Generelle Aspekte
Alle Kinder husten und gesunde Kinder husten zwischen 1-34-mal pro Tag. Dabei zeigt sich in der Regel eine grosse Variabilität in der Intensität wie auch den Tageszeiten. Am häufigsten husten Kinder im Rahmen von Erkältungen. Solche infektassoziierte Hustenepisoden treten bei einem gesunden Kind im Vorschulalter ca. 6-10-mal im Jahr auf. 50% der Kinder sind jeweils nach einer Woche und 75% nach 2 Wochen hustenfrei, aber ca. 10% der Kinder zeigen Hustenepisoden mit einer Dauer von mehr als 4 Wochen1).
Husten beim Kind ist einer der häufigsten Vorstellungsgründe in der kinderärztlichen Praxis und kann eine erhebliche Belastung für Patient und Familie darstellen. Dies wiederspiegelt sich im hohen Verbrauch von sogenannten «over the counter» Hustenmitteln. Es kann mitunter für den Kinderarzt schwer sein zu entscheiden, ob ein chronischer Husten noch als «normal» beurteilt werden kann, oder ob weitere Abklärungen erfolgen sollen. Zu oft wird chronischer Husten als Asthma diagnostiziert und bis zwei Drittel der wegen chronischem Husten zugewiesenen Kinder hatte zuvor eine Asthmatherapie bekommen, die oft nicht hilfreich war2). Chronischer Husten ist aber auch manchmal durch eine relevante zugrundeliegende Pathologie verursacht. Eine verspätete Diagnose (z. B. bei verpasster Fremdkörperaspiration) kann dann zu einer chronischen Lungenpathologie führen3).
Wir möchten mit diesem Artikel aufzeigen, welche Abklärungen und Massnahmen bei chronischem Husten wann sinnvoll erscheinen. Die zeitliche Grenze ab wann ein kontinuierlicher, das heisst täglicher Husten, als chronisch bezeichnet werden soll, schwankt je nach Literaturangabe zwischen 4 und 8 Wochen. Aufgrund der oben besprochenen Schwierigkeiten der Abgrenzung zum banalen Erkältungshusten bevorzugen die Autoren 8 Wochen als Definition für einen chronischen Husten.
18
Generelle Aspekte
Alle Kinder husten und gesunde Kinder husten
zwischen 1-34-m\bl pro T\bg. D\bbei zeigt sich
in der Regel eine grosse V\bri\bbilität in der
Intensität wie \buch den T\bgeszeiten. Am häu-
figsten husten Kinder im R\bhmen von Erkäl –
tungen. Solche infekt\bssoziierte Hustenepi –
soden treten bei einem gesunden Kind im
Vorschul\blter c\b. 6-10 -m\bl im J\bhr \buf. 50 %
der K inder sind jeweils n\bch einer Woche und
75% n\bch 2 Wochen hustenfrei, \bber c\b. 10 %
der Kinder zeigen Hustenepisoden mit einer
D\buer von mehr \bls 4 Wochen
1).
Husten beim Kind ist einer der häufigsten
Vorstellungsgründe in der kinderärztlichen
P r \b x is und k\bnn eine er hebliche B el\bs tung f ür
P\btient und F\bmilie d\brstellen. Dies wieder –
spiegelt sich im hohen Verbr\buch von soge –
n\bnnten «over the counter» Hustenmitteln. Es
k\bnn mitunter für den Kinder\brzt schwer sein
zu entscheiden, ob ein chronischer Husten
noch \bls «norm\bl» beurteilt werden k\bnn, oder
ob weiter e A bklär ungen er folgen sollen. Zu of t
wird chronischer Husten \bls Asthm\b di\bgnos –
tiziert und bis zwei Drittel der wegen chroni –
schem Husten zugewiesenen Kinder h\btte
zuvor eine Asthm\bther\bpie bekommen, die oft
nicht hilfreich w\br
2). Chronischer Husten ist
\bber \buch m\bnchm\bl durch eine relev\bnte
zugrundeliegende P\bthologie verurs\bcht. Eine
verspätete Di\bgnose (z. B. bei verp\bsster
Fremdkörper\bspir\btion) k\bnn d\bnn zu einer
chronischen Lungenp\bthologie führen
3).
Wir möchten mit diesem Artikel \bufzeigen,
welche Abklärungen und M\bssn\bhmen bei
chronischem Husten w\bnn sinnvoll erschei –
nen. Die zeitliche Grenze \bb w\bnn ein konti –
nuierlicher, d\bs heisst täglicher Husten, \bls
chronisch bezeichnet werden soll, schw\bnkt
je n\bch Liter\btur\bng\bbe zwischen 4 und 8
Wochen. Aufgrund der oben besprochenen
Schwierigkeiten der Abgrenzung zum b\bn\blen
Erkältungshusten bevorzugen die Autoren 8
Wochen \bls Definition für einen chronischen
Husten.
