Die Schweizer Pädiater sind zunehmend mit klinisch manifestem Vitamin-D-Mangel konfrontiert, da die bisher geltenden Empfehlungen gerade in Risikogruppen ungenügend umgesetzt werden, die Zahl der
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Salzkonsum-Studie). Diese zeigen 2), dass im
Sommer die grosse Mehrheit (80%) genü –
gend mit Vitamin D versorgt ist. Im Winter
sind jedoch mehr als 60% unter versorgt
bzw. weisen einen Serumwert des 25-Hyd –
roxyvitamin-D (25(OH)D) unterhalb des
empfohlenen Werts von 50 nmol/l auf, ab
dem man von einem Mangel spricht. Bei
einer Unterversorgung [25(OH)D zwi –
schen 25–49 nmol/l] erhöht sich das Ri-
siko für eine der oben genannten Störun-
gen. Ein schwerer Mangel [25(OH)D < 25
nm o l/l] geht häufig mit klinischen Sympto -
men (s. o.) einher. Personen ab 60 Jahren
sollten 25(OH)D-Konzentrationen von ≥ 75
nmol/l aufweisen, damit sich das Sturz-
und Knochenbruchrisiko vermindert.
Im Sommer ist die Sonne in der Schweiz so
stark, dass für eine ausreichende körperei -
gene Vitamin-D -Bildung die Haut nur kurze
Zeit (Gesicht und Hände ca. 20 Minuten)
der Sonne ausgesetzt werden muss. Im
Winter reicht die körpereigene Bildung
von Vitamin D nicht aus , um den Bedarf
zu decken. Die Vitamin-D-Versorgung muss
1. Hintergrund
Die Schweizer Pädiater sind zunehmend mit
klinisch manifestem Vitamin-D-Mangel
konfrontiert, da die bisher geltenden Emp -
fehlungen gerade in Risikogruppen ungenü -
gend umgesetzt werden, die Zahl der
dunkelhäutigen oder verschleierten Zuwan -
derer in den letzten Jahren anstieg und
viele Jugendliche in der Schweiz praktisch
keine Freiluftaktivitäten mehr ausüben.
Dabei zeigt sich der Vitamin-D -Mangel bei
Säuglingen und Kleinkindern als Rachitis,
Wachstumsstörung, Abwehrschwäche und
Muskelhypotonie und bei Adoleszenten an
Muskel-/Beinschmerzen bzw. Gelenkspro -
blemen oder Müdigkeit. Negative Effekte
eines Vitamin-D-Mangels auch im Kindes -
alter auf Knochendichte, Diabetesrisiko
und kardio -metabolische Funktion wurden
beschrieben
1). Auf der anderen Seite sind
die dermatologischen Empfehlungen zu
berücksichtigen, den Aufenthalt in der Son -
ne zu meiden, um das Risiko von Basalio -
men und Melanomen zu reduzieren
2). In
diesem Spannungsfeld hat das BAG am
20.6.2012 Empfehlungen erlassen, die für
den Pädiater wichtig sind
3).
Eine ausführliche pädiatrische Experten -
empfehlung für Prophylaxe, Diagnostik,
Therapie und notwendige Massnahmen
zum Vitamin-D-Mangel ist im Expertenbe -
richt (S. 48–70) auf der Webseite des BAG
gemeinsam mit allen anderen Empfehlun -
gen abrufbar
1). Während Diagnostik und
Therapie der Rachitis bzw. eines schweren
symptomatischen Vitamin-D-Mangels klar
belegt sind, ist der Evidenzgrad für die
Definition von ausreichenden Vitamin-D-
Spiegeln im Kindesalter niedrig; mit einer
Anpassung an die erwarteten Empfehlun -
gen der European Society of Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutriti -
on (ESPGHAN) wird gerechnet. Im Folgen -den seien die wesentlichen Punkte der
BAG-Empfehlung zusammengefasst und
aus pädiatrischer Sicht kommentiert.
2. BAG-Empfehlungen zu Vitamin
D im Kindes- und Jugendalter
Die Vitamin-D-Empfehlungen des BAG ( Ta
-
b e l l e 1) leiten sich aus den Empfehlungen
der Eidgenössischen Ernährungskommissi -
on ab sowie den Ergebnissen einer aktuel -
len nationalen Studie an der über 15-jähri -
gen Schweizer Bevölkerung (im Druck, s.
