Les pédiatres suisses sont souvent confrontés à des déficits en vitamine D cliniquement manifestes, les recommandations actuellement en vigueur n’étant appliquées que de manière insuffisante tout particulièrement par les groupes à risque, le nombre d’immigrés à la peau foncée ou portant le voile ayant augmenté ces dernières années et beaucoup de jeunes n’ayant presque plus d’activité en plein air. Le déficit en vitamine D se présente chez le nourrisson et le petit enfant sous forme de rachitisme classique, mais aussi de retard de croissance, diminution des défenses immunitaires et hypotonie musculaire; l’adolescent présente des douleurs musculaires, des jambes ou articulaires, un état de fatigue ou des convulsions hypocalcémiques. Ont été décrits l’effet négatif de la carence en vitamine D sur la densité osseuse et les fonctions cardio-métaboliques ainsi qu’un risque accru de diabète. D’un autre côté il faut respecter les recommandations dermatologiques, c’est à dire éviter l’exposition au soleil afin de réduire le risque de basaliomes et mélanomes. Dans ce contexte l’OFSP a publié le 20.6.2012 des recommandations concernant l’apport en vitamine D en Suisse, importantes pour les pédiatres.
22
2. Recommandations de l’OFSP
concernant de la vitamine D
chez l’enfant et l’adolescent
Les recommandations de l’OFSP (tabl. 1)
découlent d’une part des recommandations
de la Commission fédérale de l’alimentation,
d’autre part des résultats d’une étude natio-
nale chez les Suisses de plus de 15 ans (en
voie d’impression, voir étude sur la consom –
mation en sel). Ces dernières
3) montrent
qu’en été l’apport en vitamine D est suffi-
sant pour la grande majorité (80%). En hiver
par contre plus de 60% présentent un taux
plasmatique en hydroxy-vitamine D (25[OH]
D) en dessous du taux recommandé de 50
nmol/l, à partir duquel on parle de ca –
rence. L’apport insuffisant (défini par un
taux de 25(OH)D entre 25 et 49 nmol/l)
augmente le risque pour un des troubles
mentionnés. Une carence sévère (définie
par un taux de 25(OH)D < 25 nmol/l)
s’accompagne plus souvent de symptômes
cliniques. Les personnes de plus de 60 ans
devraient avoir un taux plasmatique de
1. Introduction
Les pédiatres suisses sont souvent
confrontés à des déficits en vitamine D
cliniquement manifestes, les recomman -
dations actuellement en vigueur n’étant
appliquées que de manière insuffisante
tout particulièrement par les groupes à
risque, le nombre d’immigrés à la peau
foncée ou portant le voile ayant augmenté
ces dernières années et beaucoup de
jeunes n’ayant presque plus d’activité en
plein air. Le déficit en vitamine D se pré-
sente chez le nourrisson et le petit enfant
sous forme de rachitisme classique, mais
aussi de retard de croissance, diminution
des défenses immunitaires et hypotonie
musculaire; l’adolescent présente des
douleurs musculaires, des jambes ou arti -
culaires, un état de fatigue ou des convul -
sions hypocalcémiques. Ont été décrits
l’effet négatif de la carence en vitamine D
sur la densité osseuse et les fonctions
cardio-métaboliques ainsi qu’un risque
accru de diabète
1). D’un autre côté il faut
respecter les recommandations dermato -
logiques, c’est à dire éviter l’exposition au
soleil afin de réduire le risque de basa -
liomes et mélanomes
2). Dans ce contexte
l’OFSP a publié le 20.6.2012 des recom -
mandations concernant l’apport en vita -
mine D en Suisse, importantes pour les
pédiatres
3).
