Arbeitsgruppe bestehend aus:
Revidierte Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie
Was ist neu:
Tabelle mit risikofaktoradjustiertem Vorgehen Stellungnahme zur transcutanen (Tc) Bilirubinbestimmung Neues Flussdiagramm zum Vorgehen je nach Wert auf der neuen Bahr-Kurve Neue Kurven für Fototherapie- und Austauschtransfusionsgrenzen, adaptiert nach Gestationsalter, inklusive Frühgeborene < 34 SSW Neues Flussdiagramm zum Vorgehen bei schwerer Hyperbilirubinämie Stellungnahme zur Heim-Fototherapie Stellungnahme zur intravenösen Immunglobulin-Therapie (IVIG) Beschreibung der Prinzipien der Austauschtransfusion
1
Empfehlung en zur Betreuung von Neugeborenen mit Hyperbilirubinämie
Revidierte Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft f ür Neonatologie
Erarbeitet von einer Arbeitsgruppe bestehend aus:
M. Fontana, Luzern; C. Hagmann, Zürich; J. Meng -Hentschel, Huttwil ; M. Roth -Kleiner,
Lausan ne; S. Zoubir , Delémont; M. Wolf f, Zürich.
Redaktionelle Verantwortung: M. Fontana
W as ist neu :
– Tabelle mit risikofaktoradjustiertem Vorgehen
– Stellungnahme zur transcutanen (Tc) Bilirubinbestimmung
– Neue s Flussdiagramm zum Vorgehen je nach Wert auf d er neue n Bahr -Kurve
– Neue Kurven für Fototherapie – und Austauschtransfusionsgrenzen, adaptiert nach
Gestationsalter, inklusive Frühgeborene < 34 SSW
- Neue s Flussdiagramm zum Vorgehen bei schwere r Hyperbilirubinämie
- Stellungnahme zur Heim -Fototherapie
- Stellungnahme zur intravenösen Immunglobulin -Therapie (IVIG)
- Beschreibung der Prinzipien der Austauschtransfusion
2
Inhalt
1. Inzidenz der Hyperbilirubinämie und deren Hauptursache in der Schweiz ................. 3
2. Definitionen von Ikte rus und Hyperbilirubinämie ................................ .............................. 4
3. Bilirubin und Kernikterus ................................ ................................ ................................ ...... 5
4. Risikofaktoren und Management bei schwerer Hyperbilirubinämie .............................. 6
a. Indikationen für eine engmaschige klinische Kontrolle ................................ ............... 7
b. Indikationen zur laborchemischen Abklärung ................................ ............................... 7
c. Hausgeburt, ambulante Geburt, Spitalaufenthalt < 24h ................................ .............. 8
d. Verwendung des prädiktiven Nomogrammes (adaptiert nach Bhutani) ................... 9
5. Bilirubinbestimmungen ................................ ................................ ................................ ....... 11
a. Blutige Bilirubinbestimmungen (TSB) ................................ ................................ .......... 11
b. Transkutane Bilirubinbestimmung (TcB) ................................ ................................ ..... 11
6. Fototherapie grenzen ................................ ................................ ................................ ........... 13
a. Ter mingeborene ................................ ................................ ................................ .............. 13
b. Frühgeborene ................................ ................................ ................................ ................... 14
7. Therapeutische Massnahmen ................................ ................................ ........................... 17
a. Flüssigkeitsmanagement ................................ ................................ ............................... 17
b. Die Fototherapie (FT ) ................................ ................................ ................................ ..... 18
c. Die Heim -Fototherapie ................................ ................................ ................................ ... 21
d. Therapie mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG) ................................ .................. 22
e. Austauschtransfusion (AT) ................................ ................................ ............................. 23
3
1. I n z i d e n z d e r H y p e r b i l i r u b i n ä m i e u n d d e r e n H a u p t u r s a c h e i n d e r S c h w e i z
Nach der Einführung der Guidelines der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie (SGN) zur „Abklärung
und Therapie ikterischer Neugeborener “ im Jahr 2006 1 wurde eine landesweite , prospektive ,
populationsbasierte Beobachtungsstudie durchgeführt in Zusammenarbeit mit dem Bundesamt für Gesundheit
und der Swiss Paediatric Surveillance Unit (SPSU) . Dabei wurden zwischen 2007 und 2011 alle
Neugeborene n erfasst , welche mit einem Gestationsalter von ≥ 35 +0 SSW geboren wurden , und eine
schwer ste Hyperbilirubinämie entwickelten , das heisst mindestens ein Total -Serum -Bilirubinwert (TSB) über
der altersentsprechenden Austauschtransfusionsgrenze . Dabei zeigte sich, dass schwere Hyperbilirubinämien
in der Schweiz im internationalen Vergleich eher selten waren . Dies bedeutet, dass sich die damalig gültige
Guideline in Bezug auf die Erkennung von gefährdeten Kindern , vor allem auch in Bezug auf die Prävention
und die Behandlung schwer er Hyperbilirubin ämien , in der Schweiz bewährt haben .2–4
In Rahmen der erwähnten Beobachtungsstudie wurden insgesamt 129 Fälle mit schwer ster
Hyperbilirubinämie identifiziert. 4 Die Inzidenz betrug somit 34 Fälle / 100'000 Lebendgeboren e / Jahr. In Folge
der tieferen Behandlungsgrenz werte wiesen Frühgeborene eine höhere Rate an schweren
Hyperbilirubinämien auf . Nur in der Hälfte der Fälle konnte eine Ursache identifiziert werden: in 88% der
ein zuordnenden Fälle war dies eine Blutgruppeninkompatibilität. Dank de n geburtshilflichen präventiven
Massnahmen kommt die Rhesus -Inkompatibilität heute deutlich seltener vor als die AB0 -Inkompatibilität. 3,5
(Tabelle 1 ).
Tabelle 1: Ätiologien der 129 Fälle von schwerer Hyperbilirubinämie, die bei der Beobachtungsstudie der
SPSU 2007 -2011 erfasst wurden (unveröffentlichte Daten) 4. G6P -DH: Glucose -6-Phosphat -Dehydrogenase .
4
2. Definitionen von Ikterus und Hyperbilirubinämie
Die Gelbsucht (Ikterus ), kommt durch eine Anreicherung von Bilirubin, einem Abbauprodukt von H äm
(überwiegend aus Erythrozyten) , in Haut, Schleimhäuten und Konjunktiven zustande. Gelbsucht tritt bei den
meisten (bis zu zwei Dritteln aller Neugeborenen ) in der ersten Lebe nswoche auf und ist primär ein
physiologischer Zustand. Er entsteht aufgrund einer erhöhte n Konzentrationen von unkonjugiertem Bilirubin .
Das Risiko eines Ikterus ist bei Neugeborenen aus folgenden Gründen erhöht:
1. Ein beschleunigte r Abbau der Erythrozyten infolge der kürzeren Lebensdauer de r fetalen Erythrozyten
und damit eines erhöhten Turnovers von Hämoglobin .