Empfehlungen des Bundesamtes für
Gesundheit zur Vitamin-D -Versorgung
in der Schweiz – was bedeuten sie für
den Pädiater?
Dagmar l’Allemand, St. Gallen; Thomas Neuhaus, Luzern; Marco Janner, Bern;
Christian Braegger, Zürich; Josef Laimbacher, St. Gallen
Bevölkerungsgruppe Empfohlene Tageszufuhr
Säuglinge im 1. Lebensjahr 400 IE/Tag (10 μg/Tag)
Kinder im 2. und 3. Lebensjahr 600 IE/Tag (15 μg/Tag)
Personen zwischen 3 und 60 Jahren, Schwangere und Stillende 600 IE/Tag (15 μg/Tag)
Personen ab 60 Jahren 800 IE/Tag (20 μg/Tag)
Ta b e l l e 1: Vitamin-D-Empfehlungen des BAG (IE = Internationale Einheiten. μg = Mikrogramm)
Lebensmittel
Vitamin-D-Konzentration
I E/10 0 gμ g /10 0 g
Fettreiche Fische (Zuchtfische enthalten weniger Vitamin D) 400–800 10 –20
Hering 310 –1000 7. 7 5 – 2 5
Makrele 160 4
Wildlachs 600–1000 15 –25
Zuchtlachs 10 0 –250 2.5–6.25
Thon in Wasser, abgetropft 14 0 3.5
Thon in Öl, abgetropft 124 3 .1
Margarine (angereichert mit Vitamin D) 200–300 5 – 7. 5
Hühnerei, roh 50 –20 0 1.25–5
Eigelb 150–250 3.75–6.25
Speisepilze
Champignon (Zuchtpilz) 10 –50 0.25–1.25
Eierschwamm, Pfifferling (Wildpilz) 80–340 2–8.5
Ta b e l l e 2: Lebensmittel als Vitamin-D-Quelle (IE = Internationale Einheiten. 1 IE entspricht
0.025 μg Vitamin D. μg = Mikrogramm; zu beachten ist, dass die Werte je nach Herkunft
des Produktes und Literaturquelle stark variieren)
Vol. 23 Nr. 4 2012
Fortbildung
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Schweiz gewährleistet. Besonders schwie-
rig ist die Umsetzung bei aus dem Balkan
oder arabischen Ländern stammenden
Müttern sowie Müttern unter 25 Jahren, mit
mehreren Kindern, und bei ehemaligen
Frühgeborenen.
Komplexität von Metabolismus,
Bindung und Laboranalytik
Weil Vitamin D so sehr lipohil ist, wird es im
Blut an Bindungsproteine gebunden bzw.
ins Fettgewebe umverteilt. Des Weiteren
wird es in Leber und Niere metabolisiert
bzw. aktiviert. Das macht die Routine-La -
boranalytik so schwierig und methodisch
bedingte Abweichungen einer mit mehre -
ren Methoden gemessenen Probe um 50–
100% sind nicht selten! Die Beurteilung der
Laborwerte sollte daher dem mit den Me -
thoden und den entsprechenden Referenz-
bereichen vertrauten Spezialisten vorbe -
halten bleiben. Der Nachweis eines
Vitamin-D-Spiegels unter 25 nmol/l ist ein
sicher ernst zu nehmender Befund einer
meist auch klinisch relevanten Störung. Die
aktuellen Daten des BAG zur Prävalenz des
Vitamin-D-Mangels stimmen mit den Daten
an Kindern in der Schweiz überein (25(OH)
D < 50 nmol/l bei 15–60%).
Übergewicht als Risikofaktor?
Das BAG behandelt Übergewichtige als Ri -
sikogruppe, aber zumindest im Kindesalter
lässt sich in dieser Patientengruppe aus
tiefen Vitamin-D-Spiegeln im Serum kein
erhöhtes Risiko für einen klinisch relevan -
ten Mangel ableiten. Offensichtlich findet
eine Vitamin-D-Sequestrierung ins Fettge -
webe statt und bei Gewichtsabnahme stei -
gen die Serumspiegel wieder an. Die Be -
deutung dieser Beobachtungen für das
kardiovaskuläre Risiko müsste in Studien
untersucht werden. Allenfalls kann Vitamin
D neben der Verbesserung der Laborwerte
zur Motivationsförderung für eine Lebens -
stiländerung eingesetzt werden (Placebo -
effekt?), muss dann aber wahrscheinlich in
der doppelten Dosis der empfohlene gege -
ben werden.