Les recommandations extensives d’ex -
perts pédiatriques concernant la prophy-
laxie, le diagnostic, le traitement et autres
mesures à adopter en cas de carence en
vitamine D peuvent être consultées dans
le rapport d’experts (p. 48–70) sur les site
de l’OFSP, en même temps que toutes les
autres recommandations
1). Alors que le
diagnostic et le traitement du rachitisme
ou d’un déficit sévère et symptomatique en vitamine D sont clairement établis, le
degré d’évidence pour la définition du taux
plasmatique de vitamine D suffisant chez
l’enfant est modeste; on s’attend à une
adaptation aux recommandations prévues
de la European Society of Paediatric Gas
-
troenterology Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN). Nous vous proposons ici un
résumé des points essentiels des recom -
mandations de l’OFSP et un commentaire
du point de vue pédiatrique.
Recommandations de l’Office fédéral
de la santé publique concernant l’apport
en vitamine D en Suisse – quelle signifi -
cation pour le pédiatre?
Dagmar l’Allemand, St Gall; Thomas J. Neuhaus, Lucerne; Marco Janner, Berne;
Christian Braegger, Zurich; Josef Laimbacher, St Gall
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Ta b l e a u 2:
Aliments source de vitamine D (à noter que les valeurs peuvent changer considé-
rablement selon l’origine du produit et les références de litté
rature).
Aliment Concentration en vitamine D
U I/10 0 gμ g /10 0 g
Poissons gras (les poissons d’élevage contiennent
moins de vitamine D) 400–800
10 –20
Hareng 310 –1000 7. 7 5 – 2 5
Maquereau 160 4
Saumon sauvage 600–1000 15 –25
Saumon d’élevage 10 0 –250 2.5–6.25
Thon dans l’eau, égoutté 14 0 3.5
Thon dans l’huile, égoutté 124 3 .1
Margarine (enrichie en vitamine D) 200–300 5 – 7. 5
Oeuf, cru 50 –20 0 1.25–5
Jaune d’oeuf 150–250 3.75–6.25
Champignons
Champignon (culture) 10 - 50 0.25–1.25
Chanterelle (sauvage) 80 -340 2–8.5
Population Apport quotidien recommandé
Nourrissons pendant la 1 ère année 400 UI/jour (10 μg/jour)
Enfants, 2
ème et 3 ème année 600 UI/jour (15 μg/jour)
Personnes de 3 à 60 ans, femmes enceintes ou qui allaitent 600 UI/jour (15 μg/jour)
Personnes dès 60 ans 800 UI/jour (20 μg/jour)
Ta b l e a u 1: Recommandations de l’OFSP concernant la vitamine D. 40 unités internationales
(UI) = 1 microgramme (μg)
Vol. 23 No. 4 2012
Formation continue
23
sie, les maladies oncologiques ou gas-
trointestinales.
L’application de la prophylaxie est
insuffisante déjà actuellement
Nombreux sont les pédiatres qui doutent, à
juste titre, de la compliance vis à vis des re -
commandations pour des suppléments en
vitamine D à vie. Un tel supplément n’est
donc recommandé, comme pratiqué en
Grande Bretagne, que pour les nourrissons
et petits enfants jusqu’à 3 ans. En effet déjà
actuellement l’administration de 400 UI/jour
de vitamine D n’est assurée en Suisse que
pour 64% des nourrissons. L’application
s’avère particulièrement difficile pour les
anciens prématurés et par les mères ayant
plusieurs enfants, originaires des Balkans ou
de pays arabes et âgées de moins de 25 ans.
Complexité du métabolisme, de
l’affinité et des analyses de laboratoire
La vitamine D étant très lipophile, elle se
trouve liée, dans le sang, à des protéines de
transport et est redistribuée dans le tissu
adipeux. De plus elle n’est pas seulement
présente sous forme de D2 et D3 (voir ci-
dessous) mais est transformée, en deux
étapes, par le rein et le foie, en son métabo -
lite actif 1.25(OH)
2D. Cela rend les analyses
de routine si difficiles et les écarts de me -
sures effectuées sur un échantillon avec
différentes méthodes variant de 50–100%
ne sont pas rares! L’appréciation des résul -
tats de laboratoire devrait donc être réser-
vée au spécialiste familier des méthodes et
des valeurs de référence normales pour
l’âge. Un taux plasmatique de vitamine D en
dessous de 25 nmol/l témoigne souvent
d’un trouble clinique sérieux. Les données
actuelles de l’OFSP concernant la préva -
lence de la carence en vitamine D corres -
pondent aux données relevées chez des
enfants en Suisse (prévalence pour un taux
plasmatique de 25(OH)D < 50 nmol/l: 15–
60%).
