Vitamin D ist ein fettlösliches Vitamin und wird zu 80–90% durch Photosynthese unter der Einwirkung von UV-Strahlung in der Haut gebildet. Nur 10–20% Vitamin D stammen aus exogenen Quellen, durch Einnahme Vitamin-D-reicher Nahrungsmittel. In dieser Beziehung verhält es sich eher wie ein Hormon, denn wie ein Vitamin.
16
Körpers im Sommer zwischen 10 und 25 000
IE Vitamin D 3). Man betrachtet heute allge –
mein eine 2-mal wöchentliche UVB-Exposi –
tion der Arme und Beine von 5 bis 30 Minu –
ten zwischen 10 und 15 Uhr als genügend
4).
Das Auftragen einer Sonnencreme mit
Faktor 30 kann die Vitamin-D-Synthese um
mehr als 95% reduzieren
5).
Ernährung
Man kennt zwei Formen Vitamin D, die in
unserer Nahrung vorkommen: Das durch
Pflanzen synthetisierte Vitamin D2 oder
Ergokalziferol und Vitamin D3 oder Chole –
kalziferol, das tierischen Ursprungs und
dreifach wirksamer als Vitamin D2 ist. Die
an Vitamin D reichsten Nahrungsmittel
kommen im Speisezettel von Kindern je –
doch nur selten vor (Tabelle 1) .
Da Vitamin D fettlöslich ist, findet man es
nur in Vollmilch (30 IE/l). Um eine Dosis von
200 IE Vitamin D zu erreichen, müsste man
beispielsweise ein Glas Vollmilch, einen
Becher Jogurt, 30 bis 60 g Käse und 20 g
Butter essen, und entsprechend dreimal so
viel, um auf die derzeit empfohlene Tages –
menge von 600 IE zu kommen.
Im Gegensatz zur Schweiz und den europäi –
schen Ländern haben sich die USA und Ka –
nada entschlossen, gewisse Nahrungsmittel
mit Vitamin D anzureichern: Milch (400 IE/l),
Orangensaft (400 IE/l), Margarine, Getreide –
produkte, Jogurt und gewisse Käsesorten.
Muttermilch ist arm an Vitamin D, zudem
hängt der Gehalt vom Vitamin-D-Status der
Einführung
Vitamin D ist ein fettlösliches Vitamin
und wird zu 80–90% durch Photosynthe –
se unter der Einwirkung von UV-Strah –
lung in der Haut gebildet. Nur 10–20%
Vitamin D stammen aus exogenen Quel –
len, durch Einnahme Vitamin-D-reicher
Nahrungsmittel. In dieser Beziehung ver –
hält es sich eher wie ein Hormon, denn
wie ein Vitamin.
Die kutane Synthese ist insbesondere
abhängig von Hautpigmentation, Verwen –
dung von Sonnencremen, Jahreszeit und
geographischer Breite. Die Vitamin-D-
Produktion in der Haut nimmt heutzutage
ab, als Folge von Verstädterung, sitzen –
den Lebensgewohnheiten und den Emp –
fehlungen der Fachgesellschaften für
Dermatologie und Onkologie. Die exoge –
ne Zufuhr hängt von der Ernährungswei –
se, aber auch von regionalen Gewohnhei –
ten ab (mit Vitamin D angereicherte
Nahrungsmittel, Vitaminprodukte).
Die Kenntnisse der Vitamin-D-Physiolo –
gie haben in den letzten Jahren wesent –
liche Fortschritte gemacht, durch den
Nachweis entsprechender Rezeptoren in
den meisten Geweben, die die geneti –
sche Expression eines Drittels seines
Genomes bedingen, und insbesondere
seiner Beteiligung an Zellproliferation
und -differenzierung sowie Apoptose
und Angiogenese. Vitamin D hat sich
damit von einem Vitamin mit reinem
Phosphor-Kalzium- und Knochentropis –
mus zum pleiotropen Hormon mit globa –
lem Einfluss auf die Gesundheit gemau –
sert (kardiovaskuläre Schutzwirkung,
infekt- und tumorhemmende Wirkung
usw.) Das Interesse für Vitamin D hat
sich damit vervielfacht, wie die zahlrei –
chen Publikationen zu diesem Thema
bezeugen. Dieser Artikel beabsichtigt folgende Fragen
zu beantworten: Welches sind die wichtigs
–
ten Vitamin-D – Quellen? Welche Wirkung
übt Vitamin D auf den Knochenmetabolis –
mus und die Gesundheit ganz allgemein
aus? Wie wird ein Vitamin-D -Mangel defi –
niert? Wer soll gescreent werden und wie
kann einem Vitamin-D-Mangel vorgebeugt
und wie kann er behandelt werden?
Vitamin D:
Mehr als ein Knochenhormon
Vitamin-D – Quellen
Synthese in der Haut
Die kutane Synthese ist sehr variabel und
unter anderem abhängig von der Verwen –
dung von Hautcremen, von Jahreszeit, geo –
graphischer Breite und vor allem der indivi –
duellen Hautpigmentierung.
