Die Epidermolysis bullosa hereditaria, kurz EB, beschreibt eine Gruppe von Erkrankungen, die durch eine pathologische Fragilität der Haut und Schleimhäute mit Blasenbildung und Erosionen charakterisiert ist. Es handelt sich um seltene Erkrankungen, welche sich je nach Unterform nicht nur mit Hautveränderungen, sondern auch mit diversen z. T. lebensbedrohlichen Sekundärkomplikationen präsentieren. Dieser Artikel soll einerseits einen Überblick über die verschiedenen Unterformen und ihre klinischen Besonderheiten geben, sowie andererseits auch das praktische Vorgehen zu Diagnostik und Therapiemöglichkeiten erläutern.
Die EB ist eine seltene genetische Erkrankung. Sie wird weltweit und bei beiden Geschlechtern gleichermassen gesehen. Die Inzidenz der EB über alle Krankheitsgruppen hinweg, wird laut der Dystrophic Epidermolysis Bullosa Research Association (DEBRA) und verschiedenen epidemiologischen Untersuchungen auf etwa 1:50000 Geburten geschätzt1). Das deutsche EB-Netzwerk geht in Deutschland von einer Inzidenz von 1:39000 Geburten aus. In der Schweiz liegt die geschätzte Zahl von betroffenen Patienten zwischen 110 und 130.
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Die Epidermolysis bullosa hereditaria, kurz
EB, beschreibt eine Gruppe von Erkrankun-
gen, die durch eine pathologische Fragilität
der Haut und Schleimhäute mit Blasenbildung
und Erosionen charakterisiert ist. Es handelt
sich um seltene Er kr ankungen, welche sich je
nach Unterform nicht nur mit Hautverände –
rungen, sondern auch mit diversen z. T. le –
bensbedrohlichen Sekundärkomplikationen
präsentieren. Dieser Artikel soll einerseits
einen Überblick über die verschiedenen Un –
terformen und ihre klinischen Besonderheiten
geben, sowie andererseits auch das prakti –
sche Vorgehen zu Diagnostik und Therapie –
möglichkeiten erläutern.
Die EB ist eine seltene genetische Erkran –
kung. Sie wird weltweit und bei beiden Ge –
schlechtern gleichermassen gesehen. Die
Inzidenz der EB über alle Krankheitsgruppen
hinweg, wird laut der Dystrophic Epidermoly –
sis Bullosa Research Association (DEBRA)
und verschiedenen epidemiologischen Unter –
suchungen auf etwa 1 : 50 000 Geburten ge –
schätzt
1). Das deutsche EB -Netzwerk geht in
Deutschland von einer Inzidenz von 1 : 39 000
Geburten aus. In der Schweiz liegt die ge –
schätzte Zahl von betroffenen Patienten zwi –
schen 110 und 130.
Während die ersten Fälle der EB mit der ihr
typischen Hautfragilität bereits im 19. Jahr –
hundert beschrieben wurden, konnten in den
1Universitäts-Kinderspital Zürich, Abteilung Pädiatrische Dermatologie; 2Inselspital Bern, Abteilung für Dermatologie; 3Universitätsspital Basel, Abteilung für Dermatologie; 4Universitäts-Kinderspital, Pflegedienst; 5Universitätsspital Zürich, Dermatologische Klinik
Epidermolysis Bullosa – Überblick und
Schweizer Netzwerk
Agnes Schwieger-Briel 1, Carolina Gouveia 2, Rosaria De Lorenzo 2, Anna-Barbara Schlüer 1, 4,
Peter Itin 3, Martin Theiler 1, 5, Lisa Weibel 1, 5
letzten 30 Jahren zunehmend auch die auslö –
senden genetischen Ursachen erforscht wer –
den. Heute kennt man weit über 1000 Muta –
tionen in inzwischen 20 verschiedenen
Genen, die zu einer Hautfragilität führen
2), 3) .
Diese G ene ko dier en vor w iegend Str uk tur pr o –
teine in der Epidermis oder an der dermo-
epidermalen Junktionszone (DEJ), welche
über Hemidesmosomen, Desmosomen und
Keratinzytoskelett für den Zusammenhalt der
Keratinozyten untereinander bzw. die Stabili –
tät zwischen Epidermis und Dermis zuständig
sind. Die Unterschiede zwischen den betrof –
fenen Genen und Proteinen, sowie auch die
Existenz unterschiedlich schwerwiegender
Mutationen, erklären das breite klinische
Spektrum der EB. So gibt es Formen, die mit
extremer Hautfragilität ab Geburt, Einbezug
der Hautanhangsgebilde und ausgeprägten
Sekundärkomplikationen einhergehen, wie
auch milde Subtypen mit relativ stabiler Haut
und Blasenbildung erst nach relevanter me –
chanischer Belastung.
