Alimentation parentérale d’enfants prématurés, nouveau-nés, enfants et adolescents

Document de consensus, basé sur les recommandations de l’ESPGHAN, ESPEN, ESPR et CSPEN

Commissions de nutrition des Sociétés allemande (DGKJ), autrichienne (ÖGKJ) et suisse (SSP) de nutrition et Société allemande de médecine nutritionnelle (DGEM), N. Haiden

Résumé

L’European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), l’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) et l’European Society for Paediatric Research (ESPR) ont revu et actualisé, en collaboration avec la Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition (CSPEN), à la fin 2018 les recommandations pour l’alimentation parentérale des nouveau-nés prématurés et à terme, enfants et adolescents de 2005.
La nouvelle recommandation comprend au total 14 chapitres sur la gestion des liquides, l’apport en macro- et micronutriments ainsi que des recommandations concernant l’application pratique, comme p.ex. l’accès veineux, la standardisation des solutions d’alimentation et de l’alimentation parentérale à domicile. L’objectif de cet article est de présenter les aspects essentiels des recommandations très volumineuses dans une forme adaptée aux besoins pratiques.
La première partie comprend les recommandations pour l’alimentation des nouveau-nés prématurés et à terme, la deuxième les recommandations pour enfants et adolescents, la troisième décrivant des aspects spécifiques.

Introduction

L’objectif de cet article est de présenter les aspects essentiels des recommandations très volumineuses dans une forme adaptée aux besoins pratiques, principalement sous forme de tableaux. Le texte original des recommandations, établies de manière systématique,¹⁾ est librement accessible sur le site de la revue (www.clinicalnutritionjournal.com)²⁾. Dans le texte original sont indiqués, pour chaque recommandation, la littérature, le niveau d’évidence de la littérature, la graduation et la pondération de la recommandation ainsi que le niveau de consensus au sein de la commission d’experts. La présente version courte renonce à ces indications; en cas de doute ou pour des questions plus détaillées nous renvoyons au texte original et la littérature actuelle.

En principe l’alimentation orale ou entérale devraient toujours être optimisées et privilégiées à l’alimentation parentérale. Il est incertain à quel moment débuter une alimentation parentérale au-delà de la période néonatale, des recommandations générales ne pouvant donc être données. Pendant les 7 premiers jours on peut, selon les conditions individuelles, renoncer à l’alimentation parentérale de nouveau-nés, enfants et adolescents dans un état critique et n’administrer que du glucose et des électrolytes. La recommandation se concentre sur les aspects alimentaires et n’évoque pas les aspects de médecine intensive, comme p.ex. l’importance de la pression veineuse centrale (PVC) ou de l’échocardiographie pour l’évaluation de l’état d’hydratation.

La première partie du résumé comprend les recommandations pour l’alimentation parentérale des nouveau-nés prématurés et à terme, la deuxième partie les recommandations pour enfants et adolescents, la troisième certains aspects spécifiques. Toutes les recommandations doivent être adaptées aux besoins individuels. Cette recommandation n’aborde pas les enfants avec des besoins particuliers, p.ex. les enfants avec de troubles du métabolisme.

1^ère Partie: nouveau-nés prématurés et à terme

1.1 Adaptation postnatale physiologique de l’équilibre hydrique et gestion des liquides³⁾

Après la naissance ont lieu des changements physiologiques qu’on peut diviser en trois phases (fig. 1):

Phase 1 : Phase de transition – adaptation de la composition corporelle
– Durée: heures à jours
– Caractéristiques:

• oligurie initiale, suivie de polyurie
• pertes d’eau importantes par la peau immature
• les compartiments liquidiens s’organisent en hypertonique et isotonique.

– Pertes liquidiennes maximales de 10% pour les nouveau-nés à terme, de 7-10% pour les enfants prématurés.

– Objectifs:

• le volume extracellulaire doit diminuer sans réduire le volume intracellulaire et sans compromettre la fonction cardio-vasculaire
• éviter une oligurie (<0.1 ml/kg/h) de plus de 12 heures
• tenir compte de l’évaporation transépidermique.

Phase 2 : phase intermédiaire – instaurer l’apport oral
– Après la perte de poids initiale, le poids de naissance devrait être retrouvé après 7-10 jours.
– Pendant cette phase il faut veiller à un apport équilibré en sodium resp. à l’homéostasie électrolytique, notamment lorsque l’apport hydrique dépasse 200 ml/kg/jour (cave: sodium).

Phase 3 : croissance stable
– Pendant cette phase on veillera à un apport adéquat.
– Une croissance stable correspond à une prise de poids de 17-20 g/kg/jour.

Un schéma de l’apport en liquides pour les nouveau-nés prématurés et à terme est présenté dans le tableau 1.

Mesures thérapeutiques influençant les pertes hydriques:
– jusqu’à 30% moins de pertes hydriques lors de placement dans une isolette à double paroi (avec 90% d’humidité de l’air),
– ventilation avec de l’air humidifié: réduction des pertes hydriques jusqu’à env. 20 ml/kg/jour,
– un apport liquidien trop élevé est associé à une incidence élevée de canal artériel persistant, entérocolite nécrosante et dysplasie brochopulmonaire ainsi qu’à une mortalité élevée.

1.2 Énergie⁴⁾

Les détails concernant l’apport énergétique moyen pour les nouveau-nés prématurés et à terme, différenciés selon la phase aiguë, stable ou de récupération, sont résumés dans le tableau 2.

1.3 Macronutriments^5-7)

Pour les enfants prématurés la nouvelle recommandation conseille de débuter immédiatement après la naissance avec l’apport d’acides aminés et lipides (tabl. 3).

1.3.1 Glucose⁵⁾
Hyperglycémie (sous alimentation parentérale): glycémie >145 mg/dl (>180 mg/dl pour les enfants prématurés):
– réduire l’apport,
– si glycémie élevée répétée malgré la réduction de l’apport, envisager l’insulinothérapie,
– l’apport excessif de glucose et l’hyperglycémie:

• augmentent le risque infectieux,
• augmentent la production de CO_2,
• augmentent le risque de cirrhose graisseuse,
• augmentent la fraction de lipoprotéines de très basse densité (VLDL),
• peuvent induire une résistance à l’insuline,
• sont associées à un morbidité et mortalité élevées.

L’ESPGHAN recommande d’éviter chez tous les patients en soins intensifs une glycémie <45 mg/dl.

1.3.2 Acides aminés⁶⁾
– L’accroissement de protéine dépend de l’apport énergétique.
– L’assimilation d’un g d’acides aminés nécessite 30-40 kcal.
– Un apport minimal de 1.5 g/kg/jour est nécessaire pour éviter, chez les nouveau-nés prématurés et à terme, un équilibre d’azote négatif.

1.3.3 Lipides⁷⁾
Pour une alimentation parentérale de longue durée on conseille l’utilisation d’émulsions lipidiques à plusieurs composants avec ou sans huile de poisson. Pour ces solutions n’a été mis en évidence aucun avantage à court terme par rapport aux solutions à base de soja exclusivement.
– Les émulsions lipidiques fournissent des calories et garantissent l’apport des acides gras essentiels:

• Nouveau-nés prématurés: au moins 0.25 g/kg/jour d’acide linoléique
• Nouveau-nés à terme: au moins 0.1 g/kg/jour d’acide linoléique.

– On obtient cet apport de base avec toutes les émulsions lipidiques autorisées.

– Pour les nourrissons et enfants il faut utiliser des émulsions lipidiques à 20%.

– Les émulsions lipidiques doivent être administrées en continu sur 24 heures.

– Ne pas administrer les émulsions lipidiques en même temps que l’héparine (l’émulsions devient instable notamment en présence de calcium).

– Le dosage du taux de triglycérides peut se faire pendant l’apport en graisses.

– Limite supérieure du taux de triglycérides: 265 mg/dl

– Surveiller étroitement des triglycérides lors de septicémie et réduire év. l’apport en graisses, en garantissant l’apport des acides gras essentiels.

– Lors d’une thrombocytopénie inexpliquée contrôler le taux de triglycérides et év. réduire l’apport en graisses.
– Lors d’„intestinal failure associated liver disease“ (IFALD) utiliser des émulsions lipidiques à plusieurs composants avec huile de poisson (pas de produits à soja exclusivement) et envisager la réduction de l’apport en graisses. L’utilisation d’huile de poisson pure n’est pas recommandée, mais on peut l’envisager en tant que traitement adjuvant lors d’IFALD progressive.

– L’apport de carnitine (20-30 mg/kg/jour) est à envisager chez les enfants prématurés en raison de leur réserves limitées, et en général lors d’alimentation parentérale durant plus de 4 semaines.

Des détails sur la composition des solutions lipidiques i.v. autorisées en pédiatrie sont résumés dans le tableau 4.

1.4 Micronutriments

1.4.1 Besoins en électrolytes et minéraux^3,9)

Les détails concernant l’apport moyen recommandé en électrolytes et minéraux pour nouveau-nés prématurés et à terme sont résumés dans le tableau 5.

– Dans les solutions de nutrition parentérale on devrait autant que possible utiliser des sels organiques afin d’éviter la précipitation de sels.

-La prévention de l’hypo- et hypercalcémie ainsi que de l’hypo- et hyperphosphatémie est essentielle.

– Pour l’enfant prématuré on ajoutera, pendant les premiers jours de nutrition parentérale,  toujours du calcium (Ca), phosphate (P) et magnésium (Mg).

– Une nouveauté importante concerne l’apport de Ca et P. Au début, lors de l’instauration de l’alimentation parentérale, on vise souvent un apport moindre en Ca et P que pendant la phase de croissance; l’apport en acides aminés (dès le premier jour) et en énergie étant optimisés, la nouvelle recommandation conseille un rapport Ca:P réduit (0.8-1.0) dans la solution perfusée comparé à la recommandation antérieure. Le but est de tenir compte des besoins en phosphate de l’organisme en croissance (cave: hypophosphatémie).

– Rapport Ca:P:

• Rapport Ca:P = 0.8-1.0
  Explication:
  accroissement fœtal en Ca et P:
• Calcium: 3.4 mmol/kg: 98% os
• Phosphate: 2.6 mmol/kg: 80% os = 2 mmol; 20% tissu = 0.6 mmol.
• Accroissement de protéines:
• L’assimilation d’un g de protéines nécessite l’absorption de 0.3 mmol de P
• Cela signifie que surtout en cas d’apport élevé de protéines (prématurés 3-3.5 g/kg/jour) on veillera à un apport suffisant en P afin de prévenir l’hypophosphatémie.

Phosphate:

• Chez les enfants prématurés avec un retard de croissance intra-utérin (RCIU) il faut contrôler la phosphatémie et garantir un apport en P suffisant en raison du risque élevé d’hypophosphatémie (faiblesse musculaire, syndrome de détresse respiratoire, faiblesse cardiaque, décès),
• L’hypophosphatémie occasionne un déficit d’adénosine triphosphate (ATP), déplace à gauche la courbe de dissociation d’oxygène et réduit l’absorption et le transport d’oxygène (faiblesse musculaire, retarde le sevrage de la ventilation, intolérance au glucose, favorise les infections nosocomiales, décès).

Magnésium:

• Si la mère d’un enfant prématuré a bénéficié d’une magnésiothérapie, l’apport pendant les premiers jours doit être adapté.

1.4.2 Vitamines^10,11)

– Les vitamines doivent être administrées quotidiennement avec l’émulsion lipidique.

– Des contrôles de routine du taux sériques des vitamines ne sont pas recommandés.

Les détails sur l’apport moyen recommandé de vitamines pour les nouveau-nés prématurés et à terme sont résumés dans le tableau 6.

1.4.3 Oligo-éléments¹¹⁾

– Les oligo-éléments doivent être administrées quotidiennement et dès le 1^er jour avec l’émulsion lipidique.

– Les contrôles de routine du taux des oligo-éléments ne sont pas recommandés.

– En cas de cholestase, éventuellement doser le taux de manganèse et interrompre l’apport (surveiller l’apport d’oligo-éléments). Des taux élevés de manganèse peuvent favoriser l’IFALD.

Les détails sur l’apport moyen recommandé en oligo-éléments pour les nouveau-nés prématurés et à terme sont résumés dans le tableau 7.

Fer:

– Pour autant que possible, l’administration entérale est à privilégier.

– Les patients sous alimentation parentérale à long terme et pour qui un apport entéral n’est pas possible, devraient recevoir du fer par voie parentérale en contrôlant le taux sanguin. Le fer-saccharose est la forme la mieux examinée; aux États Unis des préparations sont autorisées pour les enfants à partir de deux ans, en Allemagne selon la préparation à partir de 28 jours resp. 1 an.

• Dosage:
• enfants prématurés: 200-250 µg/kg/jour,
• enfants nés à terme: 50-100 µg/kg/jour jusqu’à 5 mg/jour.

Les préparations de fer i.v. peuvent être mélangées aux solutions d’alimentation parentérale.

2^ème Partie: nourrissons, enfants et adolescents

2.1 Gestion des liquides³⁾

La recommandation décrit les deux possibilités, résumées dans les tableaux 8 et 9, qui permettent d’estimer les besoins hydriques.

Les besoins en liquides sont étroitement liés aux besoins caloriques: 1 kcal/1 ml de liquide. Lors d’une alimentation partiellement parentérale, les apports oraux doivent être inclus dans le calcul des besoins totaux.

Besoins hydriques élevés:

– fièvre
– hyperventilation
– hypermétabolisme
– pertes gastro-intestinales
– insuffisance rénale.

Besoins hydriques réduits:

– enfant malade critique
– ventilation.

Monitorage des besoins hydriques e.a. à l’aide de:

– status clinique- poids
– bilan hydrique
– taux d’électrolytes sanguins
– bilan acido-basique, gazométrie artérielle, déficit de base
– hématocrite et taux plasmatique d’azote
– poids spécifique de l’urine et électrolytes urinaires.

2.2 Énergie⁴⁾

Les détails sur l’apport moyen d’énergie recommandé en fonction de l’âge sont résumés dans le tableau 10.

2.3 Macronutriments

2.3.1 Glucose⁵⁾

– Lors de glycémies répétées >180 mg/dl et lorsque la réduction de l’apport en glucose ne suffit pas, on recommande l’insulinothérapie.

– L’hyperglycémie (>145 mg/dl) est associée avec une morbidité et mortalité élevée.

– L’ESPGHAN recommande d’éviter chez tous les patients en soins intensifs des glycémies <45 mg/dl.

Les détails sur l’apport moyen de glucose recommandé en fonction du poids sont résumés dans le tableau 11.

2.3.2 Acides aminés⁶⁾

Un bilan d’azote positif n’est possible qu’à partir d’un apport d’un g/kg/jour d’acides aminés (tabl. 12).

2.3.3 Lipides⁷⁾

– Chez l’enfant l’apport maximal de lipides ne doit pas dépasser 3.0 g/kg/jour.

– Pour les nourrissons et enfants on recommande un apport en acide linoléique d’au moins 0.1 g/kg/jour, ce qui est possible avec toutes les émulsions lipidiques autorisées.

– Pour les nourrissons et les enfants il faut utiliser des émulsions lipidiques à 20%.

– Pour une alimentation parentérale à plus long terme on recommande l’utilisation d’une émulsion à plusieurs composants avec ou sans huile de poisson. Pour ces solutions n’a été mis en évidence aucun avantages significatif à court terme par rapport aux solutions à base de soja exclusivement.

2.4 Micronutriments

2.4.1 Sodium, potassium, chlore³⁾

Les détails concernant l’apport moyen recommandé des micronutriments sodium, potassium, chlore selon l’âge sont résumés dans le tableau 13.

Définitions des troubles électrolytiques (taux plasmatiques):

• hyperkaliémie:
• K >7 mmol/l – nécessite une intervention immédiate

– hypokaliémie: K <3.5 mmol/l

– hypernatrémie: Na >145 mmol/l – réduction lente de 10-15 mmol/24 heures

– hyponatrémie: Na <135 mmol/l

– acidose métabolique sévère: pH <7.2, déficit de base >10 mmol/l ou bicarbonate <12 mmol/l.

2.4.2 Calcium, phosphate, magnésium⁹⁾

– La solution d’alimentation parentérale doit contenir du Ca, P et Mg afin de permettre la minéralisation de l’os et la croissance.

– Les sels organiques réduisent le risque de précipitation de sels.

Les détails sur l’apport moyen des micronutriments calcium, phosphate et magnésium recommandé en fonction de l’âge sont résumés dans le tableau 14.

2.4.3 Vitamines¹⁰⁾

– Les vitamines doivent être administrées quotidiennement avec l’émulsion lipidique.

– Le dosage de routine des taux sériques des vitamines n’est pas recommandé.

Les détails sur l’apport moyen des vitamines recommandé en fonction de l’âge sont résumés dans le tableau 15.

2.4.5 Oligo-éléments¹¹⁾

Les détails sur l’apport moyen d’oligo-éléments recommandé en fonction de l’âge sont résumés dans le tableau 16.

Fer

– Pour autant que possible, l’administration entérale est à privilégier.

– Les patients avec une alimentation parentérale de longue durée ne devraient recevoir du fer par voie parentérale, sous contrôle du taux sanguin, que si un apport entéral n’est pas possible. Le fer-saccharose est la forme la mieux examinée; aux États Unis des préparations sont autorisées pour les enfants à partir de deux ans, en Allemagne selon la préparation à partir de 28 jours resp. un an.

– Dosage: 50-100 µg/kg/jour, jusqu’à 5 mg/jour.

– Les préparations de fer i.v. peuvent être administrées avec les solutions d’alimentation parentérale.

Manganèse

– En cas de cholestase doser éventuellement le taux de manganèse et en interrompre l’apport (vérifier l’apport des oligoéléments); des taux élevés de manganèse peuvent favoriser l’IFALD.

3^ème Partie: Généralités

3.1 Accès veineux¹⁴⁾

– Aux enfants prématurés ou nés à terme l’alimentation parentérale devrait être administrée, si possible, par un cathéter veineux central (CVC) inséré par voie périphérique ou tunnelisé.

– Pour l’alimentation parentérale de longue durée et l’alimentation parentérale à domicile on recommande les CVC tunnelisés.

– On limitera autant que possible le nombre de connexions au CVC. Une voie sera utilisée exclusivement pour l’alimentation parentérale afin d’éviter les manipulations trop fréquentes.

– Les prises de sang peuvent être effectuées par le CVC, en respectant les règles d’asepsie, lors d’alimentation parentérale de courte durée. Lors d’alimentation parentérale de longue durée les prises de sang par le CVC sont contre-indiquées en raison du risque infectieux accru.

– L’échographie peut s’avérer utile pour vérifier le positionnement du CVC.

– L’administration d’antibiotiques prophylactiques pour un CVC n’est pas indiquée.

– Les cathéters imprégnés d’antibiotique ne sont pas recommandés.

– Les changements prophylactiques de routine du cathéter ne sont pas indiqués.

– Avant l’utilisation on désinfecte les points de connexion du cathéter avec une solution de chlorhexidine 2% et alcool isopropylique 70%. Pour couvrir les points d’insertion du cathéter on utilise des pansements en gaze stérile ou des pansements transparents semi-perméables en polyuréthane.

– Des perfusions à base d’héparine pour maintenir la perméabilité des CVC ne sont pas recommandées.

– Les verrous à éthanol ou taurolidine préviennent efficacement les infections du cathéter et sont recommandés lors d’alimentation parentérale de longue durée.

– Pour la recanalisation d’un cathéter bloqué on peut utiliser un activateur tissulaire recombinant du plasminogène (rt-PA) ou l’urokinase.

3.2 Solutions d’alimentation parentérale standard vs. individuelles¹⁵⁾

– Nouvellement la recommandation préconise l’utilisation générale des solutions standard.

– Des modifications des solutions standard devraient être possibles.

– Les préparations individuelles ne devraient être utilisées que lorsque les besoins nutritifs ne peuvent être couverts par une solution standard (p.ex. patients très malades et instables, patients avec pertes de liquide ou d’électrolytes, patients nécessitant une alimentation parentérale de longue durée, p.ex. avec un syndrome de l’intestin court).

– Afin de réduire le risque d’erreur, il est par ailleurs recommandé de prescrire et commander les solutions d’alimentation parentérale à l’aide d’un logiciel de prescription.

3.3 Alimentation parentérale à domicile¹⁶⁾

– Les enfants nécessitant une alimentation parentérale pendant plus de 3 mois, peuvent être pris en charge à domicile aux conditions suivantes:

• entourage familial stable et adéquat
• régime stable et praticable
• parents suffisamment instruits
• prise en charge rattachée à un centre compétent avec une équipe pluridisciplinaire (au moins 4 contacts/année, atteignable 24/24 h).

Les prémisses suivantes minimisent les complications:

• prescription de l’alimentation parentérale à domicile (APD) selon les recommandations basées sur l’évidence
• si possible réduire les jours/semaines d’administration de l’APD
• si possible réduire les heures/jours (10-12 h) d’administration de l’APD
• remplacement si nécessaire des pertes d’eau excessives par l’APD
• utilisation de pompes portables
• équipe de prise en charge proche du domicile, collaborant avec un centre compétent.

– Les solutions stables 7 à 14 jours réduisent les problèmes d’organisation.

– Privilégier autant que possible les solutions dans un seul flacon.

– L’APD doit être adaptée aux besoins individuels du patient en macro- et micronutriments.

3.4 Schéma des contrôles biologiques et cliniques

L’objectif premier est de garantir un développement physique et psychique normal, en adaptant les contrôles anthropométriques, biologiques et techniques. Il n’est pas possible de préciser ici la fréquence de ces contrôles (p.ex. anthropométrie) qui doivent être adaptés individuellement. Le schéma d’examens possibles dans le tableau 17 est indicatif et doit être adapté aux conditions individuelles du patient¹⁷⁾.

Nous nous référons à la publication originale dans Monatsschrift Kinderheilkunde :

Ernährungskommission der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ)., Greber-Platzer, S., Haiden, N. et al. Parenterale Ernährung von Früh‑, Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen. Monatsschr Kinderheilkd 168, 634–643 (2020). https://doi.org/10.1007/s00112-020-00881-4
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020.
Cette publication vous est proposée avec l’aimable autorisation de l’auteur et de l’éditeur.