Die Hautphototypen (Klassifizierung nach
Fitzpatrick) erlauben, Individuen auf Grund
ihrer Reaktion auf eine Sonnenexposition
einzuteilen. Entsprechend müssen dunkle
Phototypen bis zu 3–5-mal länger der Sonne
ausgesetzt sein als helle Phototypen
2). Bei
einer Person mit heller Haut (Phototyp II–III)
erzeugt eine Sonnenexposition des ganzen
Vitamin D – eine Bestandesaufnahme
Aude Tonson la Tour *, Alexandra Wilhelm-Bals*, Elsa Gonzalez Nguyen Tang*,
Eric Girardin*, Genf
Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
* Unité universitaire romande de néphrologie pédia –
trique, Genève
Nahrungsmittel MengeVitamin-D – Gehalt (IE)
Lebertran 15 m l14 0 0
Frischer Wildlachs 100 g600-1000
Zuchtlachs 100 g100 -250
Sardine, Hering, Büchsenthon 100 g224 – 332
Shiitake Pilze getrocknet 100 g160 0
Steinpilz/Morchel getrocknet 100 g13 0
Margarine 15 ml (1 Esslöffel)6 5 -11 0
Butter 100 g50
Eigelb 1 St.40
Jogurt 100 g89
Hartkäse 100 g44
Parmesan 100 g28
Ta b e l l e 1: Vitamin-D-reiche Nahrungsmittel
Vol. 23 Nr. 4 2012
Fortbildung
17
form darstellt. Diese gelangt anschliessend
in die Niere und wird durch eine zweite
Hydroxylierung (durch 1-alpha-Hydroxyla-
se) in die aktive Form 1.25 OH Vitamin D3
oder Kalzitriol übergeführt ( A b b . 1)
7). PTH
stimuliert die 1-alpha-Hydroxylase, Fibro –
blast Growth Factor 23 (FGF 23) übt hinge –
gen eine hemmende Wirkung aus (Abb. 2) .
Wirkung von Vitamin D auf den
Knochenstoffwechsel
Vitamin D spielt eine wesentliche Rolle im
Phosphor-Kalzium-Stoffwechsel und ist an
der Knochenmineralisierung sowie an der
Erhaltung eines angemessenen Phosphor-
und Kalziumblutspiegels beteiligt, durch
seine Wirkung auf Nieren, Darm und Kno –
chen (Abb. 2) .
Im Darm erhöht 1.25 OH Vitamin D3 die
Kalziumresorption um 20% und diejenige
von Phosphor um 60%
8). Fehlt Vitamin D,
werden nur 10–15% des eingenommenen
Kalziums und ca. 60% Phosphor resor-
biert
9). In der Niere bewirkt Vitamin D die
distaltubuläre Kalzium- und proximaltubu –
läre Phosphatreabsorption. 1.25 OH Vita –
min D3 wirkt nicht direkt auf die Minerali –
sierung des Knochens, sondern durch
Aufrechterhaltung eines wirksamen Kalzi –
um- und Phosphatspiegels. 1.25 OH Vita-
min D3 stimuliert die Sekretion von mehre –
ren spezifischen Proteinen durch die
Osteoblasten, sowie die Differenzierung
von Osteoklastenreihen aus myelomonozy –
tären Vorläufern
1).
Vitamin D übt ebenfalls eine hemmende
Wirkung auf das Parathormon (PTH)
10) aus.
Umgekehrt stimuliert PTH die Produktion
von aktivem Vitamin D durch Stimulierung
der 1-alpha-Hydroxylase. FGF 23, ein
phosphaturiestimulierendes Hormon,
hemmt die Synthese von 1.25 OH Vitamin
D3. Und schliesslich stimuliert 1.25 OH
Vitamin D3 über die Osteozyten die FGF-
23-Synthese
8).
Pleiotrope Wirkung von Vitamin D:
Aktuelle Kenntnisse
Im Verlauf der letzten Jahrzehnte haben
mehrere Studien die Wirkung von Vitamin
D auf verschiedene Krankheiten aufge –
zeigt. Dies lässt sich durch die Entdeckung
von Vitamin-D -Rezeptoren in den meisten
Geweben erklären, und deren Fähigkeit,
den Ausdruck zahlreicher Gene zu beein –
flussen
2).
Vitamin-D -Stoffwechsel
Der Metabolismus von aus Haut und Ernäh
–
rung stammendem Vitamin D (Vitamin D2
und D3) verläuft über mehrere Etappen:
Eine erste Hydroxylierung (substratabhän –
gig) findet in der Leber statt, indem durch
25-Hydroxylase Cholecalciferol in Calcidiol
(25 OH Vitamin D) umgewandelt wird. Es
handelt sich dabei um die zirkulierende
Form von Vitamin D, die auch die Speicher – Abbildung 2: Wirkung von Vitamin D
25 OH Vitamin D3(zirkulierende Form)
1.25 OH Vitamin D3 (aktive Form)
1-alpha Hydroxylase
Hohes Serumphosphat
FGF 23
DARMZunahme von
Kalzium- und
Phosphat-Resorption
NIERENZunahme von
Kalzium- und Phosphat-
Rückresorption KNOCHENOsteoblastenstimulierung
Differenzierung der Präosteoklasten
in Osteoklasten
PARATHYREOIDEAAbnahme von PTH Tiefes Serumphosphat
PTH
+
–
Mutter ab (28–70 IE/l, im Mittel 40 IE/l).
Gestillte Säuglinge, die nicht der Sonne
ausgesetzt sind, erhalten somit für ihre
Bedürfnisse jenseits der ersten Lebensmo
–
nate nur ungenügend Vitamin D
6). Säug –
lingsmilchen enthalten im Mittel 400 IE/l,
was bedeutet, dass ein Säugling im Tag ei –
nen Liter Milch trinken müsste, um die
empfohlene Tagesdosis von 400 IE zu errei –
chen, was in der Praxis selten der Fall ist.
Abbildung 1: Vitamin-D-Stoffwechsel (angepasst aus: Rev Med Suisse 2011 7)) * Vitamin D3 (Cholecalciferol) tierischen Ursprungs. Vitamin D2 (Ergocalciferol) pflanzlichen Ursprungs.
UVB
Haut 7-Dehydrocholesterol (Pro-Vitamin D3)
Vitamin D3
Cholecalciferol (inaktiv)
25-Hydroxy-Vitamin-D3 (inaktiv) (= Calcidiol)
1.25-Dihydroxy-Vitamin-D3 (aktiv) = Calcitriol Ernährung*
Vitamin D2
Leber
Nieren
25-Hydroxylase
1--Hydroxylase
Vol. 23 Nr. 4 2012
Fortbildung
18
Es scheint demzufolge, dass ein Vitamin-D –
Spiegel über 50 nmol/l gegen Rachitis und
Osteomalazie schützt und Spiegel über 75
nmol/l beim Erwachsenen und älteren
Menschen die Wirkung von Vitamin D auf
den Knochen potenzieren.
Die meisten internationalen Experten ha-
ben sich deshalb zurzeit darauf geeinigt, die
Schwelle für den Vitamin-D -Mangel bei 50
nmol/l und jene für die Vitamin-D-Unter –
versorgung bei 75 nmol/l anzusetzen
28).
Diese neu empfohlenen Grenzwerte ent –
sprechen nicht einem Konsens und wurden
allein in Hinblick auf die Auswirkungen auf
den Knochenstoffwechsel vorgeschlagen
(Tabelle 2) .
Prävalenz
Trotz Vitamin-D -Zusätzen stellt man eine
Zunahme der Rachitisfälle fest; die Bedeu –
tung des Vitamin-D-Mangels im Kindesalter
wurde auch durch zahlreiche epidemiologi –
sche Studien nachgewiesen.
Die genaue Prävalenz ist in den industriali –
sierten Ländern schwer einzuschätzen. Es
gibt nur vereinzelte Serien zu dieser Prob –
lematik. In den USA schätzt man, dass 48%
der im Staat Maine lebenden weissen Prä –
adoleszenten einen Vitamin-D-Mangel auf-
weisen, während in Boston 32% der gesun –
den Studenten Vitamin-D-Plasmaspiegel
unter 20 nmol/l haben
29). Eine in Lyon,
Frankreich, durchgeführte Studie ergab,
dass 75% der 11 +/- 4-jährigen Kinder ein
Vitamin-D -Defizit aufweisen, wovon 30%
eine Unter versorgung und 45% einen Man –
gel
30). In der Schweiz wurde in der Sprech –
stunde für Adoleszente der Genfer Univer –
sitätsklinik bei 49 Patienten Vitamin D
bestimmt: 48 wiesen einen Mangel auf.
Ätiologie
Man beobachtet heutzutage eine Zunahme
von Vitamin D-Mangelzuständen, wahr –
scheinlich als Folge von Verhaltensände –
rungen, in allen Breitengraden und auf allen
In Bezug auf Infekte ergab eine prospek –
tive Studie an 156 Patienten, dass ein
Vitamin-D-Mangel beim Neugeborenen
mit einem erhöhten RSV-Bronchiolitisrisi –
ko einhergeht
11 ). Gleichermassen vemin –
dert ein Zusatz von 1200 IE/Tag Vitamin
D von Dezember bis März die Anzahl
Grippefälle
12).
Eine in vitro Studie ergab, dass Vitamin D
bei Tuberkulose die Makrophagen dazu
aktiviert, das antimikrobielle Peptid Kathe –
lizidin, das bei der Abwehr gegen Myco –
bakterium tuberculosis eine Rolle spielt,
zu synthetisieren
13). In vivo beschleunigt
die Erhöhung des Vitamin-D-Spiegels auf
über 30 ng/ml (d. h. 75 nmol/l) bei Tuber-
kulosepatienten die Negativierung des
Auswurfes
14).
Ein frühzeitig bestehender Vitamin-D-Man –
gel soll mit einem erhöhten Asthmarisiko
einhergehen
15) und bei asthmatischen Kin –
dern soll ein Vitamin-D -Mangel zudem zu
einer Vermehrung der Anfälle führen
16).
Eine 2008 publizierte Metaanalyse kam
zum Schluss, dass zusätzliche Vitamin-D-
Gaben im Kindesalter einen Schutz gegen
Diabetes Typ 1 bieten
17 ). Eine 2001 publi –
zierte Kohortenstudie zeigte ebenfalls ei –
nen Zusammenhang zwischen Vitamin-D-
Supplementation und Verminderung des
Diabetes Typ 1-Risikos
18).
Betreffend autoimmune Krankheiten
scheint ein umgekehrter Zusammenhang
zwischen Einnahme von Vitamin D und
Auftreten einer rheumatischen Polyarthritis
sowie Schweregrad der Krankheit zu beste –
hen
19) –21) . Mehrere Metaanalysen beschrei –
ben ebenfalls ein umgekehrtes Verhältnis
zwischen Vitamin-D-Spiegel und Kolon- und
Brustkrebsrisiko
2), 22) . Schliesslich scheint
ein Vitamin-D-Defizit mit einem erhöhten
Risiko einherzugehen, an kardiovaskulären
Krankheiten und peripheren Arteriopathien
zu erkranken
23)–25) .
Pragmatisch betrachtet, muss die pleiotro –
pe Wirkung von Vitamin D noch präzisiert
werden. Die meisten Experten und das Ins –
titute of Medicine ( www.iom.edu) sind der
Meinung, dass die verfügbaren Daten noch
ungenügend sind, um Empfehlungen zu er –
lassen bezüglich Vitamin-D-Bedarf bei
Krankheiten, die nicht mit dem Bewegungs –
apparat in Beziehung stehen
2). Vitamin-D -Mangel
Definition
Der Serumspiegel von 25
OH Vitamin D ist
der beste Parameter zur Beurteilung der
verfügbaren Vitamin-D-Reserven, da er
über mehrere Wochen stabil bleibt und
nicht aktiv reguliert wird, und die 25 OH
Vitamin-D-Produktion direkt vom verfügba –
ren Substrat abhängig ist.
Die Definition des Vitamin-D-Mangels hin –
gegen ist kontrovers und unterlag im Ver-
laufe der letzten Jahre Änderungen. Emp –
fohlene Werte treten an Stelle eines als
Mittelwert +/- 2 SD für eine bestimmte
Population definierten Normwertes.
Diese empfohlenen Werte wurden kürzlich
unter Berücksichtigung mehrerer Parame –
ter, wie intestinale Kalziumresorption, Auf –
treten von Rachitis- und Osteomalaziezei –
chen, Frakturrisiko und dem Erreichen
eines PTH-Plateaus, neu definiert. Dazu ist
zu sagen, dass die meisten Studien bei Er-
wachsenen, insbesondere älteren Men –
schen oder Frauen nach der Menopause
durchgeführt wurden.
In letzterer Bevölkerungsgruppe nahm die
intestinale Kalziumresorption von 45% auf
65% zu, nachdem der Vitamin-D -Spiegel auf
den optimalen Wert von 75 nmol/l einge –
stellt wurde. Beim Erwachsenen (> 60 Jah –
re) wirken sich Vitamin-D -Spiegel von 75-
100 nmol/l günstig auf das Sturz- und
Frakturrisiko aus.
Es gibt wenige Daten Kinder betreffend.
Gemäss einer Übersicht der Cochrane Da –
tabase von 2010 haben Vitamin-D-Zusätze
weder eine Wirkung auf den totalen Mine –
ralgehalt des Knochens, noch auf die Kno –
chendichte der Hüfte und des Vorderarmes
bei Patienten mit einem Vitamin-D-Plasma –
spiegel über 35 nmol/l
26). Gewisse Autoren
berichten demgegenüber über Rachitisfälle
bei Patienten mit einem Vitamin-D-Spiegel
unter 40–45 nmol/l
27).