Surpoids, un facteur de risque?
Bien que l’OFSP considère les personnes en
surpoids un groupe à risque, un taux plas -
matique bas de vitamine D ne permet pas
de conclure, du moins pendant l’enfance et
pour ce groupe de patients, à une carence
cliniquement significative. Apparemment on
constate une séquestration de vitamine D
par le tissu adipeux et des apports plus
élevés en vitamine D que chez les personnes
au poids normal sont nécessaires pour obte -
Facteurs de risque pour un apport insuffi-
sant en vitamine D:
• exposition
au soleil absente ou insigni -
fiante
• phénotype c [ H U é foncé (pigmentation
accentuée)
• grossesse et période d’allaitement sans
supplément en vitamine D
• prise de certains médicaments (e. a. glu -
cocorticoïdes, antiépileptiques)
• certaines maladies chroniques (p. ex.
maladies du foie et des reins, maladies
inflammatoires de l’intestin comme la
coeliakie ou la maladie de Crohn)
• âge avancé (dimin [ P V n de la prod J [ P V n
endogène de vitamine D)
• s Y W V P K s et obésité (la pertinence cliniq e
n’est pas prouvée, voir chapitre suivant)
3. Discussion des recommanda -
tions, point de vue pédiatrique
(littérature voir
1))
Buzz
Le branle-bas autour de la vitamine D
trouve son origine dans l’augmentation
des fractures à l’âge avancé. D’où l’appel
adressé aux pédiatres par les gériatres de
veiller en temps utile, donc prophylacti -
quement, à une santé osseuse durable. Il
n’a jusqu’ici pas été prouvé si cet objectif
ne pourrait être atteint par une activité en
plein air plus intense en lieu et place de
suppléments alimentaires, mais cela ne
correspond certainement pas aux ten -
dances de style de vie actuelles. Les
autres arguments en faveur d’un apport
convenable en vitamine D (meilleur dé-
fense anti-infectieuse, fonction muscu -
laire normale, risque moindre de diabète
de type 1) sont pertinents, par contre les
données concernant la diminution du
risque cardiovasculaire et cancérigène ne
sont pas concluantes.
Carence en vitamine D symptomatique
Tout cela ne doit pas nous faire oublier les
patients avec une carence en vitamine D
symptomatique! Sur le plan cliniqe il faut
chercher activement la présence de
crampes musculaires resp. les signes de
tétanie (signe de Chvostek, phénomème de
Trousseau!), des troubles articulaires, un
état de fatigue généralisée et une disposi -
tion aux infections. Sont particulièrement
touchés, p. ex. par des fractures sponta -
nées, les enfants aux maladies complexes
comme l’infirmité cérébrale sévère, l’épilep -
25(OH)D
≥ 75 nmol/l afin de réduire le
risque de chutes et de fractures.
En été l’ensoleillement en Suisse est tel
qu’une courte exposition (visage et mains
pendant environ 20 minutes) garantit une
synthèse endogène de vitamine D suffi-
sante. En hiver la production endogène
en vitamine D ne couvre pas les besoins.
L’apport doit donc être garanti par la nourri -
ture: en consommant une alimentation riche
en vitamine D (tabl. 2) ou des aliments enri -
chis en vitamine D ou par un supplément de
vitamine D (p. ex. gouttes). Les femmes
enceintes devraient consommer à n’importe
quelle saison au moins 600 UI/jour.