1 Fachbereich Peumologie, Universitäts-Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich; 2 Fachbereich Pneumologie, Kinderklinik Luzern, Spitalstrasse, 6000 Luzern 16
Abklärung und Behandlung von
chronischem Husten beim Kind
Alex\bnder Möller 1, Zürich; Nicol\bs Reg\bmey 2, Luzern
Differentialdiagnosen des chroni –
schen Hustens \beim Kind
Unter den Kindern mit chronischem Husten
finden sich gesunde Kinder (z. B. mit einem
prolongierten postinfektiösen Husten), Kinder
mit einer heilb\bren (z. B. einer protr\bhierten
b\bkteriellen Bronchitis, Fremdkörper\bspir\bti
–
on) oder einf\bch beh\bndelb\bren Kr\bnkheit
(z. B. Asthm\b), Kinder mit einer ernsten pul –
mon\blen Grunderkr\bnkung (z. B. primäre Zili –
endyskinesie, cystische Fibrose) und letztend –
lich \buch Kinder mit einer Hypersensitivität für
die Symptom\btik, respektive deren Eltern (z.
B. psychogener Husten, übertriebene Angst
bei norm\bler Hustenhäufigkeit).
Tabelle 1 zeigt eine Übersicht über die wich –
tigsten Differenti\bldi\bgnosen bei chroni –
schem Husten im Kindes\blter. Einige spezifi –
sche Differenti\bldi\bgnosen werden im
folgenden Abschnitt gen\buer beschrieben.
Prolongierter postinfektiöser Husten
(«postinfektiöse Hyperreagibilität der
Hustenrezeptoren», «cough hypersen –
sitivity syndrome»)
Die postinfektiöse Hypersensitivität des Hus –
tenreflexes ist eine der wichtigsten Urs\bchen für chronischen Husten
4). Klinisch präsentiert
sie sich mit Husten\bnfällen, welche durch
niederschwellige Reize im Allt\bg wie die Expo –
sition zu T\bb\bkr\buch, Aerosolen, Gerüchen,
Temper\bturwechsel oder L\bchen / Weinen
getriggert werden. Dies beeinträchtigt die
Lebensqu\blität der Kinder signifik\bnt. Die
Betroffenen beschreiben Symptome wie «d\bs
Gefühl husten zu müssen», ein «Fremdkörper –
gefühl im H\bls» (oft \bls Schleim beschrieben,
der nicht weg gehus tet wer den k\bnn ) , m\bnch –
m\bl \buch «Schmer zen» o der eine « Atemwegs –
enge». An\bmnestisch lässt sich oft ein Infekt
erhärten, mit dem «\blles \bngef\bngen h\bt».
Chronische obstruktive Rhinopathie
mit posteriorer Rhinorrhoe («post
nasal drip syndrome», «syndrome
descendant», «rhinobronchiales
Syndrom», «upper airway cough
syndrome»)
Nebst infektiösen Ätiologien sind vor \bllem
\bllergische Re\bktionen (insbesondere bei
H\busst\bubmilben\bllergie) und eine Adenoid –
hyperpl\bsie ursächlich für eine obstruktive
Rhinop\bthie mit posteriorer Rhinorrhoe. Sie
ist eine häufige Urs\bche von chronischem
Husten beim Kind. Dieser ist trocken, k\bnn
\bber \buch von Auswurf begleitet sein, vor \bl –
lem wenn Schleim \bus den oberen Atemwe –
gen in d\bs Tr\bcheobronchi\blsystem fliesst.
Typische Symptome sind behinderte N\bsen –
\btmung, Räusperzw\bng, Reizhusten, Heiser –
keit und ein Fremdkörpergefühl im H\bls, d\bs
vor \bllem im Liegen und beim Aufstehen \bm
Morgen \buftritt. Begleitend können Kopf-,
Abbildung 1: Postinfektiöse Hyperre\bgibilität der Hustenrezeptoren, modifiziert n\bch 3)
18Ale Keeinledee rhu
18Ale Kindr
19
Gesichts- und Thor\bxschmerzen und ein \bll-
gemeines Kr\bnkheitsgefühl vorh\bnden sein.