Körpereigene Vitamin-D -Bildung –
Sonnenschutz versus Sonnenexposition
In Anbetracht des hohen Melanomrisikos
in der Schweiz darf eine Sonnenexpositi -
on zur körpereigenen Vitamin-D-Bildung
nur sehr begrenzt empfohlen werden. Vor
allem bei Kleinkindern ist unter Sonnen -
bestrahlung bereits vor der Hautrötung
daher über die Ernährung sichergestellt
werden (Vitamin-D-reiche Ernährung, s.
Tabelle 2
, oder mit Vitamin D angereicherte
Lebensmittel konsumieren; Nahrungser -
gänzungsmittel mit Vitamin D oder Vitamin-
D-Supplemente (z. B. Tropfen) einnehmen).
Schwangere sollen zu allen Jahreszeiten
mindestens 600 IE zuführen.
Für Säuglinge und Kinder bis zum 3.
Geburtstag wird eine Vitamin-D -Supple -
mentierung in Form von Tropfen empfoh -
len , 400 IE im 1 Lebensjahr (Kostenübernah -
me durch die Krankenkassen nur für die
alkoholischen ViDe3-Tropfen, Wild), und im
2. und 3. Lebensjahr 600 IE (bisher ohne
Kostenübernahme). Damit wird in dieser
starken Wachstumsphase, in der zugleich
ein guter Sonnenschutz wichtig und empfoh -
len ist, die ausreichende Vitamin-D-Versor -
gung sichergestellt. Die korrekte Anwendung
und Dosierung der Vitamin-D-Supplemente
sollten mit dem Arzt (Kinderarzt, Hausarzt),
der Hebamme oder in der Mütter- und Väter-
beratung besprochen werden, insbesondere,
wenn auf ein neues Präparat gewechselt wird!
Durch die Vorsorgeuntersuchungen in den
ersten Lebensjahren ist die Betreuung und
Kontrolle der Supplementierung sicherge -
stellt.
Eine Kostenübernahme für die Vitamin-D-
Prophylaxe durch die Krankenkassen er -
folgt nur im 1. Lebensjahr. In allen anderen
Altersabschnitten werden nur die Kosten
für die Therapie einer Vitamin-D-Mangel-
Erkrankung übernommen.
Personen mit Risikofaktoren für eine Vita -
min-D-Unterversorgung sollen gezielt kli -
nisch untersucht und nach Symptomen
befragt werden, um festzustellen, ob nicht
eine manifeste Rachitis oder Vitamin-D-
Mangelerkrankung vorliegt, ggf. sind Labor -
untersuchung und Therapie zu veranlassen.
Als Risikofaktoren für eine ungenügende
Vitamin-D-Versorgung gelten:
• Fehlende oder nur geringfügige Sonnen -
exposition
• D U R S L r Ha [ [ ` p (stärkere Ha [ W P N T L n -
tierung)
• Schwangerschaft und Stillzeit ohne Vita -
min-D-Supplementierung
• Einnahme gewisser Medikamente (u. a.
Kortison, Antiepileptika)
• Gewisse Krankheiten (z. B. chronische
Leber- und Nierenerkrankungen, chro -nisch entzündliche Darmkrankheiten wie
Zöliakie oder Morbus Crohn) und nach
Magendarmoperationen
• Alter (reduzierte körpereigene Vitamin-
D-Bildung)
• Übergewicht und Adipositas (klinische
Relevanz nicht belegt, s. Abschnitt 3)
3. Diskussion der Empfehlungen
aus pädiatrischer Sicht
(Literatur s.