Klassifikation der EB
Im Verlauf der vergangenen Jahrzehnte wur –
den die ultrastrukturellen Unterschiede der
verschiedenen EB-Formen zunehmend be –
kannt und durch die modernen Möglichkeiten
der humangenetischen Untersuchungen wei –
ter in verschiedene Unterformen unterschie –
den. Die letzte internationale Konsensusklas –
sifikation datiert von 2014
4). Seither konnten
mithilfe der modernen Hochdurchsatz-Tech –
nologien, wie z. B. der Exomsequenzierung,
aber bereits weitere neue Gene und Pathome –
chanismen v. a. als Ursache seltener EBS-
Subtypen aufgedeckt werden.
EB Haupt- und Unterformen
Je nach Tiefe der morphologischen Blasenbil –
dungsebene wird in 4 EB -Typen unterteilt
1) EB simplex (EBS suprabasal und basal),
2) junktionale EB (JEB),
3) dystrophe EB (DEB) und
4) Kindler Syndrom.
Die Trennung der Hautschichten findet bei der
EBS innerhalb der Epidermis, bei der JEB ent –
lang der Basalmembran und bei der DEB un –
terhalb der Basalmembran statt (Abb. 1).
Beim Kindler-Syndrom ist die dermo-epider –
male Junktion strukturell verändert und Bla –
sen können auf allen 3 Ebenen vorkommen.
Jede Hauptform hat verschiedene Unterfor –
Abbildung 1: Die verschiedenen Formen der EB und die betroffenen Proteine/Gene
Abkürzungen:
EBS Epidermolysis bullosa simplex
JEB junktionale Epidermolysis bullosa
DEB dystrophe Epidermolysis bullosa
DDEB dominant dystrophe Epidermolysis
bullosa
RDEB rezessiv dystrophe Epidermolysis
bullosa
IFM Immunfluoreszensmikroskopie
3Die Ep dre m Eoly
3Die Epdrmo
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men, die sich bezüglich genetischer, biologi-
scher oder klinischer Charakteristika unter –
scheiden lassen. Angesichts des breiten
Spektrums der verschiedenen Unterformen,
ist die korrekte Diagnose für eine gute Erläu –
terung der betroffenen Familien zu Prognose
und Therapiemöglichkeiten von grösster Be –
deutung. Nach Möglichkeit sollte auch die
genaue genetische Grundlage der Erkrankung
mittels Mutationsanalyse eruiert werden, um
den betroffenen Familien im weiteren Verlauf
eine gute genetische Beratung und ggf. auch
pränatale Diagnostik zu ermöglichen.
Diagnostik der EB
Beim Neugeborenen oder Säugling ist das
klinische Bild für eine sichere Diagnose nicht
ausreichend, zu sehr ähneln sich die frischen
Wunden und die häufig bei Geburt vorhande –
ne Aplasia cutis. Nach einigen Monaten bis
Jahren wird das klinische Bild klarer, wenn
man den Allgemeinzustand, die Art der Ver –
narbung, den Einbezug von Nägeln und Haa –
ren und die sekundären Symptome zur Beur –
teilung hinzuziehen kann.
Immunfluoreszenzmapping (IFM)
Das Immunfloureszenzmapping ist der Gold-
Standard der EB-Diagnostik. Hier werden
kryoasservierte Schnitte einer Hautbiopsie
mit spezifischen Antiköpern gegen die ver –
schiedenen Strukturproteine im Bereich der
dermo-epidermalen Junktionszone (DEJ) ge –
färbt (Abb. 2) und im Vergleich zu gesunder
Haut beurteilt
5). Diese Untersuchung ermög –
licht unterschiedliche Erkenntnisse zu der
vorliegenden Erkrankung. Zum einen wird die
L age der B lase im Ver hältnis zu den ver schie –
denen Markern bestimmt, wodurch man Rück –
schlüsse auf die EB -Form bzw. die möglichen
Kandidatengene gewinnt. Zudem erlaubt auch
die Intensität des gefärbten Markers im Ver –
gleich mit einer Kontrolle eine erste Einschät –
zung des Subtyps. So weist eine reduzierte
Färbung auf eine reduzierte Präsenz des
Proteins hin, wie sie z. B. bei moderaten For –
men der rezessiven EB -Formen zu sehen ist.
Eine komplette Abwesenheit des jeweiligen
Ankerproteins deutet auf eine schwere EB-
Unterform hin (z. B. der schwer generalisier –
ten junktionalen oder dystrophen EB, Abb. 2).
Bei den dominanten Formen, sind die Marker
meist unauffällig angefärbt, auch wenn ihre
Funktion eingeschränkt ist. Hier ist aus –
schliesslich die Lage der Blase beurteilbar.
Liegt keine Blase im Präparat vor, ist bei die –
sen Formen die Hautprobe nicht von der ge –
sunden Kontrolle zu unterscheiden.
Die früher häufig durchgeführte Elektronen –
mikroskopie ist im heutigen Alltag weitgehend
unnötig geworden und wird vorwiegend noch
im Rahmen von Forschungsprojekten einge –
setzt.
Diagnostisches Vorgehen
Bei Verdacht auf eine Epidermolysis bullosa
sollte zeitnah eine Diagnostik gemacht werden.
Dafür nimmt man eine Hautbiopsie mittels
Stanze aus dem Rand einer frischen (< 24 h)
Blase (Abb. 2) , das Blasendach sollte erhalten
bleiben
6). Ist an der Haut keine frische Blase
vorhanden, so kann man vorsichtig mit einem
Gummihandschuh oder der Rückseite eines
Kugelschreibers an einem kleinen Areal reiben,
bevor die Stanze dort entnommen wird.
Die Proben (in einem Zellkulturmedium oder
steriler Kochsalzlösung) können innerhalb der
Schweiz nach Lausanne (Laboratoire de bio -
logie cutanée, Ser vice de Dermatologie, Lau -
sanne) geschickt werden, andernfalls bietet
aber auch das Labor des EB-Zentrums Frei -
burg (D) einen sehr guten und schnellen
Service an ( www.netzwerk-eb.de ).
Die Kostenübernahme für eine Mutationsanalyse
muss beantragt werden. Sie kann an verschie
-
denen Schweizer Labors durchgeführt werden
(u. a. Humangenetik Basel, Bern, Zürich). Bis
zum Erhalt des Ergebnisses sollte man v. a. bei
den Neugeborenen strenge Vorsichtsmassnah
-
men zur Vermeidung neuer Blasen einhalten. Bei
Fragen nach dem Umgang mit den Kindern kann
man sich an das EB -Zentrum Zürich oder Bern
wenden (Kontakte siehe unten ).
Abbildung 2: Das Immunfluoreszenzmapping ( IFM ) . A : EBS ; B : JEB ; C : DEB mit/ohne Restsig -
nal im IFM ; D: Entnahmestelle der Hautbiopsie
EB-Sprechstunde Basel
Universitätsspital Basel,
Dermatologie EB-Zentrum Bern
Inselspital, Dermatologie
EB-Kindersprechstunde Zürich
(EB -KIZ)
Universitäts-Kinderspital Zürich
Prof. P. Itin
(Ärztlicher Direktor) Dr. med. C. Gouveia
(Ärztliche Leitung)
carolina.gouveia@insel.ch Dr. med. A. Schwieger
(Ärztliche Leitung)
agnes.schwieger@kispi.uzh.ch
R. De Lorenzo
(Wundexpertin SAfW)
rosaria.delorenzo@insel.ch Dr. A.-B. Schlüer
(Pflegeexpertin APN)
barbara.schlueer@kispi.uzh.ch
Tel: 061 265 40 80
Praxiskontakt: 061 261 26 33
Tel: 031 632 43 59
ebinsel@insel.ch Tel: 044 266 82 81
SekretariatDermatologie@kispi.uzh.ch
3Die Ep dre m Eoly
3Die Epdrmo
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Epidermolysis bullosa simplex
(EBS)
Die EB simplex ist die häufigste aller EB -For-
men. Sie ist durch die grösste Heterogenität
bzw. Zahl der Gene und Unterformen charak -
terisiert ( A b b .1). Es wird primär die basale von
der suprabasalen EB S unter schie den, je nach -
dem ob die Spaltbildung in den basalen Kera -
tinozyten oder in oberflächlicheren Schichten
der Epidermis bis direkt unter dem Stratum
corneum auftritt. Es wird im Weiteren zwi -
schen lokalisierten und generalisierten For -
men sowie Formen mit bestimmten klinischen
Merkmalen unterschieden.
IFM und Genetik der EBS
Zum aktuellen Zeitpunkt sind 10 verschiedene
Gene als Auslöser einer EBS bekannt
2), 3) . Bei
etwa 75 % der Familien liegen Mutationen in
KRT5 oder K R T14 mit einem autosomal domi -
nanten Erbgang vor. Bei diesen Patienten ist
im IFM das Signal der Strukturproteine nor -
mal, so dass die Identifizierung des Spaltbil -
dungsniveaus für das Stellen einer Diagnose
notwendig ist. Es sind aber auch autosomal
rezessiv vererbte Unterformen der EBS be -
kannt (z. B. durch Mutationen in TGM5, KRT14,
JU P, PKP1, DSP, E XPH5, DC151, DST, KLHL24 ),
wo das Signal im IFM reduziert oder negativ
sein kann.
Kutane und extrakutane Manifestatio -
nen der EBS
In den meisten Fällen geht die EBS mit einem
milden bis moderaten klinischen Bild und ei -ner normalen Lebenserwartung einher
2), 7) .
Die Blasenbildung tritt vereinzelt bei Geburt,
häufiger aber erst später bei beginnender
mechanischer Belastung, z. B. durch Krabbeln
oder Laufen, auf. Eine enorale Beteiligung ist
selten. Die Blasen heilen ohne Narbenbildung
ab, allerdings entwickeln viele Betroffene eine
reaktive, störende (palmo)plantare Hyperke -
ratose. Bei der klassischen lokalisierten basa -
len EBS durch K R T 5/14 -Mutationen, entwi -
ckeln viele Betroffene zudem eine
Hyperhidrosis, wodurch im Sommer die Bla -
senbildung verstärkt wird.
Eine gut bekannte und schwer verlaufende
Unterform ist die schwere generalisierte basa -
le EBS, früher Dowling Meara genannt. Bei
dieser EBS, wo bestimmte Mutationen in KRT
5/14 gezeigt werden konnten, sind die Neu -
geborenen lebensbedrohlich stark betroffen,
es liegen initial ausgedehnte Erosionen, spä -
ter eher herpetiform angeordnete Blasen vor.
Im weiteren Verlauf stabilisiert sich der Haut -
befund deutlich, es persistieren neben milder
Hautfragilität palmo-plantare Hyperkeratosen
und Nageldystrophien.
Eine verhältnismässig milde EBS-Variante ist
das Akrale Peeling Skin Syndrom (APSS),
ausgelöst durch autosomal rezessive Mutati -
onen in TGM5.
In den letzten Jahren sind verschiedene neue
und extrem seltene Formen der EBS beschrie -
ben worden, deren klinische Symptomatik z. T. dramatisch verläuft und wo diverse Or
-
ganmanifestationen wie eine progrediente
Muskeldystrophie, Nieren- und Herzbeteili -
gungen vorliegen können
3).
Junktionale Epidermolysis bullosa
(JEB)
Die JEB bildet die kleinste G r upp e der ver schie -
denen EB-Formen. Hier findet sich die Spaltbil -
dung direkt im Bereich der dermo-epidermalen
Junktionszone, in der Lamina lucida zwischen
Epidermis und Lamina densa. Die JEB wird
zunächst in lokalisierte und generalisierte For -
men, dann in verschiedene Unterformen mit
unterschiedlich schwerem Verlauf oder beson
-
deren klinischen Merkmalen unterschieden.
Die Lebenserwartung kann bei einer JEB stark
eingeschränkt, aber auch normal sein.
IFM und Genetik der JEB
Zum aktuellen Zeitpunkt sind 8 verschiedene
Gene als Auslöser einer JEB bekannt. Bei 80 %
der Fälle liegen autosomal rezessiv vererbte
Mutationen ist einem der Gene der drei Ket -
ten des in den Hemidesmosomen aktiven
Proteins Laminin332 vor ( L AMA3, L AMS3 oder
LAMC2) . Bei den übrigen Fällen findet sich
vorwiegend eine Mutation in C O L17A1 oder
den Integrinen ITGA3, ITGA6, ITGB4 . Die übri-
gen Formen sind ausgesprochen selten
2).
Das Signal der veränderten Strukturproteine
im IFM ist bei den milderen Formen reduziert,
bei den schweren Formen stark reduziert bis
negativ.
