Die Kuhmilchproteinallergie (KMPA) ist die häufigste Nahrungsmittelallergie des Kleinkindes. Laut der jüngsten europäischen Studie EuroPrevall, welche bei 12 000 Kinder die Diagnose mit einem Doppelblind-Provokationstest bestätigte1), betrifft die KMPA 0.74% der Säuglinge und Kinder unter 2 Jahren. Eine 2014 publizierte ausgedehnte Untersuchung fand eine ähnliche Prävalenz2). Der Spontanverlauf der KMPA führt in der Regel zur Toleranz. Ungefähr 50% der Kinder mit KMPA erreichen eine Toleranz bis zum Alter von 1 Jahr, 75% bis zum Alter von 3 Jahren und über 90% bis zum Alter von 6 Jahren1), 3), 4). Das klinische Bild ist ausgesprochen vielfältig: Es reicht vom anaphylaktischen Schock bis zu Motilitätsstörungen wie gastroösophagelaem Reflux oder Verstopfung, oder auch nur Hautbefall wie atopische Dermatitis. Deshalb ist die Diagnose oftmals, insbesondere zu Beginn der Erkrankung, schwierig zu stellen, und das Risiko der zu häufigen oder zu seltenen Diagnose einer KMPA ist erheblich. Strenge und standardisierte Richtlinien zur Diagnostik sind daher unentbehrlich, um Kinder mit KMPA korrekt zu identifizieren und mit einer angepassten Ernährung zu behandeln.
20
Tabell e 1 : K lini sche B ilder der K M EA
K lini sche
K ennz eic hen E
nterok olit is Proc tokol it is Enteropat hie Eosin ophi le n –
Ga stroe nteropat hie I
gE -gebundene A lle rgi e
A lte r z u
E rk rank ungs beginn E
rste s Lebens jahr Erste s
Lebens se m este r 2
– 24 Monat e In jed em A lte r In jed em A lte r, Indiz enz
a m höc hste n im
1 . Lebens jahr
S ym pt om e
U rtic aria /N esse lfieb er – – – – Gemäss S tadium *
A ngi ödem Aku t, erhebli ch (s e lte n ) – Wenig ausgepr ägt Wenig aus gepr ägt
*
A te m not – – – –
*
E rb re chen Vorherrschend – Gelegent lic h Gelegent lic h
*
D urc h fä lle Können e rhebli ch se in – Wenig ausgepr ägt Wenig aus gepr ägt
*
B lut ab ano K
ann e rhebli ch se in Wenig ausgepr ägt Selte n Wenig aus gepr ägt –
S choc kzu stand 15-20% ( H ypov ola emie) – – –
*
Ge deihs tö rung Chronis ch ,w enig – Wenig ausgepr ägt Wenig aus gepr ägt –
B elast ungst est Erbre chen (1 -4 h );
D urc hfälle (5 -8 h) B
lut a b ano (6 -72h) Erbre chen und/oder
D urc hfälle (40-72h) E
rbre chen und /oder
D urc hfälle (2 h bi s T age ) A
lle rgi sche R eakt ion
v om S of ort -T yp ( 0 -2 h)
A lle rg is ch e R eak tion en
* S tadium Sym pt om e
I Urtic aria /N esse lfieb er, Ju ckre iz ,S ch w ächegef ühl,A ngs tgef ühl
I I +Angiöd em ,D ru ck (- gef ühl)auf der Bru st, Ü belk eit , E rb re chen ,B auc hsc h m erz e n ,D urc h fä lle , S ch w ind el
III +Ate m not ,p fe ifendes Ate m ger äus ch ,S tr ido r, S ch luc kbes ch w erden ,S tim maus fa ll, S ch w äch e , V erw irr ungs zu stand
I V +Blut dru ckabf all, S choc kzu stand ,B ew ussts eins ve rlus t, U rin -oder Stuhlab gang,Zyanos e
Einführung
Die Kuhmilchproteinallergie (KMPA) ist die
häufigste Nahrungsmittelallergie des Kleinkin –
des. Laut der jüngsten europäischen Studie
EuroPrevall, welche bei 12 000 Kinder die Di-
agnose mit einem Doppelblind-Provokations –
test bestätigte
1), betrifft die KMPA 0.74% der
Säuglinge und Kinder unter 2 Jahren. Eine
2014 publizierte ausgedehnte Untersuchung
fand eine ähnliche Prävalenz
2). Der Spontan –
verlauf der KMPA führt in der Regel zur Tole –
ranz. Ungefähr 50 % der Kinder mit KMPA er –
r eichen eine Toler anz bis zum A lter von 1 Jahr,
75% bis zum Alter von 3 Jahren und über 90 %
bis zum A lter von 6 Jahr en
1 ) , 3 ) , 4 ) . Das klinische
Bild ist ausgesprochen vielfältig: Es reicht
vom anaphylaktischen Schock bis zu Motili –
tätsstörungen wie gastroösophagelaem Ref –
lux oder Verstopfung, oder auch nur Hautbe –
fall wie atopische Dermatitis. Deshalb ist die Diagnose oftmals, insbesondere zu Beginn
der Erkrankung, schwierig zu stellen, und das
Risiko der zu häufigen oder zu seltenen Diag
–
nose einer KMPA ist erheblich. Strenge und
standardisierte Richtlinien zur Diagnostik sind
daher unentbehrlich, um Kinder mit KMPA
korrekt zu identifizieren und mit einer ange –
passten Ernährung zu behandeln.
Definitionen und Pathogenese
Die KMPA ist definiert als das Auftauchen
klinischer Symptome nach Verzehr von Kuh –
milch oder Milchprodukten, und dies auf
Grund einer anormalen Immunreaktion gegen
die Kuhmilcheiweisse (KME). Der Mechanis –
mus kann IgE-vermittelt, nicht IgE-vermittelt
oder gemischt sein
5). Wichtig: Ein positiver
P r ick tes t au f Kuhmilch o der der Nachweis von
spezifischen IgE beweisen eine Sensibilisie –
rung auf KME, nicht aber die Diagnose einer Allergie. Für diese ist die Konkordanz von
Sensibilisierung und passendem/typischen
klinischen Bild zwingend erforderlich. Der
Aus dr uck «K ME – Intoler anz » soll denn auch b ei
unspezifischen Beschwerden nach KME-Ver
–
zehr nicht mehr verwendet werden
6).
Der Mechanismus IgE-vermittelter allergi –
scher Erscheinungen (auch Sofortreaktionen
genannt) auf KME ist bestens bekannt. Auf
der Grundlage praedisponierender Faktoren
(genetische; Magen-pH; Microbiom; intakte
oder geschädigte Schleimhautbarriere) lösen
die verschiedenen Kuhmilcheiweisse ( α-
Lac tal
bumin, β-Lactoglobulin: in der Human –
milch nicht enthalten; Serumalbumin des
Rindes; Rinder- Immunoglobuline; die Kaseine
α
s1, α s2, β und κ (letztere quantitativ über –
wiegend)7) eine entzündliche Immunreaktion
aus. Die Präsentation von Epitopen durch
dendritische Zellen an die T-Lymphozyten löst
die Produktion von IgE aus (über eine Th-2
Antwort). Nach einem erneuten Kontakt des
Empfehlungen zur Behandlung von
Säuglingen mit Kuhmilchproteinallergie
Jessica Ezri a), Samuel Roethlisberger b), Nicoletta Bianchi c), Michela Tempia-Caliera Schäppi d),
Jacqueline Wassenberg e), Federica Angelini f)
Übersetzung: Dr. Alexandre Corboz, Hepatologie und Pädiatrische Gastroenterologie, La Chaux-de-Fonds,
alexandre.corboz@gmail.com
a) Gastroentérologie pédiatrique, Département
Médico-Chirurgical de Pédiatrie – CHUV, Lausanne;
b) Allergologie pédiatrique, Service d’Immunologie-
Allergologie – CHUV, Lausanne;
c) Nutrition clinique, EDM – CHUV, Lausanne ;
d) Gastroentérologie pédiatrique, Clinique des
Grangettes, Genève ;
e) Allergologie pédiatrique, Vevey;
f) Immuno-allergologie pédiatrique, Département
Médico-Chirurgical de Pédiatrie – CHUV, Lausanne
Tabelle 1: Klinische Bilder der KMPA
Tabell e 1 : K lini sche B ilder der K M EA
K lini sche
K ennz eic hen E
nterok olit is Proc tokol it is Enteropat hie Eosin ophi le n –
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gE -gebundene A lle rgi e
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E rk rank ungs beginn E
rste s Lebens jahr Erste s
Lebens se m este r 2
– 24 Monat e In jed em A lte r In jed em A lte r, Indiz enz
a m höc hste n im
1 . Lebens jahr
S ym pt om e
U rtic aria /N esse lfieb er – – – – Gemäss S tadium *
A ngi ödem Aku t, erhebli ch (s e lte n ) – Wenig ausgepr ägt Wenig aus gepr ägt
*
A te m not – – – –
*
E rb re chen Vorherrschend – Gelegent lic h Gelegent lic h
*
D urc h fä lle Können e rhebli ch se in – Wenig aus
geprägt Wenig aus gepr ägt *
B lut ab ano Kann e rhebli ch se in Wenig ausgepr ägt Selte n Wenig aus gepr ägt –
S choc kzu stand 15-20% ( H ypov ola emie) – – –
*
Ge deihs tö rung Chronis ch ,w enig – Wenig ausgepr ägt Wenig aus gepr ägt –
B elast ungst est Erbre chen (1 -4 h );
D urc hfälle (5 -8 h) B
lut a b ano (6 -72h) Erbre chen und/oder
D urc hfälle (40-72h) E
rbre chen und /oder
D urc hfälle (2 h bi s T age ) A
lle rgi sche R eakt ion
v om S of ort -T yp ( 0 -2 h)
A lle rg is ch e R eak tion en
* S tadium Sym pt om e
I Urtic aria /N esse lfieb er, Ju ckre iz ,S ch w ächegef ühl,A ngs tgef ühl
I I +Angiöd em ,D ru ck (- gef ühl)auf der Bru st, Ü belk eit , E rb re chen ,B auc hsc h m erz e n ,D urc h fä lle , S ch w ind el
III +Ate m not ,p fe ifendes Ate m ger äus ch ,S tr ido r, S ch luc kbes ch w erden ,S tim maus fa ll, S ch w äch e , V erw irr ungs zu stand
I V +Blut dru ckabf all, S choc kzu stand ,B ew ussts eins ve rlus t, U rin -oder Stuhlab gang,Zyanos e
20Die Keeuhiemee lcp
20Die Kiuhmlcpeu Krlo lKrtrnilacgl(e rtrnilcMoDcPKo0mKMon
21
( WAO ) 7, ) 11, ) 12) . Der erste Schritt umfasst –
selbstverständlich – Anamnese und Status:
Falls ein Säugling oder Kleinkind eines oder
mehrere der in der Tabelle 1 aufgelisteten
Symptome aufweist, und diese nicht einer
anderen Ursache zugeordnet werden können,
muss die Diagnose einer KMPA erwogen wer –
den.
Bei Verdacht auf eine IgE-vermittelte Allergie
werden die IgE gegen Kuhmilch oder ein Prick
–
test auf Kuhmilch durchgeführt. Da das Fehlen
spezifischer IgE oder ein negativer Pricktest
eine IgE-vermittelte Allergie nicht ganz aus
–
schliessen, muss in dieser Situation ein oraler
Provokationstest durchgeführt werden ( Abb. 1).
Bei den meisten Fällen nicht IgE-vermittelter
Allergien kann die Diagnose durch eine Aus –
schlussdiät (Weglassen aller KME) bestätigt
oder ausgeschlossen werden, mit nachfolgen –
dem oralem Provokationstest. Im Einzelfall
wird der Provokationstest je nach Situation
des Kindes einfach, offen oder doppelblind
durchgeführt. Selten ist ein oraler Provokati –
onstest nicht indiziert, zum Beispiel bei Ana –
phylaxieanamnese eines – bereits – sensibili –
sierten Kindes.
Andere Abklärungen, wie Gesamt-IgE oder
Intrakutantests (mit dem Risiko systemischer
allergischer Reaktionen
13 )) sind bei Verdacht
auf KMPA nicht indiziert. Schliesslich können
Patch-Tests, trotz ihrer schlechten Sensibili –
tät, bei der Diagnostik nicht IgE-vermittelter
Allergien nützlich sein
14 ) , 15 ) .
durch das Alter und den Schweregrad unter
–
scheiden
5). Eines ist das durch Nahrungsmit –
telproteine ausgelöste Enterocolitis-Syndrom
(Englisch oder Neudeutsch: FPIES): Es er –
scheint hauptsächlich im ersten Lebensjahr
und kann potentiell bedrohlich sein. Die akute
Form umfasst gehäuftes, wiederholtes Erbre –
chen, einen lethargischen, apathischen Zu –
stand und eine ausgesprochene Blässe und
beginnt 1-4 Stunden nach dem Verzehr des
Allergens. Der Flüssigkeitsverlust kann erheb –
lich sein und zum hy p ovolämen Scho ck f ühr en.
Die chronische Form tritt typischerweise bei
chronischer Einnahme des betreffenden Nah –
rungsmittels auf und löst unspezifische intes –
tinale Sy mptome aus – Dur chf all, Re flu x , Er br e –
chen -, bisweilen auch eine Gedeihstörung.
Wiewohl diese Form gar nicht so selten ist,
wird sie häufig verkannt, wohl auf Grund ihrer
unscharfen Konturen, und weil ein biologischer
Marker fehlt. Häufig wird sie initial mit einer
Infektion verwechselt und in einer ersten Pha –
se die Diagnose verspätet gestellt
9) , 10 ) .
Diagnostisches Vorgehen
Die Abbildungen 1 und 2 f as sen das Diagnos-
tische Vorgehen und die Therapie für die Si –
tuationen mit Verdacht auf KMPA, IgE-vermit –
telt oder nicht, zusammen, entsprechend den
jüngsten Empfehlungen der Europäischen
Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterolo –
gie, Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN),
und der Organisation Mondiale pour l’Allergie
Antigens mit den spezifischen IgE, welche an
der Oberfläche der Mastzellen befestigt sind,
kommt es zur Degranulation ebendieser Mast
–
zellen: Die Mediatoren der allergischen Ent –
zündung (Histamine) werden freigesetzt und
lösen die bekannten Symptome aus (Nessel –
fieber, Ödeme, Schnupfen, Bindehautentzün –
dung und Asthma).
Ganz anders die Mechanismen der nicht-IgE-
vermittelten Reaktionen (in der Regel «Reakti –
onen vom Spättyp» oder «verzögerte Reaktio –
nen» genannt): Diese sind noch lange nicht
geklärt. Die Verzögerung bis zum Auftauchen
der Symptome lässt eine adaptative Immunre –
aktion vermuten.
Klinik
Die KMPA kann vielfältige Symptome auslösen
je nach dem zugrundeliegenden Mechanismus
der Pathogenese. Einerseits kann eine soge –
nannte Sofortreaktion vorliegen(auf Grund von
IgE-Antikörpern) – die schwerste Form ist der
anaphylaktische Schock –, andererseits eine
Spätreaktion, nicht IgE-vermittelt, wie eine
Proctocolitis oder eine allergische Enterokoli –
tis. Diese Abgrenzung ist nicht absolut und es
gibt Übergangsformen wie die eosinophile
Oesophagitis oder atopische Dermatitis. Auch
kann beim gleichen Kind die Kombination von
Sofort- und Spätreaktionen vorkommen
5). Sy m –
ptome in 2 oder mehr Organsystemen erhöht
die Wahrscheinlichkeit einer KMPA. Die Ta b e l-
le 1 f as s t die w ichtigs ten Sy mptome der K MPA
je nach Altersklasse zusammen.
