Gemeinsam mit einer Kommission schweizerischer Experten für pädiatrische Pneumologie und pädiatrische Notfallmedizin haben wir die internationalen «Leitlinien» und die lokalen Praktiken aller Universitätskliniken überarbeitet. Diese Empfehlungen wurden im gemeinsamen Konsens – basierend auf wissen-schaftlicher Evidenz oder, wenn nicht möglich, basierend auf Expertenmeinungen – erarbeitet. Aus praktischen Gründen haben wir im Text nur die Empfehlungsgrade A und B aufgeführt (A: basierend auf einer Metaanalyse oder systematischen Durchsicht hochwertiger randomisierter und kontrollierter Studien; B: basierend auf einer systematischen Durchsicht hochwertiger, randomisierter Kohortenoder Fallstudien).
Einleitung
Asthma ist die häufigste chronische Erkrankung bei Kindern und eine der Hauptursachen für das Aufsuchen einer Notfallstation, für Hospitalisationen und Fehlzeiten in der Schule1). Die letzten schweizerischen Empfehlungen zur Behandlung obstruktiver Atemwegserkrankungen bei Kindern stammen aus dem Jahr 20092).Nach einer einleitenden Wiederholung der Klassifikation obstruktiver Atemwegserkrankungen bei Kindern hat dieser Artikel das Ziel, einheitliche Empfehlungen für die Versorgung von akuten obstruktiven Bronchitiden und Asthmaanfällen auf der Notfallstation zu definieren. Als Grundlage dienten bestehende Empfehlungen der Schweizer Kinderspitäler und internationale Empfehlungen. Im vorliegenden Artikel befassen wir uns nicht mit der Behandlung der Bronchiolitis.
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Gemeinsam mit einer Kommission schweize-
rischer Experten für pädiatrische Pneumolo –
gie und pädiatrische Notfallmedizin haben wir
die internationalen «Leitlinien» und die lokalen
Praktiken aller Universitätskliniken überarbei –
tet. Diese Empfehlungen wurden im gemein –
samen Konsens – basierend auf wissenschaft –
licher Evidenz oder, wenn nicht möglich,
basierend auf Expertenmeinungen – erarbei –
tet. Aus praktischen Gründen haben wir im
Text nur die Empfehlungsgrade A und B auf –
geführt (A: basierend auf einer Metaanalyse
oder systematischen Durchsicht hochwerti –
ger randomisierter und kontrollierter Studien;
B: basierend auf einer systematischen Durch –
sicht hochwertiger, randomisierter Kohorten-
oder Fallstudien).
Einleitung
Asthma ist die häufigste chronische Erkrankung
b ei K inder n und eine der Hauptur s achen f ür das
Aufsuchen einer Notfallstation, für Hospitalisa
–
tionen und Fehlzeiten in der Schule 1).
Die letzten schweizerischen Empfehlungen
zur Behandlung obstruktiver Atemwegser –
krankungen bei Kindern stammen aus dem
Jahr 2009
2).
Nach einer einleitenden Wiederholung der
Klassifikation obstruktiver Atemwegserkran –
kungen bei Kindern hat dieser Artikel das Ziel,
einheitliche Empfehlungen für die Versorgung
von akuten obstruktiven Bronchitiden und
Asthmaanfällen auf der Notfallstation zu defi –
nieren. Als Grundlage dienten bestehende
Empfehlungen der Schweizer Kinderspitäler
und internationale Empfehlungen. Im vorlie –
Versorgung und Therapie des akuten
Asthmanfalls bei Kindern auf der
Notfallstation
Florence Augsburger 1, Jürg Hammer 2, Georg Staubli 3, Constance Barazzone-Argiroffo 1
Ausgearbeitet von einer Expertengruppe der Schweizerischen Gesellschaft für pädiatrische
Pneumologie (SGPP) und der Pediatric Emergency Medicine Switzerland (PEMS): I. Bach –
mann, A. Bänziger, J. Barben, E. Berger, C. Casaulta, P. Eng, B. Frey, A. Galetto, D. Garcia, S.
Guinand, G. Hafen, T. Höhn, P. Latzin, S. Manzano, A. Möller, A. Mornand, N. Regamey, I.
Rochat, M. Seiler. D. Stefanutti, L. Szabo, D. Trachsel, M. Zanolari
Dieser Artikel wurde erstmals in Swiss Medical Forum publiziert: 2017;17(11):258-263.
1Unité de Pneumologie Pédiatrique, Dépar tement de Pédiatrie, Genève, Suisse; 2Abteilung für Intensivmedizin und Pneumologie, Universitäts-Kinderspital Basel (UKBB),
Universität Basel, Schweiz; 3Interdisziplinäre Notfallstation, Universitätskinderspital Zürich, Schweiz
genden Artikel befassen wir uns nicht mit der
Behandlung der Bronchiolitis.