Kutane und extrakutane Manifestatio -
nen der JEB
Bei der moderaten und schweren generalisier -
ten JEB mit Laminin-Mutation kommt es be -
reits im Neugeborenenalter zu kleineren Bla -
sen unterschiedlicher Ausdehnung, häufig
liegt eine enorale Beteilung und z. T. bei Ge -
burt eine Aplasia cutis vor. Die Blasen heilen
zunächst ohne Narben ab, die Haut wird über
die Jahre aber deutlich atroph. Im Verlauf
kommt es neben der Hautfragilität zu einer
Nageldystrophie und -verlust und z. T. Strik -
turen der Harnwege. Auch die Atemwege
können betroffen sein (Abb. 4) .
JEB, generalisierte und lokalisierte
Formen
Bei den weniger schweren Mutationen der
Gene LAMA3, LAMB2, LAMC2 kommt es zu
sehr unterschiedlich milden bis schweren
Verläufen, es sind selten Todesfälle im Kin -
des- und Jugendalter beschrieben.
Abbildung 3: Klinisches Bild der EBS - verschiedene Formen. A : APSS ; B : EBS schwer genera -
lisiert; C: Aplasia cutis bei EBS KLHL24; D palmoplantare Hyperkeratose; D: milde Blasen bei
EBS; E: frische Blase bei EBS
3Die Ep dre m Eoly
3Die Epdrmo
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Die JEB durch Mutationen in C O L17A1 haben
meist einen moderaten Verlauf. Auffällig ist
hier neben den Zahn- und Nagelveränderun -
gen eine ausgeprägte Alopezie. Es kann zu
extrakutanen Komplikationen kommen, die
aber keine ausgeprägte Einschränkung der
Lebenserwartung zur Folge haben.
B ei JEB mit Integ r in - Mut ationen sind ver schie -
dene Assoziationen wie z. B. Pylorusatresie
und urologische Strikturen beschrieben, hier
sind letale Verläufe im Neugeborenen- und
Kindesalter bekannt.
JEB, schwer generalisiert
Besondere Bedeutung kommt der schweren
generalisierten JEB (früher JEB Herlitz) zu, da
bei dieser Form mit einer Letalität innerhalb
der ersten 6-24 Monate zu rechnen ist
8).
Diese Kinder zeichnen sich sehr früh durch
periunguale Blasen sowie Blasen an Gesäss
und Ellenbogen aus (Abb. 4), im weiteren
Verlauf entwickeln sie periorale Erosionen mit
vermehrtem Granulationsgewebe in Gesicht
und intratracheal, was zu Heiserkeit bis hin zu
Atemnot führen kann. Nach einigen Monaten
zeigen die Kinder einen Gewichtsstillstand
meist um die 6 kg und eine ausgepräg te Anä -
mie. Die meisten Kinder versterben, ohne
dass eine klare Todesursache benannt werden
kann, vorwiegend scheinen die ausgeprägte
Gedeihstörung, entzündliche Faktoren, die
A nämie und Infek tionen eine Rolle zu spielen ,
aber auch Atemwegsobstruktionen kommen
vor. Bisher hat keine Therapie obiger Kompli -
kationen den natürlichen Verlauf relevant
verändern können. Da die Haut b ei G ebur t meis t no ch r elati v mild
b etr of fen is t , is t die f at ale Diag nose zunächs t
nicht immer leicht zu vermitteln. Eine schnel
-
le Diagnostik (IFM, Mutationsanalyse) ist von
grösster Bedeutung. Zudem sollte man früh -
zeitig die Begleitung eines Palliativteams bzw.
einer psychologischen Betreuung anbieten.
Dystrophe Epidermolysis bullosa
(DEB)
Die DEB ist die zweitgrösste Gruppe der ver -
schiedenen EB-Formen, sie stellen im klini -
schen A llt ag ab er die g rös s te Z ahl der Patien -
ten. Bei der DEB findet sich eine
subepidermale Spaltbildung, direkt unterhalb
der dermo-epidermalen Junktionszone in der
oberen papillären Dermis. Die DEB wird zu -
nächst nach ihrem Vererbungsgang in eine
dominante ( DDEB ) und rezessive DEB ( RDEB )
unterteilt sowie werden dann 14 verschiedene
lokalisierte und generalisierte Unterformen
mit unterschiedlich schwerem Verlauf oder
besonderen klinischen Merkmalen unter -
schieden
4).
IFM und Genetik der DEB
Die Ur sache einer DEB ist immer eine Mut ati -
on in C O L 7A1 , welches eine wichtige Kompo -
nente der Ver anker ungs fibr illen, das Kollagen
VII kodiert.
Obgleich die rezessiv vererbten Formen ver -
einzelt auch sehr mild verlaufen können, so
zeigt doch die Mehrheit dieser Patienten ei -
nen schwereren Verlauf als die autosomal
dominant vererbten Formen. Das Signal für
Kollagen V II im IFM is t in der b etr of fenen Haut
bei der DEB meist normal, hier muss eine Blase für das Stellen der Diagnose vorliegen.
Bei den milderen Formen der RDEB ist das
Signal diskret bis deutlich sichtbar reduziert,
bei den schweren Formen der RDEB stark
reduziert bis negativ.
Kutane und extrakutane Manifestatio
-
nen der DEB
Die Ausprägung der kutanen und extrakuta -
nen Manifestationen unterscheidet sich zwi -
schen den verschiedenen Unterformen der
DEB sehr
9). Aufgrund des tieferen Spaltbil -
dungsniveaus und einer v. a. bei der RDEB
veränderten Entzündungslage, heilen die Bla -
sen mit einer atrophen Vernarbung ab. Auch
blutgefüllte Blasen und Milien werden häufig
gesehen.
Die dominante DEB kann lokalisiert oder
generalisiert auftreten. Diese Form hat in der
Regel eine gute Prognose und normale Le -
benserwartung. Die Blasenbildung ist meist
auf Körperteile begrenzt, die vermehrtem
Trauma ausgesetzt sind, wie z. B. Ellenbogen,
Knie, Schienbeine, Hände und Füsse. Bei re -
petitivem Trauma kommt es zu Vernarbungen,
Milien und Nageldystrophien oder Nagelver -
lusten (Abb. 5) . Eine enorale Beteiligung ist
selten, die Zähne und Haare sind normal.
Vereinzelt kann der Befund so mild sein, dass
die eigene Er kr ankung er st bei st är kerer Aus -
prägung der betroffenen Kinder auffällt.
Die rezessive DE B ( RDE B ) is t meis t gener a-
lisiert und tritt bei einer guten Restfunktion
des Kollagen V II als milde o der mo der ate bz w.
bei weitgehendem Fehlen von funktionalem
Kollagen VII als schwere Form, der «RDEB
schwer generalisiert» in Erscheinung. V. a.
bei der letzteren Form ist aufgrund der
Schwere der Hauterkrankung und aufgrund
multipler Sekundärkomplikationen von einer
verkürzten Lebenserwartung auszugehen.
RDEB schwer generalisiert
Bei der RDEB schwer generalisiert liegt ab
Geburt eine ausgeprägte Blasenbildung z. T.
auch Aplasia cutis an den Extremitäten vor.
Im Verlauf kommt es bei Trauma aber auch
spontan zu Verletzungen der Haut, welche
initial gut, im Laufe des Lebens manchmal
aber auch nur langsam oder kaum heilen.
Die Pflege und das Verbinden der Haut sind
schmerzhaft und zumeist sehr zeitaufwendig,
so dass für betroffene Familien früh ein Kon -
takt zu externen (Kinder-)Pflegediensten er -
stellt werden sollte.
Abbildung 4: Klinisches Bild der JEB. A-D: JEB schwer generalisiert mit den typischen periora -
len Erosionen und Granulationsgewebe, den Blasen an Gesäss und periungual; E,F: JEB mit
Kollagen XVII-Mutation, Blasen an den Händen sowie Nageldystrophie und -verlust; Alopezie
3Die Ep dre m Eoly
3Die Epdrmo
37
Die Hände sind v. a. im frühen Kindesalter
stark mitbetroffen. Aufgrund der Vernarbun -
gen und Entzündungen, kommt es an den
Fingern neben den Wunden und einem frühen
Nagelverlust langsam zu proximalen Pseudo -
synechien und Beugekontrakturen, die die
Greiffunktion zunächst nicht stark stören.
Langfristig ist mit dem kompletten Verwach -
sen der F inger bis hin zu sogenannten Mutila -
tionen, i. S. einer Fauststellung, zu rechnen,
welche die Eigenständigkeit der Betroffenen
stark einschränkt (Abb. 5). Operative Lösun -
gen der Finger sind sehr auf wendig und Rezi -
dive häufig. Über den Gelenken, insbesondere
den Knien, Ellenbogen und Hüftgelenken
entwickeln sich bei reduzierter Mobilisierung
vermehrt Kontrakturen, die bis zu einer Roll -
stuhlpflichtigkeit führen können und denen
daher frühzeitig mit physiotherapeutischer
Unterstützung entgegengewirkt werden
muss.