Pour les nourrissons et les enfants jusqu’à 3
ans on recommande un apport supplé-
mentaire en vitamine D, sous forme de
gouttes, de 400 UI/jour pendant la 1
ère an -
née de vie (prise en charge par les assu -
rances des gouttes à base d’alcool Wild
seulement) et de 600 UI/jour pendant la 2
ème
et 3 ème année (prise en charge jusqu’à ce jour
non garantie). Cette mesure assure un apport
suffisant en vitamine D pendant cette phase
de croissance intense où est également im -
portante une bonne protection contre les
rayons solaires. L’administration et le dosage
corrects des suppléments en vitamine D
doivent être vérfiés par le médecin (pédiatre,
médecin de famille), la sage-femme ou à la
consultation pour nourrissons, tout particu -
lièrement lorsqu’on change de produit! Les
bilans de santé pendant les premières an -
nées de vie permettent d’assurer la prise en
charge et le contrôle de cet apport supplé-
mentaire (voir chapitre 3).
Les coûts de la prophylaxie par la vitamine
D ne sont pris en charge par les assureurs
que pendant la première année de vie, à
tous les autres âges ne sont remboursés
que les frais de traitement d’une carence en
vitamine D.
Les personnes avec des facteurs de risque
pour une carence en vitamine D devraient
être interrogées et subir un examen clinique
ciblé afin de détecter un éventuel rachitisme
ou une maladie due à une carence en vita -
mine D. Le cas échéant on procédera à des
examens de laboratoire complémentaires et
à une thérapie.
Vol. 23 No. 4 2012
Formation continue
24
http://www.bag.admin.ch/themen/ernaehrung _
bewegung/05207/13246/index.html?lang=de,
1–95. 14.6.2012. Zurich.
2) Dongi V, Superti- Furga A. L’application des crèmes
solaires sur la peau des enfant a-t- elle un impact
sur le métabolisme de la vitamine D? Paediatrica
2012; 23 (3): 17.
3) BAG Direktionsbereich Verbraucherschutz. Vitamin
D-Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit
BAG. BAG http://www.bag.admin.ch/themen/er -
naehrung _bewegung/05207/13246/index.
html?lang=d , editors. 1.6.2012. Bern.
Correspondance
Prof. Dr.med. Dagmar l’Allemand-Jander
Pädiatrische Endokrinologie/Diabetologie
Ostschweizer Kinderspital
Claudiusstr. 6
CH-9006 St Gall
dagmar.lallemand@kispisg.ch
nir des taux plasmatiques suffisants. Lors
d’une perte de poids les taux augmentent à
nouveau. La signification de ces observa
-
tions chez l’enfant au regard du risque car-
diovasculaire n’a pas été, à ce jour, le sujet
d’études prospectives. La vitamine D peut
servir, en plus de l’amélioration des valeurs
biologiques, à motiver à un changement du
mode de vie (effet placebo?).
Production endogène de vitamine D –
protection solaire vs exposition au
soleil
Le risque de mélanome étant relativement
élevé en Suisse, l’exposition au soleil en vue
de la production endogène de vitamine D ne
peut être conseillée qu’avec prudence. Sur-
tout chez le petit enfant, le risque de méla -
nome augmente déjà avant l’apparition
d’une rougeur de la peau, la recommanda -
tion d’une exposition au soleil de 20 minutes
en été ne peut donc s’appliquer à cet âge.
Apport insuffisant par l’alimentation
La vitamine D lipophile existe sous deux
formes d’égale activité: ergocalciférol (vita -
mine D2) dans les aliments d’origine végé-
tale et cholécalciférol (vitamine D3) d’ori -
gine animale. Les aliments mentionnés dans
le tableau 2 ne se prêtent guère pour assu -
rer l’apport en vitamine D chez l’enfant.