Klassifikation der obstruktiven
Atemwegserkrankungen
Asthma ist eine chronisch entzündliche Er –
krankung der Atemwege, die durch eine vari –
able und reversible Obstruktion und eine
bronchiale Hyperreagibilität charakterisiert
ist.
Die obstruktiven Atemwegserkrankungen im
Kindesalter lassen sich vereinfacht in zwei
Haupttypen aufteilen: •
Die akute obstruktive Bronchitis, die aus –
schliesslich durch Virusinfektionen ausge –
löst wird, wird international als «episodic
viral wheeze» bezeichnet. Diese ist wie
folgt charakterisiert:
> Isolierte Episoden ausgelöst durch eine
akute Virusinfektion
> G esunde Inter valle von mindes tens 6 bis
8 Wochen
> Fehlen ganz schwerer Verläufe
▶ Therapie basiert auf Inhalation von Sal –
butamol bei Bedarf
• Die akute obstruktive Bronchitis, die durch
multiple Faktoren ausgelöst wird, wird in –
ternational als «multiple trigger wheeze»
bezeichnet und ist charakterisiert durch:
> Variable Auslösefaktoren (Virusinfektio –
nen, körperliche Anstrengung, Weinen,
L achen, kalte o der feuchte Lu f t , Pas si v r au –
chexposition, Inhalationsallergene, Um –
weltverschmutzung)
> Intervalle zwischen den Episoden kürzer
als 6 bis 8 Wochen
> Und/oder Persistenz der Symptomatik
zwischen den einzelnen Anfällen
> Und/oder schwere Exazerbationen mit
Notwendigkeit einer Hospitalisation und/
oder einer Sauerstofftherapie
▶ Indikation für eine 3-monatige antiasth –
matische Basistherapie mit inhalativen
Steroiden
1)
Abbildung 1: Klassifikation der obstruktiven Atemwegserkrankungen
9
Abbildung 1: Klassifikation der obstruktiven Atemwegserkrankungen
Exazerbation, die kürzlich eine Hospitalisation erforderten
Schwerer Anfall mit Hospitalisation auf einer Intensivstation in der Anamnese
Mehrere orale Kortikoidtherapien in der Anamnese der vergangenen 12 Monate
Hintergrundbehandlung erfolgt bereits mit der maximalen Dosierung (entsprechend 500 µg/ Tag Fluticason oder
800 µg/ Tag inhalatives Budesonid)
Begleiterkrankungen, wie z.B. angeborene Herzerkrankung, chronische Lungenerkrankung, bronchopulmonale
Dysplasie, Frühgeborenes
Tabelle 1: Risikofaktoren für schwere Exazerbationen ( aus Infants and Children – Acute Management of Asthma, NSW
Health, 2012)
Reversible
obstruktive
Atemwegser- krankungen
Vorschulalter
Episodic viral wheeze Multiple trigger wheeze
Schulalter
Asthma
12Geminmmsaem mmitrK
12Geminsa t
13
Allerdings ist diese vereinfachte Klassifikation
auch umstritten, da die beiden Typen im Ver-
lauf variieren können. Ausserdem lässt die
Unterscheidung zwischen «episodic viral
wheeze» und «multiple trigger wheeze» keine
Voraussage bezüglich eines späteren Asthma
bronchiale zu. Unabhängig davon sind häufige
und schwere Exazerbationen, ein gutes An –
sprechen auf eine antiasthmatische Therapie
sowie das Vorliegen einer Sensibilisierung auf
inhalative Allergene bessere Prädiktoren für
die Entwicklung eines Asthma bronchiale
1) -4) .
Bei Kindern ab Schulalter spricht man von
A s thma , das meis t dur ch A ller gene ab er auch
durch multiple andere Trigger ausgelöst wird.
Die Einteilung in diese z wei Haupt t y p en ist f ür
die Indikation einer antiasthmatischen Basis –
therapie von Bedeutung. Hingegen spielt
diese Einteilung keine Rolle bei der Behand –
lung akuter Exazerbationen.
Klinische Beurteilung eines Asth –
maanfalls auf der Notfallstation
Anamnese
• Erfrage typische Symptome wie Giemen,
Atemnot, Husten (insbesondere nachts),
Schlafstörungen, Anstrengungsintoleranz,
Sprechdyspnoe, Trinkschwäche.
• Erkenne mögliche Auslösefaktoren:
> Virale Infektion der oberen Atemwege
(insbesondere bei Kindern unter 5 Jahren)
> Exposition gegenüber inhalativen Aller –
genen, z. B. Pollen, Hausstaubmilben oder
Katzenhaaren (insbesondere bei Kindern
über 5 Jahren)
> Exposition gegenüber inhalativen Noxen
(z. B. Tabak)
> Anstrengung (insbesondere bei kaltem
und trockenem Wetter)
• Erfasse genau die bisher für die akute Be –
handlung und/oder für die Basistherapie
verwendeten Medikamente (Bronchodila –
tatoren, inhalative Kortikosteroide, Monte –
lukast usw.)
• Ermittle bekannte Risikofaktoren für eine
schwere Exazerbation (siehe Tabelle 1)
• Suche nach Atopien beim Patienten und in
der direkten Familie (Verwandte 1. Grades)
• Denke daran eine Fremdkörperaspiration
auszuschliessen (altersabhängig)
Klinische Untersuchung
• Atemfrequenz, SpO
2, Zeichen von Atemnot
(juguläre, interkostale, subkostale Retrak –
tionen, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur,
thorako-abdominelle Asynchronie, Nasen –
flügeln, «Grunting»), Palpation eines Haut –
emphysems am Hals, Sprechdyspnoe
• Auskultation der Lunge: symmetrischer
Lufteintritt? verlängertes Exspirium? Gie –
men? «silent chest»? (Letzteres ist ein
Warnzeichen für eine drohende respirato –
rische Insuffizienz.)
• Beurteilung des Hydrierungszustands •
Klinische Zeichen einer drohenden respi –
ratorischen Erschöpfung: Agitiertheit,
Somnolenz, Verwirrtheit (als Zeichen einer
zerebralen Hypoxie)
Klinische Scores
In der Schweiz finden mehrere Scores zur
Schweregradbeurteilung Verwendung. Einige
dieser Scores werden bei Erwachsenen und
älteren Kinder, andere nur bei jüngeren Kin –
dern angewendet.
W ir hab en uns f ür den PR AM – Scor e ( Pae diatr ic
Respiratory Assessment Measure) entschie
–
den, der ursprünglich für Kinder von 3 bis 6
Jahren entwickelt und später für Kinder von 2
bis 17 Jahren validiert wurde
5). Dieser Scor e hat
den Vorteil, dass er für Kinder aller Altersgrup
–
pen anwendbar ist. Er basiert auf leicht zu er –
hebenden klinischen Kriterien und ist von di –
daktischem Wert für die ärztliche Weiterbildung.
Drei Stunden nach Eintreffen des Kindes in
der Notaufnahme ist der PRAM Score (nach
erfolgter intensiver Behandlung) ein guter
Prädiktor des Hospitalisationsrisikos
6).
Kürzliche Hospitalisation wegen einer Exazerbation
Schwerer Anfall mit Hospitalisation auf einer Intensivstation in der Anamnese
Mehrere orale Kortikoidtherapien in den vergangenen 12 Monaten
Maximal dosierte Basistherapie mit inhalativen Steroiden (entsprechend 500 µg/Tag Fluticason
oder 800 µg/Tag inhalatives Budesonid)
Begleiterkrankungen wie z. B. angeborene Herzerkrankung, chronische Lungenerkrankung,
bronchopulmonale Dysplasie, Frühgeburtlichkeit
Tabelle 1: Risikofaktoren für schwere Exazerbationen (Entnommen aus: Infants and Children
– Acute Management of Asthma, NSW Health, 2012)
0 1 2 3
Juguläre Einziehungen Fehlend
– Vorhanden –
Kontraktion der Musculi scaleni Fehlend
– Vorhanden –
Atemgeräusch Normal
Abgeschwächt
an der Basis Abgeschwächt an Apex
und Basis Fehlend/sehr gering
Giemen Fehlend
Exspiratorisch Inspiratorisch und exspira-
torisch Mit dem blossem Ohr hörbar
oder «silent chest»
O2-Sättigug ≥ 95
% 92-94 % < 92 % -
PRAM- Gesamtscore 0-34 -78 -12
Schweregrad des Anfalls Leicht
ModeratSchwer
Hospitalisationsrisiko Gering (< 10 %)
Mittel (10 -50 %) Hoch (> 50 %)
Tabelle 2: PRAM-Score (Paediatric Respiratory Assessment Measure), adaptiert von Ducharme FM, et al. The Pediatric Respiratory Assessment
Measure: a valid clinical score for assessing acute asthma severity from toddlers to teenagers. The Journal of Pediatrics, 2008, vol. 152, no 4, p.
476 – 4 8 0
12Geminmmsaem mmitrK
12Geminsa t
14
Eine regelmässige, wiederholte Beurteilung
der klinischen Symptomatik und des Anspre-
chens auf die Behandlung ist essentiell.
Zusätzliche Untersuchungen
Zus at zunter suchungen sind nur im Falle eines
schweren Anfalls und/oder eines unzurei –
chenden Ansprechens auf die Behandlung von
Bedeutung
7).
• Blutgasanalyse
> Blutgasanalysen sind bei Kindern mit
einem schwerem Anfall im stationären
Setting gerechtfertigt.
> Der PCO
2–Wert muss auch in Relation
zur Atemfrequenz interpretiert werden. Ein
normaler oder nur leicht erhöhter PCO
2 is t
beim Vorliegen einer Tachypnoe Ausdruck
einer respiratorischen Insuffizienz.
> Ein niedriger PCO
2 kann selten auch
Folge einer respiratorischen Kompensati –
on einer Laktatazidose, die als Nebenwir –
kung von hochdosiertem Salbutamol auf –
treten kann, sein
8).
• Thoraxröntgen
> Eine Röntgenuntersuchung sollte beim
schwerem Anfall und/oder bei unzurei –
chendem Ansprechen auf die Initialthera –
pie zum Ausschluss eines Pneumothorax
vorgenommen werden.
> Eine Röntgenuntersuchung sollte auch
bei Verdacht auf eine Pneumonie oder ei –
nen Fremdkörper erfolgen.
• Entzündungswerte im Blut
> Eine Bestimmung der Entzündungswerte
im Blut ist nicht notwendig, da die meisten
Exazerbationen durch Viren ausgelöst wer –
den.
> Im Fall einer schwer en K r ise mit schle ch –
tem Therapieansprechen und einem Fie –
berfokus kann ein venöser Zugang mit
Abnahme von Blutkultur, Blutbild und CRP
in Erwägung gezogen werden.
Therapie der akuten obstruktiven
Bronchitis und des Asthmaanfalls
auf der Notfallstation
Sauerstofftherapie
Sauerstoff kann das Gefühl der Dyspnoe re –
duzieren. Eine Sättigung ≤ 92 % bei Eintritt ist
mit einer erhöhten Hospitalisationswahr –
scheinlichkeit verbunden.
In der Literatur finden sich unterschiedliche
Grenzwerte, ab wann Sauerstoff appliziert
werden soll. •
Wir empfehlen bei einer Sättigung ≤ 90 %
Sauerstoff zu verabreichen, wobei der
Allgemeinzustand des Kindes und die
Atemarbeit zu berücksichtigen sind.
• Unter Sauerstofftherapie empfehlen wir
einen Sättigungszielwert ≥ 94 % .
Kurzwirksame ß
2-Sympathomimetika:
Salbutamol (Ventolin ®)
Salbutamol ist ein kur z wirksamer Bronchodi –
latator (Wirkungseintritt nach 5-10 Minuten,
Wirkungsdauer 3-4 Stunden). Die Inhalation
von Salbutamol ist die erste Therapiemass –
nahme (Empfehlungsgrad A) .
Salbutamol wird als wirksamer beschrieben,
wenn es als Dosieraerosol via Vorschaltkam
–
mer und nicht mit einem Vernebler verabreicht
wird. Zudem treten unerwünschte Wirkungen
wie z. B. Tachykardie und Hypoxämie seltener
auf
9) ,10 ) . Deshalb soll diese Applikationsform
ausser bei sehr schweren Anfällen primär
verwendet werden (Empfehlungsgrad A) .
Bei sehr schweren Krisen soll Salbutamol
aber mittels Vernebler und unter Umständen
sogar kontinuierlich inhaliert werden. Es exis –
tieren verschiedene Dosierungsempfehlun –
gen. Wir empfehlen altersunabhängig mit 20
Tropfen (1ml) 0,5 % iger Salbutamol-Lösung (5
mg) verdünnt mit 2 ml NaCl 0,9 % (d. h. 1 : 3
verdünnt) zu beginnen. Danach ist es wichtig,
den klinischen Zustand des Kindes regelmäs –
sig zu beurteilen und bei fehlender Besserung
eine Blutgasanalyse durchzuführen. Salbuta –
mol kann bei sehr schweren Anfällen auch
unverdünnt (0,5%) mittels Dauerverneblung
oder im Extremfall auch intravenös verab –
reicht werden.
Nebenwirkungen von Salbutamol sind Tachy –
kardie, Hyperglykämie und Hypokaliämie, und
werden generell gut toleriert. Sauerstoffsät -tigung und Herzfrequenz müssen monitori
–
siert werden.
Cave: Bei der Gabe von hochdosiertem Salbu –
tamol kann eine metabolische Laktatazidose
auftreten
8).
Anticholinergika: Ipratropiumbromid
(Atrovent
®)
Gemäss mehreren Studien führt die Inhalation
von Ipratropiumbromid, kombiniert mit Salbu –
tamol, zu Beginn eines schweren Anfalls auf
der Notfallstation zu einer Reduktion der
Hospitalisationsrate (Empfehlungsgrad A)
11 ) –
13 )
. Ein Benefit ist nach stationärer Aufnahme
oder bei moderatem Asthma nicht nachweis –
bar
1).
Die meisten Studien zu Ipratropiumbromid
schlossen keine Kinder unter 2 Jahren ein. Bei
moderaten Exazerbationen fallen die Ergeb –
nisse bezüglich der Hospitalisationsrate un –
terschiedlich aus. Eine in Australien durchge –
führte randomisierte Studie zu moderaten
Exazerbationen bei Kindern von 2 bis 15 Jah –
ren konnte keine Reduktion der Hospitalisati –
onsrate nachweisen, wenn Ipratropiumbromid
zusätzlich zu Salbutamol und Prednisolon
gegeben wurde
14 ).
