Elaborée par un groupe de travail composé de : Traduit de l’allemand par : R. Arlettaz-Mieth, Meilen ; M. Fontana, Lucerne ; S. Zoubir, Delémont
Révision des recommandations de la Société Suisse de Néonatologie
Quoi de neuf:
Tableau avec procédure ajustée aux facteurs de risque
Avis sur la mesure transcutanée de la bilirubine
Nouvel organigramme de procédure en fonction du taux de bilirubine sur la courbe de Bahr
Nouvelles courbes de limites de photothérapie et d’exsanguinotransfusion
Nouvel algorithme pour la prise en charge de l’hyperbilirubinémie sévère
Avis sur la photothérapie à domicile
Attitude sur l’administration intraveineuse d’immunoglobulines
Description des principes d’exsanguinotransfusion
1
Recommandations pour la prise en charge des nouveau –
nés présentant une hyperbilirubinémie
Révision des r ecommandations de la Société Suisse de Néonatologie
Elaborée par un groupe de travail composé de : M. Fontana, Lucerne ; C. Hagmann, Zürich ;
J. Meng -Hentschel, Huttwil; M. Roth -Kleiner, Lausanne; S. Zoubir, Delémont; M. Wolff,
Zürich.
Tradu it de l’allemand par : R. Arlettaz -Mieth, Meilen ; M. Fontana, Lucerne ; S. Zoubir,
Delémont
Version 12/2022
Quoi de neuf :
– Tableau avec procédure ajustée aux facteurs de risque
– Avis sur la mesure transcutanée de la bilirubine
– Nouvel organigramme de procédure en fonction du taux de bilirubine sur la
courbe de Bahr
– Nouvelles courbes de limites de photothérapie et d’exsanguinotransfusion
adaptées à l’âge gestationnel, y compris chez les prématurés < 34 semaines de
gestation
- Nouvel algorithme pour la prise en charge de l'hyperbilirubinémie sévère
- Avis sur la photothérapie à domicile
- Attitude sur l’administration intraveineuse d’immunoglobulin es
- Description des principes d’exsanguinotransfusion
Schweizerische Gesellschaft f ür Neonatologie
Soci été Suisse de N éonatologie
Societ à Svizzera di Neonatologia
www.neonet.ch
Swiss Society of Neonatology
Schweizerische Gesellschaft f ür Neonatologie
Soci été Suisse de N éonatologie
Societ à Svizzera di Neonatologia
www.neonet.ch
Swiss Society of Neonatology
2
Table des matières
1. Incidence de l'hyperbilirubinémie et sa principale cause en Suisse ______________________ 3
2. Définitions de l’ictère et de l'hyperbilirubinémie ________________________________ ________ 4
3. Bilirubine et ictère nucléaire ________________________________ __________________________ 5
4. Facteurs de risq ue et prise en charge en cas d’hyperbilirubinémie sévère _______________ 6
a. Indications à des contrôles cliniques rapprochés ________________________________ ________ 7
b. Indications à un examen de laboratoire ________________________________ ________________ 7
c. Accouchement à domicile, accouchement ambulatoire, hospitalisation < 24h _______________ 8
d. Utilisation du nomogramme prédictif (adapté de Bhutani) ________________________________ _ 8
5. Dosage de la bilirubine ________________________________ ______________________________ 10
a. Détermination de la bilirubine totale dans le sang (BTS) ________________________________ _ 10
b. Dosage transcutané de la bilirubine (Btc) ________________________________ ______________ 10
6. Limite s de la photothérapie ________________________________ __________________________ 12
a. Enfants nés à terme ________________________________ ________________________________ 12
b. Prématurés ________________________________ ________________________________ ________ 13
7. Autres mesures thérapeutiques ________________________________ ______________________ 16
a. Apports liquidiens ________________________________ ________________________________ __ 16
b. Photothérapie (PT) ________________________________ ________________________________ _ 16
c. La photothérapie à domicile ________________________________ _________________________ 20
d. Thérapie avec des im munoglobulines intraveineuses (IgIV) ______________________________ 21
e. Exsanguinotransfusion ________________________________ ______________________________ 22
3
1. Incidence de l'hyperbilirubinémie et sa principale cause en Suisse
Après la publication en 2006 des directives de la Société Suisse de Néonatologie (SSN) sur la « Prise
en charge thérapeutique des nouveau -nés âgés d’au moins 35 0/7 semaines de gestation présentant
une hyperbilirubinémie »1, une étude observationnelle prospective nationale a été menée en
collaboration avec l'Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP) et la Swiss Paediatric Surveillance
Unit (SPSU). Entre 2007 et 2011, tous les nouveau -nés avec un âge gestationnel ≥ 35+0 semaines
ayant développé une hyperbilirubinémie sévère, c'est -à-dire avec au moins une valeur de BTS
supérieure à la li mite d' exsanguinotransfusion ont été enregistrés. Il a été démontré que
l'hyperbilirubinémie sévère était rare en Suisse , en comparaison avec les données internationales.
Cela signifie que les directives en vigueur à l'époque en matière d'identification de s enfants à risque
ont fait leurs preuves , notamment en ce qui concerne la prévention et le traitement de
l'hyperbilirubinémie sévère .2–4
Au total, 129 cas d'hyperbilirubinémie sévère ont été identifiés dans l'étude observationnelle
mentionnée 4. L'incidence était donc de 34 cas/100 000 naissances vivantes. En raison des seuils de
traitement plus bas, les prématurés présentaient un taux plus élevé d'hyperbilirubinémie sévère. Une
cause n'a pu être identifiée que dans la moitié des cas : dans 88 % des causes identifiées , il s'agissait
d'une incompatibilité de groupe sanguin. Grâce aux mesures obstétricales préventives,
l'incompatibilité Rhésus est maintenant beaucoup moins fréquente que l'incompatibilité AB 0.3,5
(Tableau 1).
Tableau 1 : Étiologi es des 129 cas d'hyperbilirubinémie sévère inclus dans l'étude observationnelle de
la SPSU 2007 -2011 (données non publiées) 4. G6 PD : glucose -6-phosphate déshydrogénase.
4
2. Définitions de l’ictère et de l'hyperbilirubinémie
L’ictère (jaunisse) est causé par une accumulation de bilirubine, un produit de dégradation de l'hème
(principalement des érythrocytes) dans la peau, les muqueuses et la conjonctive. Il survient chez
environ deux -tiers des nouveau -nés au cours de la première semaine de vie et est le p lus souvent
physiologique. Il est dû essentiellement à l’augmentation de la bilirubine non conjuguée (bilirubine
libre ou indirecte) .
Le s principaux facteurs de risque d’ictère sont les suivants :
1. Dégradation accélérée des érythrocytes en raison de leur durée de vie plus courte chez le
nouveau -né (érythrocytes fœtaux).
2. Immaturité du foie avec diminution de l'activité de la glucuronyltransférase. Ce lle -ci est d'autant plus
prononcé e que l'âge gestationnel est bas.
3. Diminution de la liaison à l'al bumine , due à une faible teneur en protéines sériques (en particulier
chez le prématuré).
4. Augmentation de la réabsorption de la bilirubine en raison du péristaltisme intestinal lent et d'une
activité élevée de la β -glucuronidase dans le tractus intestin al (cycle entéro -hépatique) .
5. Augmentation du catabolisme de l'hème dans la résorption des hématomes obstétricaux.
Le terme hyperbilirubinémie désigne une augmentation de la bilirubine sérique au -dessus d'un seuil
défini dans une population de référence en fonction de l'âge. 6 Alors que la limite supérieure de la
norme pour la bilirubine est de 25 à 30 μmol/ l chez l’enfant , cette valeur est physiologiquement
beaucoup plus élevée chez le nouveau -né et dépend de s es âge s gestationnel et chronologique.
Selon le moment d’apparition de l'ictère et selon la valeur de la bilirubine, on distingue :
- Ictère précoce : jaunisse visible le premier jour de vie.
- Hyperbilirubinémie sévère : valeur de bilirubine sérique au -dessus de la limite de photothérapie
pour l’ âge gestationnel et pour l’âge chronologique .
- Ictère prolongé : ictère durant plus de 14 jours chez le nouveau -né à terme et plus de 21 jours chez
le prématuré. 7
Dans environ 20% des grossesses, une constellation AB0 est observée. Dans ce cas, le groupe
sanguin (GS) maternel est 0 et le GS du nouveau -né est A ou B. Étant donné que le GS 0 possède
des isoagglutinines anti -A et anti -B, il existe un risque d'hémolyse immun ologique . Le risque
d'hyperbilirubinémie sévère affecte principalement les no uveau -nés qui ont un test direct à
l’antiglobuline (TDA) positif .8,9 Dans ces 15 à 30 % de cas de constellations AB 0, nous parlons
d'incompatibilité AB 0.
5
3. Bilirubine et ictère nucléaire
La bilirubine totale mesurée dans le sang (BTS ) est composée de la bilirubine non conjuguée
(indirecte ou libre, insoluble dans l'eau) et de la bilirubine conjuguée (directe ou liée, soluble dans
l'eau). Si la bilirubine non conjuguée est à une concentration élevée dans le sérum, elle peut pénétrer
dans le cerveau à travers la barrière hémato -encéphalique et s'accumuler dans les noyaux gris
centraux et les noyaux du tronc cérébral. Il en résulte une toxicité neurologique avec un
dysfonctionnement neurologique : c’est l’encéphalopathie bilirubinémique aig üe (EBA ) et/ou chronique
(EBC), appelée aussi ictère nucléaire ou kernic terus , qui est associé à un risque accr u de troubles
moteurs et auditi fs à long terme. Cependant, il n'y a pas d'association claire entre le taux de bilirubine
et la survenue de ces complications à long terme, probablement en raison d'une très grande variabilité
individuelle. 10 Les mécanismes exacts de la neurotoxicité de la bilirubine ainsi que la contre -régulation
endogène sont très différents d'un individu à l'autre et ne sont pas encore expliqués de manière
concluante. 11
Étant donné que la toxicité de la bilirubine dépend de divers facteurs (degré de maturité et de
perméabilité de la barrière hémato -encéphalique, moment et durée de l'augmentation du taux de
bilirubine , liaison à l'albumine, maladies concomitantes, prédisposition génétique, etc.), on n’utilise pas
de s valeurs s tandard s, mais plutôt des valeurs limites définies en fonction de ces facteurs , et pour
lesquels une décision thérapeutique doit être prise le plus rapidement possible. Ces valeurs sont plus
basses chez les prématurés car chez eux, le risque de neurotoxici té est plus grand, du fait de la
perméabilité plus importante de la barrière hémato -encéphalique, de la concentration plus basse
d'albumine et d’une contre -régulation limitée .12
Le défi dans les soins aux nouveau -nés atteints d ’ictère est la détection et la prise en charge précoce
de l'hyperbilirubinémie sévère , afin de prévenir l’EBA/EBC et d’éviter des séquelles neurologiques.
Cela demande beaucoup d'attention, que ce soit en hospitalisation dans le service mère -enfant ou
dans les services pédiatriques, ainsi qu'en ambulatoire, notamment après un accouchement
ambulatoire ou à domicile.
6
4. Facteurs de risque et prise en charge en cas d’ hyperbilirubinémie sévère
Afin de détecter précocement une hyperbilirubinémie sévère potentiellemen t évolutive, le nouveau -né
doit être examiné régulièrement 1 et les facteurs de risque d'hyperbilirubinémie sévère doivent être
identifiés chez tous les nouveau -nés à la naissance (incompatibilité des groupes sanguins,
prématurité, traumatismes obstétricaux avec hématomes et/ou hémorragies internes) .13–15 En
conséquence , il faut effectuer une mesure précoce et, si nécessaire, répétée de la bilirubine (Btc et
BTS ).16
L'étude épidémiologique observationnelle suisse SPSU 4 déjà mentionnée a montré que la première
détermination de la bilirubine sanguine chez le nouveau -né atteint d'hyperbilirubinémie sévère était
souvent effectuée avec un grand retard, dans de nombreux cas plus de 24 heures après la première
description clin ique d'un ictère franc.
L'évaluation clinique de l'ictère doit être effectuée systématiquement par des infirmières ou des sages -
femmes toutes les 8 à 12 heures , dans de bonnes conditions d'éclairage , et elle doit être protocolée .1
La couleur jaunâtre de la peau, la pâleur ou les signes de polycythémie, la mauvaise hydratation et les
vomissements doivent être notés. Pour les nouveau -nés à peau foncée, la conjonctive et les
muqueuses visibles doivent également être examinées.
Les pic s de bilirubine surviennent généralement entre 3 et 5 jours de vie chez les nouveau -nés à
terme de race blanche et afro -américaine. À ce stade, une proportion importante de nouveau -nés est
déjà sortie de l'hôpital. À l'âge habituel de sortie, les concentra tions de BTS qui se situent dans une
plage de risque élevé sur les nomogrammes ne peuvent pas être détectées de manière fiable par la
seule inspection. 17 En conséquence, il est important de prêter une attention particulière à l’ictère en
milieu hospitalie r et en ambulatoire (en particulier après un accouchement à domicile, un
accouchement ambulatoire et après une hospitalisation de courte durée), d'effectuer un contrôle
précoce de la bilirubine et de programmer , selon le taux de bilirubine, des contrôles a mbulatoires.
Les figures 1a et 1b détaillent les mesures de détection précoce de l'hyperbilirubinémie (surveillance
et tests de laboratoire) nécessitant un traitement, en fonction des facteurs de risque (prénata ux ,
périnata ux et néonata ux ) et en cas de situations spécifiques. 1,4,16 -19
7
Tous les facteurs de risque suivants d'hyperbilirubinémie doivent être pris en compte chez
tout nouveau -né :
a. Indications à des contrôle s clinique s rapprochés
Figure 1a: Facteurs de risque nécessitant un contrôle clinique. BTS : bilirubine totale dans le sang, Btc :
mesure transcutanée de la bilirubine (à partir du deuxième jour de vie) , déficit en G6PD: déficit en
glucose -6-phosphate déshydrogénase , PT: photothér apie.
b. Indications à un examen de laboratoire
Figure 1b : Schéma d'évaluation en cas de facteurs de risque prénataux et néonataux. Rh: Rhésus ,
GS: group e sanguin , TDA: test direct à l’Antiglobuline (test de Coombs direct) dans le sang de
l'enfant , BTS : bilirubine totale dans le sang, Btc : mesure transcutanée de la bilirubine (à partir du 2e
jour de vie) , Hb: hémoglobine , Ht: hématocrite.
Fratrie avec hyperbilirubinémie sévère
Fratrie avec incompatibilité AB0
Antécédents familiaux de maladies associées à
une hyperbilirubinémie non conjuguée, par ex:
Maladie de Gilbert-Meulengracht,
Déficit en G6PD,
Sphérocytose
Contrôle clinique toutes les 4-8h (couleur de la peau, couleur des sclères)
Si ictère présent: Btc/BTS
Si Btc<50µmol/l en dessous de la limite de PT pour l'âge => BTS;
Si le BTS est supérieur à la limite de PT => selon la figure 7 ;
Si le BTS est plus bas que la limite PT: contrôle après 4-8h, puis selon la vitesse d’augmentation de la BTS.
Après la sortie, un suivi étroit par un spécialiste (sage-femme/médecin) doit être garanti (contrôle clinique +/- Btc/BTS)
Traumatisme à la naissance :
Céphalhématome
Hémorragie sous-galéale
Hématomes diffus
Prematurité
Poids de naissance: macrosomie
Retard de croissance
Polyglobulie
Alimentation orale inadéquate, en particulier
chez les nouveau-nés exclusivement allaités,
perte de poids excessive, déshydratation
Facteurs de risque prénataux Facteurs de risque périnataux Facteurs de risque néonataux
a. Indications à un contrôle clinique étroit.
C hez chaque nouveau-né, tous les facteurs de risque suivants d’hyperbilirubiném ie doivent être pris en
com pte
8
c. Accouchement à domicile, accouchement ambulatoire, hospitalisation < 24h
Une condition préalable à un accouch ement à domicile et à un accouchement ambulatoire est
l'absence de facteurs de risque d'hyperbilirubinémie, comme indiqué dans les Fig. 1a et 1b. En
particulier, il ne doit pas y avoir d'incompatibilité Rhésus ( les taux d'anticorps maternel s et le test
d'anticorps direct doivent être négatifs).
Un contrôle clinique effectué par un spécialiste (sage -femme ou pédiatre ) doit également être garanti
le lendemain, avec possibilité de dosage Btc /BTS , notamment :
- Si le groupe sanguin maternel est 0 et le groupe sanguin du nouveau -né est inconnu.
- Dans la constellation AB0 avec un test de recherche direct d'anticorps qui doit être négatif .
d. Utilisation du nomogramme prédictif (adapté de Bhutani)
Pour prédire la survenue d'une hyperbilirubinémie sévère chez les nouveau -nés à terme (âge
gestationnel ≥ 37+0 semaines d’aménorrhée ), nous recommandons l'utilisation du nomogramme
prédictif selon Bahr (Figure 2), adapté de la courbe de Bhutani. 20,21
La c oncentration de BTS ou de Btc doit être déterminée chez tous les nouveau -nés au moins à 24
heures de vie et au plus tard au moment du dépistage au 4ème jour de vie. 16,17
Il est pratique de faire d'abord une détermination de Btc , de sorte que , si cela est nécessaire, la
détermination de BTS puisse être faite à partir du même échantillon de sang que le dépistage
néonatal.
Les valeurs mesurées doivent être reportées sur la courbe de Bahr afin de décider à la sortie si et/ ou
quand il faudra effectuer un ou de s contrôles ultérieurs (Figure 3). La courbe de Bahr n'est utilisée que
pour estimer le risque de traitement et ne représente pas une valeur limite de traitement. En raison
des limites de traitement différent es entre les États -Unis et la Suisse, l'utilisation en Suisse n'a de
sens que pour les enfants ≥ 37 + 0 semaines d’aménorrhée . Afin d’éviter une évaluation erronée des
risques, elle ne doit pas être utilisée chez les enfants qui ont déjà reçu une photothérapie .
Figure 2 : Courbe Bahr/Bhutani auto -modifiée 20
9
Figure 3 : Attitude selon la classification du risque d'hyperbilirubinémie sévère lors de l'utilisation du
nomogramme. BTS : bilirubine totale dans le sang, Btc : dosage transcutané de la bilirubine (à partir du
2ème jour de vie) , Hb: hémoglobine , Ht: hématocrit e, GS: groupe sanguin , TD A: test direct à
l’Antiglobuline (test de Coombs direct) dans le sang de l'enfant .
Bt c ou BT S ch ez les nouve au-nés ≥ 37+0 SA,
- à l'âge de 24-72h si ictérique ou ava nt la so rtie de l'hôpital
- au plus tard lors du dépistage néonatal (4e jour de vie)
Risque élevé Risque faible Risque moyen
BTS, Hb/Ht, GS et TDA
(si pas déjà fait)
Btc/BT S
uniqueme nt en ca s d'ictère
Contrôle
dans les 24-48h
Contrôle dans les 24h Traiteme nt
10
5. Dosage de la bilirubine
En plus de l'examen clinique, il existe différentes méthodes de mesure de la bilirubine . Des écarts
entre les mesures transcutanées non invasives et les mesures sanglantes invasives (en laboratoire ou
avec un dispositif de gaz du sang) peuvent être pertinents, en particulier en cas de valeurs de
bilirubine élevées.
a. Détermination de la bilirubine totale dans le sang (BTS)
Le dispositif de « point -of-care » (POCT) avec possibilité de détermination de la bilirubine est
largement utilisé dans les services de néonatologie : il combine la mesure de paramètres vitaux tels
gaz sanguins et autres métabolites importants avec un résultat en 1 à 2 minutes. Bien que des études
aient montré que la mesure de la bilirubine à l'aide d'un appareil de mesure des gaz sanguins peut
être une alternative valable à la mesure en laborat oire 22–24, la détermination de la bilirubine est moins
précise à des taux > 250 μmol/ l et/ou à des taux d’hématocrite élevés. 25,26
Nous recommandons donc , en cas de valeurs à la limite d’ exsanguinotransfusion , de vérifier la valeur
dans un laboratoire cer tifié.
b. Dosage transcutané de la bilirubine ( Btc )
L’ictère peut être également évalué à l’aide d’appareils spécifiques de mesure de la Btc en
remplacement de la détermination de la BTS mesurée sur un échantillon sanguin .
Cependant, il est important de préciser que cette mesure repose sur un algorithme de calcul basé sur
la mesure d’absorption spectrophotométrique d’une zone cutanée. Le niveau d’absorption lumineuse
spécifique pour la bilirubine, calculé après correction de l’absorption lumineuse de la mélanine et de
l’hémoglobine, est un indicateur de la concentration de bilirubine dans la peau. Cette mesure cutanée
est ensuite convertie en une concentration sérique de bilirubine (facteur de conversion ). Les
méthodes de mesure sont donc complètement différentes, mais les résultats sont finalement
comparables.
Le grand avantage de la détermination de la Btc est qu’elle réduit le nombre d’échantillons sanguins et
la douleur associée. Cependant, la détermination de la BTS demeure la norme c linique pour
l’indication thérapeutique. En raison de la différence possible entre la valeur de Btc et la valeur de
BTS , une détermination de BTS doit être effectuée dans le cas de valeurs de Btc inférieures à 50
μmol/l en -dessous de la limite d e photothérapie ou de valeurs ≥250 μmol/l. 7 ,27 -29
La détermination de la Btc est également fiable chez le prématuré. 28,30 –34 Comme elle a tendance à
surestimer la valeur de la BTS chez les nouveau -nés à peau foncée, elle peut également être utilisée
chez c es enfants jusqu’à des valeurs de <50 μmol/l en -dessous de la limite de photothérapie sans
encourir le risque de manquer un taux élevé. 35–37
Même si des études récentes montrent qu'en raison d'une redistribution continue de la bilirubine dans
la peau, la mesure de la Btc est fiable dès 8 heures après la fin de la photothérapie ,38,39 nous
recommandons d'utiliser cette méthode seulement à partir de 24 heures après la fin de la
photothérapie , car après cette période la différence entre la mesure transcutanée et sanguine est
négligeable .
L'emplacement le plus fiable pour la mesure de la Btc dépend de l'appareil et peut être le front, la
région suprasternal e ou interscapulaire. 40-42 Il est important de se référer à la recommandation du
fabricant.
11
Nous recommandons donc :
- La Btc peut être utilisée chez le nouveau -né avec un âge gestationnel ≥ 32+0 semaines
- La Btc peut être utilisée dès un âge chronologique de 24h.
- La Btc peut également être utilisée chez les patients à peau foncée.
- Chez les patients avec une valeur de Btc < 50 μmol/l en -dessous de la limite thérapeutique, ou avec une
valeur de Btc ≥ 250 μmo l/l, un contrôle de la BTS doit être effectuée afin d'évaluer l’indication au traitement.
- Les indications thérapeutiques sont basées sur les valeurs BTS et non Btc .
- La Btc peut également être utilisée pour évaluer l'évolution de la bilirubine chez le s patients après
photothérapie, mais au plus tôt après 24 heures
12
6. Limites de la photothérapie
a. Enfants nés à terme
L’étude déjà mentionnée du SPSU de 2007 à 2011 4 n'a pas ét udié si les nouveau -nés avaient
développé des signes cliniques d’EBA ou d'ictère nucléaire. Cependant, d'autres études montrent que
les nouveau -nés à ≥ 35+0 semaines d’aménorrhée avec des valeurs maximales de BTS <430 μmol/l
ne présentent aucune altération du développement neurologique s'ils sont traités rapidement avec une
photothérapie efficace et/ou une exsanguinotransfusion .2
En raison du manque de nouvelles preuves sur des études contrôlé es randomisé es concernant les
limi tes de photothérapie , et de notre alignement antérieur sur les directives internationales
(comparables : États -Unis, Grande -Bretagne, Australie, Allemagne ou France) 7,16,18,43,44 , les seuils de
traitement chez le nouveau -né à terme sans facteurs de risque sont laissés à 350 μmol/l pour la
photothérapie et à 430 μmol/l pour l’exsanguinotransfusion .
