Les maladies allergiques représentent un problème de santé publique qui prend des proportions pandémiques dans les pays industrialisés1). En Europe, plus de 150 millions de personnes en sont affectées, ce qui en fait la plus fréquente des maladies chroniques. La population pédiatrique est particulièrement concernée puisqu’un enfant sur trois souffre actuellement d’une allergie, et les prévisions sur 10 ans sont alarmantes2) –4). Si certains facteurs génétiques jouent un rôle dans le développement de ces maladies, ils n’expliquent pas l’explosion de l’audio subi aujourd’hui. Les mesures de prévention primaire revêtent ainsi un intérêt particulier; elles visent à prévenir les allergies en identifiant et en modifiant les facteurs environnementaux, avant l ‘ apparition des sensibilisations allergiques ou des premières manifestations atopiques (eczéma, asthme…). D’importantes études ont abordé cette problématique récemment et une revue de la littérature ainsi que des recommandations pour la prévention primaire des allergies alimentaires ont été publiées en 2014 par l’Académie Européenne d’Allergologie et Immunologie Clinique (EAACI) 5), 6) . Dans cet article, le groupe suisse des allergologues et immunologues pédiatres (PIA), avec le soutien de la commission de nutrition de la société suisse de pédiatrie (CN SSP), prend position par rapport aux interventions prophylactiques jugées utiles à ce jour. Une synthèse des diverses stratégies de prévention est énoncée en fonction des populations ciblées. Une attention particulière est portée aux enfants devrait à risque élevé d’allergie,
28
Introduction
Les maladies allergiques représentent un
problème de santé publique qui prend des
proportions pandémiques dans les pays in-
dustrialisés
1\b. En Europe, plus de 150 millions
de personnes en sont affectés, ce qui en fait
la plus fréquente des maladies chroniques. La
population pédiatrique est particulièrement
concernée puisqu’un enfant sur trois souffre
actuellement d’une allergie, et les prévisions
sur 10 ans sont alarmantes
2\b–4\b . Si certains
facteurs génétiques jouent un rôle dans le
développement de ces maladies, ils n’ex –
pliquent pas l’explosion de l’incidence obser –
vée aujourd’hui. Les mesures de prévention
primaire revêtent ainsi un intérêt particulier;
elles visent à prévenir l’apparition des aller –
gies en identi fiant et en mo di fiant les f acteur s
environnementaux, avant l’apparition des
sensibilisations allergiques ou des premières
manifestations atopiques (eczéma, asthme…\b.
D’importantes études ont abordé cette pro –
blématique récemment et une revue de la
littérature ainsi que des recommandations
pour la prévention primaire des allergies ali –
ment aires ont été publiées en 2014 par l ’Aca –
démie Européenne d’Allergologie et Immuno –
logie Clinique (EAACI\b
5\b , 6\b .
Dans cet article, le groupe suisse des allergo –
logues et immunologues pédiatres (PIA\b, avec
le soutien de la commission de nutrition de la
société suisse de pédiatrie (CN SSP\b, prend
position par rapport aux interventions prophy-
lactiques jugées utiles à ce jour. Une synthèse
des diverses stratégies de prévention est
établie en fonction des populations ciblées.
Une attention particulière est portée aux en –
fants considérés à risque élevé d’allergie,
définis comme ayant un ou deux parents et/
ou des frères et sœurs plus âgés ayant des
antécédents de maladie atopique (allergie
alimentaire, eczéma atopique, asthme ou
rhinite allergique\b.
Alimentation maternelle durant
la grossesse et l’allaitement
Aucun régime maternel spécifique ne peut
être recommandé durant la grossesse ou
l’allaitement.
Le régime maternel durant la grossesse et
l’allaitement joue potentiellement un rôle
dans le développement des sensibilisations
allergiques chez l’enfant, par le passage de
faibles quantités de protéines à travers la
barrière placentaire
7\b ou dans le lait mater-
nel 8\b. Si ce mode de sensibilisation reste
controversé 9\b, plusieurs études récentes
constatent une corrélation entre la consom –
mation maternelle d’allergènes tels que l’ara –
chide, l’œuf ou le lait de vache et le dévelop –
pement de sensibilisations chez le nourrisson,
néanmoins sans qu’une implication patho –
gène puisse être prouvée
10 \b , 11\b .
Basées sur cette observation, des stratégies
de prévention primaire ont été proposées, im –
pliquant une éviction maternelle des aliments
potentiellement allergéniques durant la gros –
sesse et l’allaitement. Ces mesures n’ont
néanmoins pas permis de réduire l’incidence
des allergies alimentaires
12 \b, de l ’e c zéma ou de
l’asthme chez l’enfant 13 \b. En Grande Bretagne,
l’application de telles mesures de prévention a
même coïncidé avec un doublement des aller –
gies à l’arachide dans la population pédiatrique
durant la même période, offrant une preuve
indirecte de l’échec de cette stratégie.
Les compléments alimentaires durant la gros-
sesse et l’allaitement n’ont pas non plus fait
la preuve de leur efficacité. Un effet protec-
teur des probiotiques
14 \b ou des huiles de
poissons riche en acides gras poly-insatu-
rés
15 \b –17 \b dur ant la g ros ses se a été sug gér é sur
les sensibilisations allergiques ou l’eczéma de
l’enfant. Ces dernières observations ne
semblent néanmoins pas se confirmer dans
d’autres études
18 \b , 19 \b . Le rôle d’un apport in-
suffisant en vitamine D durant la grossesse
est également débattu, avec des conclusions
contradictoires en ce qui concerne le risque d’eczéma
20 \b, de sensibilisations ou allergies
alimentaires21\b , 22\b et d’asthme 23 \b , 24\b .
Allaitement maternel
L’allaitement maternel est recommandé pour
tous les nourrissons. S’agissant de la préven –
tion des allergies, l’effet n’est pas démontré
au-delà des 4 premiers mois de vie.
L’allaitement maternel comporte de nombreux
avant ages p our la mèr e et l ’enf ant et est ainsi
recommandé pour tous les nourrissons. En ce
qui concerne la prévention des allergies, on a
long temps invo qué un ef fet pr éventif net p our
le bébé si l’allaitement maternel était exclusif
et durait au moins 6 mois. Les plus récentes
revues de la littérature
5\b sont moins péremp –
toires à ce sujet. Il est cependant à mention –
ner que les études r andomisées et contrôlées
sont rares en raison de l’enjeu éthique et que
l’évidence s’appuie essentiellement sur des
études observationnelles. Un effet protecteur
de l’allaitement exclusif durant les 3 à 4 pre-
miers mois de vie, chez l’enfant à risque, est
néanmoins rapporté sur le développement
d’un eczéma atopique
25\b , 26\b , ainsi que sur
l’asthme du nourrisson 27\b , 28 \b . L’effet sur
l’asthme à plus long terme reste controver-
sé
29\b. D e façon génér ale, aucun lien de causa –
lité ne peut être confirmé entre l’allaitement
maternel et le développement d’allergies ali –
mentaire chez l’enfant, au vu de conclusions
contradictoires
30 \b –37\b .
Produits lactés de substitution
du lait maternel
Un lait partiellement ou extensivement
hydrolysé peut contribuer à la prévention.
En Suisse, les nourrissons présentant un
risque d’allergie sont placés très fréquem –
ment sous hydrolysat partiel (lait HA). Si
cette pratique est défendable, chez la
majorité des enfants, en raison du facteur
coût-bénéfices, nous recommandons né
–
an moins
d’évaluer soigneusement les
mesures de prévention chez les enfants
avec un risque élevé d’allergie, éventuelle –
ment après discussion avec le spécialiste.
Chez ces enfants, un hydrolysat extensif
pourrait être plus approprié.
Lorsque l’allaitement n’est pas possible, le
choix du type de formule à recommander est
souvent difficile. En effet, le rôle des diverses
formules partiellement ou extensivement hy –
drolysées dans la prévention des maladies
allergiques est débattu depuis de nombreuses
années. Un ef fet pr éventif de cer t aines de ces
L’alimentation du nourrisson;
prise de position concernant la prévention
primaire des allergies
Roethlisberger S., Roduit C., Burkhalter- Cochard MM., Benhamou-Senouf A., Angelini F.,
Bergmann MM., Lauener R., Eigenmann PA., Caubet JC., Wassenberg J.
Groupement des Pédiatres Immunologues et Allergologues Suisses (PIA- CH\b
Chers cssohrslss èlg
Cherss co lèrcg
29
tiques\b a ainsi été proposée en complément
alimentaire chez le nourrisson.
Les diverses souches de probiotiques étu-
dié es ont f ait l ’objet d ’une r ev ue C o chr ane de
leur efficacité contre placebo
55\b. Bien qu’une
réduction significative de l’eczéma ait pu être
mise en év idence, cet ef fet n’es t pas cons t ant
par mi les dif fér entes études. Un ef fet pr éven –
tif des probiotiques sur les autres maladies
atopiques n’a par ailleurs pas pu être démon –
tré. De même, une récente méta-analyse n’a
pas montré de bénéfice sur le développement
de l’asthme
56\b.
En ce qui concer ne l ’administr ation de pr ébio –
tiques, une réduction significative du risque
d’asthme et d’eczéma chez le nourrisson à
risque d’allergie a été observée. Un mélange
spécifique d’oligosaccharides a notamment
montré un effet protecteur sur l’eczéma chez
l’enfant à faible risque
57\b, ce qui semble se
confirmer d’après une récente revue systéma-
tique
58\b. Il reste néanmoins à déterminer si
cette mesure doit être restreinte aux enfants
à risque d’allergie ou si les enfants à faible
risque peuvent également en bénéficier.
D’autres études sont ainsi nécessaires avant
de pouvoir recommander de manière systé –
différentes peuvent avoir des effets diffé
–
rents
6\b. Dans le choi x de la for mule, la balance
coût-bénéfice est bien évidement également
à prendre en compte. Notons encore que les
préparations à base de soja, de même que les
autres préparations d’origine végétale ou ani –
male n’ont pas montré d’effet préventif chez
les enfants à haut risque d’allergie
40 \b , 46\b , 52\b .
Autres stratégies préventives
Les évidences scientifiques étant peu
concluantes, l’usage préventif de complé –
ments alimentaires ne peut être actuelle-
ment spécifiquement recommandé.
Pro- et prébiotiques
Il a été suggéré qu’une colonisation précoce
par des souches de lactobacilles et bifidobac –
teries, appartenant aux probiotiques, serait à
même d’induire une protection contre les al-
lergies
53\b. Une diversité réduite de la flore
intestinale dans les premiers mois de vie est
par ailleurs associée à un risque augmenté
d’asthme dans l’enfance
54\b. L’administration
de probiotiques ou de prébiotiques (oligosac –
charides favorisant la croissance des probio –
for mules chez les enf ant s avec un r is que élevé
d’allergie
3 0 \b , 3 8 \b – 4 3 \b a néanmoins pu êtr e démon
–
tré. Cet effet est principalement rapporté pour
la prévention de l’eczéma mais également
pour les allergies alimentaires et l’asthme. Il
n’a en revanche pas été retrouvé dans toutes
les études évaluant l’efficacité des hydroly –
sats
44\b–46\b . Notons que des problèmes métho –
dologiques rendent l’interprétation et la com –
paraison de ces études difficiles. Les formules
à hydrolyse partielle ou à hydrolyse extensive
ne semblent pas équivalentes dans leur rôle
préventif, bien que le degré d’hydrolyse seul
n’ait pu être corrélé avec l’efficacité sur la
prévention des allergies
47\b. L’ef fet pr éventif est
en effet démontré pour les laits extensivement
hydrolysés à base de caséine mais également
pour les laits partiellement hydrolysés à base
de p etit- lait dans les 4 pr emier s mois de v ie
48\b ,
49\b
. Une méta-analyse récente n’a par ailleurs
pas permis de confirmer la supériorité des
formules extensivement hydrolysées sur
celles partiellement hydrolysées
41 \b, qui avait
été rapportée précédemment 5 0 \b , 51 \b . A noter
que l’effet préventif pourrait être lié à des
formules spécifiques puisqu’il a été montré
que des formules extensivement hydrolysées
Recommandations et degré d’évidence Références clés
Régime maternel durant la grossesse
et l’allaitement Degré d’évidence I-II
Aucun régime maternel spécifique ne peut être
recommandé durant la grossesse et l’allaitementDe Silva D et al, Allergy 2013
Muraro A et al, Allergy 2014
Nieto A et al, PAI 2014
Allaitement maternel Degré d’évidence II-III
L’allaitement maternel est recommandé
pourtous les nourrissons. S’agissant de la
prévention des allergies, l’effet n’est pas
démontré au- delà des 4 premiers mois de vie De Silva D et al, Allergy 2013
Muraro A et al, Allergy 2014
Dogaru CM et al, Am. J. Epidemiol 2014;
Nieto A et al, PAI 2014
Produits lactés de substitution
du lait maternel
Degré d’évidence I
