Flüssiges Paraffin ist ein aus einer Mischung aliphatischer gesättigter (C14-C18) und zyklischer Kohlenwasserstoffe zusammengesetztes Mineralöl, das aus Petrol (Isoalkane und Zykloalkane) gewonnen wird. Es handelt sich um eine ölige, farblose, durchsichtige, praktisch wasserunlösliche Flüssigkeit, die den Anforderungen der Europäischen Pharmakopoe genügen muss. Per os findet Paraffin seit dem 19. Jahrhundert als Laxativum Anwendung. Äusserlich verwendet man Paraffin bei der Herstellung einer grossen Zahl von dermatologischen Präparaten als Excipiens oder Emolliens.
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of pulmonary diseases. 5th Ed. Boston: Little, Brown & Company; 1994. p. 585–91.
13) Bandla HP, Davis SH, Hopkins NE. Lipoid pneumonia:
a silent complication of mineral oil aspiration. Pedi atrics 1999; 103 (2): e19.
14) Noticeboard. Liquid paraffin restricted. Lancet 1990;
336: 240.
15) Trivalle C, Profit P, Bonnet B, et al. Lipogranulomes
hépatiques à l’huile de paraffine responsables d’une fièvre au long cours. Gastroenterol Clin Biol 1991; 15: 551–3.
16) Dincsoy HP, Weesner RE, MacGee J. Lipogranulomas
in non fatty human livers. A mineral oil induced
environmental disease. Am J Clin Pathol 1982; 78: 35–41.
17) Molnar D, Taitz LS, Urwin OM, Wales JK. Anorectal
manometry results in defecation disorders. Arch Dis Child 1983; 58: 257–61.
18) Baker SS, Lipak GS, Coletti RB, et al. Constipation in
infant and children: Evaluation and treatment. J Ped Gastroenterol Nutr 1999; 29: 612–626.
19) Eidlitz Markus T, Mimouni M, Zeharia A, Nussinovitch
m, Amir J. Occult constipation: a common cause of recurrent abdominal pain in childhood. Isr Med Assoc J 2004; 6(11): 677–80.
20) Messina M, Meucci D, Di Maggio G, Garzi A, Lagana
C, Tota G. Idiopathic constipation in children: 10 year
experience. Pediatr Med Chir 2000; 21(4): 187–91.
Correspondance:
Dr Faiza Benkebil
Unité de gastroentérologie et
de Nutrition Pédiatriques,
DMCP, CHUV
1011 Lausanne
faiza.benkebil@chuv.ch
Einführung
Flüssiges Paraffin ist ein aus einer Mischung
aliphatischer gesättigter (C14 C18) und zy
klischer Kohlenwasserstoffe zusammenge
setztes mineralöl, das aus Petrol (Isoalkane
und Zykloalkane) gewonnen wird 1). Es han
delt sich um eine ölige, farblose, durchsich
tige, praktisch wasserunlösliche Flüssigkeit,
die den Anforderungen der Europäischen
Pharmakopoe genügen muss 2). Per os findet
Paraffin seit dem 19. Jahrhundert als Laxa
tivum Anwendung 3). Äusserlich verwendet
man Paraffin bei der Herstellung einer gros
sen Zahl von dermatologischen Präparaten
als Excipiens oder Emolliens 1).
Neben dem in jeder öffentlichen Apotheke
erhältlichen flüssigen Paraffin, sind in der
Schweiz folgende Präparate im Handel 4), 5) :
● Lansoyl ® Gel (Actipharma), enthält
782 mg Paraffin pro g Gel, 225 g, für
Kinder < 30 Monate registriert (nicht
SL).
● Paragar ® Emulsion (Spirig), enthält 2 g
Paraffin, 15 mg Agar und 65 mg Phen
olphtalein pro 5 ml, 150 ml, registriert
für Kinder ab 18 Monaten (SL).
● Paragol ® N Emulsion (Streuli), enthält
1,9 g Paraffin pro 5 ml, 200 ml, regis
triert für Kinder ab 2 Jahren (SL).