De plus, une courbe ascendante dynamique au cours des premiers jours de vie a fait ses preuves
dans le cas d'une toxicité potentiellement plus élevée avec une bi lirubine précoce élevée et la
présence de facteurs de risque ; cette courbe dynamique est également recommandée par de
nombreuses directives nationales. 11 Cela signifie que pour les nouveau -nés à terme présentant des
facteurs de risque supplémentaires, les seuils de traitement restent à 300 μmol/l pour la photothérapie
et à 370 μmol/l pour l' exsanguinotransfusion .
Figure 4 : Seuil s de photothérapie et d' exsanguinotransfusion chez les nouveau -nés à terme avec et
sans facteurs de risque.
13
b. Prématurés
En fonction du moment d’apparition de l’ictère et de la région du cerveau exposée , le cerveau
immature et en développement d u prématuré a une vulnérabilité variable à la toxicité induite par la
bilirubine . Les données expérimentales montrent que les neurones et les cellules gliales jeunes et
immatures peuvent être endommagés ou apoptotiques même à des niveaux bas de bilirubine non
conjuguée. 45 Les mécanismes cellulaires de réduction de la bilirubine intracellulaire sont encore
immatures et doivent d'abord être suffisamment induits. En raison de la plus faible concentration
d'albumine, une plus grande quantité de bilirubine libre non conjuguée circule dans le sérum, qui peut
potentiellement traverser la barrière hémato -encéphalique, augmentant le risque de toxic ité
neuronale.
Il a été démontré que des taux élevés de bilirubine non conjuguée au cours des premiers jours de vie
entraînent davantage de lésions cérébrales, qui peuvent différer en type, en gravité et en
conséquence à long terme , de celles qui survienne nt lors d'une exposition ultérieure, par ex. à partir
de la deuxième semaine de vie. 45 Cela suggère une résistance acquise avec l'âge postnatal,
soulignant l'importance des limites dynamiques de la photothérapie .45
Au cours des dernières années, il a été postulé qu’on a sous -estimé le risque de déficience
neurologique due à l'hyperbilirubinémie chez les prématurés 46,47 Cependant, il manque encore des
données solides sur la prévalence de l'hyperbilirubinémie et de l’E BA chez les prématurés malades et
ceux en bonne santé. De plus, il n'existe pas encore d'indices prédictifs permettant de définir
clairement des orientations thérapeutiques. De nombreuses directives nationales ont créé de
nouvelles limites de traitement po ur les prématurés , mais par manque de preuves, il n'y a pas de
consensus international. Après avoir pesé le pour et le contre, nous avons décidé de calquer nos
valeurs limites sur celles des directives NICE de Grande -Bretagne 7.
Par conséquent, la règle su ivante pour déterminer les limites de la photothérapie pour les prématurés
≥ 72 heures s'applique désormais en Suisse :
Au cours des trois premiers jours de vie , la photothérapie est initiée à l'aide d'une limite dynamique.
Par exemple, la photothérapie est indiquée pour un prématuré à la 27e semaine de gestation au 4e
jour de vie si la bilirubine est > 170 μmol/l. La limite d’ exsanguinotransfusion est de 100 μmol/l au –
dessus de la limite de photothérapie . Des valeurs limites inférieures et une dynamique plus longue (72
heures) permettent de prendre en compte la phase vulnérable de sorte qu’aucune courbe
supplémentaire n’est nécessaire pour le prématuré présentant des facteurs de risque. Les valeurs
limites sont ajustées à l’âge corrigé après 72 heures , e t à partir de 37+0 semaines corrigées, on
applique les courbes de traitement pour les enfants nés à terme .
La limite dynamique d’exsanguinotransfusion permet en fait d e poser l’indication à une photothérapie
intensi ve et ne sert de marqueur d’un e exsanguinotransfusion que s’il n’y a pas de réduction rapide de
la bilirubine sérique après la mise en route d’un traitement de photothérapie intensi ve .
Pour clarifier les nouvelles valeurs limites, les courbes sont représentées graphiquement ci -dessous.
(Courbes avec les AG)
Indication de la photothérapie chez les prématurés après 72 heures de vie :
Bilirubine totale dans le sang en μmol/l ≥ (âge gestationnel corrigé – 10) X 10
14
Figure 5 : Limite de photothérapie et d’ exsanguinotransfusion chez les prématurés de 35 semaines.
Figure 6 : Limite de photothérapie et d’ exsanguinotransfusion chez les prématurés de 36 semaines.
15
La présence simultanée d ’une cholestase rend l’interprétation du taux de BTS plus difficile . Une
bilirubine directe normale ou légèrement élevée ne doit généralement pas être soustraite de la BTS ,
car elle est déjà prise en compte dans les valeurs limites. Cependant, un article actuel de synthèse 48
montre que l’ictère nucléaire peut survenir en présence d’une cholestase et d’une bilirubine indirecte
relativement faible s. Nous recommandons donc qu ’en cas de bilirubine directe <50 % , celle -ci ne soit
généralement pas déduite, et de même dans la plupart des cas de bilirubine directe >50% . Dans ces
rares cas particuliers, les bénéfices et les risques doivent être pesés individuellement par l’équipe
soignante.
16
7. Autres mesures thérapeutiques
a. Apports liquidiens
Les nouveau -nés allaités ont en moyenne des taux de bilirubine légèrement plus élevés que les
nouveau -nés nourris au lait maternisé. 49,50 Une explication pourrait être l ’apport liquidien légèrement
réduit chez les enfants allaités , avec une déshydratation conséquente . 51 Étant donné q ue la
déshydratation est un facteur aggravant l’hyperbilirubinémie, 52 un apport hydrique adéquat est
important pour prévenir une hyperbilirubinémie grave.
Les recommandations nationales pour l’alimentation des nouveau -nés en bonne santé 53 soulignent
l’imp ortance de l’allaitement dans la prévention de l’hyperbilirubinémie. Une gestion optimale de
l’allaitement avec des repas fréquents, même chez les nouveau -nés exclusivement allaités, réduit le
risque d’hyperbilirubinémie importante en réduisant la circulat ion entéro -hépatique à un stade
précoce. 54 L’allaitement doit donc constamment être soutenu lors de photothérapie .1 En cas de
difficultés d’allaitement passagères, il est possible d’obtenir une quantité de liquide suffisante en
ajoutant du lait maternel tiré ou du lait maternisé 55, sans que la possibilité d’un allaitement exclusif soit
ultérieurement compromis e par une alimentation complémentaire. 56
L’hydratation supplémentaire n’est pas indiquée chez les enfants nés à terme bien hydratés. 57,58 Elle
dev rait être réservée aux nouveau -nés déshydratés, car ils présentent un risque accru de taux de
bilirubine très élevés. 17,59 La réhydratation orale semble être aussi efficace que la voie intraveineuse 60
et doit donc être privilégiée.
La supplémentation sys tématique avec de l’eau, du thé ou de la maltodextrine chez les nouveau -nés
allaités ne semble pas interrompre la circulation entéro -hépatique et doit donc être évitée. 16
b. Photothérapie (PT)
La photothérapie est le pilier de la prise en charge du nouveau -né avec un ictère et une
hyperbilirubinémie sévère. Une photothérapie efficace réduit le risque d’hyperbilirubinémie plus sévère
et le besoin d ’exsanguinotransfusion .61
D’autre part, diverses études basées sur la population indiquent que le ris que de développer un e
néoplasie (en particulier leucémie et tumeurs hématopoïétiques) est légèrement augmenté chez les
enfants qui ont reçu une photothérapie en période néonatale. 62,63
Bien que cette association ne prouve pas une relation causale, elle souligne qu’aucune thérapie ne
doit être effectuée sans une indication claire.
Avec la photothérapie , la bilirubine non conjuguée est convertie en photoisomères hydrosolubles 61,
qui sont excrétés dans la bile ou l’urine. De plus, la structure de la biliru bine est modifiée par
l’isomérisation de telle sorte qu’elle ne peut plus passer la barrière hémato -encéphalique , ce qui réduit
le risque d’EBA/EBC. 64
Les facteurs influençant l’efficacité de la photothérapie sont 65 :
– l’intensité de rayonnement de la source lumineuse ;
– le spectre lumineux (~ 460 –490 nm) ;
– la distance de la source lumineuse ;
– la taille de la surface corporelle exposée à la lumière.
17
Les sources lumineuses suivantes peuvent être utilisées pour la photothérapie 66 :
Les tubes fluorescents sont généralement montés sur un panneau avec un réflecteur. Ils produisent
de la lumière dans la gamme d’une longueur d’onde de 400 à 520 nm avec une irradiance de 20 à 40
μW/cm2/nm. Comme ils perdent progressivement leur résistance, ils doive nt être remplacés après
1000 à 2000 heures de fonctionnement . La production de chaleur est un autre problème et nécessite
un contrôle régulier de la température du nouveau -né .
Les lampes halogènes sont souvent intégrées dans les incubateurs et produisent une zone de
lumière circulaire dans laquelle l’intensité du rayonnement diminue de manière significative de façon
centrifuge, ce qui rend difficile l’obtention d’une exposition lumineuse optimale. De plus, le spectre de
la gamme de la longueur d’onde est moins étroit, c’est -à-dire moins focalisé sur les longueurs d’onde
efficaces qu’avec les autres sources lumineuses.
Les diodes électroluminescentes (LED) sont les sources lumineuses de choix pour l es raisons
suivantes : (i) le spectre lumineux est concentré dans la région optimale, (ii) elles permettent d’obtenir
la réduction initiale la plus efficace de la bilirubine 67, (iii) l’intensité lumineuse reste constante dans le
temps et est maintenue jusq u’à 20 000 heures, (iv) elles nécessitent beaucoup moins d’énergie et sont
très robustes.
De récentes études ont montré que la photothérapie avec des LED est plus efficace dans le spectre
lumineux de 480 nm 68,69 et est associée à moins d’effets secondaires.
Cependant, il convient de noter que des intensités de rayonnement allant jusqu’à 60 –90 μW/cm2/nm
peuvent être atteintes, ce qui peut également entraîner une augmentation de la température
corporelle. 70 Par co nséquent, un contrôle étroit de la température est également indiqué en cas de
photothérapie avec des lampes à LED.
Le matelas lumineux à fibres optiques utilise des fibres optiques flexibles pour transmettre la
lumière d’une longueur d’onde de 400 à 550 nm d’une lampe halogène ou de LED bleues au matelas.
La photothérapie par fibre s optique s est moins puissante que la photothérapie conventionnelle, mais
fonctionne bien chez les prématurés. 71 L’avantage de cette forme de thérapie est que le tapis peut
être enroulé autour de l’enfant afin qu’il puisse être tenu et allaité pendant la photothérapie . En même
temps, une plus grande surface corporelle est traitée et la distance entre la source lumineuse et la
surface corporelle est minimale.
Cette thérapie convie nt en complément dans le cas d’une photothérapie intensive ( photothérapie en
sandwich combinée 16 avec un tapis sous l’enfant et une lampe supplémentaire en -dessus), pour
poursuivre la photothérapie lors d’une exsanguinotransfusion , lors d’un transport ou éventuellement
pour une photothérapie à domicile (voir chapitre 7c) .
Chez les enfants à terme et les prématurés plus matures, une irradiance >30 μW/cm2/nm est
souhaitable 65 ; pour les prématurés avec un poids de naissance <750 g, il semble conseillé de
commencer la photothérapie avec une irradiance plus faible (>10 μW/cm2/nm) et de l’adapter en
fonction de l’évolution de la BTS .
Tous les appareils de photothérapie doivent être régulièrement entretenus conformément aux
réglementations de l’OFSP et l’intensité de rayonnement de la source lumineuse doit être contrôlée
conformément au protocole du fabricant.
18
Une étude récente 74 a montré que la photothérapie cyclique (15 à 30 minutes de traitement/heure)
comparée à une photothérapie continue peut réduire considérablement la durée totale du traitement
chez les prématurés ayant un poids de naissance < 1000g et un pic de BTS pas trop élevé . 74
À l'approche de la limite d' exsanguinotransfusion :
- Poursui vre la photothérapie intensive.
- Contacter le centre de référence USIN Niveau III.
Si le transfert d'un centre périphérique vers un centre néonatal tertiaire est indiqué, les éléments
suivants doivent être pris en compte :
- Début immédiat de la photothérapie intensive dans la clinique référente jusqu'à l'arrivée de l'équipe
de transport.
Recommandation s pour effectuer une photothérapie standard avec des taux de bilirubine légèrement
supérieurs à la limite de la photothérapie, sans ictère précoce, sans hémolyse immunitaire (voir Figure 7)
- Habiller le nouveau -né d'une couche culotte.
- Protection des yeux (sauf en cas d'utilisation uniquement d'un tapis lumineux à fibres optiques)
- Utiliser une lampe avec une intensité efficace de 20 -30 μW/cm2/nm.
- Pour les prématurés avec un poids de naissance <750 g, commencer avec une irradiance de 10 -20
μW/cm2/nm.
- Distance entre l'enfant et la source de lumière d’environ 30 cm (sauf pour les tapis lumineux), selon les
informations du fabricant
- Changement de position de l'enfant toutes les 2 -3 heures 72
- Exposition de la surface maximale du corps 65
- Courtes pauses thérapeutiques (maximum 30' toutes les 4 heures) pour l'allaitement (retirer les protections
oculaires)
- Surveillance clinique de la température, de la fréquence cardiaque et de la respiration toutes les 4 à 8 heures
pendant la photothéra pie, mesure quotidienne du poids 1
- Mesure de la BTS 4 à 6 heures après le début de la photothérapie pour s'assurer que le taux de bilirubine
diminue 65
- Chez les nouveau -nés à terme ou les prématurés proches du terme, la photothérapie intermittente (12 heures
on/off) est aussi efficace que la photothérapie continue 73 et peut donc être utilisée si les taux de BTS ne sont
pas trop élevés.
Recommandations pour effectuer une photothérapie intensive avec des taux croissants de bilirubine sous
photothérapie standard (voir Figure 7) :
- Elle est définie avec une irradiance d'au moins 30 μW/cm2/nm 18,75
- Idéalement photothérapie avec LED (production de chaleur moindre et distance lampe -enfant minimale, selon
les indications du constructeur).
- En utilisant plusieurs lampes, 76,77 la surface corporelle exposée est plus importante ; il est donc avantageux
d'irradier à la fois la surface corporelle dorsale et ventrale en utilisant un tapis lumineux à fibres optiques et des
LED. 72
- La PT intensive ne doit si possible pas être interrompue et la BTS doit être contrôlée après 2 à 4 heures
jusqu'à diminution significative de la bilirubine (voir figure)
- L'utilisation de matériaux réfléchissants tels que du papier d'aluminium ou des tissus blancs sur les parois de
l'incubateur permet un rayonnement diffus et augmente l'efficacité. 78 La PT circonférentielle est encore plus
efficace que la PT double face ordinaire 79.
Attention : l'isolation thermique par feuille d'aluminium peut dégager de la chaleur => suivi de la température
corporelle
19
– Le centre effectuant le transport doit poursuivre l a photothérapie lors du transfert (par exemple avec
un tapis lumineux à fibres optiques), en particulier lorsque la valeur de la BTS se rapproche de la
limite d’ exsanguinotransfusion .
L’algorithme suivant (Figure 7) donne un aperçu des mesures thérapeutiques à suivre lorsque la limite
de photothérapie est dépassée , ainsi que de l’indication de transfert vers un centre tertiaire de
néonatologie :
Figure 7 : Algorithme de prise en charge. BTS : bilirubine totale dans le sang , EST :
exsanguinotransfusion, PT: photothérapie, Hb: hémoglobine, Ht: hématocrite.
20
c. La photothérapie à domicile
La première étude comparant l’efficacité et l’innocuité de la photothérapie à domicile par rapport à la
photothérapie à l’hôpital a été menée aux États -Unis il y a quatre décennies et publiée en 1984. 80 Une
revue Cochrane de 2014 n’a pas réussi à formuler de recommandation s claire s en ce qui concerne la
photothérapie à domicile en cas d’ hyperbilirubinémie non hémolytique du nou veau -né à te rme. 81
Chang et al ont analysé rétrospectivement une cohorte de 1385 nouveau -nés à terme ou proche s du
terme et traités par photothérapie à domicile. Ils ont montré qu’une photothérapie à domicile était
faisable et que seule une petite proportion de nouveau -nés nécessitait une hospitalisation
secondaire. 82 Une méta -analyse de moindre envergure a confirmé ces résultats. 83
En Suède, une étude randomisée publiée en 2021 est arrivée à la conclusion que la photothérapie à
domicile réduit le stress parental par rapport à la photothérapie à l’hôpital et a un effet positif sur le lien
parent s-enfant. 84 En Suisse, des cas individuels ont été rapporté s dans l’Emmental. 85
D’un point de vue technique, l’utilisation de la photothérapie à domicile doit être strictement limitée à
l’ictère non hémolytique et non associé à une maladie (voir tableaux 1a et 1b).
Selon la dernière étude suédoise, en cas de photothérapie à domicile, il faut garantir le contact
quotidien avec le s spécialiste s res ponsable s (pédiatre s, sage -femmes ), le suivi avec la famille , ainsi
qu’une disponibilité constante des spécialistes .
Des contrôles basés sur des applications, ainsi qu’une surveillance par télémédecine ont été proposés
pendant la pandémie de COVID -19 et pour prévenir des infections nosocomiales, mais ceux -ci n’ont
pas été bien médiatisés ni sérieusement évalués. 86
Sur la base des données disponibles, aucune recommandation pour la photothérapie à domicile ne
peut être donn ée.
21
d. Thérapie avec des immunoglobulines intraveineuses (IgIV)
L’administration d’IgIV pour retarder l’hémolyse immunologique provoquée par les anticorps maternels
et ainsi ralentir la destruction des érythrocytes de l’enfant recouverts d’anticorps est très controversée.
La preuve d’une réduction statistiquement signi ficative du besoin d’ exsanguinotransfusion après
l’utilisation d’IgIV est limitée par la faible qualité d ’études, c’est pourquoi cette thérapie n’est pas
soutenue dans une méta -analyse Cochrane publiée récemment .87
La mesure semble inefficace, notamment en cas d’incompatibilité Rhésus 88. Cependant, e n cas
d’incompatibilité AB 0, les IgIV associées à une photothérapie intensive peuvent réduire le besoin
d’exsanguinotransfusion et la durée de la photothérapie 89.
Malgré ce manque de preuves, la plupart des lignes directrices nationales conviennent que
Les IgIV sont plus efficaces au cours des premières 48 heures de vie et devraient être administrées
immédiatement si elles sont indiquées.
Le traitement par IgIV est suggéré à une dose unique de 0,5 à 1 g/kg sur 2 à 4 heures (à arrondir à la
taille d’emballage la plus proche dans cette plage) et poursuivi avec une photothé rapie intensi ve .
Cette thérapie doit toujours être effectuée dans un centre tertiaire de néonatologie afin de pouvoir
suivre rapidement avec une exsanguinotransfusion si le taux de bilirubine continue d’augmenter.
La thérapie par IgIV peut être envisagée si les critères ci -dessous sont remplis : 7,17,18,27,29,44,90
– Immunhémolyse Rhésus ou AB0.
– Augmentation de la BTS à un niveau < 50 μmol/l au -dessous de la limite d’ EST malgré une
photothérapie intensive.
- Les critères d’ exsanguinotransfusion ne sont pas encore remplis.
22
e. Exsanguinotransfusion
Avec l'introduction de la prophylaxie Rhésus dans les années 1970, on a pu observer une nette
diminution du nombre d' exsanguinotransfusion 91, sans augmentation des complications de l’EBA
survenant dans les années suivantes .92
Récemment, une étude rétrospective avec 1250 nouveau -nés sur une période de 20 ans a analysé
les patients ayant eu une exsanguinotransfusion . 93 Il a été démontré que les prématurés d'âge
gestationnel ≤ 29 semaines présentaient une mortalité par exsangui notransfusion significativement
plus élevée par rapport aux nouveau -nés à terme.
L’exsanguinotransfusion est la méthode la plus efficace pour éliminer rapidement de la circulation
sanguine les érythrocytes chargés d'anticorps destructeurs et la bilirubine non conjuguée. Cette
thérapie est utilisée lorsque la photothérapie intensive ne parvient pas à baisser le taux de bilirubine
en -dessous des niveaux potentiellement toxiques, ou lorsqu'un nouveau -né a initialement des taux de
BTS massivement éle vé s et des symptômes cliniques d ’EBA .
Des études menées dans des pays occidentaux ont montré qu'une photothérapie constante, rapide et
intensive peut prévenir l'ictère nucléaire même avec des valeurs maximales allant jusqu'à 510 μmol/l ;
non seulement la v aleur absolue de la bilirubine, mais aussi la durée de l'hyperbilirubinémie est
responsable du développement de l’EBA/EBC. 2,19 En revanche, une exsanguinotransfusion immédiate
est recommandée lorsque le nouveau -né présente des signes cliniques d'EBA tels qu e l 'hypertonie
musculaire allant jusqu’à l’opisthotonos, la fièvre ou des pleurs aig üs.12,16,17 . Cela peut déjà être le cas
avec des valeurs inférieures à 510 μmol/ l. En cas d'hémolyse, la sévérité de l'anémie est également
un facteur essentiel pour déterminer l'indication à une exsanguinotransfusion .
L'efficacité de l' exsanguinotransfusion repose sur les principes suivants :
- Élimination des érythrocytes fœtaux ch argés d'anticorps et des anticorps maternels libres dans le
sang du nouveau -né (généralement en cas d’ hémolyse immunologique telle que l'incompatibilité
Rhésus ou AB 0)
- Correction de l'anémie (en particulier dans l'anémie hémolytique par incompatibilité sanguine ou
déficit en G6P -DH)
- Réduction de la bilirubine sérique (quelle qu'en soit la cause) .
La procédure a des effets secondaires importants, mais doit être effectuée en urgence lorsqu'elle est
indiquée ; il est donc important que les protocoles dé taillant le processus d’ exsanguinotransfusion
soient disponibles à l’unité de soins intensifs de néonatologie . Cette forme de thérapie est considérée
comme une mesure médicale intensive et ne peut donc être pratiquée que dans les unités de soins
intensifs néonata ux ou pédiatriques (cliniques de niveau III).
Même si l' exsanguinotransfusion est indiquée, une photothérapie intensive doit être poursuivie. Étant
donné que les préparations pour l' exsanguinotransfusion prennent du temps (commande de sang
compatible, insertion d'un accès vasculaire adéquat), il est conseillé d'avoir une détermination de la
BTS dans un laboratoire certifié immédiatement avant le début de l' exsanguinotransfusion , car - sous
photothérapie intensive optimale - la BTS peut descendre au -dessous de la limite
d’exsanguinotransfusion . Dans ce cas, il est envisageable de renoncer momentanément à
l'exsanguinotransfusion et de prévoir un contrôle de la BTS dans les 2 à 4 heures.
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Informations complémentaires
Traducteur:
Auteurs
Dr. med. Matteo Fontana , Leitender Arzt Neonatologie, Luzerner Kinderspital, Luzern
