L’hypothyroïdie congénitale est l’endocrinopathie congénitale la plus fréquente, avec une incidence d’environ 1:3000 naissances1)–4). L’hypothyroïdie se caractérise par un apport insuffisant d’hormones thyroïdiennes à l’organisme. Le développement normal du cerveau in utero et après la naissance dépend fortement d’un apport adéquat en hormones de la thyroïde. Les récepteurs pour les hormones thyroïdiennes s’expriment dans le cerveau déjà pendant le premier trimestre de la grossesse5). L’hypothyroïdie congénitale se manifeste dans la phase vulnérable du développement cérébral, mais se laisse diagnostiquer et traiter après la naissance par le dépistage néonatal. Il s’agit de la cause évitable d’un retard mental la plus fréquente1)–4).
12
Dans 15% des cas d’hypothyroïdie primaire
congénitale il s’agit de troubles génétiques
héréditaires de la synthèse de l’hormone
thyroïdienne (dyshormonogénèse) dans
une thyroïde à la structure normale. Le
tissu peut proliférer sous l’influence
des taux élevés de TSH. L’hyperplasie, en
particulier néonatale, n’est pas obliga –
toire
1)– 4) .
Les formes transitoires de l’hypothyroïdie
congénitale sont la conséquence d’un
déficit sévère en iode, de l’utilisation de
désinfectants à base de iode en salle
L’hypothyroïdie congénitale est l’endocri
–
nopathie congénitale la plus fréquente,
avec une incidence d’environ 1:3000 nais –
sances
1)– 4) . L’hypothyroïdie se caractérise
par un apport insuffisant d’hormones
thyroïdiennes à l’organisme. Le dévelop –
pement normal du cer veau in utero et
après la naissance dépend fortement d’un
apport adéquat en hormones de la thy –
roïde. Les récepteurs pour les hormones
thyroïdiennes s’expriment dans le cerveau
déjà pendant le premier trimestre de la
grossesse
5). L’hypothyroïdie congénitale
se manifeste dans la phase vulnérable du
développement cérébral, mais se laisse
diagnostiquer et traiter après la naissance
par le dépistage néonatal. Il s’agit de la
cause évitable d’un retard mental la plus
fréquente
1)– 4) .
Classification et pathogénèse
(tabl. 1)
On peut classifier l’hypothyroïdie congéni –
tale selon 3 critères: 1. localisation de la
pathologie (thyroïde = primaire ou hypo –
physe/hypothalamus = secondaire), 2.
durée (persistante ou transitoire), 3. gra –
vité de l’hypothyroïdie (décompensée: TSH
élevée, f T4 abaissée, ou compensée: TSH
élevée, f T4 normale, appelée aussi hyper-
thyrotropinémie isolée)
1)– 4) . L’hypothyroïdie
primaire congénitale est beaucoup plus
fréquente que les troubles centraux, rai –
son pour laquelle ces formes rares ne sont
pas discutées ici en détail.
L’origine de l’hypothyroïdie congénitale
primaire persistante est dans environ 85%
des cas un trouble du développement de
la thyroïde (dysgénésie). La forme la plus
fréquente est l’ectopie (env. 70%) avec du
tissu thyroïdien mis en évidence par scin –
tigraphie en position sous-linguale ou pa –
ratrachéale, suite à un trouble de la migra –
tion embryonnaire. L’athyroïdie (env. 25%),
où le tissu thyroïdien est totalement ab -sent, est la forme la plus sévère. L’hypo
–
plasie/hémiagénésie (5%) en position pré –
trachéale est rare
1)– 4) .
Hypothyroïdie congénitale – mise à jour
du diagnostic, du traitement et de la
génétique
Gabor Szinnai, BâleTraduction: Rudolf Schlaepfer, la Chaux-de-Fonds
Hypothyroïdie congénitale primaire persistante
Dysgénésie (85%)
Morphologie de la thyroïde:
• Ectopie
• Athyroïdie
• Hypoplasie/hémiagénésie
Anomalies génétiques possibles lors de cas familiaux ou de syndromes:
• NK 2 homeobox 1 (NKX2-1/TTF1) (Brain-lung-thyroid syndrom)
• Forkehead box 1 (FOXE1/TTF2) (Syndrome de Bamforth)
• Gène paired box 8 (PAX8)
• Récepteur TSH (TSHR)
Dyshormonogénèse (15%)
Morphologie de la thyroïde:
• Thyroïde normale
• Goître
Anomalies génétiques (en ordre de fréquence décroissant):
• Thyréoperoxydase (TPO)
• Thyréoglobuline (TG)
• Pendrine (PDS, SCL26A4) (Syndrome de Pendred)
• Dual oxidase 2 (DUOX2)
• Gène du symporteur sodium/iode (SCL5A5, NIS) (trouble du transfert de l’iode)
• Déiodinase (IYD) (défaut de déhalogénase)
Hypothyroïdie congénitale primaire transitoire
Déficit en iode sévère
Excès d’iode aigü (p. ex. solutions désinfectantes en salle d’accouchement)
Autoanticorps antithyroïdiens maternels (en général anticorps bloquant le récepteur
pour la TSH)
Traitement thyréostatique de la mère
Mutations DUOX2 hétérozygotes
Ta b l e a u 1: Classification, pathogénèse et génétique de l’hypothyroïdie congénitale primaire
Vol. 23 No. 5 2012
Formation continue
13
avant l’ère du dépistage, dans 50% des cas
le diagnostic n’était posé qu’après 3 mois
de vie
9).
Les signes typiques, de «manuel», sont
l’ictère prolongé, une fontanelle largement
ouverte (surtout la postérieure), l’hypoto –
nie, l’adynamie, l’hypothermie, la macro –
glossie et l’hernie omblicale. Les enfants
sont décrits comme étant tranquilles,
dormant beaucoup et ne tétant que pares –
seusement. Malgré cela la prise de poids
est rapide
1)– 4) .
En présence de tels symptômes une hypo –
thyroïdie congénitale doit être formellement
exclue même si le résultat du dépistage était
négatif. Les explications possibles sont
1. un résultat faussement négatif du dépis –
tage,
2. une hypothyroïdie centrale non décélée
par le dépistage basé sur la TSH, ou
3. l’augmentation postnatale secondaire de
la TSH alors que la situation était tout
juste compensée au moment du dépis –
tage (p. ex. prématurés, jumeaux discor –
dants concernant l’hypothyroïdie congé –
nitale avec transfusion fœto -fœtale,
ectopie ou hémiagénésie avec fonction
résiduelle)
1)–4), 7), 10) .
Tr a i t e m e n t
Le traitement doit débuter dès la prise de
sang pour confirmation du diagnostic.
Toute journée perdue dans cette phase
très vulnérable du développement céré –
bral doit être évitée
11 ). Une dose de 10–15
µg/kg/jour de lévothyroxine p. o. est le
traitement de choix. En normalisant rapi –
dement les taux sanguins des hormones
thyroïdiennes par un traitement précoce
et à des doses élevées, le risque d’une
perte de QI peut être minimisé même en
cas d’hypothyroïdie sévère
1)– 4), 11), 12) . Les
comprimés seront broyés et administrés
avec 1–2 ml d’eau ou de lait maternel. Les
formes liquides de lévothyroxine commer –
cialisées à l’étranger ne sont pas admises
en Suisse.
Information des parents
Les points suivants doivent être abordés
par une personne expérimentée sur cette
maladie: 1. cause de l’hypothyroïdie congé –
nitale, 2. absence de toute relation entre
style de vie durant la grossesse et l’hypo –
d’accouchement, du passage transplacen
–
taire d’autoanticorps antithyroïdiens, de
traitements thyréostatiques de la femme
enceinte atteinte d’une hyperthyroïdie ou
de formes génétiques héréditaires d’une
forme bénigne de dyshormonogénèse.
Dépistage néonatal
L’introduction du dépistage néonatal dans
les années 1970 a rendu possible le dia –
gnostic biochimique préclinique de l’hypo –
thyroïdie congénitale
6), 7) . Le début pré –
coce du traitement de substitution permet
maintenant d’éviter l’atteinte cérébrale de
ces enfants
6), 7) . Au regard des coûts en-
gendrés par un retard mental à vie, on
peut considérer le dépistage néonatal de
l’hypothyroïdie congénitale comme un des
programmes de prévention secondaire
économiquement les plus efficaces de la
médecine
8).
La TSH augmentant physiologiquement
après la naissance jusqu’à des valeurs de
100 mU/l, pour se normaliser dans les
jours suivants, le dépistage ne se fait que
le 3
ème jour. En Suisse on applique, pour le
dépistage basé sur la TSH, un cut- off de
15 mU/l.
Mais un test de dépistage pathologique ne
prouve pas nécessairement une hypothy –
roïdie congénitale. En cas de taux de TSH peu élevé, pas franchement pathologique,
on demande à la maternité ou au pédiatre
soignant un deuxième dosage. Lorsque les
taux sont clairement pathologiques, le
centre de dépistage néonatal à Zurich
demande au centre pédiatrique régional
de confirmer le diagnostic et de débuter le
traitement.
L’excellente sensibilité du dépistage basé
sur la TSH se limite à l’hypothyroïdie
primaire. Ce qui signifie que, malgré un
résultat normal au dépistage néonatal, les
hypothyroïdies centrales (absence d’aug
–
mentation de la TSH) ne sont pas exclues
et, en cas de suspicion clinique, un dosage
veineux de TSH, f T4, f T3 doit être entrepris
sans délai
1)– 4), 7 ) .
Confirmation du diagnostic
Le diagnostic est confirmé par le dosage
de TSH, f T3, f T4, thyréoglobuline et, en
présence de signes anamnestiques, par la
recherche d’anticorps antithyroïdiens
maternels ou d’un déficit en iode. Il n’est
pas nécessaire d’attendre les résultats
pour débuter le traitement de substitution
avec la lévothyroxine. Les examens radio –
logiques suivants complètent les analyses
sanguines:
1. Echographie de la thyroïde pour locali –
ser la glande et rechercher un goître
(norme en fonction de l’âge).
2. Radiographie du genou droit a. p. pour
définir l’âge osseux. L’absence d’une ou
des deux lignes épiphysaires chez le
nouveau-né à terme indique une hypo –
thyroïdie intrautérine sévère.
3. La scintigraphie de la thyroïde est un
examen optimal et ne doit jamais retar-
der le déb ut du tr aitement. Elle p eut êtr e
effectuée aussi un à deux jours après le
début du traitement et, si nécessaire,
être rattrapée après l’âge de 3 ans. La
scintigraphie est un examen fonctionnel
et permet un diagnostic étiologique plus
précis que l’échographie.
Clinique de l’hypothyroïdie
congénitale (tab. 2)
A la naissance les signes classiques de
l’hypothyroïdie congénitale ne s’observent
que chez environ 5% des patients
9). Ils se
développent insidieusement au courant
des premières semaines de vie et sont
souvent méconnus. Pour cette raison,
Ictère prolongé
Fontanelle largement ouverte (en
particulier la postérieure)
Hypotonie, adynamie, périodes d’éveil
courtes
Succion faible
Prise de poids rapide malgré la fatigabilité
à la tétée
Hypothermie
Macroglossie
Traits de plus en plus grossiers
Hernie ombilicale
Ta b l e a u 2: Symptômes cliniques qui doivent
évoquer une hypothyroïdie alors que le
dépistage néonatal est normal
Vol. 23 No. 5 2012
Formation continue
14
Brain-lung-thyroid syndrom. Des symp-
tômes respiratoires (syndrome de déficit
en surfactant chez le nouveau-né à
terme, maladie pulmonaire interstitielle
chronique) apparaissent chez 50% des
patients. Le syndrome est causé par des
mutations du gène NK homeobox 2
(NKX2-1) et est transmis selon un mode
autosomique dominant
2)–4), 16) .
L’hypothyroïdie congénitale est en outre
associée au syndrome de Down, au syn –
drome de Williams-Beuren et à la pseudo –
hypoparathyroïdie du type 1a
1)– 4) .
Questions ouvertes
Alors que le traitement et le pronostic de
l’hypothyroïdie congénitale ne sont pas
contestés, le traitement des formes dis –
crètes d’hyperthyrotropinémie du nou –
veau-né sont sujettes à controverse. D’une
part il y a le souci du développement
neurocognitif de ces enfants sans traite –
ment, d’autre part il n’existe actuellement
pas d’évidence en faveur d’un pronostic
neurologique moins bon à long terme.
Comme les cas sévères, ces cas dans la
«zone grise» doivent être évalués rapide –
ment par un spécialiste, pour discuter en
détail le pour et le contre du traitement et
transmettre des conseils individualisés à
la famille.
Résumé et take home message
• L’hypothyroïdie centrale n’est pas recon –
nue par le dépistage basé sur la TSH
• Des résultats faux-négatifs sont pos-
sibles en cas de formes discrètes (hy –
perthyrotropinémie) et décompensation
secondaire (ectopie, prématurité, ju –
meaux)
• Malgré un dépistage normal, tout nour-
risson présentant des signes cliniques
évocateurs d’un hypothyroïdie devrait
bénéficier rapidement d’un contrôle des
fonctions thyroïdiennes.
• Le traitement doit débuter rapidement.
Pendant les premières années de vie
l’effet thérapeutique et la compliance
doivent être contrôlés étroitement.
• En pr ésence de cas f amiliau x , de for mes
spécifiques évoquant un syndrome et de
patients avec des symptômes neurolo-
giques malgré un traitement adéquat, il
est judicieux de chercher une éventuelle
mutation et de faire bénéficier la famille
d’un conseil génétique.
thyroïdie congénitale, 3. développement
cognitif normal grâce à un traitement de
substitution strict, 4. importance de la
compliance
et des contrôles médicaux ré-
guliers, 5. administration correcte du trai –
tement et 6. réduction de la résorption de
lévothyroxine par l’ingestion concomitante
de soja, fer et calcium
1).
Suivi
Lobjectif du traitement est de normaliser
la f T4 dans les deux semaines et la TSH
jusqu’à la 4
ème semaine de vie 11 ). Au début,
des contrôles à inter valles de deux se-
maines sont donc raisonnables. Les
contrôles sont nécessaires pendant les 3
premières années de vie, même après la
normalisation des paramètres thyroïdiens,
afin d’adapter régulièrement le dosage au
poids et vérifier la compliance. Des études
à long terme ont montré que les enfants
avec une f T4 abaissée et une TSH augmen –
tée une seule fois durant la première an –
née de vie ont un QI plus bas que les en –
fants traités de façon optimale. Les
guidelines de l’American Academy of Pe-
diatrics (AAP) conseillent un contrôle tous
les 1–2 mois pendant les 6 premiers mois
et tous les 3–4 mois dès le 6
ème mois
jusqu’à 3 ans. Le taux cible pour la f T4 est
la moitié supérieure de la norme
1)– 4) .
Chez les enfants traités pour une hypothy –
roïdie congénitale discrète ou une hypo –
thyrotropinémie il est possible, après l’âge
de 3 ans (le développement cérébral étant
terminé), d’interrompre le traitement afin
de différencier entre une forme transitoire
ou persistante. Afin de préciser l’étiologie,
il est possible de rattraper à cet âge la
scintigraphie qui n’aurait pas été effectuée
pendant la période néonatale. Une aug-
mentation de la TSH après arrêt du traite –
ment indique une forme persistante qui
nécessite alors un traitement à vie
1)– 4) .
Pronostic neurologique à long
terme
Les enfants traités dès les deux premières
semaines de vie et avec une dose adéquate
ne développent ni hypoacousie neurosen –
sorielle ni retard du développement psy –
chomoteur dus à l’hypothyroïdie congéni –
tale
6), 7), 12) . Certains auteurs relatent
néanmoins que, malgré un traitement à des
doses élevées, certains patients avaient à l’âge de 14 ans un QI normal mais significa
–
tivement plus bas que les enfants sains
13).
Une perte de QI se manifeste plutôt chez
les enfants avec une hypohyroïdie sévère,
une athyroïdie, un dosage initial insuffisant
ou une mauvaise compliance
11 ) , 1 3 ) . Chez ces
patients à risque il faut envisager tôt des
contrôles spécialisés du développement
neurologique.
Génétique
Selon l’étiologie, il est essentiel d’informer
les parents sur le mode de transmission
de la maladie. Un conseil génétique spé-
cialisé devrait être proposé à toutes les
familles. Afin de pouvoir informer la famille
sur le pronostic et le risque de répétition,
la recherche d’une anomalie génétique est
raisonnable dans les cas familiaux, les
formes syndromiques spécifiques et chez
les patients avec des déficits neurolo –
giques inexpliqués malgré un traitement
de substitution adéquat.
Les formes de dyshormonogénèse de la
thyroïde sont transmises selon un mode
autosomique récessif et sont familiales. Il
s’agit d’une anomalie génétique de pro –
téines nécessaires à la synthèse d’hormone
de la thyroïde ( t a b l . 1). Les anomalies des
gènes de la thyréoperoxydase et de la thy –
réoglobuline occasionnent fréquemment
un goître marqué, visible à l’échographie
déjà in utero. L’hypothyroïdie est toujours
présente. Les mutations du gène de la pen –
drine sont à l’origine du Syndrome de
Pendred (combinaison de surdité neurosen –
sorielle, malformation cochléaire et hypo –
thyroïdie congénitale). L’hypothyroïdie ne
se manifeste néanmoins qu’après la pé –
riode néonatale, elle échappe donc généra –
lement au dépistage
1)– 4) .
La dysgénésie de la thyroïde est généra –
lement sporadique, mais on trouve aussi
des cas familiaux
14). Les enfants avec une
dysgénésie de la thyroïde ont plus sou –
vent des malformations associées, no –
tamment cardiaques, qui doivent être
recherchées activement
15). Dans les cas
familiaux on trouve des mutations du
gène paired box (PAX8) et du gène pour
le récepteur de la TSH (TSHR). La combi –
naison d’une hypothroïdie discrète avec
des symptômes neurologiques malgré
une substitution adéquate (hypotonie et
plus tard choréoathétose) évoque le
Vol. 23 No. 5 2012
Formation continue
15
Correspondance
Dr. med Gabor Szinnai, PhD
Pädiatrische Endokrinologie/Diabetologie
Universitäts-Kinderspital beider Basel UKBB
Spitalstrasse 33
4 0 31 B a s e l
gabor.szinnai@ukbb.ch
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L’auteur certifie qu’aucun soutien financier ou autre
conflit d’intérêt n’est lié à cet ar ticle.
Vol. 23 No. 5 2012
Formation continue
Informations complémentaires
Auteurs
PD Dr. med. Gabor Szinnai , Abteilung Diabetologie und Endokrinologie, Universitäts-Kinderspital beider Basel UKBB Andreas Nydegger