2. Leberunreife mit verminderter Aktivität der Glucuronyltransferase. Diese ist umso ausgeprägter, je
tiefer das Gestationsalt er.
3. Verminderte Albuminbindung durch niedriges Se rumeiweiss (insbesondere bei Frühgeborenen ).
4. Erhöhte enterohepatische Bilirubinrückresorption, infolge der nur langsam beginnenden Darmaktivität
und einer noch erhöhten Aktivität der β-Glucuronidase im Darmtrakt .
5. Erhöhter H äm-Katabolismus zum Abbau der extravaskulären Erythrozyten bei geburtstraumatischen
Hämatomen .
Der Begriff der Hyperbilirubinämie bezieht sich auf die Messung einer erhöhten Konzentration von Bilirubin
im Serum oberhalb eines Grenzwertes einer altersabhängigen Referenzpopulation .6 Während der obere
Normwert von Bilirubin ab dem Säuglingsalter bei 25 – 30 μmol/l liegt, ist dieser Wert im Neugeborenenalter
physiologischerweise viel höher und abhängig vom Schwangerschafts - und chronologischen Alter.
Je nach Zeitpunkt des Auftreten s eine s Ikterus, beziehungsweise der Hyperbilirubinämie , und abhängig vom
Bilirubinwert unterscheiden wir:
- Ikterus praecox : Gelbsucht mit Erhöhung des Bilirubinwertes bereits am ersten Lebenstag .
- Schwere Hyperbilirubinämie : Erhöhung des Serumbilirubins auf einen Wert oberhalb der alter sabhängigen
Grenze für Fototherapie .
- Ikterus prolongatus: Gelbsucht mit einer Dauer von mehr als 14 Tagen bei Termingeborenen und mehr als
21 Tagen bei Frühgeborenen. 7
In ca 20% der Schwangerschaften kommt eine AB0 -Konstellation vor , nämlich w enn bei mütterliche r
Blutgruppe 0 das Kind eine Blutgruppe A oder B zeigt . Da jede Person mit Blutgruppe 0 Isoagglutinine gegen
Blutgruppe A und B hat, besteht die Gefahr eine r relevanten Immunhämolyse . Das Risiko einer schweren
Hyperbilirubinämie betrifft hauptsächlich die Neugeborene n, bei denen der direkte Antiglobulin Test (DAT)
positiv au sfällt .8,9 Bei diese n 15 -30% der AB 0-Konstellation en reden wir von einer AB 0-Inkompatibilität.
5
3. Bilirubin und Kernikterus
Gemessen wird Bilirubin im Blut laborchemisch als Total -Serum -Bilirubinwert (TSB), zusammengesetzt aus
dem unkonjugierten (indirekte n, wasserunlöslichen ) und dem konjugierten (direkte n, wasserlöslichen )
Bilirubinwert. Das unkonjugierte Bilirubin kann , falls es in hohe r Konzentration frei im Serum vorliegt , über die
Blut -Hirn -Schranke hinweg ins Gehirn eintreten und sich in den Basalganglien und Hirnstammkernen
anreichern . Als Folge können eine akute Bilirubin -induzierte neurologische Dysfunktion (BIND) und/oder
ein e chronische BIND ( Kernikterus ) auftreten, welche langfristige motorische und auditorische
Beeinträchtigungen zur Folge haben können . Es gibt jedoch keine klare Assoziation zwischen de r Höhe des
Bilirubinwerte s und dem Auftreten von langfristigen neurologischen Symptomen , wahrscheinlich infolge einer
sehr grossen individuellen Variabilität .10 Die genauen Mechanismen der Neurotoxizität des Bilirubins sowie die
körpereigene Gegenregulation sind bei den einzelnen Individuen sehr verschieden und noch nicht
abschliessend geklärt .11
Da die Toxizität des Bilirubins von verschieden en Faktoren abhängt (Reifegrad und Durchlässigkeit der Blut -
Hirn -Schranke, Zeitpunkt und Dauer der erhöhten Bilirubinwerte, Albuminbindung, Begleiterkrankungen,
genetische Prädisposition, etc) werden nicht Normwerte verwendet, sondern Grenzwerte in Abhängigk eit
dieser Faktoren festgelegt , ab denen ein entsprechendes Therapieverfahren schnellstmöglich durchgeführt
werden soll. Mit abnehmendem Reifealter werden diese Werte bei Frühgeborenen entsprechend tiefer
angesetzt, da aufgrund der durchlässigeren Blut -Hirn -Schranke , der geringeren Albuminkonzentration und der
reduzierten Gegenregulation die Gefahr der Bilirubin -induzierten Neurotoxizität erhöht ist. 12
Die Herausforderung bei der Betreuung von ikterischen Neugeborenen besteht darin, die kritische
Hyperbilirubinämie, welche die Gefahr von langfristigen neurologischen Folgen in sich birgt, frühzeitig zu
erkennen und zu behandeln, um eine BIND zu verhindern. Dies bedarf einer gros sen Aufmerksamkeit , sei es
im stationäre n Bereich auf der Mutter - Kind - Abteilung oder den pädiatrische n Abteilungen, wie auch im
ambulanten Setting, insbesondere auch nach ambulanter oder Hausgeburt .
6
4. R i s i k o f a k t o r e n u n d M a n a g e m e n t b e i s c h w e r e r H y p e r b i l i r u b i n ä m i e
Um eine potentiell sich entwickelnde , schwere Hyperbilirubinämie früh zu erfassen, muss das Neugeborene
regelmässig klinisch untersucht werden 1, Risikofaktoren für eine schwere Hyperbilirubinämie müssen bei allen
Neugeborenen direkt bei der Geburt identifiziert werden (Blutgruppenunverträglichkeit, Frühgeburtlichkeit,
geburtstraumatische Verletzungen mit Hämatomen und/oder inneren Blutungen) 13–15 und es muss
dementsprechend eine frühzeitige und gegebenfalls wiederholte Bilirubinmessung (transkutan oder blutig)
erfolgen .16
Die bereits erwähnte Schweizerische epidemiologische SPSU -Beobachtungsstudie 4 zeigte, dass die erste
blutige Bilirubinbestimmung bei den Neugeborenen mit schwerer Hyperbilirubinämie nicht selten mit grosser
Verspätung durchgeführt wurde, in vielen Fällen >24 Stunden nach der ersten klinischen Beschreibung eines
manifesten Ikterus.
Die klinische Beurteilung des Ikterus soll routine mässig durch Pflegefachpersonen oder Hebammen 8 -12 –
stündlich ab Geburt bei guten Lichtverhältnissen erfolgen und protokolliert werden. 1 Es ist auf die gelbliche
Hautfarbe, aber auch auf Blässe, Trinkschwäche , Erbrechen oder Zeichen einer Polyglobulie zu achten. Bei
dunkelhäutigen Neugeborenen ist zusätzlich die Betrachtung der Konjunktiven und der sichtbaren
Schleimhäute erforderlich .
