Die arterielle Hypertonie ist ein wichtiges gesundheitliches Problem und stellt einen starken Risikofaktor für kardiovaskuläre Folgekrankheiten dar. Neue Erkenntnisse zeigen, dass das kindliche Blutdruckniveau den Blutdruck im Erwachsenenalter mitbestimmt. Dieses Phänomen des Weitertragens des Blutdruckniveaus vom Kindes- ins Erwachsenenalter wird als «Tracking» des Blutdrucks bezeichnet. Der kindliche Blutdruck seinerseits wird durch verschiedene Faktoren bestimmt. Bereits das intrauterine Milieu übt einen gros sen Einfluss auf die späteren kardiovaskulären Funktionen aus («fetal programming»). Zudem gibt es verschiedene Risikofaktoren in der Kindheit, die teilweise vermeidbar (Adipositas, Passivrauchen), teilweise unvermeidbar sind (elterliche Hypertonie). Die Prävention der arteriellen Hypertonie sowie kardiovaskulärer Folgeerkrankungen sollte demnach nicht erst im Erwachsenenalter, sondern bereits während Schwangerschaft und Kindheit beginnen.
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Welche Faktoren in der Kindheit
beeinflussen den Blutdruck im
Erwachsenenalter?
Barbara S. Bucher*, Sibylle Tschumi**, Giacomo D. Simonetti*
Zusammenfassung
Die arterielle Hypertonie ist ein wichtiges
gesundheitliches Problem und stellt einen
starken Risikofaktor für kardiovaskuläre Fol-
gekrankheiten dar. Neue Erkenntnisse zei –
gen, dass das kindliche Blutdruckniveau den
Blutdruck im Erwachsenenalter mitbe –
stimmt. Dieses Phänomen des Weitertra –
gens des Blutdruckniveaus vom Kindes- ins
Erwachsenenalter wird als «Tracking» des
Blutdrucks bezeichnet.
Der kindliche Blutdruck seinerseits wird durch
verschiedene Faktoren bestimmt. Bereits das
intrauterine Milieu übt einen gros sen Einfluss
auf die späteren kardiovaskulären Funktionen
aus («fetal programming»). Zudem gibt es
verschiedene Risikofaktoren in der Kindheit,
die teilweise vermeidbar (Adipositas, Passiv –
rauchen), teilweise unvermeidbar sind (elter –
liche Hypertonie).
Die Prävention der arteriellen Hypertonie
sowie kardiovaskulärer Folgeerkrankungen
sollte demnach nicht erst im Erwachsenen –
alter, sondern bereits während Schwanger –
schaft und Kindheit beginnen.
Einführung
20–25% der Erwachsenen leiden an einem
Bluthochdruck, was einen wichtigen Risiko –
faktor für die koronare Herzkrankheit, ze –
rebrale Ischämie und Hirnblutung, periphe –
re Verschlusskrankheit, sowie für das
Entstehen und Fortschreiten einer chroni –
schen Niereninsuffizienz darstellt. Die In –
teraktion von multiplen genetischen Deter –
minanten mit zahlreichen Umgebungs- und
Ernährungsfaktoren scheint das Niveau des
Blutdrucks zu bestimmen. Eine lange
Latenz zwischen dem Einwirken eines prä –
disponierenden Risikofaktors und dem Auf –
treten einer Krankheit ist v. a. bei Tumor-krankheiten bekannt, wird aber auch bei
kardiovaskulären und metabolischen
Krankheiten vermutet. Die Entwicklung der
kardiovaskulären Funktionen und die Be
–
deutung des kindlichen Blutdrucks bei der
Entstehung der arteriellen Hypertonie und
kardiovaskulärer Komplikationen im Er –
wachsenenalter werden in den folgenden
Abschnitten dargestellt.
Tracking des Blutdrucks
Im Verlauf der letzten Jahrzehnte kam man
zur Erkenntnis, dass der kindliche Blutdruck
den Blutdruck im Erwachsenenalter mitbe –
stimmt. D. h. ein hochnormaler Blutdruck
beim Kind führt normalerweise zu einem
hochnormalen Blutdruck im Erwachsenal –
ter. Diese Korrelation wird als «Tracking»
des Blutdrucks bezeichnet und stimmt vor –
wiegend bei Messungen ab dem Alter von
5–6 Jahren, bei Messungen im Kleinkindes –
alter ist die Korrelation gering
1). Das Tra -cking des systolischen Blutdrucks ist stär-
ker als das des diastolischen Blutdrucks.
Kinder, bei denen ein Blutdruck über der
90. Perzentile gemessen wird, haben ein
2.5- bis 3.6-fach
2), 3) höheres Risiko für eine
arterielle Hypertonie und deren Konse –
quenzen im Erwachsenenalter als Kinder
mit einem Blutdruck um die 50. Perzentile.
Umgekehrt hatten 48% der hypertensiven
Erwachsenen bereits im Kindesalter einen
erhöhten Blutdruck
3). Verschiedene zusätz –
liche Faktoren beeinflussen dieses Tracking
des Blutdrucks, z. B. Übergewicht, körperli –
che Aktivität und Ernährung
4) (Abbildung 1) .
Die Blutdruckmessung beim Kind hat durch
diese Erkenntnisse an Wichtigkeit gewon –
nen, da durch die Bestimmung des kindli –
chen Blutdruckniveaus das Risiko einer
arteriellen Hypertonie im Erwachsenenal –
ter und damit das Risiko für kardiovaskulä –
re Erkrankungen eingeschätzt und auch
beeinflusst werden kann
1).
Demzufolge nehmen auch Risikofaktoren
(pränatale sowie kindliche), welche den
kindlichen Blutdruck beeinflussen an Be –
deutung zu und werden im Folgenden ge –
nauer erläutert.
Pränatale Risikofaktoren und das
Konzept des «fetal programming»
In epidemiologischen Studien in den 60er
und 70er Jahren fand man bereits einen
* Pädiatrische Nephrologie, Medizinische Universi –
täts-Kinderklinik, Inselspital und Universität Bern,
Bern, Schweiz.
** Pediatric Nephrology, Sick Children Hospital, To –
ronto, Ontario, Canada.
Systolischer Blutdruck (mmHg)
Arterielle Hypertonie im
Erwachsenenalter
Alter (Jahre)
Abbildung 1: Schematische Darstellung des Trackings des kindlichen Blutdrucks ins Erwach –
senenalter. Das initiale Blutdruckniveau wird durch verschiedene pränatale und kindliche
(vermeidbare und nicht vermeidbare) Faktoren mitbestimmt. Sind im Kindesalter die
Blutdruckwerte im oberen Bereich (rote Linie), steigt das Risiko im Erwachsenenalter an
einer arteriellen Hypertonie zu leiden.
Systolischer Blutdruck (mmHg)
Alter (Jahre)
Arterielle Hypertonie im Erwachsenenalter
Vol. 24 Nr. 1 2013
Fortbildung
24
den arteriellen Blutdruck und das Risiko für
kardiovaskuläre Erkrankungen. Auch im
Kindesalter konnte eine Korrelation von
Body Mass Index (BMI) und arteriellem
Blutdruck nachgewiesen werden
17 ). Bei ei-
nem BMI unterhalb der 85. Perzentile zeigt
sich der Einfluss minimal, sobald sich je –
doch ein Kind mit dem BMI im Bereich
Übergewicht (85.–95. Perzentile) oder Adi –
positas (> 95. Perzentile) befindet, zeigt
sich ein vierfach grösserer Effekt
18). Die
Mechanismen dieser Korrelation sind nicht
komplett geklärt, als ein möglicher Media –
tor wurde das Hormon Leptin erkannt,
wobei diese Annahme bisher nicht bewie –
sen werden konnte
18).
Wegen der zunehmenden Anzahl überge –
wichtiger und adipöser Kinder und Jugend –
licher über die letzten Jahrzehnte ist
deshalb auch mit einer Zunahme der ge –
wichtsabhängigen Komplikationen im Er –
wachsenenalter zu rechnen.
Die Erkenntnis dieser Assoziation des arter –
iellen Blutdrucks im Erwachsenenalter mit
dem kindlichen BMI lassen vermuten, dass
die Prävention des Übergewichts im Kindes –
alter helfen kann, die Häufigkeit der arteri –
ellen Hypertonie und deren Komplikationen
im Erwachsenenalter zu vermindern
2).
Als weiterer vermeidbarer Risikofaktor,
welcher den kindlichen Blutdruck beein –
flusst, muss das Passivrauchen genannt
werden. Bereits seit längerem bekannt ist
Rolle zu spielen
14), 15) . Dabei kommt es durch
verschiedene Einflüsse zu Veränderungen
an den Chromosomen, bei denen Abschnit –
te oder ganze Chromosomen in ihrer Aktivi –
tät beeinflusst werden. Die DNA-Sequenz
(der Genotyp) wird dabei jedoch nicht verän –
dert. Als negativ einwirkende Faktoren wird
ein ungünstiger Ernährungszustand (Mangel
an Vitaminen, Unter- und Übergewicht) der
Mutter, oxidativer Stress und Entzündung,
sowie eine übermässige Glukokortikoid- Ex –
position des Feten angenommen. Wurde
also der Fetus durch verschiedene kindliche
und mütterliche Faktoren vorbereitet, im
späteren Leben mit weniger Ressourcen
auszukommen und postpartal aber ein aus –
reichendes bis übermässiges Nährstoffan –
gebot besteht, steigt demzufolge das Risiko
für kardiovaskuläre Krankheiten.
Kindliche Risikofaktoren
Nebst dem Einfluss des intrauterinen Mili –
eus auf die späteren kardiovaskulären
Funktionen ist auch bekannt, dass ver-
schiedene Faktoren in der Kindheit (ver –
meidbare und unvermeidbare) einen zu –
sätzlichen Einfluss auf das kindliche
Blutdruckniveau haben und deswegen im
Endeffekt auch auf den arteriellen Blut –
druck des Erwachsenen
16).
Bekanntlich hat das Körpergewicht im Er –
wachsenenalter einen grossen Einfluss auf
Zusammenhang zwischen kardiovaskulären
Krankheiten und Säuglingsmortalität in der
gleichen Bevölkerung. Die Annahme, dass
Krankheiten im Erwachsenenalter einen
fetalen Ursprung haben können, wurde von
Barker et al. in den 80er Jahren eingeführt
und beschreibt den Einfluss des intrauteri –
nen und frühen postnatalen Milieus auf das
Auftreten von Krankheiten im Erwachse –
nenalter
5). Basierend auf epidemiologi –
schen Daten beschrieb die Gruppe um
Barker die starke Korrelation des tiefen
Geburtsgewichts mit dem höheren Risiko
der Entstehung kardiovaskulärer Komplika –
tionen. In den 90er Jahren wurde in zahlrei –
chen klinischen Studien die Assoziation
zwischen tiefem Geburtsgewicht und er –
höhten Blutdruckwerten in der Kindheit
sowie der Entstehung kardiovaskulärer
Krankheiten im Erwachsenenalter aufge –
zeigt
6), 7), 8) . Zum Beispiel wurde eine Korre –
lation zwischen dem Geburtsgewicht und
der Anzahl Nephrone gefunden, d. h. Kinder
mit niedrigem Geburtsgewicht haben weni –
ger Nephrone
9). Die reduzierte Nephronen –
zahl kann wiederum zu einer früheren Ent –
wicklung einer Niereninsuffizienz sowie
einer essentiellen Hypertonie führen
10). Die
Hypertonie bei Personen mit niedrigem
Geburtsgewicht ist zudem stärker abhängig
von der Kochsalzzufuhr
11 ) , 1 2 ) . Neue Daten
belegen ausserdem eine Korrelation zwi –
schen mütterlicher metabolischer Dysfunk –
tion und dem intrauterinen Milieu bezüglich
der Entstehung kardiovaskulärer Krankhei –
ten im Erwachsenenalter
13).
Dieses Konzept, dass Krankheiten im Er –
wachsenenalter von der intrauterinen Ent –
wicklung abhängig sind, bezeichnet mal als
«fetal programming». Die genauen zugrun –
deliegenden pathogenetischen Mechanis –
men sind zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht
hinreichend geklärt.
Die Prozesse der fetalen Programmierung
geschehen zu einem kritischen Zeitpunkt in
der Entwicklung (in Phasen mit schneller
Zellteilung und vor der terminalen Differen –
zierung), welche ein Spektrum von Phäno –
typen erlauben, die abhängig von der jewei –
ligen Umgebung, alle aus einem Genotyp
hervorgehen. Dies wird als sog. Plastizität
der Entwicklung bezeichnet und dient dazu,
dass sich das Kind während der intrauteri –
nen Entwicklung auf die metabolischen
Prozesse des späteren Lebens vorbereiten
kann (Abbildung 2) .
Als pathogenetischer Mechanismus schei –
nen epigenetische Phänomene eine wichtige
Mutter
Abbildung 2: Konzept des «fetal programming» (modifiziert nach 20)). Während der intrauteri –
nen Entwicklung werden die metabolischen Prozesse auf das extrauterine Leben vorbe –
reitet. Bestehen intrauterin knappe Ressourcen (durch kindliche oder mütterliche Fakto –
ren) wird der Fetus so vorbereitet (programmiert), dass er auch im späteren Leben mit
wenig Ressourcen auskommt und umgekehrt. Besteht nun postpartal ein normales oder
übermässiges Angebot an Nährstoffen, steigt das Risiko kardiovaskulärer Krankheiten
infolge metabolischer Störungen.
Vater
Genetische Prädisposition und epigenetische Prägung
Für spärliche Ressourcen
programmiert
Für durchschnittliche Ressourcen
programmiert Für reiche
Ressourcen
programmiert
Risiko für kardiovaskuläre und metabolische Krankheiten in nährstoffreicher Umgebung
Präkonzeptionelle/
intrauterine Einflüsse
– Ernährung
– Rauchen
– Präeklampsie
– Plazentadysfunktion
Postnatale
Einflüsse Plastizität der Entwicklung
vermittelt durch epigenetische und morphologische
Veränderungen
Vol. 24 Nr. 1 2013
Fortbildung
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Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Giacomo D. Simonetti
Pädiatrische Nephrologie
Universitätsklinik für Kinderheilkunde
Inselspital
3 010 B e r n
Tel. +41 31 632 95 12
Fax +41 31 632 94 20
giacomo.simonetti@insel.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unter –
stützung und keine anderen Interessenkon –
flikte im Zusammenhang mit diesem Bei –
trag deklariert.
läre Komplikationen heraus, nämlich die der
Frühgeborenen und der Kinder, die mit zu
niedrigem Geburtsgewicht auf die Welt ge
–
kommen sind. D. h. bei Patienten im Erwach –
senenalter mit den gut bekannten Risikofak –
toren (arterielle Hypertonie, Diabetes
mellitus, Adipositas) ist das Geburts –
gewicht ein zusätzlicher Faktor, der das Ri –
siko erhöht, an kardiovaskulären Erkrankun –
gen zu leiden. Zudem sollen bei Personen
aus der Risikogruppe der Frühgeborenen
und mit niedrigem Geburtsgewicht alle
weiteren beeinflussbaren Risikofaktoren
kontrolliert und vermieden werden, es wird
empfohlen bei diesen Kindern den Blutdruck
bereits ab 3 Jahren regelmässig zu kontrol –
lieren (normalerweise bei gesunden Kindern
ab 6 Jahren empfohlen). Ausserdem sind
Kinder mit zu niedrigem Geburtsgewicht bis
zu 50% salzsensitiv
11 ) (Normalbevölkerung
ca. 20%), weswegen ein ein geschränkter
Salzkonsum besonders bei diesen Kindern
und Erwachsenen empfohlen wird.
Schlussfolgerung
Die Prävention kardiovaskulärer Krankhei –
ten beginnt bereits im Kindesalter, genauer
gesagt bereits bei der Mutter im Sinne ei –
ner optimalen Ernährung, einer guten Blut –
druckeinstellung und Nikotinverzicht, idea –
lerweise bereits vor der Schwangerschaft.
Präventionsmassnahmen sollen aber nicht
nur den Erwachsenen vorbehalten sein,
sondern ein gesunder Lebensstil soll Einzug
ins Familienleben finden und so bereits den
Kindern zugute kommen.
Verdankung
Modifizierter Nachdruck mit freundlicher Genehmigung
des Verlages, Erstpublikation in Ther Umsch. 2012 May;
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auf die kindliche Lunge, Studien zeigten
nun auch einen signifikanten Effekt auf das
kindliche Blutdruckniveau und somit auf die
längerfristige kardiovaskuläre Gesund –
heit
16). Ausserdem ist bereits bei Kindern
das Passivrauchen mit Veränderungen der
endothelialen Funktion und der Arterien –
morphologie assoziiert
19).
Ein unabhängiger, unvermeidbarer Risiko –
faktor, welcher das kindliche Blutdruckni –
veau mitbestimmt ist der elterliche Blut –
druck. Kinder hypertensiver Eltern haben
signifikant häufiger einen hohen Blutdruck
als Kinder normotensiver Eltern
16). Dies
weist auf die wichtige Rolle genetischer
Determinanten hin, welche das kindliche
Blutdruckniveau beeinflussen.
Wichtig ist die Tatsache, dass die verschie –
denen vermeidbaren sowie unvermeidba –
ren Faktoren einen synergistischen Effekt
auf den kindlichen Blutdruck ausüben. D. h.
das Risiko, bereits im Kindesalter und somit
mit grosser Wahrscheinlichkeit auch im
Erwachsenenalter einen hohen Blutdruck
zu haben, nimmt mit der Anzahl der vorhan –
denen Risikofaktoren zu
16) (Tabelle 1) .
Konsequenzen für die Patienten –
betreuung und die Rolle der
Prävention im Kindesalter
Es gibt heutzutage genügend Daten, die
zeigen, dass diverse Faktoren, welche be –
reits intrauterin und in der frühen Kindheit
das kardiovaskuläre Risikoprofil beeinflus –
sen, auch die Gesundheit im späteren Leben
mitbestimmen. Dies kann mit dem Satz des
englischen Poeten William Wordsworth
(1770–1850) «the child is father of the man»
gut zusammengefasst werden
12). Er be –
schrieb damit seine Auffassung, dass alle
guten wie auch schlechten Eigenschaften
des Erwachsenen in der Kindheit gründen
und stellte somit sehr gut das Konzept des
«fetal programming» dar. Mit diesen neuen
Kenntnissen kristallisiert sich eine weitere
Risikogruppe von Patienten für kardiovasku –
Geburtsgewicht
Body Mass Index (BMI)
Elterliche arterielle Hypertension
Elterliches Rauchen (Tabakexposition)
Ta b e l l e 1: Vermeidbare und unvermeidbare
Risikofaktoren, welche den kindlichen Blut –
druck signifikant beeinflussen (aus
16))
Vol. 24 Nr. 1 2013
Fortbildung
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Barbara S. Bucher Dr. med. Sibylle Tschumi , Abteilung für Kindernephrologie, Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Inselspital Bern Prof. Dr. med. Giacomo D. Simonetti , Istituto pediatrico della Svizzera Italiana, Ente Ospedaliero Cantonale, Bellinzona & Università della Svizzera Italiana, Lugano, Andreas Nydegger