Wirkungsweise
Per os wirkt Paraffin als Emolliens und
als Gleitmittel 6). Es verzögert im Darm die
Wasserresorption, weicht den Stuhl auf und
fördert durch Schmierung des Coloninhaltes
dessen Fortschreiten und Ausscheidung.
Beim Erwachsenen zeigt sich die Wirkung
nach 6–8 Stunden 6).
Pharmakokinetik
Es wird allgemein angenommen, dass
Mineralöle im Gastrointestinaltrakt nicht
resorbiert werden 6), 7) . Tatsächlich findet
jedoch eine teilweise Resorption statt, ab
hängig von der Länge der Kohlenwasser
stoffverzweigungen und der galenischen
Form 8).
Im Tierexperiment haben Baldwin et coll. 9)
die Absorption von Mineralölen bei weib
lichen und männlichen Ratten (F344) stu
diert. Nach 90 Tagen waren weder eine er
höhte Mortalität noch klinischen Zeichen bei
Dosen von 0 bis 20 000 ppm festzustellen.
Hingegen wurden bei der Autopsie in der
Leber Mikrogranulome und in den Mesente
riallymphknoten histiocytäre Veränderungen
gefunden. Allgemein waren die weiblichen
Ratten empfindlicher auf Mineralöle als die
männlichen. Weitere Arbeiten zeigten in
der Folge, dass die Ratten F344 gegenüber
diesen Substanzen besonders empfindlich
sind, und dass erhebliche Unterschiede
von einer Art zur anderen bestehen, was
die Extrapolation auf den Menschen er
schwert 10). Es wird angenommen, dass die
Kohlenwasserstoffe in der Leber teilweise
oxydieren und in kleinere Bestandteile abge
baut werden, die dann in Phospholipide und
Triglyceride eingebaut 8), und um grössten
Teil durch immunkompetente Zellen, z. B.
Makrophagen, eingefangen werden 8).
Die den Menschen betreffenden Angaben
sind erstaunlich lückenhaft. Für Paragar ®
gibt der Hersteller an, dass ein kleiner Teil
resorbiert wird und u.U. zur Bildung von
Fremdkörpergranulomen führen könne 5).
Bei Paragol ® wird angegeben, Paraffin werde
nur minim resorbiert 5).
Nebenwirkungen
Flüssiges Paraffin wird im Allgemeinen gut
vertragen. Folgende Nebenwirkungen wur
den gemeldet 3), 5) :
a)
Analschmieren und perianaler Juckreiz.
b)
Resorptionsstörungen fettlöslicher Vita -
mine. Diese Nebenwirkung wird syste
matisch in allen Arbeiten über flüssiges
Paraffin und Paraffin enthaltende Spezi
alitäten erwähnt. Diese Meinung beruht
auf älteren Studien 3). Clark et coll. 11)
zeigten, dass bei 25, an chronischer
Obstipation leidenden und während
Anwendung und Toxizität von peroralem
flüssigem Paraffin beim Kind
Faiza Benkebil 1, Ermindo R. Di Paolo 2, Michel Roulet 1, 3
1. Département médico chirurgical de pédiatrie (DMCP), Unité de Gastro Entérologie, CHUV, 1011 Lausanne
2. Service de pharmacie, CHUV, 1011 Lausanne
3. Unité de Nutrition clinique, CHUV, 1011 Lausanne
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4 Monaten mit flüssigem Paraffin behan
delten Kindern die beta Karoten Plas
maspiegel um ca. 30% abfielen, während
jene von Retinol und alpha Tokopherol
praktisch unverändert blieben.
c)
Lipoidpneumonie. Es handelt sich um
eine eher seltene Pathologie, gekenn
zeichnet durch das Auftreten von Fett
vakuolen und Entzündungszellen in den
Lungen 12). Diese Krankheit wird meistens
hervorgerufen durch Aspiration oder In
halation von beruflich verwendeten oder
in einem Medikament enthaltenen Mi
neralölen. Fast die Hälfte der Patienten
bleibt asymptomatisch. Bei der ande
ren Hälfte kommt es zu unspezifischen
Symptomen wie chronischem, manch
mal produktivem Husten und Dyspnoe.
Weitere klinische Zeichen, wie Fieber
schübe, Thoraxschmerzen und blutiger
Auswurf sind wahrscheinlich sekundär
durch die entzündliche Reaktion bedingt.
Die Diagnose kann durch Bronchoskopie
und bronchoalveoläre Lavage erbracht
werden 12), 13) . Es wurde über mehrere
Fälle von Lipoidpneumonie beim Kinde
berichtet 13). In den meisten Fällen be
stand eine vorbestehende Neigung zur
Aspiration (geistiger Entwicklungsrück
stand, Schluckstörungen).
d)
Paraffinablagerungen im Darm und in
der Leber. Eine im Lancet 1990 14) er
schienene Notiz berichtet, dass das
Committee on Safety of Medicines
die Indikationen des Paraffins einge
schränkt hat. Dessen längerdauernde
Anwendung könne zu Granulomen des
Darmes und des retikuloendothelialen
Systems führen. Es wird in dieser No
tiz jedoch keine Referenz angegeben.
Fettgranulome der Leber, begleitet von
längerdauerndem Fieber, wurden bei
einer 69 jährigen Frau beobachtet, wel
che während 10 Jahren zu jeder Mahl
zeit 3 Suppenlöffel Paraffinöl einnahm.
Zehn Monate nach dem Absetzen des
Paraffins waren nur noch seltene Le
bergranulome zu finden, umgeben von
einer konzentrischen narbigen Fibrose.
Andererseits wurden zwischen 1978
und 1980 bei 824 nicht an Obstipati
on leidenden Männern Leberbiopsien
durchgeführt 16). Bei 38 (4,6%) wurden
an den kleinsten Lebervenen eng an
liegende Fettgranulome gefunden. Es
konnte keinerlei Zusammenhang zwi
schen diesen Granulomen und der
Einnahme von Mineralölen gefunden
werden. Kohlenwasserstoffe sind in
der Natur ubiquitar und ihre Gegenwart
im menschlichen Körper stellen keinen
Beweis für die Einnahme von flüssigem
Paraffin dar 8), 16) . Trotz weitverbreiteter
Anwendung in der westlichen Welt,
findet sich unseres Wissens auch kein
Beweis für einen Zusammenhang zwi
schen Paraffineinnahme und dem Auf
treten von Krebserkrankungen.
Anwendung in der Pädiatrie
Flüssiges Paraffin wird in der Pädiatrie
häufig verschrieben. Die gebräuchlichste
Indikation ist die perorale Gabe zur Behand
lung der funktionellen Obstipation 17). Diese
Indikation ist sehr häufig, ist die Obstipation
doch Ursache für 3–5% der allgemeinpädiat
rischen Konsultationen und für 25% der spe
zialisierten Konsultationen in pädiatrischer
Gastroenterologie 18).
Gemäss den Empfehlungen der nordame
rikanischen Gesellschaft für pädiatrische
Gastroenterologie und Ernährung 18) kann
Paraffinöl zur Behandlung der Obstipation
bei allen über einjährigen Kindern verwen
det werden. Die empfohlene Dosis be
trägt 15–30 ml/Altersjahr mit einem Ma
ximum von 240 ml/Tag für die anfängliche
Stuhlerweichung und 1–3 ml/Kg/Tag als
Erhaltungsdosis. Bei solchen Dosen spielt
die benutzte Form (flüssig oder Emulsion)
keine Rolle und hängt vielmehr vom Ge
schmack und der compliance des Kindes
ab; flüssiges Paraffin kann einfacher mit
dem Milchschoppen verabreicht werden,
mit dem Löffel gegessen, ist die Emulsion
angenehmer im Geschmack.
In der Spezialsprechstunde für pädiatrische
Gastroenterologie des Département mé
dico chirurgical de pédiatrie am CHUV,
Lausanne, verschreiben wir, entsprechend
diesen Empfehlungen, kein Paraffin bei
Kindern unter 1 Jahr. Dies ist eine Vor
sichtsmassnahme, da der gastroösophage
ale Reflux in dieser Altersklasse häufig und
das Risiko einer Lipoidpneumonie nicht zu
vernachlässigen ist.
Wir dehnen diese Kontraindikation auf alle
über einjährigen Kinder aus, welche an
einem persistierenden gastroösophagealen
Reflux leiden oder stark refluxverdächtige
Symptome aufweisen.
Bei diesen Kindern oder bei Kindern, welche
Paraffinöl aus Geschmacksgründen verwei
gern, ist die am meisten verwendete Alter
native Lactulose oder Lactitol in Dosen von
2,5 bis 15 ml/Tag je nach Alter. Eine weitere
Alternative stellen die PEG (Transipeg ®)
und seltener die prokinetischen Substanzen
(Motilium ®) dar.
Bei allen anderen Kindern verschreiben wir
Paraffin täglich als Erhaltungstherapie der
chronischen funktionellen Obstipation (zu
sammen mit Diätregeln und Stuhltraining).
Wir informieren den Patienten und seine
Familie darüber, dass das Öl aus dem Anus
sickern kann, und dass dies entweder eine
ungenügende Stuhlerweichung oder eine zu
hohe Dosis bedeutet.
Die Wirksamkeit dieser Substanz wurde sehr
unterschiedlich untersucht und ist im allei
nigen Gebrauch (d. h. ohne hygienische und
diätetische Massnahmen, ohne zusätzliche
Behandlungen oder anfängliche Stuhlerwei
chung) schwer abzuschätzen. Das Resultat
wird als positiv betrachtet, Versagen der
Behandlung wird entweder einer ungenü
genden Dosis bei schwerer Obstipation,
ungenügender initialer Stuhlerweichung
oder schlechter Compliance zugeschrieben.
Rezidive sind bei Absetzen der Behandlung
häufig und werden bei chronischer idiopa
thischer Obstipation auf 50% geschätzt.
Die Behandlungsdauer ist zu Beginn schwer
vorauszusagen. Sie ist abhängig von der
Schwere der Obstipation, von der Dauer der
Symptome, von der Compliance und den
zusätzlichen Massnahmen (ballastreiche
Nahrung, genügende Flüssigkeitszufuhr,
Stuhltraining etc.).
Bei einer seit mehreren Wochen oder
Monaten dauernden Obstipation ist die
Mindestdauer der Behandlung 6 Wochen
und die mittlere Dauer erreicht meistens
6 Monate.
Bei jeder länger als 4 Wochen dauernden
Behandlung empfehlen wir, das Paraffinöl
zwischen den Mahlzeiten einzunehmen, um
einem möglichen Verlust an fettlöslichen Vi
taminen vorzubeugen, sowie die zusätzliche
Gabe von Vitaminen.
Durch Einhalten dieser wenigen Vorsichts
massnahmen hatten wir keinerlei Zwischen
fall im Zusammenhang mit der Verwendung
dieses Medikamentes.
Unseres Wissens und in Anbetracht der sehr
zahlreichen Kinder und Erwachsenen, die
regelmässig Paraffinöl einnehmen und die
aus anderen Gründen eine Leberbiopsie,
eine Laparotomie oder sonst einen Abdo
minaleingriff erlitten, wurden nie Fettablage
rungen auf diesen Organen beschrieben und
nie ein Ursache Wirkung Zusammenhang
festgestellt worden.
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Schlussfolgerung
Die chronische idiopathische Obstipation
ist ein häufiger Konsultationsgrund in der
pädiatrischen Praxis.
Paraffinöl ist eines der am häufigsten ver
wendeten Medikamente, kombiniert mit
Hygiene und Diätmassnahmen.
Deren Verwendung verlangt das Einhal
ten der bekannten Kontraindikationen und
die Berücksichtigung möglicher Nebenwir
kungen.
Die Häufigkeit der Verwendung steht im
Gegensatz zum Fehlen von Paraffinölabla
gerungen in Darm und Leberbiopsien. Wir
betrachten deshalb diese Möglichkeit in
unserer derzeitigen Praxis nicht als Kontra
indikation.
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Korrespondenzadresse:
Dr Faiza Benkebil
Unité de gastroentérologie
et de Nutrition Pédiatriques
DMCP, BH11. CHUV.
1011 Lausanne
faiza.benkebil@chuv.ch
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. med. Faiza Benkebil , Unité de Gastro-entérologie et de Nutrition Pédiatrique, Département Médico-Chirurgical de Pédiatrie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne