En 2012 ont été introduits en Suisse les forfaits
La base de ce système de rémunération est
Exemple: selon le catalogue Swiss-DRG 7.0
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Forfaits par cas en néonatologie
en Suisse – de multiples défis
Olga Endrich, Berne, Agnes Genewein, Bâle
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux- de – Fonds
En 2012 ont été introduits en Suisse les for-
faits par cas pour les patients en soins aigus
(DRG, diagnosis related groups) . La rémuné-
ration des hôpitaux se fait, depuis à un prix
fi xe par cas de tr aitement . C ela doit inciter les
hôpitaux à traiter les patients le plus écono –
miquement possible.
La base de ce système de rémunération est
le One-Hospital-Model , c’est à dire un hôpi-
tal suisse théoriquement moyen. À cette fin
Swiss-DRG SA calcule, sur la base des don –
nées fournies par les hôpitaux, les coûts d’un
inlier , c.-à- d. d’un cas « normal »
a, d’une DRG
et à partir de là, le coût relatif (cost-weight) .
Les couts relatifs sont publiés annuellement
par Swiss-DRG SA dans le catalogue des
forfaits par cas.
Exemple: selon le catalogue Swiss-DRG 7.0
(2018), un nouveau-né en bonne santé a un
coût relatif de 0.211 et une durée de séjour
normale de 2-6 jours. La durée de séjour
moyenne est de 3.6 jours.
High-outlier/low-outlier
La rémunération pour les patients à la durée
de séjour plus longue que la durée de séjour
normale se fait par un supplément. Pour les
low-outlier l ’hôpit al ne p er çoit pas le coût r ela –
tif entier mais subit une réduction. Le calcul
des suppléments/réductions se fait pour
chaque DRG sur la base de la structure glo –
bale des coûts et des coûts différentiels. Il
n’est pas toujours possible de tenir compte de
certaines caractéristiques des cas (diagnos –
tics, traitements), ce qui peut engendrer des
distorsions de suppléments ou de réductions.
Exemple: P67D nouveau-né en bonne santé:
s’il rentre à domicile le jour 1, le cas obtient un
coût relatif de 0.211 – 0.072 = 0.139. Si le
nouveau-né rentre le jour 7, le coût relatif pour
le cas sera de 0.211 + 0.039 = 0.250.
Le produit perçu par l’hôpital de la part des
assurances se calcule en multipliant le coût relatif par cas par le
coût de base (baserate).
Celui- ci est négocié individuellement par
chaque hôpital avec les assureurs et l’assu –
rance invalidité. Idéalement le prix de base
couvre les frais de l’hôpital.
Un coût relatif de 1.0 est une valeur de réfé –
rence importante. Pour la gestion financière
de l’hôpital sont essentiels les coûts moyens
par cas , générés pour le coût relatif 1.0. Les
coûts moyens par cas peuvent être calculés
pour l’hôpital dans son ensemble ou pour
chaque DRG. Lorsque le coût moyen par cas
se situe au- dessus du coût de base, l’hôpital
enregistre une perte pour cette DRG ou
groupe DRG.
La hauteur du coût moyen par cas dépend de
plusieurs facteurs, à savoir les caractéris –
tiques du patient, structurelles, économiques
et d’éléments de politique régionale. En raison
de cette multitude de facteurs, les coûts
moyens par cas ne sont pas un moyen idéal
pour une comparaison économique entre
hôpitaux.
En effet la sélection des patients, les besoins
structurels (hôpitaux de soins finaux) et les
subventions (prestations d’intérêt public)
conditionnent énormément les coûts moyens
par cas. Ainsi Widmer et al. (2017) ont pu
démontrer dans l’étude sur les surcoûts des
cliniques pédiatriques indépendantes, que
99.6 % des coûts de ces hôpitaux s’expliquent
par la sélection des patients et des caracté –
ristiques structurelles
1). Seulement 0.4 % ne
sont pas explicables et peuvent donc être
attribués à des problèmes d’inefficacité.
Unique est la méthode du benchmarking
suisse qui compare les coûts moyens par cas
de différents hôpitaux afin de déterminer le
prix de base d’un hôpital individuellement.
Actuellement on se base sur le percentile 40
voire 20. Cela signifie que pour 60 % resp.
80 % des hôpitaux de soins de base, les coûts
occasionnés ne sont pas couverts par les assureurs. Le but étant d’obliger les hôpitaux
à produire de manière plus économique. Tou
–
tefois les coûts non couverts des hôpitaux
seront alors, la plupart des fois, comblés par
les patients avec une assurance complémen –
taire. En Suisse les enfants et adolescents
n’ont en génér al pas d ’as sur ance complémen –
taire, la pédiatrie hospitalière ne peut donc
pas ou rarement bénéficier de cet apport
complémentaire.
Analyse des forfaits par cas
Les coûts moyens par cas peuvent être utili –
sés pour analyser la manière dont se com –
portent les différents DRG. Lorsqu’à un
groupe de patients identiques ou très sem –
blables a été attribué un coût moyen par cas
se situant régulièrement au- dessus ou au-
dessous du prix de base des différents hôpi –
taux, on peut en déduire, avec certaines ré –
serves, que les coûts moyens par cas pour ce
groupe de patients sont trop élevés ou trop
bas. C ela a son imp or t ance dans la mesur e où
des distorsions peuvent facilement intervenir
lorsqu’il s’agit d’un petit groupe de patients
ou en raison de différences d’âge.
Des demandes de correction et d’adaptation
des forfaits par cas peuvent être soumises
annuellement à Sw is s – DRG SA
2). Le cat alogue
des procédures CHOP et les directives de
codage sont par contre de la compétence de
l’office fédéral des statistiques OFS
3). Là
aussi des demandes peuvent être faites
chaque année. La procédure de mise en
œuvre des demandes est fastidieuse et dure
en général 5 à 6 ans. Raison pour laquelle de
nouvelles méthodes de traitement ou des
thérapies innovantes ne seront prises en
compte dans le tarif Swiss-DRG qu’après des
années.
Qualité des données – condition
pour une bonne différentiation des
groupes de cas
Pour la différentiation des groupes de cas, la
qualité des données de coûts et des statis –
tiques médicales est décisive. Une descrip –
tion précise de la situation clinique et une
attribution exacte des coûts sont le fonde –
ment de l’évolution des tarifs. Des problèmes
peuvent apparaître lorsque les codes diagnos –
tiques ne permettent pas une graduation de
la gravité du cas. Les codes ICD -10
contiennent, pour les nouveau-nés, en même
temps des troubles de l’adaptation anodins
a Inlier: la durée de séjour normale d’un for fait par cas est calculée statistiquement par Swiss- DRG à par tir des données fournies par les hôpitaux.
17Olga ggE7lgaggandr
17Olga 7End7Ea Eri
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< 750 23+3 – 30 +2
- 1000 25+2 – 32+ 0
- 1250 25+3 – 33+2
- 1500 28+2 – 34+3
- 2000 30 +5 – 36+6
- 2500 32+3 – 39+3
Nouveau-né à terme 37+ 0 - 41+6:
2.05 kg (P3) – 4.85 kg (P97) MesuresNombre de cas,
tous les hôpitaux
99.B8.3 Traitement complexe en soins intermédiaires,
nouveau-né 108
99.B7.3 Traitement complexe en soins intensifs,
nouveau-né (procédure de base) 11 2
89.38.15 Oxy-cardio-respirogramme,
hospitalisé pour surveillance 549
99.84 Isolation (gouttelettes, contact) 87
99.28.1 Autre immunothérapie 52
99.22.1 Injection d’une substance anti-infectieuse 215
Tableau 1: Poids normal percentiles 3-97
(filles) selon semaines de grossesse (d’après
Fenton et al
5).)Tableau 2: Aperçu de procédures codées DRG P67D, données 2016
comme des situations graves, exigeant une
prise en charge spécialisée. Une solution
p os sible es t de r e fl éter les f r ais de tr aitement
au moyen de mesures bien définies, comme
p. ex. le traitement complexe dans un service
de soins intermédiaires ou intensifs.
Particularités du MDC 15 –
nouveau-nés
Le MDC b 15 est le groupe de cas qui réunit
tous les forfaits par cas de nouveau-nés. Ces
forfaits par cas commencent par la lettre P.
Ils sont suivis d’un chiffre qui regroupe un
sous - g r oup e de patient s , puis d ’une let tr e A à
D (ou E). A signifie en général un forfait par
cas particulièrement coûteux et D le moins
cher. Dans le sys tème des for f ait s par cas es t
at tr ibué à chaque for f ait par cas un coût r ela -
tif comparé au coût relatif calculé de 1 point.
Le forfait par cas reflète la dépense en res -
sources et décrit ainsi indirectement la sévé -
rité de la situation médicale.
Les nouveau-nés sont répartis en premier lieu
d’après le poids de naissance , et à l ’intér ieur
des catégories de poids selon les diagnostics
et/ou les interventions. L’âge gestationnel ne
peut actuellement être pris en compte qu’indi -
rectement à travers le poids le naissance.
Ceci est dû à l’historique des forfaits par cas.
Le développement des forfaits par cas a dé -
buté au début des années 1970 par Fetter et
Thompson à la Yale School of Management
4).
La détermination précise de l’âge gestationnel
par échographie n’était alors qu’à ses débuts
voire au stade expérimental. Les prématurés
extrêmes n’avaient que peu de chances de
survie et la néonatologie n’était pas établie en
tant que spécialité. La compréhension de la
physiopathologie et les traitements n’étaient
que peu différenciés. Le poids de naissance était une possibilité de
répercuter des groupes avec de coûts compa
-
rables. Mais cela ne précise pas la maturité
du nouveau-né. Les catégories de poids de
nouveau-nés au poids normal (percentiles
3-97) comprennent en effet environ 7 se -
maines (tabl. 1)
5). Pour les prématurés, no -
tamment pour les late preterms (>32 se –
maines de grossesse), la maturité est
toutefois un prédicteur médical important
pour la durée d’hospitalisation.
Aujourd’hui nous connaissons l’ âge gesta –
tionnel de la g r ande major ité de nou veau – nés.
D’autres systèmes DRG englobent donc entre-
temps l’âge gestationnel dans le forfait par
cas. Le système australien 7.0 (2017) connaît
12 forfaits par cas incluant l’âge gestationnel.
Il différencie les nouveau-nés avec un poids
de naissance > 2500 g en 4 DRG de plus et 4
de moins de 37 semaines de grossesse. Et il
différencie d’après l’âge gestationnel de moins
ou plus de 32 semaines de grossesse égale
–
ment les nouveau-nés dans les catégories de
poids 1000 -1249 g et 1250 -1499 g.
Outre la problématique qui consiste à avoir
r e cour s au p oids de nais s ance comme cr itèr e
économique, le petit nombre de cas est un
défi supplémentaire pour le calcul statistique
des for f ait s par cas. Un for f ait par cas est b on
lorsqu’il représente des cas le plus homo –
gènes possibles et qu’il affiche peu d’écarts.
Parmi les 32 DRG néonatologiques, Swiss-
DRG SA compte pour 12 DRG sur moins de
100 cas, pour 8 DRG sur moins de 50 cas
c.
Des variations annuelles des forfaits par cas
peuvent se produire en raison d’adaptations
de la logique du grouper ou de modifications
de la population de patients. Pour les hôpitaux
cela signifie une insécurité de planification. La sélection négative par la prise en charge
de nouveau-nés plus sévèrement malades
que la moyenne, entraîne des déficits qui ne
peuvent pas être compensés par des cas
r ent ables. C e ci es t not amment le cas p our les
hôpitaux et cliniques pédiatriques ne prenant
en charge que des nouveau-nés malades.
Le nouveau-né en bonne santé son
reflet P67D
Le g roup e de cas P67D ne comp or te, par dé fi
–
nition, que des nouveau-nés en bonne santé
ave c un p oids de nais s ance > 2499 g. Ave c un
coût relatif de 0.211 (Swiss-DRG 7.0), ce for –
fait par cas a le coût relatif le plus bas dans le
catalogue des forfaits par cas. Tous les cas
avec un problème spécifique (diagnostic codé
selon ICD-10), nécessitant une intervention
chirurgicale ou autre (procédure CHOP) et un
poids de naissance < 2500 g, sont attribués à
un autre DRG du MDC 15. Après exclusion de
tous ces facteurs, ce groupe de cas repré -
sente une catégorie résiduelle et en même
temps, avec 58’991 cas, le plus grand groupe
de cas en Suisse
d.
En plus du code Z38 (nés vivants), 51.6% des
cas comprennent un diagnostic secondaire
codé. Environ 13 % de ces diagnostics néces -
sitent un traitement et un monitorage, des
examens complémentaires, des soins et/ou
prise en charge médicale.
Le plus grand groupe est formé par les
troubles de l’adaptation transitoires (e. a.
syndrome de détresse respiratoire, troubles
électrolytiques, troubles métaboliques suite
à un diabète maternel). Un groupe particuliè -
rement critique est composé d’enfants avec
un âge gestationnel entre 28 et 37 semaines
et d’enfants avec un RCIU (< P 10 ) et qui pré -
b MDC = major diagnosis category, c Source: explorateur de données Swiss- DRG 7.0, données 2015, d Source: webfeedback Swiss-DRG 7.0, données 2016
17Olga ggE7lgaggandr
17Olga 7End7Ea Eri
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Figure 1: Proportion des cas avec diagnostics secondaires diagnostiqués dans le DRG P67D
nouveau-né, poids à l’admission >2499 g (HU_HP: hôpitaux universitaires et hôpitaux pédia –
triques indépendants ; autres: tous les hôpitaux ad exception des hôpitaux universitaires et
pédiatriques indépendants, proportion en %) sentent , malg r é un p oids de nais s ance > 2499
g et en absence d’une pathologie spécifique,
souvent une mauvaise adaptation et un dé –
cours prolongé. Les hôpitaux universitaires
(HU) et les hôpitaux pédiatriques indépen –
dants (HP) prennent en charge une partie
disproportionnée d’enfants P67D avec une
pathologie (CU, HP 68.7% de diagnostics se –
condaires, tous les hôpitaux sans HU/HP
47.6 %), e.a. des late preterm ou des enfants
avec un trouble transitoire (fig. 1) .
Bien que le nombre de cas ne soit pas très
grand, ce sont justement ces cas nécessitant
un séjour en soins intensifs ou intermédiaires
qui occasionnent des coûts importants, les
déficits engendrés ne pouvant être compen –
sés.
Ce sont en effet les nouveau-nés « sains » en
soins intensifs qui ont la couverture de coûts
la plus défavorable, entre 20 et 40 % . D’une
part l’affection ou le trouble transitoire ne
peut souvent pas être codé avec précision,
d’autre part lorsque l’évolution est favorable
et le retour en maternité rapide, les nouveau –
nés ne séjournent que temporairement, pour
observation et monitorage, dans un service
de soins intensifs ou intermédiaires.
On peut considérer très positive l’évolution du
système Swiss-DRG (6.0) qui prend en
compte, en tant que procédure et depuis
2017, le traitement complexe en soins inter –
médiaires dans un service spécialisé. N’est
par contre pas retenue la prise en charge de
nouveau-nés dans un service de néonatologie
spécialisé (non soins intermédiaires ou inten –
sifs), notamment lors d’observation de
troubles transitoires sans diagnostic définitif
(tabl. 2) .
La rémunération correcte des nouveau-nés
malades reste toujours et encore un grand
défi pour le système Swiss-DRG. Cela tient
surtout au petit nombre de cas par DRG, au
catalogue de diagnostics ICD-10 peu différen –
cié, à la qualité des données tout comme à la
sélection des patients de chaque hôpital.
Références
1) https://www.swissdrg.org/application/
files/8515/1325/7799/Polynomics_Fallkostenanalyse_
Kinderspitaeler_Schlussbericht.pdf
2) http://www.swissdrg.org/fr/readaptation/
st-reha/procedure-de-demande
3) https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/
statistiques/sante/nomenclatures/medkk/
procedure-demande.html
4) Fetter RB, Thompson JD, Mills RE. A system for cost
and reimbursement control in hospitals. 1976. Yale
J boil Med. 2000 Jan – Dec; 73(1- 6):411-24
5) Fenton TR, Kim TH, A systematic review and meta-
analysis to revise the Fenton growth char t for
p r et e r m i n f a n t s , 2013;13:59
Correspondance
Dr. med. Olga Endrich
Leiterin operatives Medizincontrolling
Inselspital, Universitätsspital Bern
Freiburgstrasse
30010 Bern
olga.endrich @ insel.ch
Dr. med. Agnes Genewein
Geschäftsführerin
Allianz Kinderspitäler der Schweiz
c/o Universitäts-Kinderspital
beider Basel UKBB
Spitalstrasse 31
4056 Basel
agnes.genewein @ ukbb.ch
Les auteurs n'ont pas déclaré de soutien financier ou
d'autres conflits d'intérêts en relation avec cet ar ticle.
Digestion
Troubles_transitoires_ictère_resp_card_electrolytes_diabète_maternel Symptômes_clinique
Anamnèse_path_mère_ accidents_causes_externes Néoplasie_bénigneMalformation
Complic_intra-partum_lésions_périnatales_autres_lésions Infection_porteur_contactHémat_hémorragie
AG_28_37_ou_RCIU
Asphyxie_trouble_adaptation
Groupe
Proportion Catégorie
autres
HU_HP
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Informations complémentaires
Auteurs
Olga Endrich ,
Operatives Medizincontrolling Inselspital, Universitätsspital Bern Dr. med. Agnes Genewein ,
Gesschäftsführerin AllKidS