formation vali –
dée, à accomplir un geste médical. On peut
supposer qu’une telle proposition provoque –
rait moins d’opposition de la part du corps
enseignant que si elle est formulée en tant
que mission visant à permettre une scolarité
sans souci à l’enfant diabétique.
Exemple: canton de Zurich
Dans la ville et le canton de Zurich l’entrée ou
le retour à l’école après le diagnostic de dia-
bète se font souvent sans problèmes. Après
un entretien avec les médecins responsables,
les parents informent les enseignants, aidés
par des aide-mémoire spécifiques. Dans les
écoles de la ville de Zurich, le service de
santé scolaire et une démarche structurée
apportent une aide supplémentaire au corps
enseignant, permettant une intégration opti –
male de l’enfant diabétique dans le quotidien
de l’école. Dans les autres communes du
canton les règlements varient, les écoles et
les médecins scolaires étant les personnes de
référence pour les médecins spécialistes
concernés.
En raisons des besoins de soutien évidents
des écoles dans ces situations particulières,
la ville de Zurich a mis en place un projet
compar able au PAI de G enève, afin de f aciliter,
pour toutes les personnes concernées, l’inté –
gration scolaire des enfants chroniquement
malades. Une attention particulière est por –
tée à la collaboration entre école, parents et
spécialistes. Pour cette raison ont été consi-
gnés par écrit, entre autres, des directives
éthiques, la répartition des tâches et des
responsabilités ainsi que les bases légales.
Les écoles ne disposent pas de personnel
soignant. Les médecins scolaires connaissant
bien les conditions cadres des écoles,
peuvent assumer, en étroite collaboration
avec les médecins sp écialistes , un rôle subsi –
diaire et de relais entre école et service de la
santé. Ils servent de contact pour toutes les
personnes concernées, élaborent les plans
d’intervention individuels, forment le cas
échéant les enseignants pour les situations
d’urgence et discutent enfin, dans les cas
particuliers, les limites de la proportionnalité
et de l’acceptabilité. En cas de nécessité, les
équipes spécialisées sont à disposition pour
des entretiens de formation avec les per –
sonnes concernées et les centres sont dispo –
nibles 24/24 heures par une hotline.
1Prof. ffRPofTff.aTb
1Prof. PRTaPR. RbinT,RSPar RPeP( iTédS f.r cbi
23
Obligations légales de différents
pays
USA: les droits des enfants avec un diabète
dans les écoles amér icaines sont basés sur la
loi «Section 504 of the Rehabilitation Act of
1973», la loi sur les personnes avec des inca –
pacités, inclus les personnes diabétiques
(Your School and Your Rights, from the Ame –
rican Diabetes Association)
5) , 6) , 7) .
France: la loi d’orientation du 10.07.1989 et
les cir culair es du 22.07.1993 et du 10.11.1999
précisent les conditions d’application de l’in –
tégration des enfants avec des maladies
chroniques (Comité pédagogique de l’AJD
(Aide aux jeunes diabétiques).
Canada: il n’y a pas encore de législation fé –
dérale qui protège les enfants avec un dia-
bète.
Allemagne: si un élève es t dés avant agé dans
son intégration scolaire, l’école doit tenir
compte de manière appropriée de son handi –
cap (Sozialgesetzbuch IX, Paragraph 2).
Suisse: il n’existe pas de loi fédérale. Par
contre la Suisse a signé la Convention des
droits de l’enfant: Art 24 2b: Assurer à tous
les enfants l’assistance médicale et les soins
de santé nécessaires; Art 28 1: Les Etats
parties reconnaissent le droit de l’enfant à
l’éducation et ils prennent des mesures pour
encourager la régularité de la fréquentation
scolaire.
Enquête DAWN Youth
«Webtalk Survey»
Enquête internationale (7 pays) qui a recueilli
les opinions de parents d’enfants et adoles –
cents diabétiques, de jeunes avec un diabète
et de professionnels impliqués dans leur
traitement, dans le but de mieux comprendre
comment la maladie affecte leur vie quoti-
dienne:
«La situation des enfants/adolescents avec
un diabète dans les écoles est inacceptable.
Les risques auxquels les enfants sont confron –
tés à cause du manque d’appui de la part de
l’école sont sérieux et peuvent impliquer une
menace p our leur v ie» ( T homas Danne, secr é -taire général de la Société Internationale du
diabète de l’enfant et l’adolescent (ISPAD),
Rome, 2008
8).
Conclusions et recommandations
En l’absence de loi fédérale, les situations
divergent dans les différents cantons. Les
exemples de procédures issues des diverses
régions de la Suisse offrent les bases pour
des solutions communes. L’accueil des en
–
fants diabétiques en milieu scolaire est une
obligation et l’enfant a le droit d’être accueilli
en toute sécurité. La Convention des droits de
l’enfant a été signée par la Suisse et en cas
de difficultés de son application, celle-ci de –
vrait être rappelée aux différents départe –
ment s cantonau x ( éducation ou santé ) . A insi,
chaque canton devrait s’organiser avec ses
moyens pour faire appliquer cette convention.
Il est important d’établir un projet d’accueil
individualisé (PAI) par écrit pour chaque en-
fant/adolescent-e pour clarifier les responsa –
bilités de chacun. Les démarches à suivre en
cas d ’ur gence sont également sp éci fiées dans
le PAI. La complexité du diabète demande un
tr avail imp or t ant de coor dination et de volon –
té de la part de toutes les personnes qui en-
tourent l’enfant, notamment des enseignants,
des responsables légaux etc. Ces personnes
doivent avoir des connaissances de base sur
le diabète (tab. 2 et 3) et savoir agir en cas
d’urgence ( fig. 1). Un rafraichissement des
connaissances devra se faire au moins une
fois par année. L’établissement (pré- )scolaire
devrait respecter les différents points du ta-
bleau 5 pour faciliter le traitement de l’enfant
diabétique à l’école/la crèche. L’adhésion de
l’enfant au traitement est essentielle, car les
années passées à l’école représentent un
temps considérable dans sa vie.
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DAWN Youth International Advisor y Group,
Aanstoot H -J, Anderson B, Danne T, Deeb L, Greene
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2007 and 2008. Pediatric Diabetes. 2009 Dec; 10:
2 1 – 7.
Correspondance
Prof Valérie M. Schwitzgebel
Département d’endocrinologie
et diabétologie pédiatrique
Hôpital des Enfants
valerie.schwitzgebel @ hcuge.ch
Tableau 4: Le jeune diabétique à l’école
• Devrait avoir le droit de manger et boire en classe pour pallier à une hypoglycémie
• De vrait av oir ac cès à so n po rtable ou d’ autres te chnologies po ur co mmuniquer av ec le s pare
nts ou l’équipe médico-soignante
• Devrait
av
oir
ac
cès
à un en
droit
pr
otégé
po
ur
co
ntrôler
la gl
ycémie
et in
jecter
de l’
insuline
• L’école
de
vrait
me
ttre
à di
sposition
un en
droit
po
ur
st
ocker
le ma
tériel
de ré
ser ve
(g
lucagon, bandelettes, insuline etc.)
• La
ca
ntine
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olaire
de
vrait
me
ttre
à di
sposition
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an
de
s
me
nus
à l’
avance
Chers cssohrslss èlg
Chers cholèho coguDlioahèecohbhtculMdacs ecmgu
Informations complémentaires
Auteurs
Michael Hauschild Sara Bachmann Prof. Dr. med. Primus E. Mullis , Abteilung pädiatrische Endokrinologie/ Diabetologie & Stoffwechsel Med. Univ. Kinderklinik, Inselspital Bern Tiziana Gozzi Graf Dr. med. Paolo Tonella , FMH Kinder- und Jugendmedizin, Schwerpunkt pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie, Kinderarztpraxis Fidibus, Ebikon Beatrice Kuhlmann Michael Steigert Mariarosaria Lang-Muritano Stefanie Wildi Corinne Geiser Luz Perrenoud Montserrat Castellsague Perolini Francine Lalot Claire-Anne Wyler Lazarevic Prof. Dr med. Valérie Schwitzgebel , Genève Andreas Nydegger