Der Bilirubinspitzenwert tritt bei kaukasischen und afroamerikanischen Termingeborenen in der Regel
zwischen dem 3. und 5. Lebenstag auf. Zu diesem Zeitpunkt ist ein relevanter Teil der Neugeborenen bereits
aus dem Spital entlassen worden. Im üblichen Entlassungsalter können TSB -Konzentrationen, die auf den
Nomogrammen in einem Hochrisikobereich liegen, allein durch Insp ektion nicht zuverlässig erkannt werden .17
Dementsprechend gilt es sowohl im stationären als auch im ambulanten Setting (insbesondere nach
Hausgeburt, ambulanter Geburt und nach Kurzhospitalisationen) dem Ikterus eine hohe Aufmerksamkeit zu
schenken , frühzeitig eine Bilirubinkontrolle durchzuführen und weitere ambulante B ilirubinkontrollen zeitlich
festzulegen .
In den Abbildungen 1a und 1b werden die Massnahmen (Überwachung und Laboruntersuchungen) bei
frühzeitige r Erfassung einer therapiebedürftigen Hyperbilirubinämie , je nach Risikofaktoren (pränatal, perinatal
und neonatal) und bei besonderen spezifischen Situationen aufgelistet. 1,4,16 –19
7
Bei jedem Neugeborenen sind alle folgende n Risikofaktoren für eine Hyperbilirubinämie zu
berücksichtigen
a. I n d i k a t i o n e n f ü r e i n e e n g m a s c h i g e k l i n i s c h e K o n t r o l l e
Abb ildung 1a : Risikofaktoren, welche eine klinische Kontrolle erfordern. TSB: Totales -Serum -Bilirubin TcB:
Transkutane Bilirubin -Messung (ab dem 2. Lebenstag) , FT : Fototherapie ,
G6P -DH -Mangel: Glukose -6-Phosphat -Dehydrogenasemangel.
b. I n d i k a t i o n e n z u r l a b o r c h e m i s c h e n A b k l ä r u n g
Abb ildung 1b : Abklärungsschema bei pränatalen und neonatalen Risikofaktoren. BG: Blutgruppe,
Rh: Rhesus, DAT: direkter Antik örpertest (direkter Coombs -Test) im Blut des Kindes, TSB: Totales -Serum –
Bilirubin, TcB: Transkutane Bilirubin -Messung (ab dem 2. Lebenstag), Hb: H ämoglobin, Hk: H ämatokrit,
BG: Blutgruppe
!
Geschwister mit schwerer Hyperbilirubinämie
Geschwister mit AB0-Inkompatibilität
Positive Familienanamnese für Krankheiten mit
unkonjugierter Hyperbilirubinämie, zB:
Morbus Gilbert-Meulengracht,
G6P-DH-Mangel,
Sphärozytose
Klinische Kontrolle (Hautfarbe, Farbe der Skleren) alle 4-8h.
Wenn Ikterus vorhanden: TcB/TSB
Wenn TcB<50µmol/l unterhalb von der FT-Grenze für das Alter => TSB;
Wenn TSB höher als FT-Grenze => gem. Abbildung 7;
Wenn TSB tiefer als FT-Grenze: Kontrolle nach 4-8h, dann je nach Geschwindigkeit des TSB-Anstieges.
Nach Entlassung muss eine engmaschige Betreuung durch eine Fachperson (Hebamme/Hausarzt) gewährleistet sein (klinische Kontrolle +/- TcB/TSB)
Geburtstrauma:
Kephalhämatom
Subgaleale Blutung
Diffuse Hämatome
Frühgeburtlichkeit
Geburtsgewicht: Makrosomie
Wachstumsretardierung
Polyglobulie
Unzureichende orale Nahrungsaufnahme,
insbesondere bei ausschließlich gestillten
Neugeborenen, exzessivem Gewichtsverlust,
Dehydratation
Pränatale Risikofaktoren Perinatale Risikofaktoren Neonatale Risikofaktoren
a. Indikationen für engm aschige klinische K ontrolle.
Ab bildung 1a : Ri sikofaktoren, we lche eine klinisc he Ko ntrolle erfordern. TS B: To tales-Se rum-Bi lirubin Tc B: Transk utane Bi lirubin-Messu ng (ab de m
2. Lebenstag); G6 P-DH -Ma ngel: Gl ukose-6-Phosp hat-Dehyd rogenase mangel). FT : Ph ototherapie.
B ei jedem N eugeborenen sind alle folgende R isikofaktoren für eine H yperbilirubinäm ie zu berücksichtigen
8
c. H a u s g e b u r t , a m b u l a n t e G e b u r t , S p i t a l a u f e n t h a l t < 2 4 h
Vorauss set zungen für eine Hausgeburt und eine ambulante Geburt ist das Fehlen von Risikofaktoren für eine
relevante Hyperbilirubinämie , wie in Abb. 1a und 1b aufgelistet. Insbesondere darf keine
Rhesusinkompati bilität vorliegen (Antikörpersuchtest der Mutter und direkter Antikörpertest muss negativ
sein ).
Eine klinische Kontrolle durch eine Fachperson (Hebamme oder Arzt) am Folgetag, mit der Möglichkeit der
transkutanen oder der blutigen Bilirubinbestimmung müssen ebenso gewährl eistet sein, insbesondere
- bei mütterliche r Blutgruppe 0 und unbekannter fetaler Blutgruppe .
- bei AB0 -Konstellation mit negativem direkten Antikörpersuchtest.
9
d. V e r w e n d u n g d e s p r ä d i k t i v e n N o m o g r a m m es ( a d a p t i e r t n a c h B h u t a n i )
Zur Vorhersage des Auftretens einer schweren Hyperbilirubinämie empfehlen wir bei Termingeborenen
(Gestationsalter ≥ 37 +0 SSW) die Verwendung des prädiktiven Nomogrammes nach Bahr (Abbildung 2) ,
adaptiert nach der B hutani Kurve. 20,21
Die Bestimmung der TSB - oder d er TcB -Konzentration soll bei allen Neugeborenen mindest ens ab dem Alter
von 24 Stunden bis spätestens zum Zeitpunkt des Neugeborenenscreenings am 4. Lebenstag erfolgen. 16,17
Praktischerweise macht man zuerst eine TcB -Bestimmu ng, damit gegebenenfalls die TSB -Bestimmung aus
derselben Blutentnahme wie das Neugeborenenscreening erfolgen kann.