Un lait partiellement ou extensivement
hydrolysé peut contribuer à la prévention. Chez
les
en
fants
av
ec
un ri
sque
él
evé
d’
allergie,
un
h
ydrolysat extensif pourrait être approprié.De Silva D et al, Allergy 2013
Muraro A et al, Allergy 2014
Pré- et probiotiques et autres
compléments alimentaires Degré d’évidence II-III
Les évidences scientifiques étant peu
concluantes, l’usage préventif de compléments
alimentaires ne peut être actuellement
spécifiquement recommandéOsborn DA et al, The Cochrane database of
systematic reviews 2007 et 2013
Diversification alimentaire Degré d’évidence II-III
La diversification alimentaire peut débuter
chez
to
us
le
s
en
fants
dè
s
l’
âge
de 4 à 6 mo
is,
sans restriction spécifique De Silva D et al, Allergy 2013
Muraro A et al, Allergy 2014
Du Toit G et al, NEJM 2015
Tableau 1: Résumé des mesures de prévention jugées utiles
Degrés d’évidence
Degré I :
Rev
ues systématiques, méta-analyses, essais comparatifs randomisés
Degré II :
Ess
ais comparatifs non randomisés (par exemple, étude de cohorte, étude cas-témoins\b
Degré III :
Ess
ais non randomisés (par ex., avant et après, pré-test and post-test\b
Degré IV: Etudes descriptives qui incluent l’analyse des objectifs (type single-subject design, séries de cas\b
Degré V:
Rap
ports de cas cliniques et opinions d’experts incluant des revues générales et des consensus d’experts
1Prof. ffRPofTff.aTb
1Proff. R.Tao b
30
lier pour les aliments à fort potentiel allergé-
nique. Cela n’a néanmoins pas permis de ré –
duire l’incidence des allergies alimentaires
69\b ,
71 \b , 72 \b
, ni d’autres manifestations atopiques 66\b
(asthme, eczéma atopique\b, y compris chez
l’enfant considéré à ris
que 7 3 \b , 74 \b . Au delà de
l’inefficacité de l’introduction retardée, plu –
sieurs études observationnelles montrent
même que l’introduction retardée de ces aller –
gènes pourrait être associée à une augmenta –
tion significative de l’eczéma ou des sensibili –
sations et/ou allergies notamment aux œufs,
aux arachides et au lait de vache
66\b.
A l’inverse, de récentes observations rap –
portent une diminution de l’incidence des al –
lergies alimentaires lors de l’administration
précoce et régulière de poisson
76 \b. De même,
des études observationnelles et, tout récem –
ment, une étude randomisée (LEAP study\b
conduite en Angleterre démontrent que l’intro –
duction précoce d’arachides diminue la fré –
quence des allergies à cet aliment. L’introduc –
tion précoce de ces aliments fait néanmoins
encore l’objet d’importantes controverses
34\b ,
77 \b –79 \b
et ne p eut êtr e actuellement génér alisé e.
L a diver sité du régime alimentaire ainsi que sa
composition ont également été évoquées
comme facteurs protecteurs pour le dévelop –
pement des allergies
8 0 \b , 81 \b . Une diète riche en
fruits et légumes aurait ainsi une incidence
significativement plus bas chez l’enfant asth
–
matique comparativement aux enfants sains.
Une supplémentation en vitamines A et D n’a
en revanche pas montré de bénéfice sur la
prévention des allergies alimentaires
65\b.
Diversification alimentaire
La diversification alimentaire peut débuter
chez tous les enfants dès l’âge de 4 à 6
mois, sans restriction spécifique.
Le rôle de l’alimentation du nourrisson dans
le développement des allergies a fait l’objet
de nombreuses investigations
39 \b , 66 \b , 67 \b , dont la
plupart se sont portées sur le calendrier
d’introduction des aliments solides. Partant
du principe qu’un enfant n’est pas apte sur le
plan développemental à intégrer une alimen –
tation solide avant l’âge de 4 mois, cette pé-
riode est généralement considérée comme
l’âge minimal de diversification. Bien que
cette affirmation soit encore débattue
36\b , 68\b ,
l’introduction d’une alimentation diversifiée
avant cet âge s’associerait à un risque plus
élevé de sensibilisations alimentaires et d’ec –
zéma chez les nourrissons avec des antécé-
dents familiaux d’allergie
69\b , 70 \b .
L a str atégie v isant à r et ar der l ’intro duction des
solides a été pr éconisée dans le pas sé comme
mesure de prévention des allergies, en particu –
matique l’utilisation de prébiotiques pour la
prévention primaire des allergies.
Lysats bactériens
L’exposition précoce à diverses souches bac
–
tériennes ou à d’autres micro-organismes
pourrait également jouer un rôle préventif sur
le développement des allergies, comme cela
a été suggéré par les données épidémiolo –
giques provenant de communautés ru –
rales
59\b –62\b . Plusieurs études précliniques ont
dès lors étudié le potentiel préventif des ly-
sats bactériens chez l’enfant et l’administra –
tion quotidienne de l’une de ces préparations
à des nouveau-nés sains a notamment pu
montrer une diminution de l’eczéma atopique,
mais uniquement dans le sous-groupe des
enfants avec une hérédité atopique
63\b. Aucun
effet préventif n’a en revanche été docu-
menté sur les sensibilisations allergiques et
les autres manifestations atopiques.
Vitamines
Les études épidémiologiques suggèrent
qu’une carence en certains nutriments et
notamment en vitamine A et D pourrait s’as-
socier à une augmentation des allergies ou de
l’asthme chez l’enfant. Une revue systéma-
tique et méta-analyse
64\b a not amment montr é
que les taux sériques de vitamine A étaient
Consommation progressive Consommation régulière recommandée Huiles et matières grasses (y.c. fruits à coque/arachides\b
1
Viandes, poissons, oeufs Pommes de terre, céréales et légumineuses Légumes et fruits
Petite quantité de yogourt et lait entier
(pour la préparation d’une purée ou bouillie\b Yoghourt,
lait entier séré,
fromage
Lait maternel
ou lait 1
er âge ou lait de suite ≥ 500 ml/jour
Lait maternel ou
lait de suite ou
lait de vache
0–4
e mois 5 e mois
4 mois
6 mois 1 année
6 e mois 7 e mois 8 e mois 9 e mois 10 e mois11 e mois 12 e mois dés le 13 e mois
1 texture homogène lisse
Lait maternel
exclusif
ou lait 1
er âge Lait maternel
ou
lait 1 er âge
Tableau 2: Introduction des aliments chez le nourrisson (repris avec l’accord de la Commission de nutrition de la SSP\b
1Prof. ffRPofTff.aTb
1Proff. R.Tao b
31
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de type méditerranéen aurait également un
effet préventif sur l’apparition d’un asthme plus
t ar d dans la v ie
82\b. Ces affirmations nécessitent
néanmoins confirmation par des études rando –
misées et contrôlées, avant de faire l’objet de
recommandations généralisées.
Conclusions et perspectives
La prévention primaire des allergies a suscité
un intérêt particulier au cours des dernières
décennies, en raison de l’augmentation pan –
démique de ces maladies et de leur impact en
termes de morbidité et de coût. Si certaines
interventions n’ont pas pu démontrer leur
utilité, comme l’introduction tardive des ali –
ments allergéniques, d’autres se sont révélées
plus prometteuses, telles que l’utilisation d’un
hydrolysat en alternative au lait maternel. Un
résumé des mesures préventives jugées utiles
à ce jour figure dans le tableau 1. De nom –
breuses questions restent néanmoins sans
réponse et des études sont encore néces –
sair es afin d ’identi fier une s tr atégie de pr éven –
tion efficace, et d’établir des recommanda –
tions basées sur un meilleur degré d’évidence.
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RemerciementsPIA- CH remercie la commission de nutrition de la SSP
pour sa revue critique et ses commentaires.
Correspondance
Dr Jacqueline Wassenberg, Pédiatrie FMH
Immunologie et Allergologie Clinique FMH
Médecin agréé Hôpital Riviera Chablais
Présidente PIA-ch
Boulevard Paderewski 5, 1800 Vevey
jacqueline.wassenberg@allergoped.ch
Les\bauteurs\bcertifient\bqu’aucun\bsoutien\bfinancier\b
ou\bautre\bconflit\bd’intérêt\bn’est\blié\bà\bcet\barticle.
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Informations complémentaires
Auteurs
Dr. med. Samuel Roethlisberger , Allergologue pédiatre, Centre médical Gland, Vaud C. Roduit MM. Burkhalter-Cochard A. Benhamou-Senouf Federica Angelinif MM. Bergmann R. Lauener PA. Eigenmann PD Dr med. Jean-Cristoph Caubet , Unité d’allergologie pédiatrique, Service des spécialités pédiatriques, Département de la femme, de l'enfant et de l'adolescent, HUG, Genève Jacqueline Wassenberg , Unité d’allergologie et immunologie Service de pédiatrie, CHUV, Lausanne Andreas Nydegger