Comme cela se pratique en Finlande, on
pourrait proposer en Suisse aussi des ali -
ments enrichis en vitamine D, clairement
déclarés comme tels. D’autre part dans les
aliments séchés au soleil se produit de la
vitamine D2 (25(OH)D2), les champignons
chiitake p. ex. contiennent 1600 UI/100
grammes. Le consommateur devra donc se
pencher sur les détails des déclarations des
produits alimentaires …
Traitement de choc
Les experts doutent qu’il existe des réserves
de vitamine D. La redistribution de la vita -
mine D dans le tissu adipeux et sa récupéra -
tion, d’où la demi vie longue de 3–6 se -
maines, sont des processus physiologiques.
En principe une dose cumulative de la dose
journalière une fois par semaine ou tous les
1 à 3 mois est possible, mais il n’existe qu’un
nombre insuffisant d’études à ce sujet. Bien
que la marge thérapeutique soit large, dans
le passé les dosages intermittents ont été
source de malentendus et de surdosages. Un
intervalle plus long que 4 mois entraîne une
perte d’efficacité tout en augmentant le
risque d’effets indésirables (p. 24
1)). Coût de la prophylaxie avec vitamine D
non pris en charge après la 1
ère année
de vie
Outre la confusion créée par l’offre de pré-
parations de vitamine D en Suisse et dans
les pays avoisinants, les frais d’environ 2.80
CHF/mois pour une dose quotidienne de
800 UI contribuent aux difficultés dans
l’application des recommandations. Le coût
des préparations combinant calcium et vita -
mine D sont remboursés par les assureurs,
mais la compliance pour ces produits (goût!)
est moins bonne et ils comportent un risque
plus élevé de néphrocalcinose. La résorp -
tion de calcium à partir de produits laitiers
est par ailleurs meilleure.
4. Conclusions
La mise en pratique des recommandations de
l’OFSP concernant la prophylaxie par la vita -
mine D chez les enfants et adolescents laisse
ouvertes des questions de détail qu’il faudrait
évaluer par des études ultérieures. Sans doute
la première mesure à prendre est l’améliora -
tion de la prophylaxie pendant la première
année de vie. En outre les mesures accrues de
protection solaire actuellement recomman -
dées pour les enfants justifient une extension
de la prophylaxie jusqu’à l’âge de 3 ans. Les
enfants et adolescents avec un risque élevé
de carence en vitamine D, p. ex. au phénotype
cutané foncé, portant le voile ou placés dans
des homes, nécessitent un dépistage clinique
et éventuellement biologique. En l’absence de
signes cliniques d’une carence en vitamine D,
la prophylaxie en vitamine D à long terme peut
se faire, selon le tableau 1, sans dosage préa -
lable du taux plasmatique.
Pour améliorer globalement la santé, la
mesure la plus importante dans la pratique
pédiatrique est d’encourager une alimenta -
tion saine et suffisamment d’activités en
plein air pour les enfants et adolescents.
De la part de la Santé publique il faut exiger
le remboursement du coût de la prophylaxie
avec la vitamine D jusqu’à l’âge de 3 ans.
Les dispositions à cette fin manquent à ce
jour et ce serait la tâche des sociétés de
pédiatrie de les défendre.
Références
1) Federal Commission for Nutrition F. Vitamin D defi -
ciency: Evidence, safety, and recommendations for
the Swiss Population. Expert report of the FCN.
Federal Office for Public Health F, editor. Les auteurs certifient qu’aucun soutien financier ou
autre conflit d’intérêt n’est lié à cet ar ticle.
Vol. 23 No. 4 2012
Formation continue
Informations complémentaires
Auteurs
Dagmar l’Allemand ,
Pädiatrische Endokrinologie/Diabetologie Prof. Dr. med. Thomas J. Neuhaus ,
Luzerner Kantonsspital/Kinderspital, Luzern Marco Janner Prof. Dr. med. Christian P. Braegger ,
Abteilung Gastroenterologie und Ernährung, Universitäts-Kinderspital Zürich - Eleonorenstiftung Dr. med. Josef Laimbacher ,
Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen