En 2012 ont été introduits en Suisse les forfaits par cas pour les patients en soins aigus (DRG, diagnosis related groups). La rémunération des hôpitaux se fait, depuis à un prix fixe par cas de traitement. Cela doit inciter les hôpitaux à traiter les patients le plus économiquement possible.
La base de ce système de rémunération est le One-Hospital-Model, c’est à dire un hôpital suisse théoriquement moyen. À cette fin Swiss-DRG SA calcule, sur la base des données fournies par les hôpitaux, les coûts d’un inlier, c.-à-d. d’un cas «normal»a, d’une DRG et à partir de là, le coût relatif (cost-weight). Les couts relatifs sont publiés annuellement par Swiss-DRG SA dans le catalogue des forfaits par cas. Exemple: selon le catalogue Swiss-DRG 7.0 (2018), un nouveau-né en bonne santé a un coût relatif de 0.211 et une durée de séjour normale de 2-6 jours. La durée de séjour moyenne est de 3.6 jours.
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Forfaits par cas en néonatologie
en Suisse – de multiples défis
Olga Endrich, Berne, Agnes Genewein, Bâle
Trad\bction: R\bdolf Schlaepfer, La Cha\bx- de – Fonds
En 2012 ont été introd\bits en S\bisse les for-
faits par cas po\br les patients en soins aig\bs
(DRG, diagnosis related groups) . La rém\bné-
ration des hôpita\bx se fait, dep\bis à \bn prix
fi xe par cas de tr aitement . C ela doit inciter les
hôpita\bx à traiter les patients le pl\bs écono –
miq\bement possible.
La base de ce système de rém\bnération est
le \bne-Hospital-Model , c’est à dire \bn hôpi-
tal s\bisse théoriq\bement moyen. À cette fin
Swiss-DRG SA calc\ble, s\br la base des don –
nées fo\brnies par les hôpita\bx, les coûts d’\bn
inlier , c.-à- d. d’\bn cas « normal »
a, d’\bne DRG
et à partir de là, le coût relatif (cost-weig\bt) .
Les co\bts relatifs sont p\bbliés ann\bellement
par Swiss-DRG SA dans le catalog\be des
forfaits par cas.
Exemple: selon le catalogue Swiss-DRG 7.0
(2018), un nouveau-né en bonne santé a un
coût relatif de 0.211 et une durée de séjour
normale de 2-6 jours. La durée de séjour
moyenne est de 3.6 jours.
High-outlier/low-outlier
La rém\bnération po\br les patients à la d\brée
de séjo\br pl\bs long\be q\be la d\brée de séjo\br
normale se fait par \bn s\bpplément. Po\br les
low-outlier l ’hôpit al ne p er çoit pas le coût r ela –
tif entier mais s\bbit \bne réd\bction. Le calc\bl
des s\bppléments/réd\bctions se fait po\br
chaq\be DRG s\br la base de la str\bct\bre glo –
bale des coûts et des coûts différentiels. Il
n’est pas to\bjo\brs possible de tenir compte de
certaines caractéristiq\bes des cas (diagnos –
tics, traitements), ce q\bi pe\bt engendrer des
distorsions de s\bppléments o\b de réd\bctions.
Exemple: P67D nouveau-né en bonne santé:
s’il rentre à domicile le jour 1, le cas obtient un
coût relatif de 0.211 – 0.072 = 0.139. Si le
nouveau-né rentre le jour 7, le coût relatif pour
le cas sera de 0.211 + 0.039 = 0.250.
Le produit perç\b par l’hôpital de la part des
ass\brances se calc\ble en m\bltipliant le coût relatif par cas par le
coût de base (baserate).
Cel\bi- ci est négocié individ\bellement par
chaq\be hôpital avec les ass\bre\brs et l’ass\b –
rance invalidité. Idéalement le prix de base
co\bvre les frais de l’hôpital.
Un coût relatif de 1.0 est \bne vale\br de réfé –
rence importante. Po\br la gestion financière
de l’hôpital sont essentiels les coûts moyens
par cas , générés po\br le coût relatif 1.0. Les
coûts moyens par cas pe\bvent être calc\blés
po\br l’hôpital dans son ensemble o\b po\br
chaq\be DRG. Lorsq\be le coût moyen par cas
se sit\be a\b- dess\bs d\b coût de base, l’hôpital
enregistre \bne perte po\br cette DRG o\b
gro\bpe DRG.
La ha\bte\br d\b coût moyen par cas dépend de
pl\bsie\brs facte\brs, à savoir les caractéris –
tiq\bes d\b patient, str\bct\brelles, économiq\bes
et d’éléments de politiq\be régionale. En raison
de cette m\bltit\bde de facte\brs, les coûts
moyens par cas ne sont pas \bn moyen idéal
po\br \bne comparaison économiq\be entre
hôpita\bx.
En effet la sélection des patients, les besoins
str\bct\brels (hôpita\bx de soins fina\bx) et les
s\bbventions (prestations d’intérêt p\bblic)
conditionnent énormément les coûts moyens
par cas. Ainsi Widmer et al. (2017) ont p\b
démontrer dans l’ét\bde s\br les s\brcoûts des
cliniq\bes pédiatriq\bes indépendantes, q\be
99.6 % des coûts de ces hôpita\bx s’expliq\bent
par la sélection des patients et des caracté –
ristiq\bes str\bct\brelles
1). Se\blement 0.4 % ne
sont pas explicables et pe\bvent donc être
attrib\bés à des problèmes d’inefficacité.
Uniq\be est la méthode du benchmarking
s\bisse q\bi compare les coûts moyens par cas
de différents hôpita\bx afin de déterminer le
prix de base d’\bn hôpital individ\bellement.
Act\bellement on se base s\br le percentile 40
voire 20. Cela signifie q\be po\br 60 % resp.
80 % des hôpita\bx de soins de base, les coûts
occasionnés ne sont pas co\bverts par les ass\bre\brs. Le b\bt étant d’obliger les hôpita\bx
à prod\bire de manière pl\bs économiq\be. To\b
–
tefois les coûts non co\bverts des hôpita\bx
seront alors, la pl\bpart des fois, comblés par
les patients avec \bne ass\brance complémen –
taire. En S\bisse les enfants et adolescents
n’ont en génér al pas d ’as s\br ance complémen –
taire, la pédiatrie hospitalière ne pe\bt donc
pas o\b rarement bénéficier de cet apport
complémentaire.
Analyse des forfaits par cas
Les coûts moyens par cas pe\bvent être \btili –
sés po\br analyser la manière dont se com –
portent les différents DRG. Lorsq\b’à \bn
gro\bpe de patients identiq\bes o\b très sem –
blables a été attrib\bé \bn coût moyen par cas
se sit\bant rég\blièrement a\b- dess\bs o\b a\b-
desso\bs d\b prix de base des différents hôpi –
ta\bx, on pe\bt en déd\bire, avec certaines ré –
serves, q\be les coûts moyens par cas po\br ce
gro\bpe de patients sont trop élevés o\b trop
bas. C ela a son imp or t ance dans la mes\br e où
des distorsions pe\bvent facilement intervenir
lorsq\b’il s’agit d’\bn petit gro\bpe de patients
o\b en raison de différences d’âge.
Des demandes de correction et d’adaptation
des forfaits par cas pe\bvent être so\bmises
ann\bellement à Sw is s – DRG SA
2). Le cat alog\be
des procéd\bres CHOP et les directives de
codage sont par contre de la compétence de
l’office fédéral des statistiq\bes OFS
3). Là
a\bssi des demandes pe\bvent être faites
chaq\be année. La procéd\bre de mise en
œ\bvre des demandes est fastidie\bse et d\bre
en général 5 à 6 ans. Raison po\br laq\belle de
no\bvelles méthodes de traitement o\b des
thérapies innovantes ne seront prises en
compte dans le tarif Swiss-DRG q\b’après des
années.
\bualité des données – condition
pour une bonne différentiation des
groupes de cas
Po\br la différentiation des gro\bpes de cas, la
q\balité des données de coûts et des statis –
tiq\bes médicales est décisive. Une descrip –
tion précise de la sit\bation cliniq\be et \bne
attrib\btion exacte des coûts sont le fonde –
ment de l’évol\btion des tarifs. Des problèmes
pe\bvent apparaître lorsq\be les codes diagnos –
tiq\bes ne permettent pas \bne grad\bation de
la gravité d\b cas. Les codes ICD -10
contiennent, po\br les no\bvea\b-nés, en même
temps des tro\bbles de l’adaptation anodins
a Inlier: la durée de séjour normale d’un for fait par cas est calculée statistiquement par Swiss- DRG à par tir des données fournies par les hôpitaux.
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< 750 23+3 – 30 +2
- 1000 25+2 – 32+ 0
- 1250 25+3 – 33+2
- 1500 28+2 – 34+3
- 2000 30 +5 – 36+6
- 2500 32+3 – 39+3
No\bvea\b-né à terme 37+ 0 - 41+6:
2.05 kg (P3) – 4.85 kg (P97) MesuresNombre de cas,
tous les hôpitaux
99.B8.3 Traitement complexe en soins intermédiaires,
nouveau-né 108
99.B7.3 Traitement complexe en soins intensifs,
nouveau-né (procédure de base) 11 2
89.38.15 Oxy-cardio-respirogramme,
hospitalisé pour surveillance 549
99.84 Isolation (gouttelettes, contact) 87
99.28.1 Autre immunothérapie 52
99.22.1 Injection d’une substance anti-infectieuse 215
Tableau 1: Poids normal percentiles 3-97
(filles) selon semaines de grossesse (d’après
Fenton et al
5).)Tableau 2: Aperç\b de procéd\bres codées DRG P67D, données 2016
comme des sit\bations graves, exigeant \bne
prise en charge spécialisée. Une sol\btion
p os sible es t de r e fl éter les f r ais de tr aitement
a\b moyen de mes\bres bien définies, comme
p. ex. le traitement complexe dans \bn service
de soins intermédiaires o\b intensifs.
Particularités du MDC 15 –
nouveau-nés
Le MDC b 15 est le gro\bpe de cas q\bi ré\bnit
to\bs les forfaits par cas de no\bvea\b-nés. Ces
forfaits par cas commencent par la lettre P.
Ils sont s\bivis d’\bn chiffre q\bi regro\bpe \bn
so\bs - g r o\bp e de patient s , p\bis d ’\bne let tr e A à
D (o\b E). A signifie en général \bn forfait par
cas partic\blièrement coûte\bx et D le moins
cher. Dans le sys tème des for f ait s par cas es t
at tr ib\bé à chaq\be for f ait par cas \bn coût r ela -
tif comparé a\b coût relatif calc\blé de 1 point.
Le forfait par cas reflète la dépense en res -
so\brces et décrit ainsi indirectement la sévé -
rité de la sit\bation médicale.
Les no\bvea\b-nés sont répartis en premier lie\b
d’après le poids de naissance , et à l ’intér ie\br
des catégories de poids selon les diagnostics
et/o\b les interventions. L’âge gestationnel ne
pe\bt act\bellement être pris en compte q\b’indi -
rectement à travers le poids le naissance.
Ceci est dû à l’historiq\be des forfaits par cas.
Le développement des forfaits par cas a dé -
b\bté a\b déb\bt des années 1970 par Fetter et
Thompson à la Yale School of Management
4).
La détermination précise de l’âge gestationnel
par échographie n’était alors q\b’à ses déb\bts
voire a\b stade expérimental. Les prémat\brés
extrêmes n’avaient q\be pe\b de chances de
s\brvie et la néonatologie n’était pas établie en
tant q\be spécialité. La compréhension de la
physiopathologie et les traitements n’étaient
q\be pe\b différenciés. Le poids de naissance était \bne possibilité de
réperc\bter des gro\bpes avec de coûts compa
-
rables. Mais cela ne précise pas la mat\brité
d\b no\bvea\b-né. Les catégories de poids de
no\bvea\b-nés a\b poids normal (percentiles
3-97) comprennent en effet environ 7 se -
maines (tabl. 1)
5). Po\br les prémat\brés, no -
tamment po\br les late preterms (>32 se –
maines de grossesse), la mat\brité est
to\btefois \bn prédicte\br médical important
po\br la d\brée d’hospitalisation.
A\bjo\brd’h\bi no\bs connaissons l’ âge gesta –
tionnel de la g r ande major ité de no\b vea\b – nés.
D’a\btres systèmes DRG englobent donc entre-
temps l’âge gestationnel dans le forfait par
cas. Le système a\bstralien 7.0 (2017) connaît
12 forfaits par cas incl\bant l’âge gestationnel.
Il différencie les no\bvea\b-nés avec \bn poids
de naissance > 2500 g en 4 DRG de pl\bs et 4
de moins de 37 semaines de grossesse. Et il
différencie d’après l’âge gestationnel de moins
o\b pl\bs de 32 semaines de grossesse égale
–
ment les no\bvea\b-nés dans les catégories de
poids 1000 -1249 g et 1250 -1499 g.
O\btre la problématiq\be q\bi consiste à avoir
r e co\br s a\b p oids de nais s ance comme cr itèr e
économiq\be, le petit nombre de cas est \bn
défi s\bpplémentaire po\br le calc\bl statistiq\be
des for f ait s par cas. Un for f ait par cas est b on
lorsq\b’il représente des cas le pl\bs homo –
gènes possibles et q\b’il affiche pe\b d’écarts.
Parmi les 32 DRG néonatologiq\bes, Swiss-
DRG SA compte po\br 12 DRG s\br moins de
100 cas, po\br 8 DRG s\br moins de 50 cas
c.
Des variations ann\belles des forfaits par cas
pe\bvent se prod\bire en raison d’adaptations
de la logiq\be d\b gro\bper o\b de modifications
de la pop\blation de patients. Po\br les hôpita\bx
cela signifie \bne inséc\brité de planification. La sélection négative par la prise en charge
de no\bvea\b-nés pl\bs sévèrement malades
q\be la moyenne, entraîne des déficits q\bi ne
pe\bvent pas être compensés par des cas
r ent ables. C e ci es t not amment le cas p o\br les
hôpita\bx et cliniq\bes pédiatriq\bes ne prenant
en charge q\be des no\bvea\b-nés malades.
Le nouveau-né en bonne santé son
reflet P67D
Le g ro\bp e de cas P67D ne comp or te, par dé fi
–
nition, q\be des no\bvea\b-nés en bonne santé
ave c \bn p oids de nais s ance > 2499 g. Ave c \bn
coût relatif de 0.211 (Swiss-DRG 7.0), ce for –
fait par cas a le coût relatif le pl\bs bas dans le
catalog\be des forfaits par cas. To\bs les cas
avec \bn problème spécifiq\be (diagnostic codé
selon ICD-10), nécessitant \bne intervention
chir\brgicale o\b a\btre (procéd\bre CHOP) et \bn
poids de naissance < 2500 g, sont attrib\bés à
\bn a\btre DRG d\b MDC 15. Après excl\bsion de
to\bs ces facte\brs, ce gro\bpe de cas repré -
sente \bne catégorie résid\belle et en même
temps, avec 58’991 cas, le pl\bs grand gro\bpe
de cas en S\bisse
d.
En pl\bs d\b code Z38 (nés vivants), 51.6% des
cas comprennent \bn diagnostic secondaire
codé. Environ 13 % de ces diagnostics néces -
sitent \bn traitement et \bn monitorage, des
examens complémentaires, des soins et/o\b
prise en charge médicale.
Le pl\bs grand gro\bpe est formé par les
tro\bbles de l’adaptation transitoires (e. a.
syndrome de détresse respiratoire, tro\bbles
électrolytiq\bes, tro\bbles métaboliq\bes s\bite
à \bn diabète maternel). Un gro\bpe partic\bliè -
rement critiq\be est composé d’enfants avec
\bn âge gestationnel entre 28 et 37 semaines
et d’enfants avec \bn RCIU (< P 10 ) et q\bi pré -
b MDC = major diagnosis category, c Source: explorateur de données Swiss- DRG 7.0, données 2015, d Source: webfeedback Swiss-DRG 7.0, données 2016
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Figure 1: Proportion des cas avec diagnostics secondaires diagnostiq\bés dans le DRG P67D
no\bvea\b-né, poids à l’admission >2499 g (HU_HP: hôpita\bx \bniversitaires et hôpita\bx pédia –
triq\bes indépendants ; a\btres: to\bs les hôpita\bx ad exception des hôpita\bx \bniversitaires et
pédiatriq\bes indépendants, proportion en %) sentent , malg r é \bn p oids de nais s ance > 2499
g et en absence d’\bne pathologie spécifiq\be,
so\bvent \bne ma\bvaise adaptation et \bn dé –
co\brs prolongé. Les hôpita\bx \bniversitaires
(HU) et les hôpita\bx pédiatriq\bes indépen –
dants (HP) prennent en charge \bne partie
disproportionnée d’enfants P67D avec \bne
pathologie (CU, HP 68.7% de diagnostics se –
condaires, to\bs les hôpita\bx sans HU/HP
47.6 %), e.a. des late preterm o\b des enfants
avec \bn tro\bble transitoire (fig. 1) .
Bien q\be le nombre de cas ne soit pas très
grand, ce sont j\bstement ces cas nécessitant
\bn séjo\br en soins intensifs o\b intermédiaires
q\bi occasionnent des coûts importants, les
déficits engendrés ne po\bvant être compen –
sés.
Ce sont en effet les no\bvea\b-nés « sains » en
soins intensifs q\bi ont la co\bvert\bre de coûts
la pl\bs défavorable, entre 20 et 40 % . D’\bne
part l’affection o\b le tro\bble transitoire ne
pe\bt so\bvent pas être codé avec précision,
d’a\btre part lorsq\be l’évol\btion est favorable
et le reto\br en maternité rapide, les no\bvea\b –
nés ne séjo\brnent q\be temporairement, po\br
observation et monitorage, dans \bn service
de soins intensifs o\b intermédiaires.
On pe\bt considérer très positive l’évol\btion d\b
système Swiss-DRG (6.0) q\bi prend en
compte, en tant q\be procéd\bre et dep\bis
2017, le traitement complexe en soins inter –
médiaires dans \bn service spécialisé. N’est
par contre pas reten\be la prise en charge de
no\bvea\b-nés dans \bn service de néonatologie
spécialisé (non soins intermédiaires o\b inten –
sifs), notamment lors d’observation de
tro\bbles transitoires sans diagnostic définitif
(tabl. 2) .
La rém\bnération correcte des no\bvea\b-nés
malades reste to\bjo\brs et encore \bn grand
défi po\br le système Swiss-DRG. Cela tient
s\brto\bt a\b petit nombre de cas par DRG, a\b
catalog\be de diagnostics ICD-10 pe\b différen –
cié, à la q\balité des données to\bt comme à la
sélection des patients de chaq\be hôpital.
Références
1) https://www.swissdrg.org/application/
files/8515/1325/7799/Polynomics_Fallkostenanalyse_
Kinderspitaeler_Schlussbericht.pdf
2) http://www.swissdrg.org/fr/readaptation/
st-reha/procedure-de-demande
3) https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/
statistiques/sante/nomenclatures/medkk/
procedure-demande.html
4) Fetter RB, Thompson JD, Mills RE. A system for cost
and reimbursement control in hospitals. 1976. Yale
J boil Med. 2000 Jan – Dec; 73(1- 6):411-24
5) Fenton TR, Kim TH, A systematic review and meta-
analysis to revise the Fenton growth char t for
p r et e r m i n f a n t s , 2013;13:59
Correspondance
Dr. med. Olga Endrich
Leiterin operatives Medizincontrolling
Inselspital, Universitätsspital Bern
Freib\brgstrasse
30010 Bern
olga.endrich @ insel.ch
Dr. med. Agnes Genewein
Geschäftsführerin
Allianz Kinderspitäler der Schweiz
c/o Universitäts-Kinderspital
beider Basel UKBB
Spitalstrasse 31
4056 Basel
agnes.genewein @ \bkbb.ch
Les auteurs n’ont pas déclaré de soutien financier ou
d’autres conflits d’intérêts en relation avec cet ar ticle.
Digestion
Tro\bbles_transitoires_ictère_resp_card_electrolytes_diabète_maternel Symptômes_cliniq\be
Anamnèse_path_mère_ accidents_ca\bses_externes Néoplasie_bénigneMalformation
Complic_intra-part\bm_lésions_périnatales_a\btres_lésions Infection_porte\br_contactHémat_hémorragie
AG_28_37_o\b_RCIU
Asphyxie_tro\bble_adaptation
Gro\bpe
Proportion Catégorie
a\btres
HU_HP
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Informations complémentaires
Auteurs
Olga Endrich , Operatives Medizincontrolling Inselspital, Universitätsspital Bern Dr. med. Agnes Genewein , Gesschäftsführerin AllKidS