Normen 25 OH Vitamin D
Mangel < 50 nmol/l
Unterversorgung < 75 nmol/l
Übermass > 250 nmol/l
Intoxikation > 374 nmol/l
Ta b e l l e 2: Vitamin-D-Spiegel: Definitionen
Vol. 23 Nr. 4 2012
Fortbildung
19
nur bei Kindern mit Knochenmissbildungen
oder Frakturen indiziert, hingegen nicht bei
einem einfachen Vitamin-D-Mangel. Die Kno-
chenmarker erlauben eine dynamische Beur –
teilung von Knochenauf- und -abbau. Ein –
schränkend wirkt jedoch, dass die
Serumspiegel tageszeitabhängig sind und die
Marker nicht einer spezifischen Lokalisation
entsprechen. Ihre Interpretation ist auch nur
in Kenntnis von Pubertätsstadium und
Wachstumsgeschwindigkeit möglich. Einer
der gebräuchlichsten Marker ist die knochen –
spezifische alkalische Phosphatase. Sie ist
auf der Osteoblastenmembran lokalisiert und
an der Mineralisierung beteiligt und stellt ei –
nen zuverlässigen und spezifischeren Marker
dar als die gesamtalkalische Phosphatase.
Zahlreiche weitere Knochenmarker werden
verwendet, wie Prokollagen Typ 1 N-termina –
les Propeptid (P1NP) und Beta CrossLaps
(BCT, Telopeptid). Es gibt für alle diese Marker
pädiatrische Referenzintervalle
31).
Urinuntersuchungen können anhand eines
Spots durchgeführt werden. Zur Berechnung
von Phosphatrückresorption und Kalziurie
(Verhältnis Kalzium/Kreatinin) werden Kal –
zium, Phosphat und Kreatinin bestimmt.
Osteodensitometrie
Die Indikationen zur Durchführung einer
Osteodensitometrie im Kindesalter wurden
genau festgelegt. Sie muss dann erwogen
werden, wenn Kinder an einer Krankheit
leiden, die das Skelett betrifft und zu einem
erhöhten Frakturrisiko führen kann (Osteo –
genesis imperfecta, entzündliche Krankhei –
ten, chronische Immobilisierung, Neoplasi –
en, endokrine Krankheiten). Sie ist ebenfalls
indiziert bei gesunden Kindern mit einer
vorangegangenen, klinisch relevanten Frak –
tur (1 Fraktur eines langen Knochens der
unteren oder 2 Frakturen eines langen
Knochens der oberen Extremität oder eine
Wirbelstauchung). Sie ist nicht indiziert bei
der initialen Abklärung einer Rachitis. Die
Untersuchung der Wahl ist derzeit der
Ganzkörper-DEXA-Scan (Dual-Röntgen-
Absorptiometrie)
32).
Die Interpretation der Osteodensitometrie
im Kindesalter hat lange Zeit zu Diskussio –
nen geführt, wegen des Skelettwachstums
und da der Knochenspitzenwert noch nicht
erreicht ist. Die International Society for
Clinical Densitometry ISCD hat kürzlich
Empfehlungen verfasst und hält fest, dass
für eine korrekte Interpretation der Osteo –
Kontinenten, die dazu führen, dass der
Anteil an endogen produziertem Vitamin D
vernachlässigbar wird.
Zu bemerken ist, dass die Adipositasepide
–
mie dieses Problem noch verschärft, da die
meisten adipösen Patienten Vitamin D in
ihrem Fettgewebe anreichern und damit ihr
Vitamin-D-Defizit noch verschlimmern.
Dazu kommt, dass adipöse Erwachsene, die
sich der Sonne aussetzen oder eine orale
Vitamin-D -Dosis von 50 000 IE erhalten, im
Gegensatz zu normalgewichtigen Personen
nicht imstande sind, ihren Vitamin-D-Plas –
maspiegel um mehr als 50% zu erhöhen
28).
Die übrigen, für einen Vitamin-D-Defizit
verantwortlichen Faktoren sind in Ta b e l l e 3
aufgeführt.
Wer soll gescreent werden?
In der kinderärztlichen Praxis sollte man
insbesondere Kindern mit dunklem Phäno –
typ und solchen, die Risikofaktoren aufwei –
sen, Aufmerksamkeit schenken. Die frühen
klinischen Symptome eines Vitamin-D-
Mangels, wie Wachstumsverzögerung, psy –
chomotorischer Entwicklungsrückstand,
Ermüdbarkeit, Reizbarkeit, sind wenig spe -zifisch und solche Patienten sollten abge
–
klärt werden.
Verfügbare Laboruntersuchungen
und deren Interpretation
Blut- und Urinuntersuchungen
Um einen Vitamin-D-Mangel zu erfassen,
wird 25 OH Vitamin D, das die Vitamin-D-
Reserven des Organismus wiederspiegelt,
gemessen. Die Dosierung von 1.25 OH Vita-
min D ist nicht notwendig, es sei denn, man
vermute eine erbliche Rachitis oder eine
andere Störung des Phosphatstoffwechsels.
25 OH Vitamin D zirkuliert im Körper in deut –
lich höheren Konzentrationen und hat eine
viel längere Halbwertszeit. Die Abklärung
wird durch die Bestimmung von Kalzium-
und Phosphatspiegel sowie der Nierenpara –
meter (Harnstoff, Kreatinin) ergänzt. Die
Bestimmung von Parathormon (PTH) ist le –
diglich bei Verdacht auf eine Krankheit des
Skelettes oder Störung des Phosphatstoff –
wechsels indiziert, oder bei pathologischen
Kalzium- oder Phosphatspiegeln.
Ein weiteres verfügbares Hilfsmittel stellen
die Knochenmarker dar. Ihre Bestimmung ist
Risikofaktoren eines 25 OH Vitamin-D -Mangels
Umweltbedingte und geographische Faktoren
Tendenz zur spontanen Einschränkung der Sonnenexposition, Sonnencremen
Kinder mit pigmentierter Haut
Jahreszeitbedingt
Adipositas, das fettlösliche Vitamin D wird im Fettgewebe zurückgehalten
In nördlichen Breitengraden lebende Kinder
Mangelnde Zufuhr Vitamin-D-arme westliche Nahrung
Ehemalige Frühgeborene (Reserven werden während dem letzten Trimenon gebildet)
Kinder einer Mutter mit Vitamin-D-Mangel
Ausschliessliche Brustnahrung
Behandlungen, die den Vitamin-D -Abbau fördern Antiepileptika, Kortikosteroide, antimykotische Mittel
Verminderte Verfügbarkeit Zu Malabsorption führende Krankheiten (Coeliakie, M. Crohn, Gallengangsatresie,
cystische Fibrose)
Renaler Verlust
Nephrotisches Syndrom
Verminderte Hydroxylation Leberinsuffizienz
Niereninsuffizienz
Ta b e l l e 3: Ätiologien des Vitamin-D-Mangels
Vol. 23 Nr. 4 2012
Fortbildung
20
dazu beitragen, einen Konsens zu finden,
ebenso wie Forschungen über die Auswir-
kungen der jahreszeitlichen Schwankungen
des Vitamin-D-Spiegels und deren klini –
scher Bedeutung.
Es herrscht derzeit in der Schweiz immer
noch kein Konsens in Bezug auf Vorbeu –
gung des Vitamin-D -Mangels beim über
einjährigen Kind, obwohl nachgewiesen
wurde, dass Vitamin-D-Mangel und -Unter –
versorgung nicht selten sind.
Es scheint in der Praxis vernünftig, bei ent –
sprechendem klinischem Verdacht 25 OH
Vitamin D zu bestimmen und einen Mangel
zu behandeln (< 50 nmol/l).
Es ist dringend notwendig, Empfehlungen
zum optimalen Vitamin-D-Spiegel im Kin -
desalter auszuarbeiten und Überlegungen
zur Vitamin-D-Anreicherung von Nahrungs -
mitteln in der Schweiz anzustellen.
Referenzen
1) St Arnaud R, Demay MB. Vitamin D biolog y. Elsevier
Science: London 2003; 193–215.
2) Amstutz V et al, Vitamin D: update and recommen -
dations. Rev Med Suisse 2011: 7 (319); 2332,
2334–7.
3) Holick MF and TC Chen. Vitamin D deficiency: a
worldwide problem with health consequences. Am
J Clin Nutr 2008: 87 (4); 1080S–6S.
4) Holick MF. Vitamin D deficiency entire monograph.
BMJ point of care 2011; 1–19.
5) Matsuoka LY et al. Sunscreens suppress cutaneous
vitamin D3 synthesis. J Clin Endocrinol Metab 1987:
64 (6); 1165–8.
zweiten Lebenswoche und während dem
ganzen ersten Lebensjahr allen Säuglingen,
ob gestillt oder nicht, 300 bis 500 IE/Tag
Vitamin D zu verabreichen. Es gibt zurzeit
keine Empfehlungen für Kinder über einem
Jahr.
Behandlung des Vitamin-D-Mangels
Bei Vitamin-D -Mangel wird ein Zusatz in
Form oraler Tropfen, einmal täglich über
eine Zeitdauer von 2–3 Monate, verab -
reicht, mit dem Ziel, den 25 OH Vitamin-D -
Spiegel zu normalisieren und die Reser ven
wiederherzustellen. Es wurden, abhängig
vom Alter des Kindes, folgende Dosierun -
gen empfohlen: 1000 IE/Tag für Kinder
unter 1 Monat; 1000 bis 5000 IE/Tag für
1–12-monatige Kinder; 5000 bis 10 000 IE/
Tag für über einjährige Kinder
34). Diese Do -
sis wird auf 400 IE/Tag gesenkt sobald sich
die Laborparameter normalisiert haben.
Tabelle 4 fasst die verschiedenen verfügba -
ren pharmakologischen Präparate zusam -
men.
Schlussfolgerungen
Immer mehr Studien sind sich darüber ei -
nig, dass Vitamin D nicht nur die Knochen -
gesundheit, sondern auch andere, unsere
Gesundheit bestimmende Bereiche beein -
flusst. Die optimalen Vitamin-D-Spiegel
sind immer noch umstritten, und eine
Neubeurteilung des Einflusses einer mässi -
gen Sonnenexposition könnte vielleicht
densitometrie folgende Punkte respektiert
werden müssen: Aussagekräftige Messbe
-
reiche beim Kind sind die Wirbelsäule oder
der ganze Körper ohne Kopf (TBLWH); die
Resultate müssen in z-Scores angegeben
werden. Es ist wichtig, den Radiologen bei
Störungen von Längenwachstum und Ge -
wichtszunahme entsprechend zu informie -
ren (Knochenalter, endokrine Abklärung);
bei pathologischen Befunden kann die Os -
teodensitometrie nach 12–18 Monaten wie -
derholt werden
32).
Prävention und Behandlung eines
Vitamin-D -Mangels
Empfohlene Vitamin-D - und
Kalziumzufuhr
Das Institute of Medicine hat 2011 neue
Empfehlungen betreffend Vitamin-D- und
Kalziumzufuhr bei der nordamerikanischen
Bevölkerung erlassen. Die für die Knochen -
gesundheit erforderliche Vitamin-D-Dosis
(Vitamin-D-Plasmaspiegel > 50 nmol/l) ist
demnach 400 IE/Tag für Kinder unter und
600 IE/Tag für Kinder über einem Jahr. Die
Kalziumzufuhr soll 700 mg/Tag für 1–3-jäh –
rige, 1000 mg/Tag für 4–8-jährige und 1300
mg/Tag für 9–18-jährige Kinder betragen. In
Anbetracht der sehr unterschiedlichen Son –
nenexposition je nach geographischer Lage
berücksichtigen diese Empfehlungen den
Beitrag aus der Haut nicht
33).
In der Schweiz empfiehlt die Schweizeri –
sche Gesellschaft für Pädiatrie ab der
Vitamingehalt, Dosierung Aktive Substanz Excipiens Bemerkungen
Vi De-3
® 1 ml = 4500 IE
Dosierung: 4 Tr./d = 400 IE Cholecalciferol
Exc.: Ethanol 65%, 4 Tropfen: 46 mg OH Schweiz
Vitamin D3 Streuli ® 1 ml = 4000 IE
Dosierung: 4 Tr./d = 400 IE Cholecalciferol
Exc.: Ethanol 49%, 4 Tropfen: 38.6 mg OH Schweiz
Vitamin D3 Wild ® 30 Tropfen = 20
000 IE
Dosierung: 1 Tr./d = 667 IE Cholecalciferol
Exc.: ad sol. oleosum, (mittelkettige Triglyceride) Schweiz
Vitamine D3 Streuli ®
Ampullen
1 ml (1 Ampulle) = 300
000 IECholecalciferol
Exc.: mittelkettige Triglyceride Schweiz
Oleovit D3 ® 30 Tropfen = 12
000 IE
Dosierung: 1 Tr/d = 400 IE Cholecalciferol
Exc.: Erdnussöl Österreich
allergisierend
Vigantol ® 1 Tropfen = 500 IE
Cholecalciferol
Exc.: Miglyol, mittelkettige Triglyceride Deutschland
Zyma D ® 2 Tropfen/d = 600 IE
Cholecalciferol
Exc.: Orangenessenz Frankreich
Uvedose ® 2 ml (1 Ampulle) = 100
000 IECholecalciferol
Exc.: Butylhydroxytoluen, Saccharin, Sorbinsäure,
Zitrone, Glyceride Frankreich
Tabelle 4: Pharmakologische Vitamin-D3-Präparate
Vol. 23 Nr. 4 2012
Fortbildung
21
6) Dietar y reference intakes for calcium, phos –
phorous, magnesium, vitamin D, and fluoride.
Institute of Medicine Food and Nutrition Standing
Committee on the Scientific Evaluation of Dietar y
Reference Intakes: Washington 1997; 263–285.
7) Wuerzner G M, Burnier and B Waeber. Hypertension
and vitamin D: not again. Rev Med Suisse 2011: 7
(278); 121–4.
8) Bacchetta J et al. Vitamin D revisited: a cornersto –
ne of health?. Arch Pediatr 2010: 17 (12); 1687–95.
9) Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007:
357 (3); 266–81.
10) Holick MF and Garabedian M. Vitamin D: photobio –
logy, metabolism, mechanism of action, and clinical
applications, in Primer on the metabolic bone di –
seases and disorders of mineral metabolism 2006:
American Society for Bone and Mineral Research;
1 0 6 –14 .
11) Belderbos ME et al. Cord blood vitamin D deficiency
is associated with respirator y syncytial virus bron –
chiolitis. Pediatrics 2011: 127 (6); e1513–20.
12) Urashima M et al. Randomized trial of vitamin D
supplementation to prevent seasonal influenza A in
schoolchildren. Am J Clin Nutr 2010: 91 (5); 1255–60.
13) Mar tineau AR et al. Vitamine D in the treatment of
pulmonary tuberculosis. J Steroid Biochem Mol Biol
2007: 103 (3–5); 793–8.
14) Mar tineau AR et al. High – dose vitamin D(3) during
intensive-phase antimicrobial treatment of pulmo –
nary tuberculosis: a double-blind randomised con –
trolled trial. Lancet 2011: 377 (9761); 242–50.
15) McNally JD et al. Vitamin D deficiency in young
children with severe acute lower respiratory infec –
tion. Pediatr Pulmonol 2009: 44 (10); 981–8.
16) Brehm JM et al. Serum vitamin D levels and severe
asthma exacerbations in the Childhood Asthma
Management Program study. J Allergy Clin Immu –
nol: 126 (1); 52–8 e5.
17) Zipitis CS and AK Akobeng. Vitamin D supplemen –
tation in early childhood and risk of type 1 diabetes:
a systematic review and meta-analysis. Arch Dis
Child 2008: 93 (6); 512–7.
18) Hypponen E et al. Intake of vitamin D and risk of
type 1 diabetes: a bir th – cohor t study. Lancet 2001:
358 (9292); 1500–3.
19) Cutolo M et al. Vitamin D in rheumatoid ar thritis.
Autoimmun Rev 2007: 7 (1); 59–64.
20) Merlino LA et al. Vitamin D intake is inversely asso –
ciated with rheumatoid arthritis: results from the
Iowa Women’s Health Study. Arthritis Rheum 2004:
50 (1); 72–7.
21) Oelzner P et al. Relationship between disease ac –
tivity and serum levels of vitamin D metabolites and
PTH in rheumatoid ar thritis. Calcif Tissue Int 1998:
62 (3); 193–8.
22) Wei MY et al. Vitamin D and prevention of colorec –
tal adenoma: a meta-analysis. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2008: 17 (11); 2958–69.
23) Dobnig H et al. Independent association of low
serum 25-hydroxyvitamin d and 1.25-dihydroxyvi –
tamin d levels with all-cause and cardiovascular
mor tality. Arch Intern Med 2008: 168 (12); 1340–9.
24) Melamed ML et al. Serum 25 -hydroxy vitamin D
levels and the prevalence of peripheral ar terial di –
sease: results from NHANES 2001 to 2004. Ar teri –
oscler Thromb Vasc Biol 2008: 28 (6); 1179–85.
25) Kendrick J et al. 25 – Hydroxy vitamin D deficiency is
independently associated with cardiovascular di –
sease in the Third National Health and Nutrition
Examination Survey. Atherosclerosis 2009: 205 (1);
255–60.
26) Winzenberg TM et al. Vitamin D supplementation
for improving bone mineral density in children.
Cochrane Database Syst Rev 2010 (10); CD006944.
27) Kreiter SR et al. Nutritional rickets in African Ame –
rican breast-fed infants. J Pediatr 2000: 137 (2);
1 5 3 – 7. 28) Holick MF et al. Evaluation, treatment, and preven –
tion of vitamin D deficiency: an Endocrine Society
clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab
2011: 96 (7); 1911–30.
29) Sullivan SS et al. Adolescent girls in Maine are at
risk for vitamin D insuf ficiency. J Am Diet Assoc
2005: 105 (6); 971–4.
30) Bacchetta J et al. The influence of glomerular filtra –
tion rate and age on fibroblast growth factor 23
serum levels in pediatric chronic kidney disease. J
Clin Endocrinol Metab 2010: 95; 1741–8.
31) Yang L and V Grey. Pediatric reference intervals for
bone markers. Clin Biochem 2006: 39 (6); 561–8.
32) Bianchi ML et al. Of ficial positions of the Internati –
onal Society for Clinical Densitometr y (ISCD) on
DX A evaluation in children and adolescents. Pedi –
atr Nephrol: 25 (1); 37–47.
33) Ross AC et al. The 2011 report on dietar y reference
intakes for calcium and vitamin D from the Institu –
te of Medicine: what clinicians need to know. J Clin
Endocrinol Metab 2011: 96 (1); 53–8.
34) Misra M et al. Vitamin D deficiency in children and its
management: review of current knowledge and re –
commendations. Pediatrics 2008: 122 (2); 398–417.
Korrespondenzadresse
Dr. Aude Tonson la Tour
Unité universitaire romande de néphrologie
pédiatrique
Département de l’Enfant et de l’Adolescent
Hôpital des Enfants
6 rue Willy-Donzé
1205 Genève
Aude.TonsonLaTour@hcuge.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung
und keine anderen Interessens konflikte im Zusam-
menhang mit diesem Beitrag deklariert.
Vol. 23 Nr. 4 2012
Fortbildung
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. Aude Tonson la Tour , Unité universitaire romande de néphrologie pédiatrique Département de l’Enfant et de l’Adolescent Alexandra Wilhelm-Bals , Unité romande de néphrologie pédiatrique, Hôpitaux universitaires de Genève Elsa Gonzalez Nguyen Tang Eric Girardin