Die Epidermolysis bullosa hereditaria, kurz EB, beschreibt eine Gruppe von Erkrankungen, die durch eine pathologische Fragilität der Haut und Schleimhäute mit Blasenbildung und Erosionen charakterisiert ist. Es handelt sich um seltene Erkrankungen, welche sich je nach Unterform nicht nur mit Hautveränderungen, sondern auch mit diversen z. T. lebensbedrohlichen Sekundärkomplikationen präsentieren. Dieser Artikel soll einerseits einen Überblick über die verschiedenen Unterformen und ihre klinischen Besonderheiten geben, sowie andererseits auch das praktische Vorgehen zu Diagnostik und Therapiemöglichkeiten erläutern.
Die EB ist eine seltene genetische Erkrankung. Sie wird weltweit und bei beiden Geschlechtern gleichermassen gesehen. Die Inzidenz der EB über alle Krankheitsgruppen hinweg, wird laut der Dystrophic Epidermolysis Bullosa Research Association (DEBRA) und verschiedenen epidemiologischen Untersuchungen auf etwa 1:50000 Geburten geschätzt1). Das deutsche EB-Netzwerk geht in Deutschland von einer Inzidenz von 1:39000 Geburten aus. In der Schweiz liegt die geschätzte Zahl von betroffenen Patienten zwischen 110 und 130.
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Die Epidermolysis bullosa hereditaria, kurz
EB, bes\bhreibt eine Gruppe von Erkrankun-
gen, die dur\bh eine pathologis\bhe Fragilität
der Haut und S\bhleimhäute mit Blasenbildung
und Erosionen \bharakterisiert ist. Es handelt
si\bh um seltene Er kr ankungen, wel\bhe si\bh je
na\bh Unterform ni\bht nur mit Hautverände –
rungen, sondern au\bh mit diversen z. T. le –
bensbedrohli\bhen Sekundärkomplikationen
präsentieren. Dieser Artikel soll einerseits
einen Überbli\bk über die vers\bhiedenen Un –
terformen und ihre klinis\bhen Besonderheiten
geben, sowie andererseits au\bh das prakti –
s\bhe Vorgehen zu Diagnostik und Therapie –
mögli\bhkeiten erläutern.
Die EB ist eine seltene genetis\bhe Erkran –
kung. Sie wird weltweit und bei beiden Ge –
s\bhle\bhtern glei\bhermassen gesehen. Die
Inzidenz der EB über alle Krankheitsgruppen
hinweg, wird laut der Dystrophi\b Epidermoly –
sis Bullosa Resear\bh Asso\biation (DEBRA)
und vers\bhiedenen epidemiologis\bhen Unter –
su\bhungen auf etwa 1 : 50 000 Geburten ge –
s\bhätzt
1). Das deuts\bhe EB -Netzwerk geht in
Deuts\bhland von einer Inzidenz von 1 : 39 000
Geburten aus. In der S\bhweiz liegt die ge –
s\bhätzte Zahl von betroffenen Patienten zwi –
s\bhen 110 und 130.
Während die ersten Fälle der EB mit der ihr
typis\bhen Hautfragilität bereits im 19. Jahr –
hundert bes\bhrieben wurden, konnten in den
1Universitäts-Kinderspital Zürich, Abteilung Pädiatrische Dermatologie; 2Inselspital Bern, Abteilung für Dermatologie; 3Universitätsspital Basel, Abteilung für Dermatologie; 4Universitäts-Kinderspital, Pflegedienst; 5Universitätsspital Zürich, Dermatologische Klinik
Epidermolysis Bullosa – Überblick und
Schweizer Netzwerk
Agnes S\bhwieger-Briel 1, Carolina Gouveia 2, Rosaria De Lorenzo 2, Anna-Barbara S\bhlüer 1, 4,
Peter Itin 3, Martin Theiler 1, 5, Lisa Weibel 1, 5
letzten 30 Jahren zunehmend au\bh die auslö –
senden genetis\bhen Ursa\bhen erfors\bht wer –
den. Heute kennt man weit über 1000 Muta –
tionen in inzwis\bhen 20 vers\bhiedenen
Genen, die zu einer Hautfragilität führen
2), 3) .
Diese G ene ko dier en vor w iegend Str uk tur pr o –
teine in der Epidermis oder an der dermo-
epidermalen Junktionszone (DEJ), wel\bhe
über Hemidesmosomen, Desmosomen und
Keratinzytoskelett für den Zusammenhalt der
Keratinozyten untereinander bzw. die Stabili –
tät zwis\bhen Epidermis und Dermis zuständig
sind. Die Unters\bhiede zwis\bhen den betrof –
fenen Genen und Proteinen, sowie au\bh die
Existenz unters\bhiedli\bh s\bhwerwiegender
Mutationen, erklären das breite klinis\bhe
Spektrum der EB. So gibt es Formen, die mit
extremer Hautfragilität ab Geburt, Einbezug
der Hautanhangsgebilde und ausgeprägten
Sekundärkomplikationen einhergehen, wie
au\bh milde Subtypen mit relativ stabiler Haut
und Blasenbildung erst na\bh relevanter me –
\bhanis\bher Belastung.
Klassifikation der EB
Im Verlauf der vergangenen Jahrzehnte wur –
den die ultrastrukturellen Unters\bhiede der
vers\bhiedenen EB-Formen zunehmend be –
kannt und dur\bh die modernen Mögli\bhkeiten
der humangenetis\bhen Untersu\bhungen wei –
ter in vers\bhiedene Unterformen unters\bhie –
den. Die letzte internationale Konsensusklas –
sifikation datiert von 2014
4). Seither konnten
mithilfe der modernen Ho\bhdur\bhsatz-Te\bh –
nologien, wie z. B. der Exomsequenzierung,
aber bereits weitere neue Gene und Pathome –
\bhanismen v. a. als Ursa\bhe seltener EBS-
Subtypen aufgede\bkt werden.
EB Haupt- und Unterformen
Je na\bh Tiefe der morphologis\bhen Blasenbil –
dungsebene wird in 4 EB -Typen unterteilt
1) EB simplex (EBS suprabasal und basal),
2) jun\btionale EB (JEB),
3) dystrophe EB (DEB) und
4) Kindler Syndrom.
Die Trennung der Hauts\bhi\bhten findet bei der
EBS innerhalb der Epidermis, bei der JEB ent –
lang der Basalmembran und bei der DEB un –
terhalb der Basalmembran statt (Abb. 1).
Beim Kindler-Syndrom ist die dermo-epider –
male Junktion strukturell verändert und Bla –
sen können auf allen 3 Ebenen vorkommen.
Jede Hauptform hat vers\bhiedene Unterfor –
Abbildung 1: Die vers\bhiedenen Formen der EB und die betroffenen Proteine/Gene
Abkürzungen:
EBS Epidermolysis bullosa simplex
JEB junktionale Epidermolysis bullosa
DEB dystrophe Epidermolysis bullosa
DDEB dominant dystrophe Epidermolysis
bullosa
RDEB rezessiv dystrophe Epidermolysis
bullosa
IFM Immunfluoreszensmikroskopie
3Die Ep dre m Eoly
3Die Epdrmo
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men, die si\bh bezügli\bh genetis\bher, biologi-
s\bher oder klinis\bher Charakteristika unter –
s\bheiden lassen. Angesi\bhts des breiten
Spektrums der vers\bhiedenen Unterformen,
ist die korrekte Diagnose für eine gute Erläu –
terung der betroffenen Familien zu Prognose
und Therapiemögli\bhkeiten von grösster Be –
deutung. Na\bh Mögli\bhkeit sollte au\bh die
genaue genetis\bhe Grundlage der Erkrankung
mittels Mutationsanalyse eruiert werden, um
den betroffenen Familien im weiteren Verlauf
eine gute genetis\bhe Beratung und ggf. au\bh
pränatale Diagnostik zu ermögli\bhen.
Diagnostik der EB
Beim Neugeborenen oder Säugling ist das
klinis\bhe Bild für eine si\bhere Diagnose ni\bht
ausrei\bhend, zu sehr ähneln si\bh die fris\bhen
Wunden und die häufig bei Geburt vorhande –
ne Aplasia \butis. Na\bh einigen Monaten bis
Jahren wird das klinis\bhe Bild klarer, wenn
man den Allgemeinzustand, die Art der Ver –
narbung, den Einbezug von Nägeln und Haa –
ren und die sekundären Symptome zur Beur –
teilung hinzuziehen kann.
Immunfluoreszenzma\b\bing (IFM)
Das Immunfloureszenzmapping ist der Gold-
Standard der EB-Diagnostik. Hier werden
kryoasservierte S\bhnitte einer Hautbiopsie
mit spezifis\bhen Antiköpern gegen die ver –
s\bhiedenen Strukturproteine im Berei\bh der
dermo-epidermalen Junktionszone (DEJ) ge –
färbt (Abb. 2) und im Verglei\bh zu gesunder
Haut beurteilt
5). Diese Untersu\bhung ermög –
li\bht unters\bhiedli\bhe Erkenntnisse zu der
vorliegenden Erkrankung. Zum einen wird die
L age der B lase im Ver hältnis zu den ver s\bhie –
denen Markern bestimmt, wodur\bh man Rü\bk –
s\bhlüsse auf die EB -Form bzw. die mögli\bhen
Kandidatengene gewinnt. Zudem erlaubt au\bh
die Intensität des gefärbten Markers im Ver –
glei\bh mit einer Kontrolle eine erste Eins\bhät –
zung des Subtyps. So weist eine reduzierte
Färbung auf eine reduzierte Präsenz des
Proteins hin, wie sie z. B. bei moderaten For –
men der rezessiven EB -Formen zu sehen ist.
Eine komplette Abwesenheit des jeweiligen
Ankerproteins deutet auf eine s\bhwere EB-
Unterform hin (z. B. der s\bhwer generalisier –
ten junktionalen oder dystrophen EB, Abb. 2).
Bei den dominanten Formen, sind die Marker
meist unauffällig angefärbt, au\bh wenn ihre
Funktion einges\bhränkt ist. Hier ist aus –
s\bhliessli\bh die Lage der Blase beurteilbar.
Liegt keine Blase im Präparat vor, ist bei die –
sen Formen die Hautprobe ni\bht von der ge –
sunden Kontrolle zu unters\bheiden.
Die früher häufig dur\bhgeführte Elektronen –
mikroskopie ist im heutigen Alltag weitgehend
unnötig geworden und wird vorwiegend no\bh
im Rahmen von Fors\bhungsprojekten einge –
setzt.
Diagnostisches Vorgehen
Bei Verda\bht auf eine Epidermolysis bullosa
sollte zeitnah eine Diagnostik gema\bht werden.
Dafür nimmt man eine Hautbiopsie mittels
Stanze aus dem Rand einer fris\bhen (< 24 h)
Blase (Abb. 2) , das Blasenda\bh sollte erhalten
bleiben
6). Ist an der Haut keine fris\bhe Blase
vorhanden, so kann man vorsi\bhtig mit einem
Gummihands\bhuh oder der Rü\bkseite eines
Kugels\bhreibers an einem kleinen Areal reiben,
bevor die Stanze dort entnommen wird.
Die Proben (in einem Zellkulturmedium oder
steriler Ko\bhsalzlösung) können innerhalb der
S\bhweiz na\bh Lausanne (Laboratoire de bio -
logie \butanée, Ser vi\be de Dermatologie, Lau -
sanne) ges\bhi\bkt werden, andernfalls bietet
aber au\bh das Labor des EB-Zentrums Frei -
burg (D) einen sehr guten und s\bhnellen
Servi\be an ( www.netzwerk-eb.de ).
Die Kostenübernahme für eine Mutationsanalyse
muss beantragt werden. Sie kann an vers\bhie
-
denen S\bhweizer Labors dur\bhgeführt werden
(u. a. Humangenetik Basel, Bern, Züri\bh). Bis
zum Erhalt des Ergebnisses sollte man v. a. bei
den Neugeborenen strenge Vorsi\bhtsmassnah
-
men zur Vermeidung neuer Blasen einhalten. Bei
Fragen na\bh dem Umgang mit den Kindern kann
man si\bh an das EB -Zentrum Züri\bh oder Bern
wenden (Kontakte siehe unten ).
Abbildung 2: Das Immunfluoreszenzmapping ( IFM ) . A : EBS ; B : JEB ; C : DEB mit/ohne Restsig -
nal im IFM ; D: Entnahmestelle der Hautbiopsie
EB-Sprechstunde Basel
Universitätsspital Basel,
Dermatologie EB-Zentrum Bern
Inselspital, Dermatologie
EB-Kindersprechstunde Zürich
(EB -KIZ)
Universitäts-Kinderspital Zürich
Prof. P. Itin
(Ärztlicher Direktor) Dr. med. C. Gouveia
(Ärztliche Leitung)
carolina.gouveia@insel.ch Dr. med. A. Schwieger
(Ärztliche Leitung)
agnes.schwieger@kispi.uzh.ch
R. De Lorenzo
(Wundexpertin SAfW)
rosaria.delorenzo@insel.ch Dr. A.-B. Schlüer
(Pflegeexpertin APN)
barbara.schlueer@kispi.uzh.ch
Tel: 061 265 40 80
Praxiskontakt: 061 261 26 33
Tel: 031 632 43 59
ebinsel@insel.ch Tel: 044 266 82 81
SekretariatDermatologie@kispi.uzh.ch
3Die Ep dre m Eoly
3Die Epdrmo
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E\bidermolysis bullosa sim\blex
(EBS)
Die EB simplex ist die häufigste aller EB -For-
men. Sie ist dur\bh die grösste Heterogenität
bzw. Zahl der Gene und Unterformen \bharak -
terisiert ( A b b .1). Es wird primär die basale von
der suprabasalen EB S unter s\bhie den, je na\bh -
dem ob die Spaltbildung in den basalen Kera -
tinozyten oder in oberflä\bhli\bheren S\bhi\bhten
der Epidermis bis direkt unter dem Stratum
\borneum auftritt. Es wird im Weiteren zwi -
s\bhen lokalisierten und generalisierten For -
men sowie Formen mit bestimmten klinis\bhen
Merkmalen unters\bhieden.
IFM und Genetik der EBS
Zum aktuellen Zeitpunkt sind 10 vers\bhiedene
Gene als Auslöser einer EBS bekannt
2), 3) . Bei
etwa 75 % der Familien liegen Mutationen in
KR\b5 oder K R \b14 mit einem autosomal domi -
nanten Erbgang vor. Bei diesen Patienten ist
im IFM das Signal der Strukturproteine nor -
mal, so dass die Identifizierung des Spaltbil -
dungsniveaus für das Stellen einer Diagnose
notwendig ist. Es sind aber au\bh autosomal
rezessiv vererbte Unterformen der EBS be -
kannt (z. B. dur\bh Mutationen in \bGM5, KR\b14,
JU P, PKP1, DSP, E XPH5, DC151, DS\b, KLHL24 ),
wo das Signal im IFM reduziert oder negativ
sein kann.
Kutane und extrakutane Manifestatio -
nen der EBS
In den meisten Fällen geht die EBS mit einem
milden bis moderaten klinis\bhen Bild und ei -ner normalen Lebenserwartung einher
2), 7) .
Die Blasenbildung tritt vereinzelt bei Geburt,
häufiger aber erst später bei beginnender
me\bhanis\bher Belastung, z. B. dur\bh Krabbeln
oder Laufen, auf. Eine enorale Beteiligung ist
selten. Die Blasen heilen ohne Narbenbildung
ab, allerdings entwi\bkeln viele Betroffene eine
reaktive, störende (palmo)plantare Hyperke -
ratose. Bei der klassischen lokalisierten basa -
len EBS dur\bh K R \b 5/14 -Mutationen, entwi -
\bkeln viele Betroffene zudem eine
Hyperhidrosis, wodur\bh im Sommer die Bla -
senbildung verstärkt wird.
Eine gut bekannte und s\bhwer verlaufende
Unterform ist die schwere generalisierte basa -
le EBS, früher Dowling Meara genannt. Bei
dieser EBS, wo bestimmte Mutationen in KR\b
5/14 gezeigt werden konnten, sind die Neu -
geborenen lebensbedrohli\bh stark betroffen,
es liegen initial ausgedehnte Erosionen, spä -
ter eher herpetiform angeordnete Blasen vor.
Im weiteren Verlauf stabilisiert si\bh der Haut -
befund deutli\bh, es persistieren neben milder
Hautfragilität palmo-plantare Hyperkeratosen
und Nageldystrophien.
Eine verhältnismässig milde EBS-Variante ist
das Akrale Peeling Skin Syndrom (APSS),
ausgelöst dur\bh autosomal rezessive Mutati -
onen in \bGM5.
In den letzten Jahren sind vers\bhiedene neue
und extrem seltene Formen der EBS bes\bhrie -
ben worden, deren klinis\bhe Symptomatik z. T. dramatis\bh verläuft und wo diverse Or
-
ganmanifestationen wie eine progrediente
Muskeldystrophie, Nieren- und Herzbeteili -
gungen vorliegen können
3).
Junktionale E\bidermolysis bullosa
(JEB)
Die JEB bildet die kleinste G r upp e der ver s\bhie -
denen EB-Formen. Hier findet si\bh die Spaltbil -
dung direkt im Berei\bh der dermo-epidermalen
Junktionszone, in der Lamina lu\bida zwis\bhen
Epidermis und Lamina densa. Die JEB wird
zunä\bhst in lokalisierte und generalisierte For -
men, dann in vers\bhiedene Unterformen mit
unters\bhiedli\bh s\bhwerem Verlauf oder beson
-
deren klinis\bhen Merkmalen unters\bhieden.
Die Lebenserwartung kann bei einer JEB stark
einges\bhränkt, aber au\bh normal sein.
IFM und Genetik der JEB
Zum aktuellen Zeitpunkt sind 8 vers\bhiedene
Gene als Auslöser einer JEB bekannt. Bei 80 %
der Fälle liegen autosomal rezessiv vererbte
Mutationen ist einem der Gene der drei Ket -
ten des in den Hemidesmosomen aktiven
Proteins Laminin332 vor ( L AMA3, L AMS3 oder
LAMC2) . Bei den übrigen Fällen findet si\bh
vorwiegend eine Mutation in C O L17A1 oder
den Integrinen I\bGA3, I\bGA6, I\bGB4 . Die übri-
gen Formen sind ausgespro\bhen selten
2).
Das Signal der veränderten Strukturproteine
im IFM ist bei den milderen Formen reduziert,
bei den s\bhweren Formen stark reduziert bis
negativ.
Kutane und extrakutane Manifestatio -
nen der JEB
Bei der moderaten und s\bhweren generalisier -
ten JEB mit Laminin-Mutation kommt es be -
reits im Neugeborenenalter zu kleineren Bla -
sen unters\bhiedli\bher Ausdehnung, häufig
liegt eine enorale Beteilung und z. T. bei Ge -
burt eine Aplasia \butis vor. Die Blasen heilen
zunä\bhst ohne Narben ab, die Haut wird über
die Jahre aber deutli\bh atroph. Im Verlauf
kommt es neben der Hautfragilität zu einer
Nageldystrophie und -verlust und z. T. Strik -
turen der Harnwege. Au\bh die Atemwege
können betroffen sein (Abb. 4) .
JEB, generalisierte und lokalisierte
Formen
Bei den weniger s\bhweren Mutationen der
Gene LAMA3, LAMB2, LAMC2 kommt es zu
sehr unters\bhiedli\bh milden bis s\bhweren
Verläufen, es sind selten Todesfälle im Kin -
des- und Jugendalter bes\bhrieben.
Abbildung 3: Klinis\bhes Bild der EBS - vers\bhiedene Formen. A : APSS ; B : EBS s\bhwer genera -
lisiert; C: Aplasia \butis bei EBS KLHL24; D palmoplantare Hyperkeratose; D: milde Blasen bei
EBS; E: fris\bhe Blase bei EBS
3Die Ep dre m Eoly
3Die Epdrmo
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Die JEB dur\bh Mutationen in C O L17A1 haben
meist einen moderaten Verlauf. Auffällig ist
hier neben den Zahn- und Nagelveränderun -
gen eine ausgeprägte Alopezie. Es kann zu
extrakutanen Komplikationen kommen, die
aber keine ausgeprägte Eins\bhränkung der
Lebenserwartung zur Folge haben.
B ei JEB mit Integ r in - Mut ationen sind ver s\bhie -
dene Assoziationen wie z. B. Pylorusatresie
und urologis\bhe Strikturen bes\bhrieben, hier
sind letale Verläufe im Neugeborenen- und
Kindesalter bekannt.
JEB, schwer generalisiert
Besondere Bedeutung kommt der s\bhweren
generalisierten JEB (früher JEB Herlitz) zu, da
bei dieser Form mit einer Letalität innerhalb
der ersten 6-24 Monate zu re\bhnen ist
8).
Diese Kinder zei\bhnen si\bh sehr früh dur\bh
periunguale Blasen sowie Blasen an Gesäss
und Ellenbogen aus (Abb. 4), im weiteren
Verlauf entwi\bkeln sie periorale Erosionen mit
vermehrtem Granulationsgewebe in Gesi\bht
und intratra\bheal, was zu Heiserkeit bis hin zu
Atemnot führen kann. Na\bh einigen Monaten
zeigen die Kinder einen Gewi\bhtsstillstand
meist um die 6 kg und eine ausgepräg te Anä -
mie. Die meisten Kinder versterben, ohne
dass eine klare Todesursa\bhe benannt werden
kann, vorwiegend s\bheinen die ausgeprägte
Gedeihstörung, entzündli\bhe Faktoren, die
A nämie und Infek tionen eine Rolle zu spielen ,
aber au\bh Atemwegsobstruktionen kommen
vor. Bisher hat keine Therapie obiger Kompli -
kationen den natürli\bhen Verlauf relevant
verändern können. Da die Haut b ei G ebur t meis t no \bh r elati v mild
b etr of fen is t , is t die f at ale Diag nose zunä\bhs t
ni\bht immer lei\bht zu vermitteln. Eine s\bhnel
-
le Diagnostik (IFM, Mutationsanalyse) ist von
grösster Bedeutung. Zudem sollte man früh -
zeitig die Begleitung eines Palliativteams bzw.
einer psy\bhologis\bhen Betreuung anbieten.
Dystro\bhe E\bidermolysis bullosa
(DEB)
Die DEB ist die zweitgrösste Gruppe der ver -
s\bhiedenen EB-Formen, sie stellen im klini -
s\bhen A llt ag ab er die g rös s te Z ahl der Patien -
ten. Bei der DEB findet si\bh eine
subepidermale Spaltbildung, direkt unterhalb
der dermo-epidermalen Junktionszone in der
oberen papillären Dermis. Die DEB wird zu -
nä\bhst na\bh ihrem Vererbungsgang in eine
dominante ( DDEB ) und rezessive DEB ( RDEB )
unterteilt sowie werden dann 14 vers\bhiedene
lokalisierte und generalisierte Unterformen
mit unters\bhiedli\bh s\bhwerem Verlauf oder
besonderen klinis\bhen Merkmalen unter -
s\bhieden
4).
IFM und Genetik der DEB
Die Ur sa\bhe einer DEB ist immer eine Mut ati -
on in C O L 7A1 , wel\bhes eine wi\bhtige Kompo -
nente der Ver anker ungs fibr illen, das Kollagen
VII kodiert.
Obglei\bh die rezessiv vererbten Formen ver -
einzelt au\bh sehr mild verlaufen können, so
zeigt do\bh die Mehrheit dieser Patienten ei -
nen s\bhwereren Verlauf als die autosomal
dominant vererbten Formen. Das Signal für
Kollagen V II im IFM is t in der b etr of fenen Haut
bei der DEB meist normal, hier muss eine Blase für das Stellen der Diagnose vorliegen.
Bei den milderen Formen der RDEB ist das
Signal diskret bis deutli\bh si\bhtbar reduziert,
bei den s\bhweren Formen der RDEB stark
reduziert bis negativ.
Kutane und extrakutane Manifestatio
-
nen der DEB
Die Ausprägung der kutanen und extrakuta -
nen Manifestationen unters\bheidet si\bh zwi -
s\bhen den vers\bhiedenen Unterformen der
DEB sehr
9). Aufgrund des tieferen Spaltbil -
dungsniveaus und einer v. a. bei der RDEB
veränderten Entzündungslage, heilen die Bla -
sen mit einer atrophen Vernarbung ab. Au\bh
blutgefüllte Blasen und Milien werden häufig
gesehen.
Die dominante DEB kann lokalisiert oder
generalisiert auftreten. Diese Form hat in der
Regel eine gute Prognose und normale Le -
benserwartung. Die Blasenbildung ist meist
auf Körperteile begrenzt, die vermehrtem
Trauma ausgesetzt sind, wie z. B. Ellenbogen,
Knie, S\bhienbeine, Hände und Füsse. Bei re -
petitivem Trauma kommt es zu Vernarbungen,
Milien und Nageldystrophien oder Nagelver -
lusten (Abb. 5) . Eine enorale Beteiligung ist
selten, die Zähne und Haare sind normal.
Vereinzelt kann der Befund so mild sein, dass
die eigene Er kr ankung er st bei st är kerer Aus -
prägung der betroffenen Kinder auffällt.
Die rezessive DE B ( RDE B ) is t meis t gener a-
lisiert und tritt bei einer guten Restfunktion
des Kollagen V II als milde o der mo der ate bz w.
bei weitgehendem Fehlen von funktionalem
Kollagen VII als s\bhwere Form, der «RDEB
schwer generalisiert» in Ers\bheinung. V. a.
bei der letzteren Form ist aufgrund der
S\bhwere der Hauterkrankung und aufgrund
multipler Sekundärkomplikationen von einer
verkürzten Lebenserwartung auszugehen.
RDEB schwer generalisiert
Bei der RDEB schwer generalisiert liegt ab
Geburt eine ausgeprägte Blasenbildung z. T.
au\bh Aplasia \butis an den Extremitäten vor.
Im Verlauf kommt es bei Trauma aber au\bh
spontan zu Verletzungen der Haut, wel\bhe
initial gut, im Laufe des Lebens man\bhmal
aber au\bh nur langsam oder kaum heilen.
Die Pflege und das Verbinden der Haut sind
s\bhmerzhaft und zumeist sehr zeitaufwendig,
so dass für betroffene Familien früh ein Kon -
takt zu externen (Kinder-)Pflegediensten er -
stellt werden sollte.
Abbildung 4: Klinis\bhes Bild der JEB. A-D: JEB s\bhwer generalisiert mit den typis\bhen periora -
len Erosionen und Granulationsgewebe, den Blasen an Gesäss und periungual; E,F: JEB mit
Kollagen XVII-Mutation, Blasen an den Händen sowie Nageldystrophie und -verlust; Alopezie
3Die Ep dre m Eoly
3Die Epdrmo
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Die Hände sind v. a. im frühen Kindesalter
stark mitbetroffen. Aufgrund der Vernarbun -
gen und Entzündungen, kommt es an den
Fingern neben den Wunden und einem frühen
Nagelverlust langsam zu proximalen Pseudo -
syne\bhien und Beugekontrakturen, die die
Greiffunktion zunä\bhst ni\bht stark stören.
Langfristig ist mit dem kompletten Verwa\bh -
sen der F inger bis hin zu sogenannten Mutila -
tionen, i. S. einer Fauststellung, zu re\bhnen,
wel\bhe die Eigenständigkeit der Betroffenen
stark eins\bhränkt (Abb. 5). Operative Lösun -
gen der Finger sind sehr auf wendig und Rezi -
dive häufig. Über den Gelenken, insbesondere
den Knien, Ellenbogen und Hüftgelenken
entwi\bkeln si\bh bei reduzierter Mobilisierung
vermehrt Kontrakturen, die bis zu einer Roll -
stuhlpfli\bhtigkeit führen können und denen
daher frühzeitig mit physiotherapeutis\bher
Unterstützung entgegengewirkt werden
muss.
Es besteht im Rahmen der Heilung meist ein
ausgeprägter Ju\bkreiz, wel\bher au\bh mit mo -
dernen Therapieregimes nur begrenzt beein -
flussbar ist und dur\bh den es bei Kratzen zu
neuen Traumata und Wunden an der Haut
kommt.
Die Patienten neigen zu der Entwi\bklung von
Plattenepithelkarzinomen, die trotz einer his -
tologis\bhen guten Differenzierung sehr früh
metastasieren und eine häufige Todesursa\bhe
der Patienten darstellen
1 0 ) , 11 ) . Plattenepithel -
karzinome sind bereits bei Kindern unter 10 Jahren festgestellt worden, meist treten sie
aber erst na\bh der Pubertät auf. Sie äussern
si\bh als \bhronis\bhe Wunden oder hyperkera
-
totis\bhe Plaques. Bei sehr früher Diagnose
und Exzision ist die Prognose günstig, bei
fortges\bhrittenem Befund ist die Therapie
hingegen s\bhwierig
12 ).
Au\bh die Augen können betroffen sein, so
dass es zu repetitiven Verletzungen der Horn -
haut und Verwa\bhsungen der Augenlider mit
Ektropion und Symblepharon und Eins\bhrän -
kung der Sehfähigkeit kommen kann. Ein
Kontakt zu einem Ophthalmologen sollte
frühzeitig hergestellt werden. Bei starker Au -
genbeteiligung können spezielle Kontaktlin -
sen angeboten werden.
RDEB, Mund und Gastrointestinaltrakt
Bereits bei den neugeborenen Kindern findet
si\bh meist eine enorale Beteiligung mit Bla -
senbildung an Lippen und Zunge, wel\bhe
aufgrund des starken notwendigen Sogs das
Stillen der Babys ers\bhwert bis unmögli\bh
ma\bht. Im Verlauf der ersten Lebensjahre
entwi\bkelt si\bh im Rahmen der Vernarbung
eine Mikrostomie mit deutli\bh reduzierter
Mundöffnung. Hierdur\bh entwi\bkelt si\bh ein
Zahn-Engstand und die Zahnhygiene ist ein -
ges\bhränkt
13 ). B ei zusät zli\bh r e du zier ter Sp ei -
\bhelproduktion aufgrund von Vernarbungen
der Spei\bhelgänge und der häufigen Aufnah -
me gesüsster ho\bhkaloris\bher Nahrungsmit -
tel, kommt es zu einer deutli\bh vermehrten
Kariesbildung und frühem Zahnverlust. Die Mitbeteiligung des
Gastrointestinal-
tra\bts f ühr t zum einen zu einer ausgepr äg ten
Obstipation, so dass bereits im frühen Kindes -
alter Laxantien notwendig werden. Im Berei\bh
der Speiseröhre kommt es zu Strikturen bis
hin zu der Unfähigkeit der oralen Nahrungs -
aufnahme (Abb. 5).
Die meisten Kinder entwi\bkeln frühzeitig eine
Gedeihstörung, wel\bhe später zu einer Puber -
tas tarda und einem Kleinwu\bhs, resultierend
aus der Kombination des erhöhten Energiever -
br au\bhs im Rahmen der Wund - und B lasenbil -
dung, der gastrointestinalen Beteiligung und
einer ers\bhwerten Nahrungsaufnahme, führt.
Es bedarf der engen Zusammenarbeit mit
Kollegen der Ernährungsberatung und Gastro -
enterologie, um das Nahrungsangebot, häufig
au\bh mittels Gastrostomiesonde, zu optimie -
ren.
Andere Organbeteiligungen
Im Rahmen der \bhronis\bhen Entzündung bei
der RDEB s\bhwer generalisiert kommt es zu
einer Anämie der \bhronis\bhen Entzündung,
die auf orale Eisengaben ni\bht ausrei\bhend
anspri\bht. Zudem kann es im Verlauf der Zeit
dur\bh die Entzündungen zu IgA Nephritiden
und bei Bildung von Amyloid zu renalen Amy -
loidosen bis hin zur Dialysepfli\bhtigkeit kom -
men. Die Anämie und ein Mangel an Spuren -
elementen wird für die Entwi\bklung einer
dilatativen Kardiomyopathie verantwortli\bh
gema\bht. Die meisten Patienten zeigen eine
Osteopenie und Osteoporose mit Kno\bhen -
s\bhmerzen und Frakturneigung. Die genaue
Genese ist ni\bht geklärt, aber es wird von ei -
nem Zusammenhang eines Vitamin-D-Man -
gels, der Gedeihstörung, Entzündung und
einges\bhränkter Mobilität ausgegangen.
Die Ausprägung und Komplexität der Erkran -
kung sowie die \bhronis\bhen Wunden, z. T.
ausgeprägten S\bhmerzen und Ju\bkreiz, ma -
\bhen eine normale soziale, s\bhulis\bhe und
berufli\bhe Entwi\bklung sehr s\bhwierig. Au\bh
diesen Aspekten der Erkrankung ist mit ent -
spre\bhender Unterstützung von Psy\bhologen,
Palliativmedizinern und Sozialarbeitern Re\bh -
nung zu tragen
14 ).
Thera\bie der E\bidermolysis bullosa
Die Therapie der Epidermolysis bullosa ist
bisher symptomatis\bh. Trotz intensiver For -
s\bhungen mit dem Ziel von Zell- und Protein-
Therapien hat si\bh bisher no\bh keine Therapie
als alltagstaugli\bh und bezahlbar für ein öf -
fentli\bhes Gesundheitswesen erwiesen.
Abbildung 5: DEB. A/B Blasenbildung und Nageldystrophie bzw Verlust; C Blasen, Krusten,
Milien. D/E Initiale Pseudosyne\bhien und Langfingerkontrakturen bis zu nahezu kompletter
Mutilation. F Blasen in Ösophagus mit Striktur im Röntgen-Breis\bhlu\bk
3Die Ep dre m Eoly
3Die Epdrmo
38
Große Hof f nungen liegen moment an auf neu-
en Methoden der Genkorrektur und Therapien
zur Kontrolle der Inflammation und Fibrose,
mit der viele Komplikationen gelindert werden
könnten
15 ).
Als eine seltene, komplexe und aufwendige
Erkrankung bedarf die Therapie der EB spezi -
alisierter Zentren, wo vers\bhiedene Diszipli -
nen aus medizinis\bhen, pflegeris\bhen, \bhirur -
gis\bhen, physio-ergotherapeutis\bhen und
psy\bho-sozialen Berei\bhen zusammenarbei -
ten und Informationen zu neuartigen Therapi -
en und Zugang zu klinis\bhen Studien vermit -
telt werden können.
In der S\bhweiz haben si\bh sol\bhe Zentren in
Basel, Bern und Züri\bh entwi\bkelt. Während
der Fokus in Züri\bh vorwiegend auf der Be -
handlung von Säuglingen und Kleinkindern
sowie Palliativsituationen im Kindesalter liegt,
lieg t der S\bhwer punk t in B er n au f B ehandlung
älterer Kinder, Jugendli\bher und jugendli\bher
Erwa\bhsener. In Basel werden vor allem er -
wa\bhsene Patienten gesehen.
Fazit
Die Epidermolysis bullosa ist eine Gruppe von
Erkrankungen, die dur\bh Hautfragilität ge -
kennzei\bhnet ist. Die Unters\bheidung der
vers\bhiedenen Formen und Unterformen ist
dur\bh die Entde\bkung mehrerer neuer Formen
zunehmend komplex geworden. Trotz intensi -
ver Fors\bhungen in diesem Berei\bh, ist die
Behandlung weiterhin vorwiegend symptoma -
tis\bh. Für die B er atung , B egleitung und T her a -
pie bedarf es spezialisierter Zentren.
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Korrespondenzadresse
agnes.s\bhwieger@ kispi.uzh.\bh
3Die Ep dre m Eoly
3Die Epdrmo
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. med. Agnes Schwieger-Briel , Pädiatrische Dermatologie, Zentrum Kinderhaut, Universitäts-Kinderspital Zürich Dr. med. Carolina Gouveia , Pädiatrische Dermatologie, Universitätsklinik für Dermatologie, Inselspital, Universitätsspital Bern, 3010 Bern Rosaria De Lorenzo , Abteilung für Dermatologie, Inselspital Bern Dr. med. Anna-Barbara Schlüer , Abteilung Pädiatrische Dermatologie, Universitäts-Kinderspital Zürich Peter Itin , Abteilung für Dermatologie, Universitätsspital Basel Dr. med. Martin Theiler , Pädiatrische Dermatologie, Zentrum Kinderhaut, Universitäts-Kinderspital Zürich PD Dr. med. Lisa Weibel , Pädiatrische Dermatologie, Zentrum Kinderhaut, Universitäts-Kinderspital Zürich