Es besteht im Rahmen der Heilung meist ein
ausgeprägter Juckreiz, welcher auch mit mo -
dernen Therapieregimes nur begrenzt beein -
flussbar ist und durch den es bei Kratzen zu
neuen Traumata und Wunden an der Haut
kommt.
Die Patienten neigen zu der Entwicklung von
Plattenepithelkarzinomen, die trotz einer his -
tologischen guten Differenzierung sehr früh
metastasieren und eine häufige Todesursache
der Patienten darstellen
1 0 ) , 11 ) . Plattenepithel -
karzinome sind bereits bei Kindern unter 10 Jahren festgestellt worden, meist treten sie
aber erst nach der Pubertät auf. Sie äussern
sich als chronische Wunden oder hyperkera
-
totische Plaques. Bei sehr früher Diagnose
und Exzision ist die Prognose günstig, bei
fortgeschrittenem Befund ist die Therapie
hingegen schwierig
12 ).
Auch die Augen können betroffen sein, so
dass es zu repetitiven Verletzungen der Horn -
haut und Verwachsungen der Augenlider mit
Ektropion und Symblepharon und Einschrän -
kung der Sehfähigkeit kommen kann. Ein
Kontakt zu einem Ophthalmologen sollte
frühzeitig hergestellt werden. Bei starker Au -
genbeteiligung können spezielle Kontaktlin -
sen angeboten werden.
RDEB, Mund und Gastrointestinaltrakt
Bereits bei den neugeborenen Kindern findet
sich meist eine enorale Beteiligung mit Bla -
senbildung an Lippen und Zunge, welche
aufgrund des starken notwendigen Sogs das
Stillen der Babys erschwert bis unmöglich
macht. Im Verlauf der ersten Lebensjahre
entwickelt sich im Rahmen der Vernarbung
eine Mikrostomie mit deutlich reduzierter
Mundöffnung. Hierdurch entwickelt sich ein
Zahn-Engstand und die Zahnhygiene ist ein -
geschränkt
13 ). B ei zusät zlich r e du zier ter Sp ei -
chelproduktion aufgrund von Vernarbungen
der Speichelgänge und der häufigen Aufnah -
me gesüsster hochkalorischer Nahrungsmit -
tel, kommt es zu einer deutlich vermehrten
Kariesbildung und frühem Zahnverlust. Die Mitbeteiligung des
Gastrointestinal-
trakts f ühr t zum einen zu einer ausgepr äg ten
Obstipation, so dass bereits im frühen Kindes -
alter Laxantien notwendig werden. Im Bereich
der Speiseröhre kommt es zu Strikturen bis
hin zu der Unfähigkeit der oralen Nahrungs -
aufnahme (Abb. 5).
Die meisten Kinder entwickeln frühzeitig eine
Gedeihstörung, welche später zu einer Puber -
tas tarda und einem Kleinwuchs, resultierend
aus der Kombination des erhöhten Energiever -
br auchs im Rahmen der Wund - und B lasenbil -
dung, der gastrointestinalen Beteiligung und
einer erschwerten Nahrungsaufnahme, führt.
Es bedarf der engen Zusammenarbeit mit
Kollegen der Ernährungsberatung und Gastro -
enterologie, um das Nahrungsangebot, häufig
auch mittels Gastrostomiesonde, zu optimie -
ren.
Andere Organbeteiligungen
Im Rahmen der chronischen Entzündung bei
der RDEB schwer generalisiert kommt es zu
einer Anämie der chronischen Entzündung,
die auf orale Eisengaben nicht ausreichend
anspricht. Zudem kann es im Verlauf der Zeit
durch die Entzündungen zu IgA Nephritiden
und bei Bildung von Amyloid zu renalen Amy -
loidosen bis hin zur Dialysepflichtigkeit kom -
men. Die Anämie und ein Mangel an Spuren -
elementen wird für die Entwicklung einer
dilatativen Kardiomyopathie verantwortlich
gemacht. Die meisten Patienten zeigen eine
Osteopenie und Osteoporose mit Knochen -
schmerzen und Frakturneigung. Die genaue
Genese ist nicht geklärt, aber es wird von ei -
nem Zusammenhang eines Vitamin-D-Man -
gels, der Gedeihstörung, Entzündung und
eingeschränkter Mobilität ausgegangen.
Die Ausprägung und Komplexität der Erkran -
kung sowie die chronischen Wunden, z. T.
ausgeprägten Schmerzen und Juckreiz, ma -
chen eine normale soziale, schulische und
berufliche Entwicklung sehr schwierig. Auch
diesen Aspekten der Erkrankung ist mit ent -
sprechender Unterstützung von Psychologen,
Palliativmedizinern und Sozialarbeitern Rech -
nung zu tragen
14 ).
Therapie der Epidermolysis bullosa
Die Therapie der Epidermolysis bullosa ist
bisher symptomatisch. Trotz intensiver For -
schungen mit dem Ziel von Zell- und Protein-
Therapien hat sich bisher noch keine Therapie
als alltagstauglich und bezahlbar für ein öf -
fentliches Gesundheitswesen erwiesen.
Abbildung 5: DEB. A/B Blasenbildung und Nageldystrophie bzw Verlust; C Blasen, Krusten,
Milien. D/E Initiale Pseudosynechien und Langfingerkontrakturen bis zu nahezu kompletter
Mutilation. F Blasen in Ösophagus mit Striktur im Röntgen-Breischluck
3Die Ep dre m Eoly
3Die Epdrmo
38
Große Hof f nungen liegen moment an auf neu-
en Methoden der Genkorrektur und Therapien
zur Kontrolle der Inflammation und Fibrose,
mit der viele Komplikationen gelindert werden
könnten
15 ).
Als eine seltene, komplexe und aufwendige
Erkrankung bedarf die Therapie der EB spezi -
alisierter Zentren, wo verschiedene Diszipli -
nen aus medizinischen, pflegerischen, chirur -
gischen, physio-ergotherapeutischen und
psycho-sozialen Bereichen zusammenarbei -
ten und Informationen zu neuartigen Therapi -
en und Zugang zu klinischen Studien vermit -
telt werden können.
In der Schweiz haben sich solche Zentren in
Basel, Bern und Zürich entwickelt. Während
der Fokus in Zürich vorwiegend auf der Be -
handlung von Säuglingen und Kleinkindern
sowie Palliativsituationen im Kindesalter liegt,
lieg t der Schwer punk t in B er n au f B ehandlung
älterer Kinder, Jugendlicher und jugendlicher
Erwachsener. In Basel werden vor allem er -
wachsene Patienten gesehen.
Fazit
Die Epidermolysis bullosa ist eine Gruppe von
Erkrankungen, die durch Hautfragilität ge -
kennzeichnet ist. Die Unterscheidung der
verschiedenen Formen und Unterformen ist
durch die Entdeckung mehrerer neuer Formen
zunehmend komplex geworden. Trotz intensi -
ver Forschungen in diesem Bereich, ist die
Behandlung weiterhin vorwiegend symptoma -
tisch. Für die B er atung , B egleitung und T her a -
pie bedarf es spezialisierter Zentren.
Referenzen
1) Fine JD. Epidemiology of Inherited Epidermolysis
Bullosa Based on Incidence and Prevalence Estima -
tes From the National Epidermolysis Bullosa Regis -
tr y. JAMA Dermatol. 2016;152(11):1231-1238.
2) Uitto J, Has C, Vahidnezhad H, Youssefian L,
Bruckner-Tuderman L. Molecular pathology of the
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Korrespondenzadresse
agnes.schwieger@ kispi.uzh.ch
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Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. med. Agnes Schwieger-Briel , Pädiatrische Dermatologie, Zentrum Kinderhaut, Universitäts-Kinderspital Zürich Dr. med. Carolina Gouveia , Pädiatrische Dermatologie, Universitätsklinik für Dermatologie, Inselspital, Universitätsspital Bern, 3010 Bern Rosaria De Lorenzo , Abteilung für Dermatologie, Inselspital Bern Dr. med. Anna-Barbara Schlüer , Abteilung Pädiatrische Dermatologie, Universitäts-Kinderspital Zürich Peter Itin , Abteilung für Dermatologie, Universitätsspital Basel Dr. med. Martin Theiler , Pädiatrische Dermatologie, Zentrum Kinderhaut, Universitäts-Kinderspital Zürich PD Dr. med. Lisa Weibel , Pädiatrische Dermatologie, Zentrum Kinderhaut, Universitäts-Kinderspital Zürich