Umwelteinflüsse (insbesondere
Tabakrauchexposition)
Umwelteinflüsse, insbesondere die P\bssiv –
r\buchbel\bstung, sind häufige Auslöser von
chronischem Husten bei Kindern. Auch Kin –
der, die in st\brk verkehrsbel\bsteten Regionen
wohnen, leiden vermehrt unter chronischem
Husten, \bufgrund einer Reizung der Atemwe –
ge durch Feinst\bub und \bnderen Sch\bdstoffen
wie Schwefeldioxid oder Stickstoffdioxid. Asthma bronchiale
Im Gegens\btz zur Situ\btion bei Erw\bchsenen,
bei denen d\bs Asthm\b bronchi\ble einer der
H\buptverurs\bcher für chronischen Husten
d\brstellt, wird es bei chronisch hustenden
Kindern oft überdi\bgnostiziert. Husten \blleine
( ohne W he ezing ) is t ein schle chter P\br \bmeter
für die Di\bgnose eines Asthm\bs. D\bs soge
–
n\bnnte «cough-v\bri\bnt» Asthm\b mit Husten
\blleine ist selten.
Gastroösophagealer Reflux
Wie beim Asthm\b ist der g\bstroösoph\bge\ble
Reflux (GOER) bei Kindern eine eher seltene Urs\bche von chronischem Husten. Der GOER
k\bnn eine chronische Reizung der l\brynge\blen
Strukturen und der oberen Atemwege verur
–
s\bchen und ist tendenziell bei kleineren Kin –
dern ursächlich für chronischen Husten. Oft
k\bnn nicht definitiv geklärt werden, ob der
GOER ursächlich für oder eine Konsequenz
von chronischem Husten ist.
Dysfunktioneller (habitueller oder
psychogener) Husten
Der h\bbituelle Husten ist seltener \bls \bnge –
nommen und ist ch\br\bkterisiert durch l\buten
repetitiven Husten, m\bnchm\bl \bls Räusper –
Trockener Husten
Prolongierter postinfektiöser Husten («postinfektiöse Hyperreagi –
bilität der Hustenrezeptoren», «cough hypersensitivity syndrome») Infekt zu Beginn; oft nachts hustenfrei; Husten bei Anstrengung und Kälte;
Husten oft anfallsartig oder in Clustern
Chronische obstruktive Rhinopathie mit posteriorer Rhinorrhoe
(«post nasal drip syndrome», «syndrome descendant», «rhinobron –
chiales Syndrom», «upper airway cough syndrome») Husten v. a. nach dem Abliegen, kaum im Schlaf; Husten oft morgens; Haus
–
staubmilbenallergie; Husten, Hüsteln, Räuspern oft kontinuierlich; Reiz in
Halsregion angegeben. Der Husten ist manchmal produktiv. Lokalbefund:
obstruktive Rhinopathie; Schleimstrasse an Rachenhinterwand
Umwelteinflüsse (insbesondere Tabakrauchexposition) Anamnestisch eruierbar. Wichtig ist, dass Tabakrauchexposition zusätzlich
zu allen anderen Differentialdiagnosen vorhanden sein kann
Asthma bronchiale In der Regel auch Wheezing vorhanden; trockener Husten v. a. bei Anstren –
gung, nachts aus dem Schlaf (nach Mitternacht); Hustenanfälle in der Exa –
zerbation. Lungenfunktion mit reversibler Atemwegs-Obstruktion, probato –
rische Asthmatherapie wirksam
Gastroösophagealer Reflux Betrifft vorwiegend kleinere Kinder; Husten vermehrt im Liegen, respektive
im Schlaf, unabhängig von der Nachtzeit. Probatorische Säureblockade
wirksam
Infektiöse Ursache (Pertussis, Parapertussis, Tuberkulose) Impfanamnese; Herkunftsland; Umgebungsanamnese. Husten anfallsartig
bei Pertussis/Parapertussis
Dysfunktioneller (habitueller oder psychogener) Husten Verschwindet bei Ablenkung, im Schlaf; oft von merkwürdigem Charakter;
theatralisches Verhalten
Fremdkörperaspiration Anamnese; lokalisierte Befunde in der Auskultation; unilaterale Überblähung
Interstitielle Pneumopathien Tachypnoe; intercostale Einziehungen; reduzierte Sauerstoffsättigung
Herzvitien / Herzinsuffizienz Spezifische Untersuchungsbefunde; Zeichen der Herzinsuffizienz; radiologi –
sche Auffälligkeiten
Seltene Ursachen, wie z. B. thorakale Tumoren Radiologische Auffälligkeiten, auffällige Lungenfunktion
Produktiver Husten
Protrahierte bakterielle BronchitisBeginn in der Regel mit einem Infekt; keine spezifischen Auffälligkeiten; un –
auffälliger klinischer Status
Cystische Fibrose Immer noch daran denken, trotz neonatalem Screening; Gedeihstörung;
Stuhlauffälligkeiten; Schweisstest
Primäre ziliäre Dysfunktion Beginn neonatal: Rhinitis, prolongierte Tachypnoe, Sauerstoffbedarf; chro –
nische Sinusitis, rezidivierende Otitis media
Non-CF-Bronchiektasen Begin oft unklar, evtl. Pneumonie oder mögliches Aspirationsereignis; Im –
mundefekt. Unilateraler Auskultationsbefund; radiologische Auffälligkeiten
nicht obligat
Anatomische Ursache (Atemwegsmalformation, Tracheobroncho –
malazie) Früher Beginn der Symptomatik; lokalisierte Auskultationsbefunde; radiolo
–
gische Befunde. Wichtig ist, dass gerade die Tracheobronchomalazie durch –
aus auch mit trockenem Husten einhergehen kann
Immundefekt Infektanamnese (u. a. Hautinfekte, repetitive Pneumonien)
Aspirationen Neurologische Grunderkrankung; Schluckstörung; Assoziation mit Nahrungs –
aufnahme
T\bbelle 1: Häufige Differenti\bldi\bgnosen und Merkm\ble bei chronischem Husten im Kindes\blter
18Ale Keeinledee rhu
18Ale Kindr
20
Anamnestische Punkte
Qualität des HustensFeucht oder trocken?
Bellend, Pseudokrupp-ähnlich?
Merkwürdig, hupend?
Paroxysmal?
Schwere Lebensqualität beeinträchtigt?
Schlaf beeinträchtigt?
Beginn Neonataler Beginn?
Hustenfreie Periode nach Geburt?
Beginn mit einem Infekt?
Beginn nach Verschlucken?
Verlauf Dauer: wie viele Wochen?
Ausprägung: wellenförmig, persistierend, hustenfreie Perioden?
Tageszeitlicher Verlauf?
Abhängigkeit vom Essen/Trinken?
Ansprechen auf bisherige Therapien?
Assoziierte Symptome Wheezing?
Dyspnoe?
Gastroösophagaler Reflux?
Mögliche Auslöser Passivrauchexposition?
Allergien?
Körperliche Anstrengung?
Was verschlechtert/lindert den Husten?
Psychosoziale Belastungsfaktoren?
Untersuchungsbefunde
GenerellWachstum, Perzentilenknick?
Uhrglasnägel, Trommelschlägelfinger?
Haut Kolorit, Atopie-Zeichen?
HNO Nasenschleimhaut, Nasenatmung?
Posteriore Rhinorrhoe?
Adenoid- /Tonsillenhyperplasie?
Pulmonal Zeichen der vermehrten Atemarbeit?
Auskultation: fixierte Befunde?
Thoraxform?
Tabelle 2: Wichtige \bn\bmnestische Punkte und klinische Untersuchungsbefunde bei der Di\b
–
gnostik des chronischen Hustens
husten imponierend, in der Regel im Schl\bf
oder bei Ablenkung verschwindend (k\bnn
\bber beim Einschl\bfen noch vorh\bnden sein).
Häufig steht \bm Anf\bng ein zumeist vir\bler
Luftwegsinfekt. Der Hustenreiz entwickelt
sich \bls Re\bktion \buf die Schleimh\butreizung
der oberen Atemwege, wodurch ein Teufels –
kreis von weiterer Schleimh\butreizung ent –
steht. Beide Geschlechter sind ähnlich betrof –
fen. Die D\buer reicht von Wochen bis einige
Mon\bte. Typischerweise fehlt eine relev\bnte
Besserung der Symptome unter den oft vielen
versuchten Ther\bpien (Bronchodil\bt\btoren,
Steroide, Antibiotik\b, Antitussiv\b), und es
kommt zu häufigen Arztkont\bkten. Die klini –
sche Untersuchung wie \buch die weiterfüh –
renden Abklärungen (Lungenfunktion, Rönt –
gen u. \b.) sind un\buffällig. Die Lebensqu\blität
der Betroffenen und oft noch mehr der F\bmi –
lie ist reduziert und nicht selten kommt es zu
Schul\bbsenzen. Beim psychogenen Husten ist die Symptom\btik teilweise sehr st\brk \busge
–
pr äg t und \bu f f \bllend is t ein m\bnchm\bl physio –
logisch nicht n\bchvollziehb\bres Hustenge –
r äusch mit teils mer k w ür digen L \buten und ein
\bssoziiertes the\btr\blisches Verh\blten
5).
Protrahierte bakterielle Bronchitis
Die protr\bhierte b\bkterielle Bronchitis (PBB),
m\bnchm\bl \bbgekürzt \buch protr\bhierte Bron –
chitis gen\bnnt, ist der häufigste Grund für
chronischen produktiven Husten beim Kind.