Die beste dokumentierte Wirkung von Ipratro –
piumbromid ist eine Verringerung der Hospi –
talisationsrate. Deshalb empfehlen wir,
Ipratropiumbromid bei Kindern älter als 2
Jahre nur bei schweren Exazerbation und nur
3-mal innerhalb der ersten Stunde anzuwen –
den (Tabelle 4). Wenn Salbutamol in sehr
kurzen Abständen oder kontinuierlich inha –
liert werden muss, darf Ipratropiumbromid
nach Aufnahme des Patienten (siehe oben)
zusätzlich 6-stündlich während 24 Stunden
inhaliert werden (ausschliesslich Experten –
meinung).
Tabelle 3: Dosierung von Salbutamol (Ventolin
®) via Vorschaltkammer (1 Hub = 100 µg)
Via Vorschaltkammer
(1 Hub = 20 µg) < 6 Jahre: 4 Hübe
> 6 Jahre: 8 Hübe
Eine Stunde lang alle 20
Minuten
Via Vernebler
(Ampulle 250 µg/ml
= 20 Tropfen) 20 Tropfen
< 6 Jahre
6 Hübe
Eine Stunde lang alle 20 Minuten
> 6 Jahre 12 Hübe
Tabelle 4: Dosierung von Ipratropiumbromid (Atrovent ®)
12Geminmmsaem mmitrK
12Geminsa t
15
Systemische Behandlung mit Gluko-
kortikoiden
Kortikosteroide mindern die Entzündung und
die Schleimproduktion. Bei akuten Exazerba –
tionen beschleunigen sie das Abklingen der
Exazerbationen, mindern das Rezidiv- und
Hospitalisationsrisiko und den Bedarf an ß2-
Sympatomimetika
1 ) ,15 ) .
Es wird empfohlen, die Kortikosteroide bei
moderater oder schwerer Exazerbation syste –
misch anzuwenden (Empfehlungsgrad A)
1).
Die Kortikosteroide sollten in der ersten Stun –
de verabreicht werden insbesondere wenn:
• die initiale Inhalationstherapie zu keiner
schnellen Besserung der Symptome führt,
• die Exazerbation trotz einer Therapie mit
gut dosierten oralen oder inhalativen Kor –
tikosteroiden aufgetreten ist,
• beim Patient bereits früher eine schwere
Exazerbation aufgetreten ist, die mit ora –
len Kortikosteroiden behandelt werden
musste
1).
Oral verabreichte Kortikosteroide sind ebenso
wirksam wie intravenös verabreichte
1).
Sollen Kinder im Vorschulalter bei akuter obs –
truktiver Bronchitis orale Kortikosteroide erhal –
ten?
Der Benefit oraler Kortikosteroide ist bei
Kindern im Vorschulalter mit akuten obstruk –
tiven Bronchitiden umstritten. Eine randomi –
sierte Studie, die bei 700 Kindern im Alter
zwischen 10 und 60 Monaten eine 5 -tägige
orale Prednison-Therapie gegenüber Placebo
verglich, fand keinen signifikanten Unter –
schied bezüglich der Hospitalisationsdau –
er
16 ) , 17 ) .
Bei rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden
bei Kindern im Vorschulalter liegt primär eine
neutrophile Atemwegsentzündung vor, wäh –
rend beim Asthma bei Kindern im Schulalter
eine eosinophile Atemwegsentzündung cha -rakteristisch ist, was das bessere Ansprechen
auf Kortikosteroide erklärt
17 ).
• Wir empfehlen, bei Kindern unter 2 Jahren
orale Kortikosteroide ausschliesslich bei
stationärer Behandlungsbedürftigkeit an –
zuwenden (gemäss den britischen Empfeh –
lungen, BTS 2014)
4),9) .
Prednison, Dexamethason, Betametha –
son oder Methylprednisolon?
Bisher wurde für die orale Gabe immer Pred –
nison empfohlen (1 bis 2 mg/kg/Tag, 3 bis 5
Tage). Mehrere Studien, vorwiegend bei Kin –
dern von 5-6 Jahren durchgeführt, zeigten,
dass Dexamethason (0,6 mg/kg/Tag, 1 Tag
lang) nicht weniger wirksam ist. Der Vorteil
von Dexamethason ist seine längere Halb –
wertszeit (36 bis 72 Stunden gegenüber 12
bis 36 Stunden bei Prednison)
18 ) -20 ) . Dies
würde die Gabe von Dexamethason als Ein –
maldosis erlauben. Dexamethason könnte so
für die ambulante Behandlung eines modera –
ten Anfalls bei Kindern, die älter als 5 Jahre
sind, eingesetzt werden. Wegen der kürzeren
Halbwertszeit empfehlen wir für die stationä –
re Behandlung die Verwendung von Predni –
son.
Zur Behandlung von Kleinkindern verwenden
einige Kliniken Betamethason (Betnesol
®) in
einer Dosis von 0,2 mg/kg/Tag, das wegen
seiner Galenik leichter verabreicht werden
kann.
Gemäss den britischen Richtlinien ist orales
Prednison bei Kindern das Kortikosteroid der
Wahl zur Behandlung von Asthmaanfällen
(Empfehlungsgrad B)
9).
• Wir empfehlen die Anwendung von Predni –
son in einer Dosis zwischen 1-2 mg/kg/
Tag über 3 bis 5 Tage (maximal 60 mg/
Tag). Bei ambulanter Therapie kann bei
Kindern über 5 Jahren auch Dexamethason
angewendet werden. Als Alternative bietet
sich auch Betamethason an. •
Bei schwerem Asthmaanfall kann Methyl –
prednisolon (Solumedrol
®) in einer Dosis
von 2 mg/kg (max. 60 mg) intravenös
verabreicht werden, falls eine orale Ein –
nahme unmöglich ist (s. Tabelle 5) .
Zweitlinien-Therapien
Als Zweitlinien-Therapien kommen intravenö –
ses Salbutamol, Magnesiumsulfat, Amino –
phyllin, Heliox, volatile Anästhetika und Keta –
min zum Einsatz. Diese Arzneimittel finden
ausschliesslich auf Intensivstationen Verwen –
dung, wenn ein sehr schwerer Asthmaanfall
nicht auf die übliche Therapie anspricht. In
der Literatur findet sich hierfür wenig Evidenz,
weshalb hier nicht weiter darauf eingegangen
wird. Es sei lediglich die Behandlung mit Ma –
g nesiumsulf at er wähnt , die in der Not au f nah –
me vor Verlegung auf die Intensivstation ein –
geleitet werden kann. Die Dosierung ist in
Tabelle 6 spezifiziert. Die wichtigsten Neben –
wirkungen sind arterielle Hypotonie und Bra –
dykardie.
Die Kriterien für die Aufnahme auf die Inten –
sivstation sind in Tabelle 7 zusammengefasst.
Diese Kriterien können in den einzelnen päd –
iatrischen Einrichtungen in Abhängigkeit von
den jeweils vorhandenen Überwachungskapa –
zitäten möglicherweise variieren. Auf jeden
Fall soll in schweren Fällen der Intensivmedi –
ziner beigezogen werden.
Hospitalisationskriterien
• Sauerstoffgabe notwendig (SpO 2 < 90 %
im Wach- oder Schlafzustand).
• Salbutamol muss häufiger als alle 3- 4
Stunden inhaliert werden (abhängig auch
von Therapieadhärenz und Compliance der
Eltern).
•
Trinkschwäche (Hydrierung, Medikamente).
Neben diesen obligaten Hospitalisationskrite -
rien sollen auch folgende Risikofaktoren situ -
ativ berücksichtigt werden:
Prednison DexamethasonBetamethasonMethylprednisolon
Art der Verabreichung per os
per osper osi. v.
Äquivalenzdosis 5 mg
0,75 mg0,75 mg4 mg
Halbwertszeit 12- 36
h 36 -72 h 36 -54 h12- 36 h
D o s i s ( / Ta g) 1-2 mg/kg (max. 60 mg)
0,6 mg/kg0,2 mg/kg2 mg/kg (max. 60 mg)
Behandlungsdauer 3 - 5 Ta g e
1 Einmaldosis2- 5 Ta g e3-5 Tage
(sobald wie möglich oral)
Tabelle 5: Orale Kortikosteroide
12Geminmmsaem mmitrK
12Geminsa t
16
• Wiederholte Vorstellung auf der Notfallsta -
tion.
• Vorangegangene Behandlung auf der Inten -
sivstation.
• Grunderkrankungen (Bronchopulmonale
Dysplasie, kongenitale Herzerkrankung,
neuromuskuläre Erkrankung).
• Ungünstige soziale oder familiäre Verhält -
nisse.
Entlassungsplanung
Wichtigste Kriterien für eine Entlassung nach
Hause sind die deutliche Besserung des klini -
schen Zustands und der bronchialen Obstruk -
tion. Das Kind muss mit einer Salbutamol -
inhalation alle 3- 4 Stunden stabil sein und
eine Sättigung von ≥ 92 % aufweisen.
Die Eltern müssen instruiert werden, wann ein
erneutes Aufsuchen der Notfallstation erfor -
derlich ist, das heisst zunehmende Atemnot
mit Sprechdyspnoe, Trinkschwäche oder
Schlaflosigkeit. Für die Entlassung nach Hau -
se ist ein Behandlungsplan zu erstellen, der
folgende Verordnungen enthält:
• Salbutamol: 200 µg alle 4 Stunden mit
Verlängerung der Intervalle bis zum Abset -
zen des Medikaments nach einer Woche.
Nach Besserung der Bronchoobstruktion
können die Abstände zwischen den Salbu -
tamol- Gaben rasch verlängert werden.
• Orale Kortikosteroide: Prednison 1-2 mg/
kg/Tag (max. 60 mg) über 3-5 Tage. Alter -
nativ kann bei Kindern über 5 Jahren auch
einmalig eine Dosis Dexamethason (0,6
mg/kg) verabreicht werden, da dieses
eine längere Halbwertszeit besitzt. (Siehe
Tabelle 5)
Die Inhalationstechniken müssen überprüft
werden. Wenn der Patient bereits eine Basis -
therapie hatte (inhalatives Kortikosteroid al -
lein oder in Kombination mit einem langwirk -
samen ß2-Mimetikum) soll diese wieder
aufgenommen und vor der stationären Entlas -
sung gegebenenfalls angepasst werden.
Im Anschluss an eine akute Exazerbation
muss die antiasthmatische Therapie reevalu -
iert werden. Die Anpassung oder der Abbruch
einer antiasthmatischen Basistherapie erfolgt
durch den Kinderarzt oder Kinderpneumolo -
gen.
Sonderfall – Kind benötigt Intensivbehand -
lung: In dieser Situation soll ein Kinderpneu -
mologe die Weiterbehandlung nach Entlas -
< 30 kgLadedosis 75 mg/kg (0,3 mmol/kg) i. v. über 20 Minuten, danach 40 mg/kg/h
i. v. kontinuierlich über 4 Stunden
> 30 kg Ladedosis 50 mg/kg (0,2 mmol/kg) i. v. über 20 Minuten (max 2 g), danach 40
mg/kg/h i. v. kontinuierlich über 4 Stunden
Tabelle 6: D osier ung von Mag nesiumsulf at 20 % , 20 0 mg/ml = 0,8 mmol/ml. Adaptier t nach 21 )
Hypoxämie mit normalem oder erhöhtem PaCO 2
Schwere respiratorische Azidose
Hämodynamische Instabilität
Erschöpfung des Patienten («silent chest»)
Veränderter Bewusstseinszustand
Kontinuierliche Inhalation von Salbutamol, Gabe von Magnesiumsulfat i. v. und/oder fehlendes
Ansprechen auf die inhalative Therapie
Kürzlich erfolgte Hospitalisation mit Beatmung auf einer Intensivstation
Tabelle 7: Kriterien für die Einweisung auf eine Intensivstation sung verordnen und anpassen. Eine
kinderpneumologische Nachkontrolle ist 4 bis
6 Wochen nach Entlassung empfohlen.
Das Wichtigste für die Praxis
• Es stehen mehrere klinische Scores zur
Beurteilung des Schweregrads eines Asth –
maanfalls zur Verfügung. Wir empfehlen
die Anwendung des PRAM-Scores, da er
bei Kindern aller Altersgruppen anwendbar
ist.
• Zusätzliche Untersuchungen, wie Blutgas –
analyse, Thoraxröntgen oder Messung von
Infektparametern, sind nur beim schweren
Anfall mit unzureichendem Therapiean –
sprechen sinnvoll.
• Die in der Literatur angegebenen Grenz –
werte für die Applikation von Sauerstoff
variieren. Wir empfehlen unter Berücksich –
tigung der Atemarbeit einen unteren
Grenzwert von 90 % festzulegen.
• Salbutamol ist das erste Medikament der
Wahl. Dieses sollte in der Mehrzahl der
Fälle v ia D osier aer osol mit G ebr auch einer
Vorschaltkammer inhaliert werden.
• Wir empfehlen die Gabe von Ipratropium –
bromid ausschliesslich bei Kindern über 2
Jahren mit schwerer Exazerbation.
• Die Wirkung oraler Kortikosteroide bei
akuter obstruktiver Bronchitis im Vorschul –
alter ist umstritten. Wir empfehlen Korti –
kosteroide bei Kindern unter 2 Jahren nur
bei einem hospitalisationspflichtigen Anfall
anzuwenden.
Referenzen (** wichtigste Quellen)
1) Global Strategy for Asthma Management and Pre –
vention, GINA, 2016. **
2) Roth S, Barazzone C, Barben J, Casaulta Aebischer
C, Eigenmann P, Eng P, et al. Recommandations
pour la prise en charge des maladies obstructives des voies respiratoires de l’enfant. Paediatrica,
2009, 20(4), 41- 48.
3) Infants and Children – Acute Management of Asth –
ma, NSW Health, 2012.
4) Brand PL, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, Garcia-
Marcos L, Hedlin G, et al. Classification and phar –
macological treatment of preschool wheezing:
changes since 2008. European Respiratory Journal,
2014, vol. 43, no 4, p. 1172-1177. **
5) Ducharme FM, Chalut D, Plotnick L, Savdie C, Ku –
dirka D, Zhang X, et al. The Pediatric Respirator y
Assessment Measure: a valid clinical score for as –
sessing acute asthma severity from toddlers to
teenagers. The Journal of pediatrics, 2008, vol.
152, no 4, p. 476 – 480. e1.
6) Alnaji F, Zemek R, Barrowman N, Plint A. PRAM
score as predictor of pediatric asthma hospitaliza –
tion. Academic Emergency Medicine, 2014, vol. 21,
no 8, p. 872-878.
7)Or tiz-Alvarez O, Mikrogianakis A, Acute Care Com –
mittee. Managing the paediatric patient with an
acute asthma exacerbation. Paediatrics & child
health, 2012, vol. 17, no 5, p. 251.
8) Dodda V, Spiro P. Can albuterol be blamed for lactic
acidosis ? Respirator y care, 2012, vol. 57, no 12, p.
211 5 – 211 8 .
9) British Thoracic Society Scottish Intercollegiate
Guidelines Network, et al. British guideline on the
management of asthma. Thorax, 2014, vol. 69, no
Suppl 1, p. i1-i192. **
10) Castro – Rodriguez JA, Rodrigo G. β-Agonists through
metered-dose inhaler with valved holding chamber
versus nebulizer for acute exacerbation of whee –
zing or asthma in children under 5 years of age: a
systematic review with meta-analysis. The Journal
of pediatrics, 2004, vol. 145, no 2, p. 172-177.
11) Munro A, Maconochie I. Beta-agonists with or wit –
hout anti- cholinergics in the treatment of acute
childhood asthma? Emergency medicine journal,
2006, vol. 23, no 6, p. 470 – 470.
12) Plotnick L, Ducharme F. Combined inhaled anticho –
linergics and beta2-agonists for initial treatment of
acute asthma in children. The Cochrane Librar y,
2000.
13) Iramain, R, López- Herce J, Coronel J, Spitters C,
Guggiari, J, Bogado N. Inhaled salbutamol plus
ipratropium in moderate and severe asthma crises
in children. Journal of Asthma, 2011, vol. 48, no 3,
p. 298 -303.
14) Wyatt EL, Borland ML, Doyle SK, Geelhoed GC.
Metered-dose inhaler ipratropium bromide in mo –
derate acute asthma in children: A single -blinded
randomised controlled trial. Journal of paediatrics
and child health, 2015, vol. 51, no 2, p. 192-198.
12Geminmmsaem mmitrK
12Geminsa t
17
15) Barben J, Frey U. Pathologies obstructives des
voies respiratoires dans l’enfance. Forum Med
Suisse, 2008, vol. 8, no 25, p. 466–470.
16) Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, Kenia P,
Stephenson T, Smyth A, et al. Oral prednisolone for
preschool children with acute virus-induced whee –
zing. New England Journal of Medicine, 2009, vol.
360, no 4, p. 329-338. **
17) Collins AD, Beigelman A. An update on the ef ficacy
of oral cor ticosteroids in the treatment of wheezing
episodes in preschool children. Therapeutic advan –
ces in respirator y disease, 2014, vol. 8, no 6, p.
182-19 0.
18) Greenberg R, Kerby G, Roosevelt G. A comparison
of oral dexamethasone with oral prednisone in
pediatric asthma exacerbations treated in the
emergency depar tment. Clinical pediatrics, 2008,
vol. 47, no 8, p. 817-823.
19) Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, Levas MN,
Kessler EA, Hill GD, et al. Dexamethasone for acute
asthma exacerbations in children: a meta-analysis.
Pediatrics, 2014, vol. 133, no 3, p. 493 – 499.
20) Cronin JJ, McCoy S, Kennedy U, Fhailí SN, Wakai A,
Hayden J, et al. A Randomized Trial of Single – Dose
Oral Dexamethasone Versus Multidose Predniso –
lone for Acute Exacerbations of Asthma in Children
Who Attend the Emergency Depar tment. Annals of
emergency medicine, 2016, vol. 67, no 5, p. 593 –
6 01. **
21) Egelund TA, Wassil SK, Edwards EM, Linden S, Ira –
zuzta JE. High – dose magnesium sulfate infusion
protocol for status asthmaticus: a safety and
pharmacokinetics cohort study. Intensive care
medicine, 2013, vol. 39, no 1, p. 117-122.
22) Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ, Rodríguez-Martí –
nez CE. Principal findings of systematic reviews of
acute asthma treatment in childhood. Journal of
Asthma, 2015, vol. 52, no 10, p. 1038-1045.
23) Gehri M, Laubscher B, Di Paolo ER, Roth – Kleiner M,
Joseph JM, Mazouni SM. Vade – Mecum de Pédiatrie,
3ème edition – Ed. BabyGuide, 2006.
Korrespondenzadresse
constance.barazzone @ hcuge.ch
12Geminmmsaem mmitrK
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Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Florence Augsburger , Unité de Pneumologie Pédiatrique, Département de Pédiatrie, Genève Prof. Dr. med. Jürg Hammer , Abteilung für Pneumologie und Intensivmedizin, Universitäts-Kinderklinik beider Basel Dr. med. Georg Staubli , Interdisziplinäre Notfallstation, Universitätskinderklinik Zürich Prof. Dr med. Constance Barazzone-Argiroffo , Genève