1))
Hype
Der Rummel um den Vitamin-D-Mangel hat
eine Wurzel in der Erhöhung der Frakturra -
te im Senium; daher stammt die Forderung
der Geriater an die Pädiater, rechtzeitig,
d. h. prophylaktisch, für eine nachhaltige
Knochengesundheit zu sorgen. Ob dies
nicht auch durch eine Zunahme der körper -
lichen Freiluft-Aktivität, statt durch Supple -
mente erreicht werden könnte, wurde bis -
her nicht gezeigt, entspräche aber auch
leider nicht dem gegenwärtigen Lifestyle-
Trend. Die weiteren Argumente für eine
gute Vitamin-D-Versorgung (verbesserte
Infektabwehr, normale Muskelfunktion, ge -
ringeres Diabetes-Typ 1-Risiko) sind stich -
haltig, aber hinsichtlich Verminderung des
kardiovaskulären und kanzerogenen Risi -
kos ist die Datenlage ungenügend beweis -
kräftig.
Symptomatischer Vitamin-D -Mangel
Bei all dem dürfen aber die Patienten mit
symptomatischem Vitamin-D-Mangel nicht
übersehen werden! Klinisch ist gezielt nach
Muskelkrämpfen bzw. Tetanie (Chvostek’-
sche Zeichen, Trousseau-Phänomen), Ge -
lenksbeschwerden, allgemeiner Müdigkeit
und Infektanfälligkeit u. a. zu suchen. Ins -
besondere betroffen, z. B. durch Spontan-
frakturen, sind multimorbide Kinder mit
schwerer Cerebralparese, Epilepsie, onko -
logischen und gastroenterologischen Er -
krankungen.
Umsetzung der Prophylaxe
schon jetzt unvollständig
Viele Pädiater bezweifeln zu Recht die
Compliance von lebenslangen Supplement-
Empfehlungen. Daher wird, wie in England
bereits umgesetzt, eine ganzjährige Vita -
min-D-Supplementation nur bei Säuglingen
und Kleinkindern bis zum 3. Geburtstag
empfohlen. Tatsächlich ist schon jetzt die
Umsetzung der Gabe von 400 IE Vitamin D
täglich nur bei 64% der Säuglinge in der
Vol. 23 Nr. 4 2012
Fortbildung
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Korrespondenzadresse
Prof. Dr.med. Dagmar l’Allemand-Jander
Pädiatrische Endokrinologie/Diabetologie
Ostschweizer Kinderspital
Claudiusstr. 6
CH-9006 St. Gallen
dagmar.lallemand@kispisg.ch
das Melanomrisiko erhöht, daher kann
die Empfehlung der 20-minütigen Som
-
mer-Sonnen-Exposition zur Vitamin-D-
bildung für sie nicht gelten.
Ungenügende Zufuhr via Ernährung
Das fettlösliche Vitamin D kommt in zwei
wohl gleich wirksamen Formen vor: Als Er-
gocalciferol (Vitamin D2) in pflanzlichen
und als Cholecalciferol (Vitamin D3) in tie -
rischen Lebensmitteln. Die in der Tabelle 2
aufgeführten Lebensmittel sind allerdings
ungeeignet, bei Kindern die empfohlene
Vitamin-D-Zufuhr zu sichern. Wie in Finn -
land bereits praktiziert, könnten zukünftig
auch in der Schweiz klar deklarierte Vita -
min-D-angereicherte Lebensmittel verfüg -
bar gemacht werden. Ausserdem wird in
sonnengetrockneten Lebensmitteln 25(OH)
D2 gebildet, z. B. enthalten sonnengetrock -
nete Shiitake-Pilze 1600 IE pro 100 Gramm.
Hier wird sich der Konsument ausführlich
mit den Details der Lebensmitteldeklarati -
onen befassen müssen …
Stosstherapie
Ob es einen Vitamin-D-Speicher gibt, wird
von den Experten bezweifelt. Physiologisch
ist die Vitamin-D-Umverteilung ins Fettge -
webe und Rückverteilung ins Blut sowie die
Halbwertszeit von 3–6 Wochen wohl dafür
verantwortlich. Grundsätzlich scheint die
kumulative Gabe der umgerechneten Ta -
gesdosis 1-mal wöchentlich oder 1–3-mo -
natlich möglich, aber dazu gibt es nur unge -
nügend vergleichende Studien. Obgleich
die therapeutische Breite hoch ist, kam es
bei Intervall-Dosierungen in der Vergangen -
heit zu Missverständnissen und Überdosie -
rungen. Ein längeres Dosisinter vall als 4
Monate führt zu Wirkungsverlust bei An -
stieg von potentiellen Nebenwirkungen
(S. 24
1)).