Die gemessene Werte sollen dann mit der Bahr -Kurve abgeglichen werden, um bei Austritt zu entscheiden,
ob oder wann eine weitere Kontrolle erfolgen soll (Abbildung 3) . Die Bahr -Kurve dient lediglich zur
Abschätzung des Therapierisikos und stellt keine Therapiegrenzwerte dar. Aufgrund der unterschiedlichen
Therapiegrenzen zwischen den USA und der Schweiz ist die Verwendung in der Sch weiz nur bei Kindern
≥37 +0 Wochen postmenstruell sinnvoll. Bei Kindern , die bereits eine Fototherapie erhalten haben, kann es
dadurch zu einer falschen Risikoeinschätzung kommen , deshalb soll sie nicht verwendet werden.
Abb ildung 2: Selbstm odifizierte Bahr/Bhutani -Kurve 20
10
Abbildung 3: Vorgehen je nach Einstufung des Risiko s einer schweren Hyperbilirubinämie bei Verwendung
de s Nomogrammes . TSB: Totales -Serum -Bilirubin, TcB: Transkutane Bilirubin -Messung (ab dem 2.
Lebenstag), Hb: H ämoglobin, Hk: H ämatokrit, BG: Blutgruppe , DAT: direkter Antik örpertest (direkter
Coombs -Test) im Blut des Kindes
11
5. B i l i r u b i n b e s t i m m u n g e n
Neben der klinischen Untersuchung gibt es verschiedene Messmethoden. Abweichungen zwischen nicht -
invasiven , transkutanen Messungen und invasive n, blutige n Messungen (im Labor oder mit Blutgasgerät)
können relevant sein, vor allem bei höheren Bilirubinwerte n.
a. B l u t i g e B i l i r u b i n b e s t i m m u n g e n ( T S B )
Das point -of-care ( POCT )-Gerät mit der Möglichkeit d er Bilirubinbestimm ung ist auf neonatologischen
Abteilungen weit verbreitet: es kombiniert die Messungen von vitalen Blutgasparametern und anderen
wichtigen Metaboliten mit Lieferung der Ergebnisse innerhalb von 1 -2 Minuten. Obwohl Studien gezeigt haben,
dass die Bilirubinmessung mittels Blutgasgerät eine valide Alterna tive zur Labormessung sein kann 22–24,
besteht die Gefahr , dass die Genauigkeit der Bilirubinbestimmung bei Bilirubinw erten >250 µmol/l und/oder
hohen Hämato kritwerten beeinträchtigt ist .25,26 Daher empfehlen wi r bei Hyperbiliribinwerte n im Bereich der
Austauschtransfusionsgrenze, den Wert im zertifizierten Chemiel abor zu überprüfen .
b. T r a n s k u t a n e B i l i r u b i n b e s t i m m u n g ( T c B )
Als Ersatz für die blutige TSB -Bestimmung kann der Ikterus auch mittels spezifischer transkutaner (Tc)
Bilirubinmessgeräte abgeschätzt werden.
Es muss aber immer klar sein, dass dieser Messung ein Berechnungsalgor ithmus zugrunde liegt, basierend
auf der photospektrometrischen Absorptionsmessung eines Hautareales. Die Höhe der spezifischen
Lichtabsorption durch das Bilirubin, berechnet nach Korrektur der Lichtabsorption von Melanin und
Hämoglobin, ist ein Indikator für die Bilirubinkonzentration in der Haut. Diese Hautmessung wird dann gemäss
eines Umrechnungsfaktors in eine Serumbilirubinkonzentration umgerechnet. Die Messmethoden sind also
völlig verschieden, die Resultate aber schlussendlich vergleichbar.
Der grosse Vorteil der TcB -Bestimmung ist es, die Anzahl der Blutentnahmen und damit verbundene
Schmerzen zu verringern. Als klinische r Standard zur Therapie -Indikation gilt aber weiterhin die TSB –
Bestimmung. Aufgrund der möglichen Differenz des TcB -Wertes gegenüber de m TSB -Wert, soll bei hohen
TcB -Werten , also all jenen , die weniger als 50 µmol/l unterhalb der Interventionsgrenze liegen oder ≥250
µmol/l betragen , eine TSB Bestimmung erfolgen .7,27 –29
Die TcB – Bestimmung ist auch bei Frühgeborenen anwendbar und verlässlich .28,30 –34 Da bei dunkelhäutigen
Neugeborenen die TcB Messung eher zu einer Überschätzung des TSB -Wertes neigt, kann sie auch bei
diesen Kindern angewendet werden bis zu Werten <50 µmol/l unterhalb der In terventionsgrenze , ohne ein
relevantes Risiko einzugehen , hohe Bilirubinwerte zu verpassen. 35–37
Auch wenn n eue re Studien zeigen , dass aufgrund einer kontinuierlichen Umverteilung von Bilirubin in die Haut
eine Anwendung der TcB Messung bereits 8 Stunden nach Ende einer Fototherapie wieder möglich ist ,38,39
empfehlen wir die Verwendung dieser Methode erst 24h nach Beendigung der Fototherapie , da nach dieser
Zeitspanne d er Unterschied zwischen transkutaner und blutiger Messung am geringsten is t.
Der zuverlässigste Ort der TcB -Messung ist geräteabhängig und kann entweder an der Stirn, über dem
Sternum oder interskapulär sein .40–42 Es ist wichtig , dies der entsprechenden Produkteempfehlung zu
entnehmen.
12
Wir empfehlen deshalb:
- TcB darf bei Neugeborenen mit einem Gestationsalter ≥ 32+0 Wochen verwendet werden
- TcB darf ab dem chronologischen Alter von 24h verwendet werden.
- TcB darf auch bei dunkelhäutigen Patienten verwendet werden.
- Bei Patienten mit einem TcB -Wert von < 50 µmol/l unterhalb der Therapiegrenze, sowi e bei einem TcB -
Wert ≥250 µmol/l, soll eine Kontroll -Messung mittels TSB erfolgen, um die Notwendigkeit der Therapie zu
beurteilen.
- Therapieindikationen werden aufgrund von TSB - und nicht von TcB -Werten gestellt.
- TcB darf für die Beurteilung des Bilirubinverlaufes auch bei Patienten nach Fototherapie verwendet
werden, jedoch frühestens 24 Stunden nach Beendigung derselben.
13
6. F o t o t h e r a p i e g r e n z e n
a. T e r m i n g e b o r e n e
In d er bereits erwähnten Swiss Pediatric Surveillance Unit (SPSU) Studie von 2007 -2011 4 wurde nicht erfasst,
ob die Neugeborenen klinische Zeichen einer akuten BIND oder einen Kernikterus entwickelt ha tten. Andere
Studien zeigen aber, dass bei Neugeborenen ≥35 +0 SSW mit maximale n TSB -Werte n <430 μmol/l keine
Beeinträchtigung en der neurologischen Entwicklung nachgewiesen werden konnte, falls rasch mittels
effizienter Fototherapie und/oder Austauschtransfusion behandelt wurde .2
Aufgrund fehlender neue r Evidenz durch randomisierte kontrollierte Studien bezüglich empfohlener
Fototherapie grenzen und unserem bisherigen Einklang mit internationale n Leitlinien (vergleichbar: USA,
Großbritannien, Australien, Deutschland oder Frankreich )7,16,18,43,44 , werden di e Grenzwerte bei m
Termingeborenen ohne Risikofaktoren für eine Fototherapie bei 350 mol/l und für eine Austauschtransfusion
bei 430 mol/l belassen.
Zudem hat sich bei einer potentiell höheren Toxizität bei frühem, erhöhte m Bilirubin und dem Vorliegen von
Risikofaktoren eine dynamisch ansteigende Kurve in den ersten Lebenstagen bewährt und wird auch in
ähnlicher Weise in vielen nationalen Guidelines umgesetzt. 11 Dies bedeutet, dass bei Termingeborenen mit
zusätzlichen Risiko faktoren , die Grenzwerte zum Start der Fototherapie bei 300 μmol/l und für eine
Austauschtransfusion bei 370 μmol/l bleiben.
Abbildung 4: Fototherapie - und Austaus ch transfusionsgrenze bei Termingeborenen mit und ohne
Risikofaktoren.
14
b. Frühgeborene
Das unreife und sich in der Entwicklung befindliche Hirn von Frühgeborenen ist je nach Ze itpunkt und
Hirnr egion unterschiedlich vulnerab el für eine Bilirubin -induzierte Toxizität . Experimentelle Daten zeigen , dass
junge und unreife Nerven - und Gliazellen schon bei tieferen unkonjugierten Bilirubinwerten geschädigt oder
apoptotisch werden können .45 Die Zellm echanismen zur intrazellulären Bilirubinreduktion sind noch unreif und
müssen erst ausreichend induziert werden. Aufgrun d der niedrigeren Albuminkonzentration zirkuliert mehr
freies unkonjugiertes Bilirubin im Serum, das potenziell die Blut -Hirn -Schranke passieren kann und so das
Risiko der neuro nalen Biliru bintoxizität erhöht .
Es konnte gezeigt werden, dass hohe unkonjugierte Bilirubinwerte während einer frühen Phase, also in den
ersten Lebenstagen , zu mehr Hirnschädigungen führen , die sich in Art, Schwere und Langzeitfolgen von denen
unterscheiden können, die durch spätere Exposition, z.B. ab der zweiten Lebenswoche , auftreten. 45 Dies
deutet auf eine erworbene Resistenz mit zunehmendem postnatale m Alter hin, welches die Wichtigkeit der
dynamischen Fototherapie grenze n unterstreicht. 45
In den letzten Jahren wurde vermehrt postuliert , dass das Risiko einer neurologischen Beeinträchtigung durch
eine Hyperbilirubinämie bei Frühgeborenen unterschätzt wurd e.46,47 Jedoch fehlt es w eiterhin an robusten
Daten zur Prävalenz der Hyperbilirubinämie und der BIND bei kranken und gesunden Frühgeborenen. Zudem
liegen weiterhin keine bewährten prädiktiven Indizes vor, die eine einde utige Festlegung der
Therapierichtlinien möglich machen würden. Viele nationale Guidelines haben neue Therapiegrenzwerte bei
Frühgeborenen erstellt, doch liegt aufgrund fehlender Evidenz international kein Konsens vor. Nach Abwägung
der wenigen Evidenz und aus Stringenz gründen mit verschiedene n Leitlinien haben wir uns entschlossen,
unsere Grenzwerte eng an die NICE Guidelines aus Großbritannien 7 anzulehnen.
Deshalb gilt neu in der Schweiz nachfolgende Regel zur Bestimmung der Fototherapie grenzen bei
Frühgeborenen ≥72 Stunden :
In den ersten drei Tagen postnatal wird der Start der Fototherapie anhand einer dynamischen Grenze
bestimmt.
Bei einem Frühgeborenen der 27. Schwangerschaftswoche ist somit beispielsweise am 4. Lebenstag b ei
einem Bilirubin >170 μmol/l eine Fototherapie indiziert. Die Austauschgrenze ist jeweils 100 μmol/l über der
Fototherapie grenze. Mit den geringeren Grenzwerten und der längeren Dynamik (72 Stunden) wird der
vulnerablen Phase Rechnung getragen, so dass keine zusätzlichen Kurven für Frühgeborene mit
Risikofaktoren notwendig sind. Die Grenzwerte werden nach 72h an das korrigier te Alter angepasst und ab
korrigiet 37+0 Wochen gelten die Kurven für Termingeborene.
Die «d ynamische » Austauschgrenze stellt primär die Indikation zu einer intensivierten Fototherapie dar und
dient nur als Marker für einen potentiellen Austausch, wenn es nach konsequenter Durchführung einer
intensivierten Fototherapie nicht zu einer raschen Senkung des Serumbilirubins kommt.
Zur Verdeutlichung der neuen Grenzwerte sind die Kurven nachfolgend graphisch abgebildet.
(Attachment mit allen SSW)
Fo totherapie -Indikation bei Frühgeborenen nach 72 Lebensstunden:
Totales Serum Bilirubin in µmol/l ≥ (Korrigiertes Gestationsalter – 10) X 10
15
Abbildung 5: Fototherapie – und Austaus ch transfusionsgrenze bei Frühgeborenen der 35 . SSW.
16
Abbildung 6: Fototherapie – und Austaus ch transfusionsgrenze bei Frühgeborenen der 3 6. SSW.
Das zeitgleiche Vorliegen einer Cholestase führt zu erschwerte r Interpretation des TSB -Levels. Normwertiges
sowie leicht erhöhtes direktes Bilirubin soll generell nicht vom TSB subtrahiert werden, da dieses in den
Grenzwerten bereits berücksichtigt ist. Eine aktuelle Übersichtarbeit 48 zeigt aber bei gleichz eitiger relevanter
Cholestase und vergleichsweise niedrigem indirektem Bilirubin auf, dass das Auftreten eines Kernikterus
möglich ist. Wir empfehlen deshalb, dass bei einem direktem Bilirubin <50% generell und auch in den meisten
Fällen >50% dieses nicht abgezogen werden soll. In diesen seltenen Spezialfällen müssen Nutzen und Risiken
durch das Behandlungsteam individuell abgewogen werden.
17
7. T h e r a p e u t i s c h e M a s s n a h m e n
a. Flüssigkeitsmanagement
Gestillte Kinder haben im Durchschnitt einen leicht höheren Bilirubinspiegel als Formula -ern ährte
Neugeborene .49,50 Als Grund hierfür wird eine leicht verminderte Flüssigkeitszufuhr bei gestillten Kindern
diskutiert mit entsprechender Dehydratation .51 Da die Dehydratation einen Bilirubinanstieg zusätzlich
verstärken kann 52, ist auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten , um einer schweren
Hyperbilirubinämie vorzubeugen .
Die nationalen Empfehlungen zur Ernährung von gesunden Neugeborenen 53 betonen die Wichtigkeit des
Stillens, was sich besonders auf die Prävention der Hyperbilirubinämie auswirkt . Ein optimales
Stillmanagement mit häufigen Mahlzeiten , auch bei ausschliesslich gestillten Neugeborenen , reduziert das
Risiko einer therapiebedürftigen Hyperbilirubinämie durch frühzeitige Verringerung des enterohepatischen
Kreislaufes. 54 Das Stillen sollte deshalb bei jeder Fototherapie unterstützt werden. 1 Bei vorübergehenden
Stillschwierigkeiten kann eine ausreichende Trinkmenge durch die Zugabe von abgepumpte r Muttermilch oder
Formulamilch erreicht werden 55, ohne dass durch die Zufütterung die Möglichkeit des ausschließlichen Stillens
im weiteren Verlauf gefährdet wird. 56
Eine zusätzliche Flüssigkeitszufuhr ist bei normohydrierten Termingeborenen nicht indiziert .57,58 Sie soll auf
jene Neugeborene beschränkt werden, welche dehydriert sind, da diese ein erhöhtes Risiko für sehr hohe
Bilirubinwerte haben .17,59 Eine orale Rehydrierung scheint dabei genauso wirksam wie di e Verabreichung
intravenöser Flüssigkeit 60 und sollte deshalb bevorzugt werden.
Die routinemäßige Supplement ation mit Wasser, Tee oder Maltodextrin bei gestillten Neugeborenen scheint
den enterohepatischen Kreislauf nicht zu unterbrechen und ist deshalb zu unterlassen. 16
18
b. Die Fototherapie (FT)
Die Fototherapie stellt den Hauptpfeiler der Hyperbilirubinämiebehandlung sowohl bei Neugeborenen mit
Ikterus praecox als auch bei schwerer Hyperbilirubinämie dar . Durch eine wirksame Fototherapie wird das
Risiko für eine schwersten Hyperbilirubinämie und (de n Bedarf ) eine Austauschtransfusionen reduziert. 61
Andererseit gibt es Hinweise aus verschiedenen populationsbasierten Studien, dass bei Kindern, die als
Neugeborene Fototherapie erhielten, das Risiko an einer Neoplasie (v.a. Leukämien und hämatopoetische
Tumore) z u erkranken , minimal erhöht ist.62,63 Obgleich diese Assoziation keinen ursächlichen
Zusammenhang belegt, unterstreicht dies , dass keine Therapie ohne klare Indikation durchgeführt werden
soll te.
Mit der Fototherapie wird unkonjugiertes Bilirubin in wasserlösliche Photoisomere umgewandelt 61, die durch
die Galle oder über den Urin ausgeschieden werden. Zusätzlich wird durch die Isomerisierung die Struktur des
Bilirubins so verändert, dass es nicht mehr die Blut -Hirn -Schranke passieren kan n und das Risiko einer
Bilirubin -Enzephalopathie gesenkt wird. 64
Einflussfaktoren auf die Effektivität der Fototherapie sind 65:
– die Strahlungsintensität der Lichtquelle ;
– das Lichtspektrum (~460 –490 nm) ;
– der Abstand von der Lichtquelle ;
– die Grösse der lichtexponierte n Körperoberfläche.
Folgende Lichtquellen können für die Fototherapie verwende t werden 66:
Leuchtstoffröhren werden typischerweise auf einer Platte mit einem Reflektor montiert. Sie produzieren ein
Licht im Wellenlängenbereich von 400 -520n m mit einer Bestrahlungsstärke von 20 bis 40μW/cm 2/nm. Sie
müssen nach 1000 -2000 Betriebsstunden ausgetauscht werden, da sie in dieser Zeitspanne an Stärke
verlieren. Die Wärmeentwicklung stellt ein weiteres Problem dar und erfordert eine regelmässige
Temperaturkontrolle beim Kind.
Halogenlampen sind hä ufig in Inkubatoren integriert und erzeugen eine kreisförmige Lichtfläche , bei der die
Bestrahlungsstärke zentrifugal deutlich abnimmt, was eine optimale Breite der Lichtexposition erschwert.
Zusätzlich ist d as Spektrum des Wellenlängenbereiches weniger eng , also weniger fokussiert auf effiziente
Wellenlängen als bei den anderen Lichtquellen.
Leuchtdioden (LED) sind aus folgenden Gründen die Lichtquellen der Wahl: (i) d as Lichtspektrum ist auf den
optimalen Bereich konzentr iert , (ii) s ie erreichen die wirksamste initiale Reduktion des Bilirubins 67, (iii) die
Lichtintensität bleibt im Laufe der Zeit konstant und die Intensität bleibt bis zu 20’000 Stunden erhalten, (iv)
sie brauchen wenig Energie und sind sehr robust.
Neue Studien haben gezeigt, dass die Effektivität der Fototherapie mit Leuchdioden i m Lichtspektrum von
480nm 68,69 am höchsten und mit weniger Nebenwirkungen verbunden ist.
Zu be achten gilt allerdings, dass Strahlenintensitäten von bis 60 –90 μW/cm 2/nm erreicht werden können,
welche dann auch zu einer erhöhten Körpertemperatur führen k önnen .70 Deshalb gilt auch für LED -Lampen
eine eng ma schige Temperaturkontrolle als indiziert .
Die fiberoptische Leuchtmatte verwendet flexible optische Fasern, um Licht einer Wellenlänge von 400 -550nm
von einer Halogenlampe oder von blauen Leuchtdioden auf die Matratze zu übertragen. Die fiberoptische
Fototherapie ist weniger leistungsstark als die konventionelle Fototherapie , aber gut wirksam bei
Frühgeborenen .71 Diese Therapieform bietet den Vorteil, dass die Matte um das Kind gewickelt und dieses
somit während der Fototherapie gehalten und gestillt werden kann . G leichzeitig behandelt man dadurch eine
grössere Körperoberfläche und die Distanz zwischen Lichtquelle und Köperoberfläche ist minimal . Diese
19
Therapieform eignet sich als Ergänzung zu den obigen Beleuchtungsformen bei intensivierter Fototherapie
(kombinierte Sandwich -Fototherapie 16 Matte unter dem Kind m it zusätzlicher Therapielampe von oben ), zur
Fortsetzung der Fototherapie während einer Austauschtransfusion , während eines Transportes oder eventuell
zur Heim -Fototherapie (siehe Kapitel 7c) .
Bei reiferen Frühgeborenen und Termingeborenen ist eine Bestrahlungsstärke von >30µW/cm 2/nm
wünschenswert 65; bei Frühgeborenen mit Geburtsgewicht <750 g scheint es ratsam, die Fototherapie mit
niedrigeren Best rahl ungsstärken (>10µW/cm 2/nm) zu beginnen und je nach Therapieerfolg anzupassen .
Sämtliche Fototherapie -Geräte müssen gemäss Vorschrift des Bundesamtes für Gesundheit routinemässig
gewartet und die Strahlungsstärke der Lichtquelle gemäss de m Protokoll des jeweiligen Herstellers überprüft
werden.
Eine neuere Studie 74 hat gezeigt, dass eine zyklische Fototherapie (15 -30’ Therapie/Stunde) i m Vergleich zu
einer kontinuierlichen Fototherapie bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht <1000 g und n icht zu hohem
TSB -Spitzenwertes die Gesamtzeit der Behandlung erheblich reduzieren kann. 74
Empfehlungen zur Durchführung der Standard -Fototherapie bei Bilirubinwerten leicht über der
Fototherapiegrenze, kein Ikterus praecox, keine Immunhämolyse (siehe Abbildung 7):
- Kind mit kleiner Windel bekleiden
- Augenschutz (ausser bei alleiniger Verwendung einer fiberoptischen Leuchtmatte)
- eine Lampe mit einer effektiven Intensität von 20 -30 µW/cm 2/nm
- bei Frühgeborenen mit Geburtsgewicht <750 g soll mit einer Intensität von 10 -20 µW/cm 2/nm angefangen
werden
- Abstand Kind -Lichtquelle gemäss Angaben des Hersteller s, normalerweise ca 30cm (ausser bei
Leuchtmatte)
- Wechsel der Lagerung des Kindes alle 2 -3 Stunden 72
- Beleuchung der maximalen Körperoberfläche 65
- kurze Therapiepausen (maximal 30’ alle 4h) zum Stillen (Augenschutz dabei entfernen)
- klinische Überwachung von Temperatur, Herzfrequenz und Atmung alle 4 -8 Stunden während der FT ,
messen des Gewich tes täglich 1
- Messung des TSB nach de n ersten 4 bis 6 Stunden nach Beginn der FT , um sicherzustellen, dass ein
Rückgang des Bilirubinwerdes erfolgt 65
- bei Termingeborenen und reiferen Frühgeborenen ist eine intermittierende Fototherapie (jeweils 12
Stunden an/aus) ebenso wirksam, wie eine kontinuierliche Fototherapie 73 und kann deshalb bei nicht
allzu hohen TSB -Werten eingesetzt werden
Empfehlung en zur Durchführung der intensivierten Fototherapie bei steigendem Bilirubinwert unter
Standard -Fototherapie (siehe Abbildung 7):
- diese wird definiert mit einer effektiven Intensität von mindestens 30 µW /cm 2/nm 18,75
- idealerweise FT mittels Leuchtdioden (minimale Wärmeproduktion bei ausreichende m Minimalabstand
Lampe -Kind gemäss Angabe der Hersteller)
- zwingend mehrere Lampen benutzen 76,77 ; die exponierte Körperoberfläche ist wichtiger als die Anzahl
der Geräte, daher ist es von Vorte il, sowohl die dorsale als auch die ventrale Körperoberfläche zu
bestrahlen , durch Einsatz von fiberoptischer Leuchtmatte und Leuchtdiode. 72
- die intensivierte Fototherapie soll möglichst nicht unterbrochen und der Bilirubinwert nach 2 -4 Stunden
kontrolliert werden bis eine deutliche Abnahme des TSB -Wertes gemessen wird (siehe Abbildung)
- der Einsatz von reflektierenden Materialien wie Alufolien oder weissen Tücher an den Wän den des
Inkubators kann zusätzlich Streustrahlen bewirken und dadurch die Effizienz weiter steigern. 78 Eine
zirkumferentielle Fototherapie kann die Bilirubinwerte noch effizienter als eine gewöhnliche doppelseitige
FT senken 79
Cave : Wärmeentwicklung infol ge Wärmeisolation durch Alufolie => Ueberwachung der
Körpertemperatur
20
Bei Annäherung an die Austauschtransfusionsgrenze:
– Weiterführung der intensivi erten Fototherapie
– Kontaktaufnahme mit Referenzzentrum NICU Level III
Wenn die Verlegung von eine r peripheren Klinik in ein neonatologisches Zentrum indiziert ist, soll te Folgendes
beachtet werden:
– sofortiger Fototherapie start in der zuweisenden Klinik und intensivieren mit mehreren Lampen bis zur Ankunft
der Transportequipe.
– die Klinik, die den Transport durchführt, soll die Fototherapie unterwegs (z.B. mit fiberoptischen Leuchtmatte)
durchführen , insbesondere bei Annäherung des TSB -Wertes an die Austauschtransfusionsgrenze.
Der nachfolgende Algorithmus (Abbildung 7) gibt eine Übersicht über das Vorgehen bei Überschreitung der
Fototherapie grenze betreffend therapeutische r Massnahmen sowie d er Indikation zur Verlegung in eine
neonatologische Abteilung :
Abbildung 7: Algori thmus zum Vorgehen bei Überschreitung der Fototherapie grenze . TSB: Totales -Serum –
Bilirubin, AT: Austauschtransfusion, FT : Fototherapie , Hb: H ämoglobin, Hk: H ämatokrit.
21
c. D i e H e i m -F o t o t h e r a p i e
Die erste Studie, die die Wirksamkeit und Sicherheit der Heim -FT mit der Fototherapie im Spital verglich,
wurde vor 4 Jahrzehnten in den USA durchgeführt und 1984 veröffentlicht .80 Aufgrund mangelnder Evidenz
konnte ein Cochrane Review von 2014 keine klare Empfehlung oder auch kei n klares Abraten zur häuslich en
FT bei nicht -hämolytischer Hyperbilirubinämie von Termingeborenen abgeben. 81 Chang et al analysierten
retrospektiv eine Kohorte von 1385 Termingeborenen und späten Frühgeborenen, welche mit Heim -FT
behandelt wurden. Sie zeigte, dass dies machbar ist und dass nur ein kleiner Teil der Neugeborenen eine
sekundäre Hospitalisierung benötigte n.82 Eine kleinere Metaanalyse bestätigte diese Resultate. 83
In Schweden kam 2021 eine randomisierte Studie zu m Schluss, dass Heim -FT im Vergleich zur
spitalgebundenen Fototherapie den elterlichen Stress reduzier t und sich positiv auf die Eltern -Kind -Bindung
auswirkt .84 Aus der Schweiz gibt es ebenfalls Berichte von Einzelfällen aus dem Emmental. 85
Fachlich gesehen wäre eine Anwendung der Heim -FT strikt auf den physiologischen Ikterus zu limitieren , nach
Ausschluss aller hämolytischen und krankheitsassoziierten Ursachen (siehe Tabelle 1a und 1b ).
Gemäss der neuesten Studie aus Schweden müsste n zudem während der Heim -FT ein täglicher Kontakt der
verantwortlichen Fachperson (Kinderarzt, Hebamme) und ein Follow -up mit der Familie gewährleistet sein ,
sowie die stetige Erreichbarkeit der Fachpersonen für die Eltern während der Behandlung.
Während der Covid -19 Pandemie und zur Verhinderung nosokomialer Infektionen wurden App -basierte
Kontrollen, drive -through Bili -checks und telemedizinische Überwachung en vorgeschlagen, welche jedoch
weder gut publiziert noch in ernstzunehmender Weise evaluiert wur den .86
Aufgrund der vorliegenden Datenlage kann keine Empfehlung zur Heim -FT abgegeben werden.
22
d. T h e r a p i e m i t I n t r a v e n ö s e n I m m u n g l o b u l i n en ( I V I G )
Die Gabe von IVIG , um die durch mütterliche Antikörper verursachte Immunhämolyse zu verzögern und
dadurch die Zerstörung der antikörperbeladenen kindlichen Erythrozyten zu bremsen, ist sehr umstritten. Die
ausgewiesene statistisch signifikante Reduktion des Bedarfes an Aust auschtransfusionen nach Einsatz von
IVIG ist durch die geringe Qualität der Studien limitiert , deshalb wird diese Therapie im Rahmen einer kürzlich
publizierten Cochrane -Metaanalyse nicht unterstützt. 87 Vor allem bei Rh -Inkompatibilität scheint die
Massnah me unwirksam 88.Im Falle einer ABO -Inkompatibilität kann hingegen IVIG in Kombination mit
intensivierter Fototherapie den Bedarf an Austauschtransfusion en und die Dauer der Fototherapie
reduzieren .89
Trotz dieses Mangels an Evidenz sind die meisten nationalen Leitlinien der Meinung, dass
Die Gabe von IVIG ist in den ersten 48 Lebensstunden am wirksamsten und soll bei gestellte r
Indikationunverzüglich erfolgen.
Die Therapie mit IVIG wird in eine r einmalige n Dosis von 0.5 -1g/kg über 2 -4 Stunden vorgeschlagen (zu
runden auf die nächste Packungsgrösse in diesem Bereich) und unter Weiterführung der intensivierten
Fototherapie . Diese Therapie hat stets in einer NICU Level III zu erfolgen, um rasch eine Austauschtransfusion
bei weiter steigenden Bilirubinwerten anschliessen zu können.
eine IVIG -Therapie in Betracht gezogen werden kann , wenn untenstehende Kriterien erfüllt sind . 7,17,18,27,29,44,90
– Rh – oder ABO -Immunhämolyse
– TSB steigend trotz intensivierter Fototherapie zu einem Wert <50µmol/L von der
Austauschtransfusionsgrenze entfernt
- die Kriterien für eine Austauschtransfusion noch nicht erfüllt sind
23
e. A u s t a u s c h t r a n s f u s i o n ( A T )
Durch die Einführung der Rh -Prophylaxe in den 70er Jahren konnte ein deutlicher Rückgang der Anzahl der
Austauschtransfusionen beobachtet werden 91, ohne dass es in den folgenden Jahren zu einer Zunahme der
Komplikationen einer BIND gekommen wäre. 92
Kürzlich wurde eine retrospektive Studie mit 1250 Neugeborenen veröffentlicht, welche über einen Zeitraum
von 20 Jahren Patienten analysiert hat, die einer AT unterzogen wurden .93 Es wurde gezeigt , dass
Frühgeborene mit einem Gestationsalter ≤ 29 Wochen durch eine Austauschtransfusion eine deutlich erhöhte
Mortalität aufwiesen im Vergleich zu Termingeborenen.
Die Austauschtransfusion ist die effektivste Methode, um rasch mit destruktiven Antikörpern beladenen
Erythrozyten und unkonjugiertes Bilirubin aus der Blutbahn zu entfernen. Die ses Therapieverfahren wird dann
eingesetzt, wenn eine intensive Fototherapie einen Anstieg des Bilirubins auf potentiell toxische Werte nicht
verhindern kann oder wenn ein Kind mit einem massiv erhöhten ersten TSB - Wert und klinischen Symptomen
einer BIND identifiziert wird .
Studien aus westlichen Länder n haben gezeigt, dass durch eine konsequente, rasche und intensivi erte FT ein
Kernikterus auch bei Spitzenwerten bis 510 µmol /l verhindert werden kann: nicht nur der absolute Bilirubinw ert,
sondern auch die Dauer der Hyperbilirubinämie ist für die Entstehung einer BIND/Kernikterus entscheidend .2,19
Eine sofortige Austauschtransfusion wird im Gegensatz empfohlen, wenn Neugeborene klinische Anzeichen
einer akuten Bilirubin -Enzephalopathie wie muskuläre Hypertonie, Opisthotonus, Fieber oder schrilles
Schreien zeigen .12,16,17 . Dies kann schon bei tieferen Werten der Fall sein . Bei Vorliegen einer Hämolyse ist
zudem das Aus mass der Anämie mitentscheidend für die Indikationsstellung einer Austauschtransfusion.
Die Wirksamkeit der Austauschtransfusion basiert auf folgenden Prinzipien:
- Elimination der antikörperbeladenen kindlichen Erythro zyten und der freien mütterlichen Ant ikörper im
kindlichen Blut (bei Immunhämolyse wie Rh - und ABO -Inkompatibilität)
- Korrektur der Anämie (insbesondere bei hämolytischen Anämien bei BG -Inkompatibilität und G6P -
DH -Mangel)
- Senkung des Serumbilirubins (unabhängig von der Ursache)
Da die Prozedu r mit bedeutenden Nebenwirkungen assoziiert ist, aber wenn indiziert notfallmässig erfolgen
soll, ist es wichtig, dass auf den neonat ologischen Intensivstationen Protokolle mit genaue r Beschreibung des
AT -Ablaufes verfügbar sind. Diese Therapieform gilt als intensivmedizinische Massnahme und darf deshalb
nur auf neonat ologischen oder pädiatrischen Intensivstationen (Level III Kliniken) durchgeführt werden.
Auch wenn die Austauschtransfusion indiziert ist, soll die intensivierte Fototherapie weitergeführt werden. Da
die Vorbereitungen zur AT zeitaufwendig sind (Bestellung vom kompatiblen Blut, Einlage von adäquaten
vaskulären Zugängen), empfiehlt es sich eine TSB -Bestimmung im zertifizierten Chemielabor unmittelbar vor
Beginn der AT, da es sein kann, dass TSB unter optimalen intensivierten FT unterhalb der AT -Grenze
gesunken ist. In diesem Falle ist denkbar, vorerst auf die AT zu verzichten und eine TSB -Kontrolle innerhalb
von 2 -4h zu planen.
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Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. med. Matteo Fontana , Leitender Arzt Neonatologie, Luzerner Kinderspital, Luzern