Das klinische Bild und der Schweregrad der
IgE-vermittelten Allergie hängen von zahlrei –
chen Faktoren ab, namentlich vom Alter und
von begünstigenden Faktoren wie körperlicher
Anstrengung oder Medikamenten (nicht-stero –
idale Antirheumatika) Während beim Säugling
Haut- und Darmbefall dominieren, nimmt der
Befall von Atemwegen und Schleimhäuten zu,
wenn die Allergie nach dem Alter von 12 Mo –
naten weiterbesteht. Mehrere Fälle anaphylak –
tischer Erscheinungen, auch schwerwiegender,
wurden nach Verzehr von KME beschrieben;
diese sind das häufigste Allergen während der
2 ersten Lebensjahre
8).
Die nicht-IgE-vermittelten Formen der KMPA
lösen hauptsächlich intestinale Symptome aus,
welche 48 Std. nach dem Verzehr des Aller –
gens auftreten, oder sogar erst nach einer
Woche. Es wurden verschiedene klinische Zu –
stände beschrieben, welche sich hauptsächlich
B estätigu ng der A llergi e bei
passender A nam nese
Kei ne A llergi e od er K ei ne A llergi e mehr
Differenz ial diagno se neu beurt eilen
Oral er B el astun gstest
i ntra muros, z ur S icherung der Diagno se
Löst di e gleichen S ym ptom e
aus K ei ne S ym ptom e
K M E–A us lass -D iät w eiterf ühren
N ach erst maligem M isserf olg erneut er O ral er Bel ast ungstest
al le 6 Monate
O pt ional Zu sat zabk lärungen ( S pez . I gE gegen K asei n)und
B el ast ungstest m it gek ocht er K uhm ilch
Klinis ch er V erd ach t e ine r IgE -g ebunde nen A llerg ie a u f Ku hmilc heiw eis s (KM E)
Ini tial al lergol ogische A bk lärung (spez if ische I gE
und / oder P rick -Te st auf K uhm ilch)
K M E–A us lass -D iät
f ür 6M on ate od er bis zum Alt er von 9 -12 Mon aten
Extensiv hydr olysiert es Prod ukt (B ei k lini sch schw erwiegen den S ym ptom en k ann prim är ei n
r ei nes Am inosäu renpräparat erwogen w erden)
oder
K M E-A usl ass -Diä t der Mut ter und C al cium ( 1 g) und V it am in
D ( 800 E) S ubst it ut ion für di e Mut ter
E rnährungsbe rat ung
+
O ral er Bel astun gstest intra muros
Löst di e gleichen S ym ptom e
aus K ei ne S ym ptom e
–
Abbildung 1: Klinischer Verdacht einer IgE-gebundenen Allergie auf Kuhmilcheiweiss (KME)
20Die Keeuhiemee lcp
20Die Kiuhmlcpeu Krlo lKrtrnilacgl(e rtrnilcMoDcPKo0mKMonc
22
milch oder irgendeinem anderen Kuhmilch-
pr o duk t dur chgef ühr t und dab ei die M enge an
K ME dem A lter angepas s t ( Tabelle 3) . G es t ar-
tet wird mit einem Volumen kleiner als dasje –
nige, welches eine Reak tion auslöste, und alle
20–30 Minuten allmählich bis zu einer alters –
entsprechenden Portion gesteigert. Das Kind
bleibt nach Verzehr der maximalen Mahlzeit 2
Stunden oder auch länger zur Beobachtung.
Nach einer vorgängigen schweren Reaktion
o der b ei Ver dacht au f FPIES mus s ein venöser
Zugang gelegt werden. Bei negativem OPT
w ir d das K ME – P r o duk t zu Hause üb er mindes –
tens 2 Wochen weiter verabreicht, bei einem
Volumen von minimal 200 ml/Tag.
Bei Verdacht auf mildere Formen der Reakti –
onen vom Spättyp (weniger schwere intesti –
nale Symptome, Verschlechterung einer ato –
pischen Dermatitis, geringer Verdacht auf
KMEA) kann der OPT zu Hause durchgeführt
werden. Die Literatur liefert keine genaueren
A ngab en zur A r t und Weise, w ie die K ME b eim
Säugling oder Kleinkind wieder eingeführt
werden sollen. Dies soll altersentsprechend
erfolgen. Für einen ausschliesslich mit einem
therapeutischen Hydrolysat ernährten Säug –
ling wird das KME mit einer gewöhnlichen
Säuglingsmilch («Folgemilch») zugeführt, mit
allmählich gesteigerten Tagesmengen. Wenn
die Beikost schon eingeführt worden ist, kön –
nen die Kuhmilchprodukte der üblichen Er –
nährung beigefügt werden, wobei die Tages –
menge an KME allmählich gesteigert wird
( Tabelle 3 ). Falls das Kind 2 Wochen lang
symptomfrei bleibt, kann eine KMPA ausge –
schlossen werden.
Ist der OPT positiv nach Verschwinden der
Symptome unter Auslassdiät, soll ein allergo –
logisches Konsilium das Risiko einer Reaktion
vom Soforttyp beim nächsten OPT beurteilen,
sowie die Geschwindigkeit, mit der die Tole –
ranz erreicht wird. Bemerkenswerterweise
lassen hohe Spiegel spezifischer IgE gegen
Kasein zumeist eine längere Periode der
KMPA vermuten, als wenn diese spezifischen
IgE nicht nachweisbar sind
17) , 18) .
Behandlung der KMPA
Die Auslas s diät der K ME is t der zeit die einzige
Behandlungsmethode für die KMPA. Extensiv
hydrolysierte Säuglingsmilchen beheben in
der überwiegenden Mehrheit der Fälle (> 90 %)
die Symptome. Säuglingsmilchen mit extensi –
ver Hydrolyse enthalten als Eiweissquelle
Milchserum oder Kasein, deren hydrolysierte
Polypeptide < 5000 wiegen.
welche die hydrolysierten Milchen verwei
-
gern, können Soyamilchen eingesetzt werden.
Bei schwerer erkrankten Säuglingen (schwe -
re atopische Dermatitis, schwere Enterokoli -
tis mit Gedeihstörung, mit oder ohne Hypoal -
buminaemie, schwere Anämie), wird, ob
gestillt oder nicht gestillt, häufig primär eine
«Milch» aus reinen Aminosäuren verwendet,
wiewohl ein eindeutiger Vorteil einer «Milch»
aus reinen Aminosäuren gegenüber einem
Hydrolysat nicht b eleg t ist
11 ). Falls die Mutter
weiter stillen will, befolgt sie eine strikte
Auslassdiät, verwirft ihre Muttermilch 2 Wo -
chen lang und gibt ihrem Kind danach wieder
die Brust. Bei allen anderen Säuglingen mit
Verdacht auf KMPA besteht keine Indikation,
primär ein Produkt aus reinen Aminosäuren
zu verwenden.
Oraler Provokationstest (OPT)
Nach dem Verschwinden der Symptome mit
KME-Auslassdiät muss die Diagnose der
KMPA oder aber des Erreichens der Toleranz
mit einem OPT bewiesen werden.
Bei Anamnese von Reaktionen des Sofort -
typs, erhöhten spezifischen IgE oder erhebli -
cher atopischer Dermatitis soll der OPT intra
muros unter Aufsicht eines Spezialisten in
pädiatrischer Allergologie oder Gastroentero -
logie durchgeführt werden. Der OPT wird mit
einer Säuglingsmilch auf Kuhmilchbasis, Past -
Ausschlussdiät zur Diagnose
Bei Verdacht auf nicht-IgE-vermittelte Aller
-
gie wird eine Ausschlussdiät (keine KME
beim Kind oder bei der ausschliesslich stil -
lenden Mutter) mit nachfolgendem oralem
Provokationstest die Diagnose klären. Die
Ausschlussdiät muss für eine zeitlich be -
schränkte, aber genügende Dauer durchge -
führt werden, um sicherzustellen, dass die
Symptome mit der Ausschlussdiät ver -
schwinden (oder eben nicht). Bei Sofortre -
aktionen ( FPIES ) , werden 3 bis 5 Tage genü -
gen, während für die Spätreaktionen
(intestinale Symptome, Ekzem) 2–4 Wochen
erforderlich sind. Wenn die Symptome nach
diesen Perioden nicht verbessert sind, kann
die Diagnose einer KMPA ausgeschlossen
werden, und eine andre Diagnose muss ge -
sucht werden.
Beim nicht gestillten Säugling und beim
Kleinkind werden Kuhmilchpulver und sämt -
liche Kuhmilch enthaltenden Nahrungsmittel
vermieden. Der Säugling erhält eine weitge -
hend hydrolysierte Spezialmilch ( Tabelle 2) ,
mit oder ohne Laktose. Wenn die Symptome
nach 2–4 Wochen nicht vollständig behoben
sind, kann ein Versuch mit einer «Milch» aus
reinen Aminosäuren versucht werden, bevor
die Diagnose einer KMPA ausgeschlossen
w ir d. (1–10 % der K inder mit K MPA sollen au f
eine weitgehend hydrolysierte Spezialmilch
reagieren
16 )). Bei Säuglingen über 6 Monaten,
W eder Verb esserung noch Li nder ung der Beschw erden Verb esserung /Li nder ung der Beschw erden
KEIN E K M E-A usl ass -Diät, andere Diagno se suchen !
( ! A ndere Prot eine ,z.B . tel les Soj a, H ühne rei er !)
O ral er Bel astun gstest mit K M E
. Zu H ause bei lei cht en bi s m ittel gradi gen Fo rm en
. Intra muros für schw ere Fo rm en ( E nt erocol it is )
oder
K M E bei der Mut ter wieder einf ühren
Kei ne S ym ptom e Löst di e gleichen S ym ptom e aus
K M E-A us lass -D iät f ür 6M on ate oder bis zum A lt er von 9- 12 Mon aten ,
K M E w ieder einf ühren :
. Zu Hause bei lei cht en bis m ittel gradi gen For men .Intra muros für schw ere Fo rm en ( FP IES)
N ach erst maligem M isserf olg erneut er V ersuch alle 6 M onate
KM E-A us lass -D iät z ur S icherung der Diagno se
E xt ensi v hydrol ysiertes P rodukt
(Bei k lini sch schw erwiegenden Sy mptom en k ann prim är ei n rei nes Aminosäur enpräparat er wogen wer den) oder
K M E-A usl ass -Diä t der Mut ter und C al cium ( 1 g) und V it am in D ( 800 E) S ubst it ut ion für di e M ut ter
w äh ren d 2- 4Woch en
E rnährungsbe rat ung
Rei nes Am inosäu renpräparat
w ährend 2-4W oc hen
Kei ne
V erbesser ung/Li nderung
der Beschw erden
Klinis ch er V erd ach t e ine r n ic ht IgE -v e rmit telten A llerg ie a u f Ku hmilc heiw eis s (KM E)
Z u B egi nn si nd Zu sat zunt ersuchungen N ICHT nöt ig
V erbesser ung/Li nderung der
B eschw erden
Falls A topi sches E kz em :S pez if ische IgE auf K M E und /oder Prickt est vor erneut er K M E-B el ast ung
Abbildung 2: Klinischer Verdacht einer nicht IgE-vermittelten Allergie auf Kuhmilcheiweiss
(KME)
20Die Keeuhiemee lcp
20Die Kiuhmlcpeu Krlo lKrtrnilacgl(e rtrnilcMoDcPKo0mKMon
23
12 Monaten, bevor ein erneuter OPT gewagt
wer den kann (Abb. 1 und 2). Studien jüngeren
Datums haben gezeigt, dass der Verzehr ge -
ko chter Nahr ung mit K ME b ei den aller meis ten
keine Reaktionen auslöst
19 ) und sogar die
Entwicklung der Toleranz gegenüber unge -
kochten KME begünstigt oder beschleunigt 20 ).
Ein OPT mit gekochter Kuhmilch ist daher ein
Belastungstest, der bei einzelnen ausgesuch -
ten Patienten in Frage kommen kann.
Kinder mit Status nach schweren Sofortreakti -
onen müssen die KME-Auslassdiät bis zum
Alter von 18 Monaten befolgen. Während die -
ses Zeitraums müssen normales Wachstum
und gutes Gedeihen garantiert werden. Die
Einführung der Beikost erfolgt gemäss den
Schweizer Empfehlungen, aber ohne Milchpro -
dukte, zwischen dem 5. und dem 7. Lebensmo -
nat, gegebenenfalls mit Beizug einer Ernäh -
rungsberaterin. Die Einführung anderer,
erheblicher potentieller Nahrungsmittelallerge -
ne (Weizen, Eier, Fisch) soll verzögerungsfrei
erfolgen. Entgegen früheren Gepflogenheiten
besteht keine Indikation, Kalbs- oder Rind -
fleisch aus der Ernährung des Kleinkindes
2012sa0247.pdf ). Was die handelsüblichen
«Säftli», hergestellt aus Hafer, Kastanien, Reis,
Mandeln, Kokosnüssen etc., betrifft, sind sie
als Ersatzmilch für Säuglinge zu verbieten, da
f ür der en Er nähr ung und B e dür f nis se volls t än
-
dig ungeeignet. Erhebliche, durch Fehlernäh -
rung bedingte Erkrankungen wurden in der
Literatur beschrieben (schwere Mangelernäh
-
rung, Vitamin-D-Mangel-Rachitis etc.) 11 ).
In der Tabelle 2 sind die verschiedenen in
der Schweiz erhältlichen Produkte mit exten -
siver Hydrolyse oder reinen Aminosäuren
aufgelistet.
Diese therapeutischen Säuglingsmilchen wer -
den von der Grundversicherung auf ärztliche
Verschreibung hin übernommen (Dauer 6
Monate, bis zum Alter von 12 Monaten). Die
Rückvergütung kann nach Gesuch an den
Vertrauensarzt der Krankenkasse verlängert
werden.
Nach einem positiven OPT muss die Auslass -
diät der KME mindestens 6 Monate weiterge -
f ühr t wer den, o der ab er bis zum A lter von 9 bis
Hypoallergene Säuglingsmilchen werden nur
einer partiellen Hydrolyse der Milcheiweisse
unterworfen, sodass die Allergenlast nur etwa
100 x verringert wird. Sie sind daher für die
Behandlung der KMPA nicht angezeigt. Mil -
chen aus anderen tierischen Eiweissen (Zie -
gen, Schafe, Esel, Stuten) sind ebenfalls
kontraindiziert, namentlich wegen des hohen
Risikos von allergischen Kreuzreaktionen und
ihrer für Säuglinge ungeeigneten Zusammen -
setzung
7).
Säuglingsnahrungen auf pflanzlicher Basis,
hergestellt aus Reis- oder Soyaproteinen, sind
zumeist gut verträglich, aber es finden sich
Kreuzallergien auf Soyaeiweisse bei 10–14%
der Kinder
7), sow ie au f Reismehl b ei Fällen von
FPIES 9) , 10 ) . Ausserdem erlauben die zurzeit
verfügbaren Unterlagen nicht, mit Sicherheit
zu schliessen, dass mit Lysin und Tryptophan
angereicherte Produkte aus hydrolysierten
Reiseiweissen ein normales Wachstum und
Gedeihen von Säuglingen und Kleinkindern
gewährleisten; auch sind diese Produkte nicht
als nicht-allergieauslösend zu betrachten
( https://www.anses.fr/fr/system/files/NUT -
Ha ndel sn ame ( Fir ma )
Üb liche ko nzentr ati on ( %) Pro tein e/Ei w eiss e Lipid e/F e tte Ko h le h yd ra te Besonderes
Al théra (N est lé) 13. 2% HeF 20% f re ie AS + 80% Oligop ep tid e
< 1µ g imm unoreactiv es Pro tein /g
Ge samteiwe iss
1.7 g/100 ml L
C -PUF A
3.4 g/100 ml 52%
La cto se (5.7g /100 m l)
48% MD
7.5 g/100 ml 252
mOs m/l
C a ++ 40 mg/100 ml
67 kcal/100 ml
Alfaré (Nest lé) 13.5% HeF 20% f re ie AS + 80% Oligop ep tid e; se hr
ge rin ge alle rgenau slöse nde Re ste
2.0 g/100 ml L
C -PUF A
41% M KT
1% Fis chöl
3.4 g/100 ml 89%
MD
11% Stä rke ( Kart off eln )
7.5 g/100 ml 194
mOs m/l
C a ++ 51m g /100 m l
68 kcal/100 ml
Aptam il P regom in P epti
( M ilupa )
12.8%
HeF 15 -20% f re ie AS + 80 -85%
Oligop ep tid e,< 1500D a
1.8 g/100 ml L
C -PUF A
50% MKT
3.5 g/100 ml G
lu cos e-Sir up
Sp ure nweis e La cto se 0.06g /100m l)
6.8 g/100 ml 190
mOs m/l
C a ++ 50m g/10 0 m l
66 kcal/100 ml
Alfam ino (N est lé) 13.9% PAA 100% f re ie AS
1.9 g/100 ml (Eiweiss-Aequivalent) L
C -PUF A 25 % MKT 4.5% β -Pa lm ita t
3.4 g/100 ml 80%
G lu cos e-Sir up 10 % Stärke ( K arto ffeln )
7.9 g/100 ml 300
mOs m/l Voll fe tt e C a++ 57m g/10 0m l
70 kcal/100 ml
Aptam il P regom in A S
( M ilupa )
13.8%
PAA 100% f re ie AS
1.8 g/100 ml (Eiweiss-Aequivalent) L
C -PUF A
3.4 g/100 ml G
lu cos e-Sir up
7.2 g/100 ml 310
mOs m/l
C a ++ 65m g /100 ml
67 kcal/100 ml
Neo cate In fan t
(N utricia)
13.8%
PAA 100% f re ie AS 1.8 g/100 ml (Eiweiss-Aequivalent) L
C -PUF A 3.4 g/100 ml G
lu cos e-Sir up 7.2 kcal/100 ml 340
mOs m/l Ca++ 65 mg/ 10 0m l 67 kcal/100 ml
Neo cate Active
(N utricia)
21% Beu tel 63g + W asser 250ml
A b 1 J ah r A ls Zusa tz Fre ie AS
2.8 g/100 ml (Eiweiss-Aequivalent) 4%
MKT
4.8 g/100 ml G
lu cos e-Sir up
11.3 g/100 ml 520
mOs m/l
C a ++ 95m g/10 0m l
100 kcal/100 ml
Neo cate Ad van ce (Nutrici a) 25% 1 « M ässl i » = 25 g
A b 1 J ah r Al s alleini ge E rn ähru ng
Fre ie AS
2.5 g/100 ml (Eiweiss-Aequivalent) 35%
MKT
3.5 g/100 ml G
lu cos e-Sir up
14.6 g/100 ml 610
mOs m/l
C a ++ 50m g /100 ml
100 kcal/100 ml
Neo cate Junio r
(N utricia)
20.5% 1 « M ässl i » = 25 g
A b 4 J ah re Zusa tz o d er
a ll. Ern ähru ng Fre ie AS
3.3 g/100 ml (Eiweiss-Aequivalent) 35%
MKT
5.0 g/100 ml G
lu cos e-Sir up
10.4 g/100 ml 590
mOs m/l
C a ++ 113m g/100m l
100 kcal/100 ml
Kuh milch eiweiss aller gie
Produk te fü r Säugl inge und Kleink inder
HeF :exte nsiv hy drol ys ie rt PAA:frei e A m in os äure n MD: M alto dextrine
Tabelle 2: Kuhmilcheiweissallergie – Produkte für Säugling und Kleinkinder
20Die Keeuhiemee lcp
20Die Kiuhmlcpeu Krlo lKrtrnilacgl(e rtrnilcMoDcPKo0mKMonc
24
Milch pro dukt 1 g Eiw eissae quiv alent ist en thalten in
g Kuh milchei weis s
s ind ent hal ten in 100 g
oder 100 ml
Anfangsmilc hfür Säuglinge (1) 71–83 m l 1.2 – 1. 4*
F olgem ilchfür Säuglinge (2) 62–77 m l 1.3 – 1. 6*
Folge milc h(3) 53 – 66 ml 1.5–1.9*
Parm esan 2.8 g 36
Emment aler 3.4 g 29
Gruyère 3.7 g 27
Pet itSuisse mit F rüc hten u.ä. 15–16 g 6.2 – 6. 8*
V ollm ilch,Yoghour t« nature» 25 g 4.0
Sogen annte «Vo llmilch » 30 ml 3.3
Rahm 35% 50 ml 2.0
But ter 143 g 0.7
Nah rungsm itt elz usa mmense tzung /S ch weiz , S GE -SSN, 2 015; * Herste lle ran gabe n
Wieviel K uhm ilchei weis s ist in w elchem
Nahru ngsmittel/Mil chproduk t
Tabelle 3: Wieviel Kuhmilcheiweiss ist in welchem Nahrungsmittel/Milchprodukt
oder der stillenden Mutter zu eliminieren
21 ).
Regelmässige Überprüfungen der Ernährungs -
therapie sind notwendig, um eine normale
Calciumzufuhr des Kindes zu gewährleisten.
Patienten, welche eine schwere allergische
Reaktion vom Typ IgE gemacht haben, sollten
gemäss den Empfehlungen der «European
Academy of Allergy and Clinical Imunology»
einen Notfallplan, sowie Instruktionen zum
Gebrauch der Notfallmedikamente erhalten
22).
Stillende Mütter, welche eine KME-Auslassdi -
ät befolgen, sollen diätetisch betreut werden,
im Hinblick auf Mangelerscheinungen, und
eine Calcium- (1000 mg/Tag) und Vitamin-D-
(800 IE/Tag) -Substitution erhalten.
Zusammenfassung
Die Kuhmilcheiweissallergie, welche knapp
1% aller Säuglinge betrifft, ist ein relvantes
Problem für die Kinderheilkunde. Einerseits
wird die KMPA häufig überdiagnostiziert, wie
es , im Ver gleich zur jüngs ten Eur oP r evall - Stu -
die, anamnese-basierte epidemiologische
Studien mit ihren sehr hohen Praevalenzen
demonstrieren. Andrerseits ist die Diagnose
oftmals primär schwierig zu stellen, da das
klinische Bild sehr variabel sein kann und
spezifische Testmethoden für die nicht-IgE-
vermittelten Formen fehlen. Die Diagnostik
muss daher stufenweise und präzis erfolgen,
mit:
– bei Verdacht auf IgE-vermittelten Formen,
allergologischen Abklärungen, und falls not -
wendig, einem OPT,
– bei Verdacht auf nicht-IgE-vermittelte For -
men, einer K ME - Auslas s diät , und einem nach -folgenden OPT, sei es zu Hause, sei es intra
muros , je nach Schwer eg r ad der Er s tmanifes
-
tation.
Der Spontanverlauf der KMPA ist in der über -
wiegenden Mehrheit der Fälle günstig und
führt zum Erreichen der Toleranz: Daher sind
regelmässige Neubeurteilungen des Verlaufs
notwendig, um unnötige Verlängerungen der
Auslassdiät für Kind und stillende Mutter zu
vermeiden sowie namentlich auch potentielle
Risiken sowie Beeinträchtigung der Lebens -
qualität von Kind und Familie.
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Korrespondenzadresse
Dre. Jessica Ezri
Gastroentérologie pédiatrique
Département Médico-Chirurgical
de Pédiatrie – CHUV
Rue du Bugnon 46
1011 Lausanne
jessica.ezri @ chuv.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung und
keine anderen Interessenkonflikte im Zusammenhang
mit diesem Beitrag deklariert.
M ilch pro dukt 1 g Eiw eissae quiv alent ist en thalten in
g Kuh milchei weis s
s ind ent hal ten in 100 g
oder 100 ml
Anfangsmilc hfür Säuglinge (1) 71–83 m l 1.2 – 1. 4*
F olgem ilchfür Säuglinge (2) 62–77 m l 1.3 – 1. 6*
Folge milc h(3) 53 – 66 ml 1.5–1.9*
Parm esan 2.8 g 36
Emment aler 3.4 g 29
Gruyère 3.7 g 27
Pet itSuisse mit F rüc hten u.ä. 15–16 g 6.2 – 6. 8*
V ollm ilch,Yoghour t« nature» 25 g 4.0
Sogen annte «Vo llmilch » 30 ml 3.3
Rahm 35% 50 ml 2.0
But ter 143 g 0.7
Nah rungsm itt elz usa mmense tzung /S ch weiz , S GE -SSN, 2 015; * Herste lle ran gabe n
Wieviel K uhm ilchei weis s ist in w elchem
Nahru ngsmittel/Mil chproduk t
20Die Keeuhiemee lcp
20Die Kiuhmlcpeu Krlo lKrtrnilacgl(e rtrnilcMoDcPKo0mKMon
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. Jessica Ezria , Gastroentérologie pédiatrique Département Médico-Chirurgical de Pédiatrie – CHUV Dr. med. Samuel Roethlisberger , Allergologue pédiatre, Centre médical Gland, Vaud Nicoletta Bianchi Michela Tempia-Caliera Schäppi Jacqueline Wassenberg , Unité d’allergologie et immunologie Service de pédiatrie, CHUV, Lausanne Federica Angelinif Andreas Nydegger