2012 wurden in der Schweiz für die stationären Akutpatienten Fallpauschalen (DRGs diagnosis related groups) eingeführt. Die Vergütung der Spitäler erfolgt seither zu einem fixen Preis pro Behandlungsfall. Dadurch sollen die Spitäler angehalten werden, möglichst kostengünstig zu behandeln. Basis dieses Vergütungssystems ist das One- Hospital-Modell, d. h. ein theoretisches schweizerisches Durchschnittsspital. Dazu werden von der Swiss-DRG AG mittels der von den Spitälern gelieferten Kostendaten die durchschnittlichen Kosten der Normallieger a einer DRG berechnet und daraus das Kostengewicht ermittelt. Diese Kostengewichte werden jährlich von der Swiss-DRG AG im Fallpauschalen-Katalog publiziert.
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2012 wurden in der Schweiz für die stationä-
ren Akutpatienten Fallpauschalen (DRGs di –
agnosis related groups) eingef ühr t . Die Ver gü-
tung der Spitäler erfolgt seither zu einem
fixen Preis pro Behandlungsfall. Dadurch
sollen die Spitäler angehalten werden, mög –
lichst kostengünstig zu behandeln.
Basis dieses Vergütungssystems ist das One-
Hospital-Modell , d. h. ein theoretisches
schweizerisches Durchschnittsspital. Dazu
wer den von der Sw is s – DRG AG mit tels der von
den Spitälern gelieferten Kostendaten die
durchschnittlichen Kosten der Normallieger
a
einer DRG berechnet und daraus das Kosten-
gewicht ermittelt. Diese Kostengewichte
werden jährlich von der Swiss-DRG AG im
Fallpauschalen-Katalog publiziert.
Beispiel: Ein gesundes Neugeborenes hat ge –
mäss Swiss-DRG-Katalog 7.0 (2018) ein Kos –
tengewicht von 0.211 bei einer Normliegezeit
von 2-6 Tagen. Die mittlere Aufenthaltsdauer
beträgt 3.6 Tage.
Obere Outlier/untere Outlier
Die Vergütung von Patienten mit längerer
Liegedauer als der Normalliegezeit erfolgt mit
einem Zuschlag. Bei den unteren Outliern er –
hält das Spital nicht das volle Kostengewicht,
sondern der Fall wird mit einem Abschlag
belegt. Die Berechnung der Ab-/Zuschläge
erfolgt für jede DRG anhand der Gesamtkos –
tenstruktur und der Differenzkosten. Be –
stimmte Falleigenschaften können nicht im –
mer berücksichtigt werden, was zu
Verzerrungen in Ab- und Zuschlägen führen
kann.
Beispiel: P67D gesundes Neugeborenes: Geht
es am Tag 1 nach Hause, so erhält der Fall ein
Kostengewicht von 0.211- 0.072= 0.139. Geht
das Neugeborene am Tag 7 nach Hause, so
erhält der Fall ein Kostengewicht von 0.211 +
0.039 = 0.250.
Fallpauschalen in der Neugeborenen
medizin der Schweiz – eine Herausforde
rung auf vielen Ebenen
Olga Endrich, Bern, Agnes Genewein, Basel
Der Erlös , den das Spital von den Versiche –
rungen erhält, errechnet sich aus den Kosten –
gewichten pro Fall multipliziert mit dem Ba-
sispreis (Baserate). Diesen verhandelt jedes
Spital individuell mit den Krankenkassen und
der Invalidenversicherung. Im Idealfall werden
mit dem Basispreis die Kosten eines Spitals
gedeckt.
Ein Kostengewicht von 1.0 ist eine wichtige
Bezugsgrösse. Für die finanzielle Steuerung
des Spitals sind die Fallnormkosten, welche
für das Kostengewicht von 1.0 entstanden
sind wichtig. Die Fallnormkosten können für
das ges amte Spit al, ab er auch f ür je de einzel –
ne DRG berechnet werden. Liegen die Fall –
normkosten über dem Basispreis, so schreibt
das Spital für diese DRG bzw. DRG – Gruppe
einen Verlust.
Die Höhe der Fallnormkosten ist von verschie –
denen Einflussfaktoren abhängig, nämlich von
Patientenmerkmalen, Strukturmerkmalen,
ökonomischen Merkmalen und regional-poli –
tischen Grössen. Aufgrund dieser Vielfalt an
Einflussgrössen sind Fallnormkosten kein
ideales Mass für den ökonomischen Vergleich
von Spitälern. Denn Patientenselektion, struk –
turelle Notwendigkeiten (Endversorgerspital)
und Subventionen (Gemeinwirtschaftliche
Leistungen) beeinflussen die Fallnormkosten
erheblich. So konnte Widmer et al. (2017) in
der Studie zu den Mehrkosten der eigenstän –
digen Kinderspitäler zeigen, dass 99,6% der
Kosten in diesen Spitälern über Patienten –
selektion oder Strukturmerkmale erklärt wer –
den können
1). Nur 0,4% sind damit nicht er –
klärbar und können auf Ineffizienzen
hinweisen.
Einzigartig ist das Benchmarkingverfahren
der Schweiz, bei welchem die Fallnormkosten
verschiedener Spitäler verglichen werden, um
daraus den Basispreis für das individuelle
Spital zu ermitteln. Aktuell wird dabei auf das 40. oder sogar 20. Perzentil abgestützt. Dies
bedeutet, dass 60 % bzw. 80 % der Spitäler im
Bereich der Grundversicherung die entstehen
–
den Kosten durch die Versicherer nicht ge –
deckt erhalten. Damit sollen die Spitäler ge –
zwungen werden, günstiger zu produzieren.
Die Deckung der ungedeckten Kosten der
Spitäler erfolgt dann allerdings meist über die
zusatzversicherten Patienten. Kinder und Ju –
gendliche sind in der Schweiz in der Regel
jedoch nicht zusatzversichert, weshalb die
stationäre Kinder- und Jugendmedizin nicht
bzw. kaum von der Zusatzversicherung profi –
tieren kann.
Analyse der Fallpauschalen
Die Fallnormkosten können herangezogen
werden, um zu analysieren, wie sich einzelne
DRG s ver halten. Is t eine G r upp e gleicher o der
sehr ähnlicher Patienten über die ganze
Schweiz hinweg mit Fallnormkosten belegt,
die regelmässig über oder unter den Basis –
preisen der verschiedenen Spitäler liegen, so
kann daraus mit Einschränkung rückgeschlos –
sen werden, dass die Kostengewichte für
diese Patientengruppe zu niedrig bzw. zu hoch
liegen. Dies ist insofern bedeutungsvoll, als
dass es bei kleinen Patientengruppen oder
aufgrund von Altersunterschieden rasch zu
Verzerrungen kommen kann.
A ntr äge au f Kor r ek tur en und A npas sungen zu
Fallpauschalen können jährlich bei der Swiss-
DRG AG eingereicht werden
2). Für den Proze –
durenkatalog CHOP und die Kodierrichtlinien
ist hingegen das Bundesamt für Statistik BfS
zuständig
3). Auch dort können jährlich Anträ –
ge eingereicht werden. Die Umsetzung der
A ntr äge ist lang w ier ig und dauer t in der Regel
5 – 6 Jahre. Deswegen können neue Behand –
lungsmethoden und innovative Therapien erst
Jahre später im Swiss-DRG tarifwirksam ab –
gebildet werden.
Datenqualität als Voraussetzung
für eine gute Differenzierung von
Fallgruppen
Für die Differenzierung der Fallgruppen ist die
Qualität der Kostendaten und der medizini –
schen Statistik entscheidend. Eine präzise
Abbildung der klinischen Situation und eine
genaue Zuteilung der Kosten sind Grundlagen
für die Tarifentwicklung. Problematisch kön –
nen jene Diagnosekodes sein, welche keine
Schweregradeinteilung erlauben. Diese ICD-
a Normallieger (Inlier) = Die Normaufenthaltsdauer einer Fallpauschale wird durch die Swiss-DRG AG auf Basis der Spitaldaten statistisch ermittelt.
1720 wu rd0 w weni
1720 wurden
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10 Kodes beinhalten bei den Neugeborenen
gleichzeitig harmlose Adaptationsstörungen
wie auch schwere Zustände, welche eine
spezialisierte Betreuung erfordern. Eine mög-
liche Lösung ist die Abbildung des Behand –
lungsaufwandes über definierte Massnah –
men, wie z. B. eine Komplexbehandlung auf
einer IMC- oder ICU -Abteilung.
Besonderheiten der MDC 15 –
Neugeborene
Die MD C b 15 is t die Fallg r upp e, in welcher alle
Fallpauschalen der Neugeborenen zusam –
mengefasst sind. Diese Fallpauschalen begin –
nen mit dem B uchs t ab en P. Dahinter folg t eine
Zahl, die eine Untergruppe von Patienten zu –
sammenfasst, und dann ein Buchstabe A bis
D (bzw. E). In der Regel steht A für eine be –
sonders kostenintensive und D für die güns –
tigste Fallpauschale. Im Fallpauschalensys –
tem wird jeder Fallpauschale ein
Kostengewicht in Relation zum kalkulatori –
schen Kostengewicht von einem Punkt zuge –
ordnet. Das Kostengewicht wiederspiegelt
den Ressourcenverbrauch und erklärt da –
durch indirekt die medizinische Fallschwere.
Die Neugeborenen werden primär nach Ge-
burtsgewicht und innerhalb der Gewichts –
klassen nach Diagnosen und/oder Interventi –
onen eingeteilt. Das Gestationsalter kann
aktuell nur indirekt über das Geburtsgewicht
berücksichtigt werden. Dies liegt in der Ge –
schichte der Fallpauschalen begründet. Die
Entwicklung der Fallpauschalen begann an –
fangs der 70er Jahre durch Fetter und Thomp –
son an der Yale School of Management
4). Die
exakte Bestimmung der Schwangerschafts –
dauer mittels Ultraschall steckte zu dieser
Zeit noch in den Kinderschuhen bzw. war noch im Experimentierstadium. Extrem Früh
–
geborene hatten noch kaum Überlebenschan –
cen und die Neonatologie als eigenes Fachge –
biet war noch nicht etabliert. Das Verständnis
der Pathophysiologie und die adäquaten The –
rapien waren noch wenig differenziert.
Das Geburtsgewicht war eine Möglichkeit,
Gruppen mit ähnlichen ökonomischen Auf –
wänden abzubilden. Es sagt jedoch wenig
über die Reife eines Neugeborenen aus. Die
Gewichtsklassen normalgewichtiger Neuge –
borener (3. – 97. Perzentile) umfassen denn
auch rund 7 Wochen (vgl. Tab. 1)
5). Die Reife
gilt jedoch bei Frühgeborenen, insbesondere
auch b ei den late pr eter ms ( > 32 SSW ) , als ein
wichtiger medizinischer Prädiktor für die
Hospitalisationsdauer.
Heute kennen wir bei den allermeisten Neu –
geborenen das Gestationsalter . Daher fliesst
in anderen DRG-Systemen inzwischen auch
das Gestationsalter in die Fallpauschale ein.
Das Australische System Version 7.0 (2017)
kennt 12 Fallpauschalen, die das Gestations –
alter einbeziehen. Es differenziert die Neuge –
borenen mit einem Geburtsgewicht ≥ 2500 g
in je 4 DRGs über und unter 37 Schwanger –
schaftswochen. Und es unterscheidet sowohl
die Neugeborenen mit den Gewichtsklassen
1000 – 1249 g und 1250 – 1499 g nach Gesta –
tionsalter über bzw. unter 32 Schwanger –
schaftswochen.
Nebst der Problematik das Geburtsgewicht
als ökonomisches Mass heranzuziehen, sind
die kleinen Fallzahlen der Schweiz eine wei –
tere Herausforderung für die statistische Be –
rechnung der Kostengewichte. Eine Fallpau –
schale ist dann gut, wenn sie möglichst homogene Fälle repräsentiert und diese wenig
Varianz aufweisen. Von den 32 neonatologi
–
schen DRG s r e chnet die Sw is s – DRG AG b ei 12
DRGs mit weniger als 100 Fällen, bei acht
DRGs mit weniger als 50 Fällen
c. Jährliche
Schwankungen der Kostengewichte können
aufgrund der Anpassungen der Grouperlogik
oder Veränderungen in der Patientenpopula –
tion auftreten. Für die Spitäler bedeutet dies
eine Planungsunsicherheit.
Die negative Risikoselektion durch die Betreu –
ung kränkerer Neugeborener als der Durch –
schnitt führt zu Defiziten, welche nicht durch
gewinnbringende Fälle kompensiert werden
können. Dies ist in besonderem Masse in den
Kinderspitälern und Kinderkliniken der Fall,
welche ausschliesslich kranke Neugeborene
betreuen.
Das gesunde Neugeborene und
seine Abgrenzung P67D
Die Fallgruppe P67D beinhaltet per definitio –
nem nur gesunde Neugeborene mit einem
G ebur t sgew icht > 2499 g. Mit dem Kos tenge –
wicht von 0.211 (Swiss-DRG-Version 7.0) hat
diese Fallpauschale das tiefste Kostengewicht
im Fallpauschalenkatalog. Alle Fälle mit einem
bestimmten Problem (kodierte ICD-10 -Diag –
nose), einem operativen Eingriff oder einer
bestimmten Intervention (CHOP-Prozedur)
und einem Geburtsgewicht < 2500 g werden
anderen DRGs der MDC 15 zugeordnet. Nach
dem Ausschluss aller dieser Faktoren bildet
die Fallgruppe P67D eine Restklasse und ist
gleichzeitig die grösste Fallgruppe der
Schweiz mit 58 991 Fällen
d. Zusätzlich zum
Kode Z38 (Lebendgeborene) beinhalten 51.6 %
der Fälle eine andere kodierte Nebendiagnose.
Ca. 13% dieser Diagnosen sind behandlungs -
< 750 23+3 – 30 +2
- 1000 25+2 – 32+ 0
- 1250 25+3 – 33+2
- 1500 28+2 – 34+3
- 2000 30 +5 – 36+6
- 2500 32+3 – 39+3
Termingeboren 37+0-41+6:
2.05 kg (P3) – 4.85 kg (P97) Massnahmen Anzahl Fälle aller Spitäler
99.B8.3 IMC-Komplexbehandlung im Neugeborenenalter 108
99.B7.3 Intensivmedizinische Komplexbehandlung im
Neugeborenenalter (Basisprozedur) 11 2
89.38.15 Oxy-Cardio-Respirogramm bei stationärer
Überwachung 549
99.84 Isolation (Tröpfchen, Kontakt) 87
99.28.1 Andere Immuntherapie 52
99.22.1 Injektion einer antiinfektiösen Substanz 215
Tabelle 1: Normalgewicht 3. - 97. Perzentile
(Mädchen), nach Schwangerschaftswochen
(nach Fenton, et. al
5))Tabelle 2: Übersicht kodierte Prozeduren DRG P67D, Daten 2016
b MDC = major diagnosis category, cQuelle: Datenspiegel SwissDRG 7.0, Daten 2015, dQuelle: webfeedback Swiss-DRG 7.0, Daten 2016
1720 wu rd0 w weni
1720 wurden
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bedürftig und erfordern Monitoring, weiterfüh-
rende Diagnostik, pflegerische und/oder ärzt -
liche Betreuung.
Die grösste Gruppe bilden die transitorischen
Adaptationsstörungen (u. a. Atemnotsyndrom,
Elektrolytstörung, metabolische Störungen
bei mütterlichem Diabetes). Eine besonders
kritische Gruppe sind die Kinder mit einem
Gestationsalter zwischen 28 und 37 vollende -
ten Wochen und Kinder mit einer intrauterinen
Mangelentwicklung (unterhalb der 10. Perzen -
tile), welche trotz einem Geburtsgewicht von
> 2499 g und keinen expliziten Pathologien oft
eine schlechte Adaptation und einen prolon –
gierten Verlauf haben. Die Universitätsspitä –
ler ( U K ) und eigens t ändige K inder spit äler ( K K )
betreuen anteilmässig überproportional viele
Kinder mit einer Pathologie in der P67D (UK,
KK 68.7 % Nebendiagnosen, alle Spitäler ohne
UK, KK 47.6 %), u. a. late preterm oder Kinder
mit einer transitorischen Störung (s. Abb. 1) .
Obwohl die Fallzahl nicht sehr gross ist, ver –
ur s achen ger ade diese Fälle mit einem I CU – /
IMC-Aufenthalt sehr hohe Kosten, entstehen –
de Defizite können nicht kompensiert werden.
Gerade die sogenannten «gesunden» Neuge –
borenen auf einer Intensivstation haben den
tiefsten Kostendeckungsgrad zwischen 20 –
40 % . Oft sind die Erkrankungen oder die
transitorischen Störungen nicht präzise ko –
dierbar und die Neugeborenen werden nur
vorübergehend für Beobachtung und Monito – ring auf einer ICU oder IMC hospitalisiert mit
einem günstigen Verlauf und rascher Rückver-
legung auf die Wochenbettstation.
Sehr positiv kann man die Entwicklung des
Swiss-DRG-Systems (6.0) beurteilen, welche
ab 2017 die IMC-Komplexbehandlung auf ei –
ner spezialisierten Abteilung als Prozedur
berücksichtigt. Nicht abgebildet bleibt die
Betreuung der Kinder in einer spezialisierten
neonatologischen Abteilung (nicht IMC, nicht
ICU), v. a. bei Beobachtung transitorischer
Störungen ohne definitive Diagnose (Tab. 2).
Die sachgerechte Vergütung der kranken
Neugeborenen bleibt weiterhin eine grosse
Herausforderung im Swiss-DRG-System. Ge –
schuldet ist dies vor allem der geringen Fall –
zahl pro DRG, der Undifferenziertheit des
Dia gnosekatalogs ICD-10, der Datenqualität
aber auch der Patientenselektion pro Spital.
Literaturverzeichnis und Webverweis
1) https://www.swissdrg.org/application/
files/8515/1325/7799/Polynomics_Fallkostenanalyse_
Kinderspitaeler_Schlussbericht.pdf
2) https://www.swissdrg.org/de/akutsomatik/
antragsverfahren
3)
https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/
gesundheit/nomenklaturen/medkk/antragsverfahren.
html
4) Fetter RB, Thompson JD, Mills RE. A system for cost
and reimbursement control in hospitals. 1976. Yale
J boil Med. 2000 Jan – Dec; 73(1- 6):411-24.
5) Fenton TR, Kim TH, A systematic review and meta-
analysis to revise the Fenton growth char t for
preterm infants, 2013; 13: 59.
Abbildung 1: Anteil Fälle mit kodierten Nebendiagnosen in der DRG P67D Neugeborenes,
Aufnahmegewicht > 2499 g (UK _KK: Universitätsspitäler und eigenständige Kinderspitäler,
andere: Alle Spitäler ohne Universitätsspitäler und eigenständige Kinderspitäler, Anteil in %)
Korrespondenzadressen
Dr. med. Olga Endrich
Leiterin operatives Medizincontrolling
Inselspital, Universitätsspital Bern
Freiburgstrasse
30010 Bern
olga.endrich @ insel.ch
Dr. med. Agnes Genewein
Geschäftsführerin
Allianz Kinderspitäler der Schweiz
c/o Universitäts-Kinderspital
beider Basel UKBB
Spitalstrasse 31
4056 Basel
agnes.genewein @ ukbb.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung und
keine anderen Interessenskonflikte im Zusammenhang mit
diesem Beitrag deklariert.
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Autoren/Autorinnen
Olga Endrich , Operatives Medizincontrolling Inselspital, Universitätsspital Bern Dr. med. Agnes Genewein , Gesschäftsführerin AllKidS