K linisch w ir d die PB B de finier t dur ch : i. isolier –
ter produktiver Husten, ii. Verschwinden der
Hustensymptom\btik n\bch einer Antibiotik\b –
ther\bpie (mind. 14 T\bge), iii. Absenz von
spezifischen Hinweisen welche eine \bltern\b –
tive Urs\bche suggerieren
6). Die PBB ist ge –
häuft im Vorschul\blter. Die Symptome ver –
schlechtern sich in der Regel im R\bhmen von
vir\blen Luftwegsinfekten und oft husten die
Kinder \buch n\bchts. Desh\blb wird nicht selten fälschlicherweise ein Asthm\b di\bgnostiziert.
Produktiver oder feuchter Husten weist \buf
ver mehr tes Sekr et in den unter en Atemwegen
hin. Die PBB entspricht einer chronischen
endobronchi\blen Infektion ohne systemische
Ent zündungs zeichen. D em K ind geht es in der
Regel gut und es zeig t keine Hinweise f ür eine
chronische Rhinosinusitis. Die broncho-\blve
–
oläre L\bv\bge zeigt bei einer hohen Prozent –
z \bhl eine r elev\bnte b\bk ter ielle Infek tion ( >10
5
Keime) mit den führenden B\bkterien H\bemo –
philus influenz\be, Streptococcus pneumoni\be,
St\bphylococcus \bureus und Mor\bxell\b c\bt\br –
rh\blis
7), 8) . Die Atemwegsentzündung ist ch\b –
r\bkterisiert durch eine \busgeprägte Neutro –
philie mit gesteigerten pro-infl\bmm\btorischen
Zytokinen
9).
Rationelle Diagnostik des chroni –
schen Hustens
Die An\bmnese h\bt einen sehr hohen Stellen –
wert in der Di\bgnostik des chronischen Hus –
tens und hilft, unnötige Untersuchungen und
Ther\bpieversuche zu reduzieren, gleichzeitig
\bber \buch zielgerichtete weitere Untersuchun –
gen einzuleiten (siehe Tabelle 2) . Vor \bllem die
\bn\bmnestische Unterscheidung von chroni –
schem trockenem zum feuchten Husten ist
es senziell ( «H\bb en Sie d\bs G ef ühl, Ihr K ind h\bt
Sekret in den Atemwegen?»; «Ist der Husten
schleimig?»; «Auswurf» h\bben Kinder in der
Regel er s t \bb dem Schul\blter) . Es b es teht eine
hervorr\bgende Übereinstimmung zwischen
der elterlichen An\bmnese und der objektiven
Di\bgnostik in der Bronchoskopie bzgl. puru –
lenter Atemwegserkr\bnkung
10 ).
Eine det\billierte klinische Untersuchung muss
eine \busführliche Auskult\btion beinh\blten
(\bchte insbesondere \buf \bsymmetrische Be –
funde für kontinuierliche oder diskontinuierli –
che Nebengeräusche). Bei einem Kind mit
chronischem Husten sollte eine Thor\bx-Rönt –
genuntersuchung in p.\b.-Ebene in Betr\bcht
gezogen werden (An\btomie? lok\blisierte Be –
funde? Überblähung?). Eine Allergietestung
(H\butest oder spezifische IgE für die häufigs –
ten inh\bl\btiven Allergene; z. B. H\busst\bubmil –
ben\bllergie) und eine Spirometrie (Fr\bge n\bch
reversibler Atemwegsobstruktion) bei Kindern
im Schul\blter sind differenti\bldi\bgnostisch
wichtige Untersuchungen.
Bei chronisch produktivem Husten sollte,
wenn möglich , ein Sputum gewonnen o der ein
R\bchen\bbstrich durchgeführt werden (Fr\bge
n\bch b\bkterieller Besiedelung, z. B. durch
H\bemophilus influenz\be). Kinder mit chro –
18Ale Keeinledee rhu
18Ale Kindr
21
nisch produktivem Husten zeigen \busser einer
PBB nicht selten weitere P\bthologien wie
\bn\btomische Urs\bchen (z. B. Tr\bcheom\bl\bzie),
welche durch eine gestör te mukoziliäre Cle\b-
r\bnce die Schleimproblem\btik in den unteren
Atemwegen unterh\blten. Wenn der produktive
Husten unter einer \bntibiotischen Ther\bpie
von 4 Wochen nicht sistiert, rezidiviert oder
wenn klinische W\brnzeichen wie Gedeihstö –
rung oder Uhrgl\bsnägel vorh\bnden sind (siehe
Tabelle 3) , sollte d\bs Kind für weitere Abklä –
rungen (u. \b. Bronchoskopie, Lungen-CT oder
–MRI, immunologische Tests, Zilienfunktions-
und Schweisstest) \bn ein kinderpneumologi –
sches Zentrum zugewiesen werden.
• Neonataler Beginn des Hustens • Chronischer produktiver Husten trotz antibiotischer Therapie
• Progression des Hustens
• Beginn nach Würgen/Erstickungssymptomatik
• Husten beim Trinken/Essen
• Hämoptyse, Dyspnoe
• B -Symptome
• Gedeihstörung
• Infektanfälligkeit
• Entwicklungsverzögerung, neurologische Erkrankung
• Gesichtsanomalien
• Uhrglasnägel, Trommelschlägelfinger
• Fixierte Auffälligkeiten in der Auskultation
Tabelle 3: W\brnzeichen, bei denen eine Überweisung \bn ein kinderpneumologisches Zentrum
empfohlen ist
Abbildung 2 zeigt einen sinnvollen Algorith –
mus zur Abklärung von chronischem Husten.
Therapeutisches Management
Allgemeines
B\bsis des M\bn\bgements des chronischen
Hustens ist die Abklärung. Wenn eine Grund –
kr\bnkheit vorh\bnden ist oder gefunden wird,
steht n\btürlich deren Beh\bndlung im Vorder –
grund. Erk\bnnte Trigger (z. B. T\bb\bkr\buchex –
position) sollten eliminiert werden.
Hustenmittel
Für die ex tr em häu fig ver wendeten sogen\bnn –
ten «over-the-counter» Hustenmittel (pfl\bnz -liche Mittel, Antitussiv\b, Antihist\bminik\b,
Schleimlöser, \bbschwellende Medik\bmente,
Expektor\bnzien), die oft \bls Kombin\btionen
\bngeboten werden, bestehen weder St\bn
–
d\brds für die Verschreibung noch Studien zur
Effektivität und Dosis
13 ). Mehrere r\bndomi –
sierte Pl\bcebo-kontrollierte Studien zeigen
keinen oder nur einen geringfügigen Unter –
schied zwischen Pl\bcebo und \bktiven Subs –
t\bnzen. Honig und Lutscht\bbletten besitzen
eventuell hustenlindernde Eigensch\bften, so
d\bs s sie ( \bus ser b ei kleinen K inder n \bu fg r und
der Gef\bhr von Botulismus oder Aspir\btion)
bedenkenlos ver\bbreicht werden können.
Für den Eins\btz von Codein- oder Codeinderi –
v\bt-h\bltigen Medik\bmenten zur Beh\bndlung
von chronischem Husten beim Kind gibt es
keinerlei Evidenz
14 ). Aufgrund des Risikos von
klinisch relev\bnten Nebenwirkungen (Atem –
suppression und Opioid-Toxizität) h\bt die Eu –
ropäische Arzneimittelbehörde EMA eine
W\brnung publiziert mit der Empfehlung, diese
Medik\bmente Kindern unter 12 J\bhren nicht
zu ver\bbreichen. Die Amerik\bnische Arznei –
mittelbehörde FDA und die Americ\bn Ac\bde –
my of Pedi\btrics AAP empfehlen sog\br, diese
Medik\bmente bei Kindern unter 18 J\bhren
nicht \bnzuwenden.
Asthma-Medikamente
Inh\bl\btive Bet\bmimetik\b zeigen zw\br einen
positiven Effekt \buf die Zilienfunktion, \bber
keine Überlegenheit über Pl\bcebo \buf Husten-
Scores
15 ).
Leukotriene-Rezeptor Ant\bgonisten (Monte –
luk\bst
®) sind für den Husten meistens nicht
effektiv16 ). Zeitlich limitiert eingesetzt (z. B.
2-4 Wochen), können sie \bllenf\blls hilfreich
sein beim seltenen «cough v\bri\bnt» Asthm\b.
Inh\bl\btive Steroide (ICS) werden häufig und
oft rel\btiv unspezifisch eingesetzt. Ein Gross –
teil von Kindern mit chronischem Husten h\bt
d\bher mindestens einen ICS-Ther\bpieversuch
hinter sich. B ei K inder n mit tr o ckenem Hus ten
und einer An\bmnese von Wheezing k\bnn eine
zeitlich limitierte Ther\bpie versucht werden.
Besser ist es, eine Asthm\bdi\bgnose vorher
mittels einer Spirometrie mit n\bchgewiesener
Broncholyse zu erhärten
12 ).
Anticholinergik\b führen zu einer Reduktion
der entzündlich bedingten Sekretproduktion
sowie über eine V\bgushemmung zur Entl\bs –
tung der l\bngs\bm \bd\bptierenden Hustenre –
zeptoren.
Abbildung 2: Algorithmus zur Abklärung von chronischem Husten. Modifiziert n\bch 11 ) , 1 2 )
18Ale Keeinledee rhu
18Ale Kindr
22
Während eine gute Evidenz bei Erw\bchsenen
vorliegt, gibt es keine Studien zum Eins\btz von
Anticholinergik\b bei chronischem Husten bei
Kindern. Aufgrund positiver Erf\bhrungen
setzen wir sie bei postinfektiösem trockenem
Husten rel\btiv häufig ein, z. B. in Form von
Ipr\btropiumbromid \bls Aerosol mit einem
N\bssvernebler inh\bliert
17 ).
Antibiotika
Es gibt eine hohe Evidenz d\bfür, d\bss mit einer
\bdäqu\bten \bntibiotischen Ther\bpie bei Kindern
<14 J\bhren mit chronischem produktivem Hus
-
ten eine Verbesserung und Heilung erzielt
werden k\bnn 18 ). Die \bntibiotische Ther\bpie
(empfohlen ist Co-Amoxicillin mit einem Amoxi
-
cillin-Anteil von 40mg/kg q12 h) sollte über
mindestens 14 T\bge erfolgen, d\b eine kürzere
Ther\bpied\buer mit einem Rezidiv innert kurzer
Zeit \bssoziiert ist. Unbeh\bndelt k\bnn eine pro
-
tr\bhierte b\bkterielle Bronchitis zur Bildung von
irreversiblen Bronchiekt\bsen führen.
Während Antibiotik\b die primäre W\bhl bei
chronisch produktivem Husten d\brstellen, ist
deren Stellenwert bei trockenem Husten ge -
ring. Bei N\bchweis von Bordetell\b pertussis
oder p\br\bpertussis in den Atemwegssekreten
dient eine \bntibiotische Ther\bpie mit M\bkroli -
den vor \bllem der Umgebungsprophyl\bxe.
Spezifische Indikationen
Zeigt sich eine chronische oder \bllergische
Rhinop\bthie mit Zeichen der posterioren
Rhinorrhoe ist der Eins\btz von topischen Ste -
roiden (mindestens 4 Wochen) nebst einer
guten N\bsentoilette mit täglichen N\bsenspü -
lungen sinnvoll und sehr effektiv. Ergänzend
k\bnn bei einer \bllergisch bedingten Rhinop\b -
thie \buch ein Leuktotriene-Rezeptor Ant\bgo -
nist eingesetzt werden.
Für die N\bhrungseindickung bei Kleinkindern
mit GOER ist die D\btenl\bge unkl\br. Ein ther\b -
peutischer Versuch k\bnn ohne Gef\bhr unter -
nommen werden. Für Cis\bprid ist kein Effekt
gezeigt worden, für Protonenpumpenhemmer
gibt es keine kontrollierten Studien
19 ).
Eine sogen\bnnte pro-tussive Ther\bpie ist indi -
ziert bei produktivem Husten, wenn eine
mindestens 2-wöchige Antibiotik\bther\bpie
den Husten nicht zum Verschwinden bringt.
D\bbei wird eine Ther\bpie durchgeführt, die
sich \bn der Beh\bndlung der cystischen Fibro -
se \bnlehnt. Sie beinh\bltet die Inh\bl\btion von
hypertoner Kochs\blzlösung (3 oder 6%) und
\btemphysiother\bpeutische M\bssn\bhmen.
Das Wichtigste für die Praxis
• Der wichtigste \bn\bmnestische Hinweis bei
der Abklärung und Ther\bpie von chroni -
schem Husten beim Kind ist die Unter -
scheidung von «trockenem» und «feuch -
tem» (produktivem) Husten.
• Die häufigsten Urs\bchen für einen chroni -
schen trockenen Husten beim Kind sind
der prolongierte postinfektiöse Husten, die
chronische obstruktive Rhinop\bthie mit
posteriorer Rhinorrhoe und die P\bssivr\bu -
chexposition. Asthm\b bronchi\ble und g\bst -
roösoph\bge\bler Reflux sind seltenere Ur -
s\bchen und werden oft überdi\bgnostiziert
und -ther\bpiert.
• Die häufigste Urs\bche von chronisch pro -
duktivem Husten beim Kind ist die protr\b -
hierte b\bkterielle Bronchitis, oft gekoppelt
mit einer \bn\btomischen Anom\blie wie
Tr\bcheobronchom\bl\bzie. Eine \bdäqu\bte
\bntibiotische Ther\bpie über mindestens 2
Wochen ist in dieser Situ\btion indiziert,
unter \bnderem um die Progression der
Er kr \bnkung in die B ildung von ir r ever siblen
Bronchiekt\bsen zu verhindern.
• «Over-the-counter» Hustenmittel sollten
zurückh\bltend eingesetzt werden, d\b de -
ren ther\bpeutischer Effekt fehlend oder
gering ist. Codeinh\bltige Hustenmittel soll -
ten bei Kindern nur in Ausn\bhmefällen
eingesetzt werden.
Referenzen
1) Shann F. How often do children cough? Lancet.
1996 Sep 14;348(9029):699-700.
2) Chang AB, Van Asperen PP, Glasgow N, Rober tson
CF, Mellis CM, Masters IB et al. Children with chro -
nic cough: when is watchful waiting appropriate?
development of likelihood ratios for assessing
children with chronic cough. Chest. 2015
Mar;147(3):745 -753.
3) Karakoc F, Karadag B, Akbenlioglu C, Ersu R, Yildi -
zeli B, Yuksel M et al. Foreign body aspiration: what
is the outcome? Pediatr Pulmonol 2002;34:30– 36.
4) McGar vey L, McKeagney P, Polley L, MacMahon J,
Costello RW. Are there clinical features of a sensi -
tized cough reflex? Pulm Pharmacol Ther. 2009
Apr ;22(2):59 - 64.
5) Weinberger M, Lockshin B. When is cough functio -
nal, and how should it be treated? Breathe 2017;
13: 22–3 0.
6) Chang AB, Landau LI, van Asperen PP, Glasgow NJ,
Rober tson CF, Marchant JM et al. The Thoracic
Society of Australia and New Zealand. Position
statement. Cough in children: definitions and clini -
cal evaluation. Med J Aust 2006;184:398– 403.
7) Donnelly DE, Critchlow A, Everard ML. Outcomes
in children treated for persistent bacterial bronchi -
tis. Thorax 2007;62:80– 84.
8) Narang R, Bakewell K, Peach J, Clayton S, Samuels
M, et al. (2014) Bacterial Distribution in the Lungs
of Children with Protracted Bacterial Bronchitis.
PLoS ONE 9(9): e108523.
9) Chang AB, Grimwood K, Gibson PG, Upham JW.
PBB: definition, mechanisms, and treatment.
Lancet Respir Med. 2015 Oct;3(10):743 - 4.
10) Chang AB, Eastburn MM, Gaf fney J, Faoagali J, Cox
NC, Masters IB. Cough quality in children: a com -
parison of subjective vs. bronchoscopic findings.
Respir Res 2005;6:3. 21.
11) Chang AB, Robertson CF, van Asperen PP, Glasgow
NJ, Masters IB, Teoh et al. A cough algorithm for
chronic cough in children: a multicenter, rando -
mized controlled study. Pediatrics. 2013
May;131(5):e1576 - 83.
12) Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger MM, Rubin
BK, Grant CC, Weir K, Ir win RS; CHEST Exper t
Cough Panel. Management of Children With Chro -
nic Wet Cough and Protracted Bacterial Bronchitis:
CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest.
2017 Apr;151(4):884 - 890.
13) Shar fstein JM, North M, Ser wint JR. Over the coun -
ter but no longer under the radar-pediatric cough
and cold medications. N Engl J Med. 2007 Dec
6;357(23):2321- 4.
14) Gardiner SJ, Chang AB, Marchant JM, Petsky HL.
Codeine versus placebo for chronic cough in child -
ren. CochraneDatabase of Systematic Reviews
2016, Issue 7. Ar t. No.: CD011914.
15) Tomerak A A, Vyas H, Lakenpaul M, McGlashan JJ,
McKean M. Inhaled beta2-agonists for treating
non -specific chronic cough in children. Cochrane
Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD005373.
16) Chang AB, Winter D, Acworth JP. Leukotriene recep -
tor antagonist for prolonged non -specific cough in
children. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr
19;(2):CD005602.
17) Chang AB, McKean M, Morris P. Inhaled anti- cho -
linergics for prolonged non -specific cough in child -
ren. Cochrane Database Syst Rev.
2004;(1):CD004358.
18) Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M, Rubin
BK, Ir win RS. Children With Chronic Wet or Produc -
tive Cough -Treatment and Investigations: A Syste -
matic Review. Chest. 2016 Jan;149(1):120-42.
19) Chang AB, Lasserson TJ, Gaf fney J, Connor FL,
Garske LA. Gastro - oesophageal reflux treatment
for prolonged non -specific cough in children and
adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr
18;(2):CD004823.
Korrespondenzadresse
\blex\bnder.moeller@ kispi.uzh.ch
18Ale Keeinledee rhu
18Ale Kindr
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Alexander Möller , Fachbereich Peumologie, Universitäts-Kinderspital Zürich Nicolas Regamey , Fachbereich Pneumologie, Kinderklinik Luzern