Fehlende Kostenübernahme der
Vitamin-D -Prophylaxe nach dem
1. Lebensjahr
Neben der Unübersichtlichkeit der national
und in Nachbarländern angebotenen Vita -
min-D -Präparate tragen die Kosten von ca.
Fr. 2.80/Monat bei täglicher Gabe von 800
IE zu Komplikationen bei der Umsetzung
der Empfehlungen bei. Die Kosten für die
Präparate mit fester Kombination von Cal -
cium und Vitamin D werden von den Kost -
enträgern übernommen, diese ist aber
ungünstig hinsichtlich Compliance (Ge -
schmack!) und höherem Nephrocalcinose-
Risiko, und ausserdem ist die Calciumauf -
nahme aus Milchprodukten effizienter.
4. Schlussfolgerung
Die praktische Umsetzung der BAG -Emp -
fehlungen zur Vitamin-D-Prophylaxe für
Kinder und Jugendliche lässt im Detail
Fragen offen, die durch weitere Studien zu
untersuchen wären. Sicher ist, dass eine
Verbesserung der Prophylaxe-Umsetzung
im 1. Lebensjahr erzielt werden sollte und
dass die gegenwärtig empfohlene Verbes -
serung von Sonnenschutzmassnahmen
eine Ausweitung der Prophylaxe bis zum 3.
Geburtstag rechtfertigt. Kinder und Jugend -
liche mit Risiko für einen Vitamin-D-Man -
gel, wie dunkelhäutige oder verschleierte
Individuen ohne genügende Sonnenexposi -
tion oder Patienten in Heimen, benötigen
ein klinisches und ggf. biochemisches
Screening sowie die Behandlung eines
manifesten Mangels; falls keine klinischen
Zeichen des Vitamin-D-Mangels vorliegen,
kann bei ihnen auch eine Vitamin-D-Dauer-
prophylaxe gemäss Tabelle 1 ohne vorgän-
gige Spiegelbestimmung erfolgen.
Zur umfassenden Verbesserung der Ge -
sundheit, nicht nur des muskulo-skeletta -
len Systems, erscheint es am wichtigsten,
in der pädiatrischen Praxis Anregungen für
eine gesunde Ernährung und genügend
Freiluft-Aktivitäten im Kindes- und Jugend -
alter abzugeben.
Vom Gesundheitssystem ist zu fordern,
dass die Kosten der Vitamin-D- Prophylaxe
bis zum 3. Geburtstag von den Krankenver-
sicherungen übernommen werden. Hierzu
fehlen bisher die entsprechenden Verfü -
gungen, es wäre Aufgabe der pädiatrischen
Fachgesellschaften, hierfür einzutreten.
Referenzen
1) Federal Commission for Nutrition F. Vitamin D de -
ficiency: Evidence, safety, and recommendations
for the Swiss Population. Expert report of the FCN.
Federal Office for Public Health F, editor. h t t p : //
www.bag.admin.ch/themen/ernaehrung _bewe -
gung/05207/13246/index.html?lang=de , 1–95.
14.6.2012. Zurich.
2) Dongi V, Super ti- Furga A. Beeinflusst das Auftra -
gen von Sonnencremen auf die kindliche Haut
den Vitamin-D-Metabolismus. Paediatrica 2012;
23 (3): 17.
3) BAG Direktionsbereich Verbraucherschutz. Vita -
min-D-Empfehlungen des Bundesamtes für Ge -
sundheit BAG. BAG http://www.bag.admin.ch/
themen/ernaehrung _bewegung/05207/13246/
index.html?lang=d , editors. 1.6.2012. Bern.
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung
und keine anderen Interessens konflikte im Zusam-
menhang mit diesem Beitrag deklariert.
Vol. 23 Nr. 4 2012
Fortbildung
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dagmar l’Allemand ,
Pädiatrische Endokrinologie/Diabetologie Prof. Dr. med. Thomas J. Neuhaus ,
Luzerner Kantonsspital/Kinderspital, Luzern Marco Janner Prof. Dr. med. Christian P. Braegger ,
Abteilung Gastroenterologie und Ernährung, Universitäts-Kinderspital Zürich - Eleonorenstiftung Dr. med. Josef Laimbacher ,
Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen