Die Inzidenz der Entzündungen des Augeninneren oder Uveitis beträgt in Europa im Mittel 4.9/100000 Kinder/Jahr, was ca. 5–10 % Uveitisfälle im Erwachsenenalter entspricht1), 2). Die pathogenetischen Entzündungs- mechanismen entsprechen den beim Erwachsenen beobachteten, dennoch erfordert die kindliche Uveitis eine hochspezialisierte Betreuung. Sie ist optimal, wenn die verschiedenen Fachleute in einer multidisziplinären Gruppe, bestehend aus behandelndem Kinderarzt, Augenarzt und Rheumatologen, um das Kind vereint sind. Das kranke Kind und die Familie fühlen sich so besser unterstützt; die fachgerechte Betreuung der krankheitsbedingten Komplikationen lindert die Angstgefühle, die im Zusammenhang mit einer chronischen Krankheit auftreten. Der Kinderrheumatologe ist am besten befähigt, eine systemische Behandlung zu leiten (insbesondere immunsuppressive und biologische Medikamente), deren Wirksamkeit in Bezug auf Erhaltung der Sehfähigkeit durch multizentrische Studien belegt wurde.
10
Einführung
Die Inzidenz der Entzündungen des Augen-
inneren oder Uveitis beträgt in Europa im
Mittel 4.9/100000 Kinder/Jahr, was ca.
5–10 % Uveitisfälle im Erwachsenenalter ent –
spricht
1) , 2) . Die pathogenetischen Entzün –
dungsmechanismen entsprechen den beim
Erwachsenen beobachteten, dennoch erfor –
dert die kindliche Uveitis eine hochspeziali –
sierte Betreuung. Sie ist optimal, wenn die
verschiedenen Fachleute in einer multidiszip –
linären Gruppe, bestehend aus behandelndem
Kinderarzt, Augenarzt und Rheumatologen,
um das K ind ver eint sind. Das kr anke K ind und
die Familie fühlen sich so besser unterstützt;
die fachgerechte Betreuung der krankheits –
bedingten Komplikationen lindert die Angst –
gefühle, die im Zusammenhang mit einer
chronischen Krankheit auftreten. Der Kinder –
rheumatologe ist am besten befähigt, eine
systemische Behandlung zu leiten (insbeson –
dere immunsuppressive und biologische Me –
dikamente), deren Wirksamkeit in Bezug auf
Erhaltung der Sehfähigkeit durch multizentri –
sche Studien belegt wurde.
Die Folgen einer Uveitis können schwerwie –
gend sein, leiden doch 17–23 % der befallenen
Patienten an einer Sehbehinderung des betrof –
fenen Auges, die der legalen Erblindung ent –
spricht (Sehkraft ≤ 1/10). Bei juveniler idiopa –
thischer Arthritis (JIA) erleiden 34–67 % der
Patienten eine oder mehrere Augenkomplika –
tionen, und 47 % dieser Patienten haben eine
Sehkraf t ≤ 1/10
3)) . Rechnet man diese Zahl in
verlorene Sehjahre um, stellt dies für das Ge –
sundheitssystem eine beträchtliche, uveitisbe –
dingte, Last dar, da diese Krankheit Menschen
betrifft, die im Prinzip eine lange Lebenserwar –
tung haben. Die Sehbehinderung kann sich
auch auf Schulbesuch und Beruf auswirken.
Tritt die Uveitis vor dem Alter von 10 Jahren
auf, besteht zudem ein Amblyopierisiko
4). Die internationale Klassifizierung der Uveitis
durch eine Fachgruppe führte zur
Standardiza-
tion of Uveitis Nomenclature (SUN), die der –
zeit in allen Uveitiszentren verwendet wird.
Uveitiden werden nach anatomischer Lokali –
sation der Entzündung in anteriore, interme –
diäre und posteriore oder, bei Befall des
ganzen Auges, Panuveitis eingeteilt
5). Im
Weit eren erlaubt die Spaltlampenuntersu –
chung, granulomatöse Uveitiden von nicht-
granulomatösen zu unterscheiden. Die Ent –
zündung kennzeichnet sich durch das
Vorhandensein von Eiweiss oder Zellen in der
vorderen Augenkammer (Tyndall-Effekt). Die
intraokuläre Entzündung wird einzig durch die
Spaltlampenuntersuchung erfasst. Der Be –
ginn der Krankheit ist oft schleichend mit chronischem Verlauf, definiert als über 3
Monate Dauer ohne zwischenzeitliche Remis
–
sion. Somit ist eine differentialdiagnostische
Unterscheidung nach präzisen Kriterien mög –
lich ( Tab. 1) . Dank klinischen und labortechni –
schen Fortschritten werden nur 30 % der
Uveitiden im Sinne einer Ausschlussdiagnose
als idiopathisch eingeteilt
2).
Uveitis und juvenile idiopathische
Arthritis (JIA)
Uveitiden im Zusammenhang mit einer JIA
sind, mit ca. 70 % , die im Kindesalter bei wei –
tem häufigste Uveitisform. Sie treten meist
früh auf, of t im Alter von 2–4 Jahren. Die Inzi –
denz variiert je nach Studie von 0.8 bis
23/100 000 Kinder jährlich. Die Prävalenz ist
ebenfalls sehr variabel, 7–400/100 000 Kin –
der. Bei etwa 10 % der Kinder wird die Diagno –
se b eim er s ten A r z tb esuch ges tellt , b ei einem
Drittel tritt die Entzündung im Verlaufe der
Krankheit auf. Das Bestehen einer Uveitis
bereits bei der ersten ophthalmologischen
Untersuchung wird als prognostisch ungüns –
Uveitis im Kindesalter
Yan Guex- Crosier 1), Jean Vaudaux 1), Michaël Hofer 2), Lausanne Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
1) Hôpital Ophtalmique Jules Gonin, Immuno-infectiolo –
gie oculaire, Lausanne
2) Unité Romande de rhumatologie pédiatrique, Ser vice
de pédiatrie, CHUV, Université de Lausanne, 1011
Lausanne et Service des spécialités pédiatriques,
Hôpitaux Universitaires de Genève, 1211 Genève
Anatomische
Lokalisation Infektiös
Systemische
KrankheitKeine systemische
Krankheit
Anteriore Uveitis Herpes Simplex/
Herpes Zoster JIA, oligoarthritische,
polyarthritische und
psoriatische Formen
Cytomegalovirus JIA, Enthesitis-assoziier-
te Arthritis (HLA-B27)
Psoriasis
M. Whipple
M. Behçet
Intermediäre Uveitis Ly me Multiple SklerosePars planitis
Bartonella henselae
Posteriore Uveitis Toxoplasmose Serpiginöse
Chorioiditis
Toxocara canis APMPPE*
Akute
Netzhautnekrose Multifokale
Chorioiditis
Tuberkulose
Syphilis
Panuveitis SarkoidoseSympathische
Ophthalmie
M. Behçet
Vogt-Koyanagi-Harada
Tabelle 1: Ätiologie der Uveitis nach anatomischer Lokalisation.
* Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy
1Prof. ffRTofaff.bia
1Prof. RTabin,SR.eor.(chtnl)hohe MP Pb.t
11
tiges Zeichen gewertet. Die Uveitis kann dem
Gelenkbefall vorausgehen, die beiden Entzün-
dungsformen verlaufen dann unabhängig von –
einander. Die initiale Uveitis ist granulomatös,
sie kann dann zu Verklebungen zwischen der
Regenbogenhaut und der vorderen Fläche der
Linse ( Sy ne chien ) f ühr en, wob ei das Auge f r ei
von jeglicher Rötung bleibt. Der Verlauf der
Uveitis ist in der Folge meistens chronisch.
Oligoartikuläre JIA-Formen, weibliches Ge –
schlecht und das Vorhandensein von antinuk –
leären Antikörpern (ANA) sind Uveitis-Risiko –
faktoren
6).
Die Klassifizierung der ILAR (International
League of Associations for Rheumatology)
unterscheidet sieben verschiedene JIA-For –
men , nur dr ei sind je do ch wesentlich mit einer
Uveitis assoziiert: Die oligoartikuläre (pauci –
artikuläre) Form, die polyartikuläre Form mit
negativem Rheumafaktor und die psoriatische
Form. Ca. 78–90 % der Patienten die eine
Uveitis entwickeln, haben eine oligoartikuläre
JIA und sind weiblichen Geschlechtes. 17–
40 % haben eine polyartikuläre Form (> 5 be –
fallene Gelenke), und bei 90 % dieser Patien-
ten sind die ANA positiv. Das Verhältnis
Mädchen/Knaben beträgt 3/2
6)). In anderen
Studien wurden Uveitiskomplikationen jedoch
häufiger bei Knaben festgestellt
7). D er G elenk –
befall verläuft unabhängig von der Uveitis. Um
Komplikationen zu verhindern, muss die int –
raokuläre Entzündung unbedingt beherrscht
werden, denn selbst eine leichte residuelle
Entzündung kann zu schweren intraokulären
Komplikationen, wie Bandkeratopathie, grau –
em Star oder Glaukom führen. Die American
Academy of Pediatrics erarbeitete ein Pro-
gramm zur Überwachung von Kindern mit
einer JIA ( Tab. 2 ), das demjenigen der
Schweizerischen Arbeitsgruppe Uveitis und
Kinderrheumatologie entspricht
8).
Ein internationaler Konsens, auf der Analyse
pädiatrischer JIA-Kohortenstudien beruhend,
ermöglichte die Publikation genauer Empfeh –
lungen zum Vorgehen bei systemischer Be –
handlung mit immunsuppressiven oder bio –
logischen Medikamenten
9) , 10 ) ( http://www.
bspar.org.uk/pages/clinical_guidelines.asp ).
Die englischen Empfehlungen sehen vor, ein
Kind innert 6 Wochen nach der JIA-Diagnose
zu überweisen, symptomatische Patienten
sollen jedoch unbedingt innerhalb einer Wo –
che abgeklärt werden. Erweist sich die Spalt –
lampenuntersuchung, insbesondere bei Klein –
kindern, als schwer durchführbar, muss die
Untersuchung in Narkose durchgeführt wer –
den. Die Eltern müssen instruiert werden, bei
ungewöhnlichen Symptomen den Arzt aufzu –
suchen: gerötetes Auge, Lichtempfindlichkeit,
abnorme Pupille, Hornhauttrübung, Abnahme
der Sehschärfe (bei Kindern, die sich äussern
können) oder seltener Schielen. Warnzeichen
bei Kleinkindern sind unübliches Augenzwin –
kern, länger anhaltendes und wiederholtes
Augenreiben, visuelle Vernachlässigung (visu-al neglect)
, bessere Reaktion auf auditive als
auf visuelle Signale, Schielen.
Von den durch die Kohortenstudien erkannten
Risikofaktoren ist zu erwähnen, dass Kinder
mit JIA und Uveitis ein fünffaches Risiko ha –
ben, einen grauen Star zu entwickeln
11 ). To p i –
sche Steroide, mehr als 3 Tropfen täglich
während mehr als 3 Monaten verabreicht,
erhöhen das Kataraktrisiko um einen Faktor
18
11 )). Das Auftreten von Augenkomplikatio –
nen wird in Anzahl befallene Augen/Behand –
lungsjahr ausgedrückt (eye/ear). Werden ≤ 2
Tropfen täglich verabreicht, ist das relative
Kataraktrisiko 0.01 eye/year, bei mehr als 3
Tropfen nimmt das Risiko auf 0.16 eye/year
zu. Die Langzeitprognose und Analyse der
langfristigen Augen- und systemischen Kom –
plikationen brachten die Kliniker dazu, früh –
zeitig immunsuppressive und biologische
Medikamente einzuführen
9). Bei Therapiere –
sistenz ermöglicht die biologische Behand –
lung das Beherrschen der intraokulären Ent –
zündung und mögliche Komplikationen im
Zusammenhang mit topischen oder systemi –
schen Corticoiden zu vermeiden.
Intermediäre Uveitis
oder Pars planitis
Die intermediäre Uveitis kennzeichnet sich
durch eine Glaskörperentzündung (Vitritis)
mit entzündlichen Ablagerungen an der Ober –
fläche der pars plana (Schneeverwehungen,
snowbank ) aus. D er B ef all kann asy mmetr isch
sein. Die Glaskörperentzündung kann mit ei –
nem zystoiden Makulaoedem assoziiert sein,
bestehend aus einer Ansammlung von Flüs –
sigkeit im Bereiche der Makula, und manch –
mal mit einem Befall der Sehnervenpapille
( Papillitis ) . B ei gew is sen For men b esteht eine
ausgeprägte Vitritis im Zusammenhang mit
einer Glaskörperblutung, die zu einem rasch
pr og r e dienten Ver lus t der Sehschär fe f ühr t
12 ).
Bei ca. 50 % der Fälle genügt eine regelmässi –
ge klinische Kontrolle, eine Behandlung
drängt sich jedoch bei Gefährdung der Seh –
schärfe, insbesondere bei Makulaoedem, auf.
Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen
können Depotcorticoide (Triamcinolonazetat)
als Sub-Tenon-Infiltrationen angewendet wer –
den; bei Kindern ist jedoch grosse Vorsicht
erforderlich, da mehr als 33 % eine manchmal
beträchtliche okuläre Hypertension aufwei –
sen. Ist der Augendruck stark erhöht und
nicht durch medizinische Massnahmen – im
Wesentlichen drucksenkende Augentropfen
– beherrschbar, kann nur ein chirurgischer
Ty p e ANAAge at
Onset, y Duration
of Dis
–
ease, y Risk
Category
Eye Exa-
mination
Frequency,
mo
Oligoarthritis or
polyarthritis +
<_ 6 <_ 4 High 3
+ <_ 6 > 4 Moderate6
+ <_ 6 > 7 Low12
+ > 6 <_ 4 Moderate 6
+ > 6 > 4Low12
– <_ 6 <_ 4 Moderate 6
- <_ 6 > 4 Low12
– > 6 NA Low12
Systemic disease
(feve r, r as h) NA
NA NALow12
Tabelle 2: Wann und wie regelmässig bei Kindern mit JIA nach Uveitis suchen? Empfehlungen
der American Academy of Pediatrics 26). Frequency of Ophthalmologic Examination in Patients
with JRA. ANA: indicates antinuclear antibodies; NA: not applicable. Recommendations for follow-
up continue through childhood and adolescence.
1Prof. ffRTofaff.bia
1Prof. RTabin,SR.eor.(chtnl)hohe MP Pb.t
12
Eingriff (Glaukomoperation) den normalen
Augendruck wiederherstellen. Aus diesem
Grund müssen im Kindesalter oft systemische
Corticoide angewendet werden, da das Risiko
eines erhöhten Augeninnendruckes oder
Glaukoms, und sekundären grauen Stars, bei
systemischen Corticoiden kleiner ist als bei
lokaler Anwendung. Die immunsuppressiven
Medikamente werden verwendet, um Corti-
son zu vermeiden; beim Erwachsenen werden
sie im Allgemeinen eingeführt, wenn die Au –
genentzündung länger als 3 Monate dauert
und eine Corticoiddosis unter 10 mg/Tag
nicht erreicht werden kann
13 ).
Behçet-Krankheit
D er M. B ehçet als Ur s ache einer U veitis is t im
Kindesalter selten. Es handelt sich um eine
Vaskulitis kleiner und grosser Blutgefässe,
einhergehend mit rezidivierenden Mundaph –
then, Genitalulzera, intraokulärer Entzündung
und Hautläsionen. Die Diag nose is t b ei unvoll –
ständigen Formen besonders schwierig. Der
Abb. 1: Fluoreszenzangiographie bei einem
14-jährigen Kind mit beidseitiger schwerer
Uveitis. Das Fluoreszein wird in eine Armvene
injiziert, die Aufnahmen der Retinaperipherie
mit einem Retinog r aph gemacht . In den Spät –
aufnahmen (4 Min. nach Fluoreszeininjektion)
der Netzhautperipherie wird eine starke Flu –
oreszeinexsudation sichtbar. Man beachte
auch die hypofluoreszenten Bereiche, die Is –
chämiezonen und einer schweren Retinaent –
zündung entsprechen (weisse Pfeile). Nach
Beginn der entzündungshemmenden Behand –
lung (Corticoide, immunsuppressive Medika –
mente und/oder anti-TNF α), müssen diese
Retinazonen unbedingt Laser-photokoaguliert
werden, um die Neubildung von Blutgefässen
auf der Opticuspapille (Stern) oder die Entste –
hung eines neovaskulären Glaukoms (schwe –
re Komplikation bei Hetzhautischämie) zu
verhindern. Augenbefall ist sehr variabel, da Blutgefässe
sehr verschiedenen Ausmasses betroffen sein
können. Das von Huluci Behçet 1937
14 ) be
–
schriebene Hypopion ist eine seltene, in we –
niger als 3 % der Fälle beobachtete Manifesta –
tion der Krankheit.
Im Kindesalter ist die Panuveitis, verbunden
mit einer ausgedehnten Ruptur der Blut-
Augen-Schranke, die häufigste Form. Wich –
tigstes Risiko sind Netzhautkomplikationen
ischämischer Natur oder durch sekundäre
Gefässneubildung infolge einer okklusiven
Retinavaskulitis. Nachdem die Entzündung
unter Kontrolle ist, werden die ischämischen
Retinabereiche mittels Laser-Fotokoagulation
behandelt (Abb. 1).
Selten kann die K r ankheit in For m eines b eid –
seitigen Papillenoedems auftreten, bedingt
durch eine Hirnvenenthrombose und dem sich
daraus ergebenden erhöhten intrakraniellen
Druck.
Da die Behçet-Krankheit im Bereiche der Au –
gen einen rapiden Verlauf nimmt, wird die
Behandlung oft mit einem intravenösen Bolus
Methylprednisolon eingeleitet, gefolgt von
oral verabreichten immunsuppressiven Medi –
kamenten.
Okuläre Toxoplasmose
Die Toxoplasmose-Chorioretinitis ist in der
Schweiz eine häufige Ursache posteriorer
Uveitis und tritt im Allgemeinen in der Adoles –
zenz auf. Sie kann aber auch kongenital sein.
Die Kenntnisse dieser Krankheit haben sich in
den letzten 15 Jahren bedeutend gewandelt.
Die okuläre Toxoplasmose wurde als Folge ei –
ner ausschliesslich kongenitalen Infektion be –
trachtet. Die Kohortenstudien im Süden Brasi –
liens (wo die Toxoplasmose-Seroprävalenz für
alle Altersklassen 77 % beträgt) haben dieses
Dogma völlig in Frage gestellt. In diesen Studi –
en wurden beispielsweise Geschwisterpaare
gefunden, bei denen mehrere Kinder toxoplas –
mabedingte Augenläsionen hatten, was nur
möglich is t , wenn diese K inder nach der G ebur t
mit Toxoplasma infiziert wurden. Die Synthese
der zahlreichen im Verlaufe des letzten Jahr –
zehntes publizierten Studien führt zur Schluss –
folgerung, dass 15–20 % der beobachteten
okulären Toxoplasmosefälle auf einer kongeni –
talen Infektion beruhen, und alle anderen In –
fektionen im Verlaufe des postnatalen Lebens
erworben wurden (Studie Silveira et al., und
Jackson Memorial Lecture, Gary, part 1 + 2). Die Primoinfektion erfolgt durch Aufnahme
der cystischen Form von
Toxoplasma gondii
mit der Nahr ung , der Par asit dr ing t dann in die
Darmwand des Wirtes ein. Das Aufbrechen
der Sporozoiten setzt Millionen infektiöser
und pathogener Merozoiten frei. Es kommt in
dieser akuten Infektionsphase zur Parasitä –
mie und zu einem möglichen Augenbefall, mit
einer (im Rahmen der Primoinfektion selte –
nen) akuten Chorioretinitis, oder es bilden
sich aber Sporozoiten und der Parasit geht in
eine Latenzphase über. Eine spätere Reakti –
vierung der Sporozoiten verursacht eine Toxo –
plasma-Chorioretinitis; deren Aussehen ist
sehr charakteristisch und die Diagnose wird
klinisch gestellt. Die aktiven, in Nähe der
Sehnerven gelegenen Läsionen, können die
Sehschärfe beeinträchtigen. Gemäss interna –
tionalem Konsens bedürfen die am hinteren
Augenpol, d. h. zwischen den Gefässbögen
und in unmittelbarer Nähe der Sehnerven
gelegenen Läsionen einer antiparasitären
Behandlung. Um die intraokuläre Entzündung
zu hemmen, können Corticoide eingesetzt
werden, 1 mg/kg/Tag in rasch abnehmender
Dosis. Beim Jugendlichen und jungen Erwach –
senen besteht die Therapie der Wahl in der
Verabreichung der synergistisch wirkenden
antiparasitären Mittel Sulfadiazin und Pyrime –
thamin, gemeinsam mit Folsäure.
Eine bei Erwachsenen durchgeführte Studie
hat gezeig t , das s 1 T bl. Tr imethopr im 160 mg
+ Sulfamethoxazol 800 mg 3 x/wöchentlich
das Risiko einer Reaktivierung der Toxoplas –
ma-Chorioretinitis bei Patienten, die mehrere
Rezidive erlitten, um
2/3 verringern kann 17 ).
Diese sekundäre Prophylaxe scheint umso
mehr berechtigt, als die Läsionen makulanah
sind. Bei den (selteneren) angeborenen For –
men okulärer Toxoplasmose zeigte eine Beob –
achtungsstudie, dass bei 70 % der im Verlaufe
des ersten Lebensjahrs unbehandelten Kinder
später neue Netzhautläsionen auftraten, wäh –
rend dies in einer weiteren, durch dieselben
Autoren 2008 publizierten Serie, bei nur 34 %
der behandelten Patienten der Fall war
18) , 19) .
Okuläre Komplikationen bei Uveitis
Patienten mit einer intraokulären Entzündung
bezahlen in Bezug auf Sehschärfe einen ho –
hen Preis, während der akut entzündlichen,
aber auch während der chronischen Phase
der Uveitis. Ist eine intraokuläre Entzündung
ausgeprägt und tritt sie im Zusammenhang
mit eine systemischen Erkrankung auf, kommt
es durch die Retinaläsionen (Retinanekrose,
1Prof. ffRTofaff.bia
1Prof. RTabin,SR.eor.(chtnl)hohe MP Pb.t
13
Makulaödem, Glaskörpertrübung) zu einem
starken Visusverlust. Dies ist vor allem bei
Antigen HLA-B27- oder Behçet-Krankheit-
assoziierten sowie intermediären, durch ein
zystoides Makulaoedem komplizierten Uveit-
iden der Fall.
Bei JIA ist die intraokuläre Entzündung im
Allgemeinen schmerzlos und chronisch; Kom –
plikationen sind meist durch den chronischen
Ver lau f b e ding t : G r auer St ar, G laukom , Hy p o –
tonie, epiretinale Membranbildung oder Ödem
des Sehnerves
4) , 20 ) .
Seltener kommt es zu irreversiblen Komplika –
tionen mit schlechter Prognose bezüglich Vi –
sus , w ie die Phthisis bulbi o der das ne ovasku –
läre Glaukom (durch intraokuläre Neubildung
und Proliferation von Blutgefässen infolge
Retinaischämie).
Da die visuellen, retino-kortikalen Afferenzen
bei der Geburt noch unvollständig entwickelt
sind und sich während der Kindheit noch
weiter ausbilden, können eine Refraktionsstö –
rung, eine Trübung des Auges (Katarakt, Vit –
ritis) oder ein Makulaödem die normale Ent –
wicklung und Reifung des Sehvermögens
hemmen und, wenn einseitig oder beidseitig
stark asymmetrisch ausgebildet, zu einer
Amblyopie führen. Orthoptische Abklärung
und Betreuung in einer Kinderophthalmologie-
oder Strabologie-Sprechstunde sind deshalb
bei jeder komplizierten einseitigen Uveitis
(mit einseitiger Katarakt oder Vitritis), sowie
beidseitig asymmetrischem oder schwerem
beidseitigem Befall erforderlich. Therapeu –
tisch kann die grosse Plastizität der Sehbah –
nen bis hin zum Str iatum genut z t wer den, und
eine angemessene Amblyopiebehandlung
kann bis ins Alter von 8–10 Jahren eine Wie –
derherstellung der Sehschärfe erreichen.
Augeninnenhochdruck oder Glaukom (mit
Optikusneuropathie) sind im Kindesalter häu –
fige Uveitiskomplikationen, nicht nur bei JIA,
sondern allen Uveitisformen. Eine retrospek –
tive Studie mit einer Kohorte von 916 unter
18-jährigen Patienten (1593 Augen) ergab,
dass 251 Augen (15.8 %) bzw. 46 Augen
(2.9 %) einen Augeninnendruck ≥ 21 mmHg
bz w. ≥ 30 mmHg hat ten
21 ). Risikofaktoren für
das Auftreten eines Augenüberdruckes waren
Alter 6–12 Jahre, vorangehende Kataraktope –
ration, vorangehende vordere Vitrektomie,
Dauer der Uveitis über 6 Monate, Sehschärfe
unter 0.5 (20/40) und Behandlung mit topi –
schen Corticoiden (dosisabhängig, siehe oben). Im Alter von 2 Jahren ist das Risiko
einer Druckerhöhung im Auge ≥ 21 mmHg
bzw. ≥ 30 mmHg bzw. mehr als ≥ 10 mmHg
über die Baseline hinaus 33.4
% bzw. 14.8 %
bzw. 24.4 % . Die Behandlung mit Corticoiden
bedingt eine adjustierte Hazard Ratio von
8.77 b ei topischer A nwendung , 7.96 b ei p er i –
okulären und 19.5 bei intraokulären Injektio –
nen. Auf Grund des grossen Risikos, im
Kindesalter intraokulären Überdruck zu ent –
wickeln (ca. 35 % der Kinder sind Steroid-
Responders
22)), ist bei der intraokulären An –
wendung von Depotcorticoiden grösste
Vorsicht geboten; neuere biopolymere For –
men können Corticoide während mehr als
drei Monaten freisetzen
23 ).
Das Auftreten eines grauen Stars kann Folge
der intraokulären Entzündung an sich (insbe –
sondere, wenn sie nicht oder ungenügend
beherrscht ist) ebenso wie der Corticoidbe –
handlung sein, unabhängig von deren Verab –
reichungsform.
Für Kinder mit einer JIA wurde die Grenze für
topische Corticoide bei maximal drei Tropfen
während drei aufeinanderfolgenden Monaten
festgelegt, da darüber hinaus das Katarakt –
risiko signifikant zunimmt
9).
Eine optimale Kontrolle der intraokulären
Entzündung und die Verwendung immunsup –
pressiver Medikamente verbessern die Visus –
prognose dieser Patienten eindeutig.
Drei Behandlungsstufen
Die erste Stufe besteht in der Anwendung
topischer (Augentropfen) Corticoide, für die,
wegen der möglichen Nebenwirkungen, die
Regel 3 Tr opfen währ end 3 Monaten eingehal –
ten werden soll
9). Bei Behandlung mit topi –
schen Corticoiden muss unbedingt nach eini –
gen Wochen der Augeninnendruck gemessen
werden. Ebenso muss vor Beginn der Behand –
lung eine Herpesinfektion (Keratouveitis) aus –
geschlossen werden, die sich ohne gleichzei –
tige antivirale Behandlung verschlimmern
würde. Topische Corticoide wirken nur auf
eine vordere Uveitis, haben hingegen keinerlei
Einfluss auf eine intermediäre, hintere oder
Panuveitis.
Systemische Corticoide (oral oder intravenös)
und Immunmodulatoren bilden die zweite
Stufe. Systemische Corticoide werden bei
intermediären, posterioren und Panuveitiden
verwendet, jedoch erst nach Ausschluss einer zugrundeliegenden Infektion. Nebenwirkun
–
gen sind umso ausgeprägter, je länger die
Behandlung dauert: Wachstumsverzögerung,
Osteopenie, Gewichtszunahme, M. Cushing,
Striae usw. Die Verabreichung wird deshalb
zeitlich beschränkt, und sofern das Absetzen
nicht möglich ist, durch Immunmodulatoren
ergänzt. Beim Erwachsenen gilt als Regel, die
Corticoidbehandlung durch einen Immunmo –
dulator wie Methotrexat oder Azathioprin zu
ergänzen, wenn die Behandlung länger als drei
Monate mit einer Dosis über 10 mg/Tag dau –
ert
13 ) , 24 ) . Bei der JIA-Uveitis wird Methotrexat
für die Formen, die nicht genügend auf die
topische Therapie ansprechen, verschrieben.
Vor Beginn der Behandlung mit systemischen
Corticoiden und Immunmodulatoren soll eine
Blutuntersuchung (Blutbild und -chemie) und
Ergänzung der Impfungen, insbesondere ge –
gen Pneumokokken, durchgeführt werden.
Bei Behandlung mit Immunmodulatoren sind
regelmässige Blutkontrollen (Blutbild, Leber-
und Nierenparameter) indiziert. Im Kindesal –
ter er folg t die B etr euung in enger Zus ammen –
arbeit mit einem Kinderarzt, meist einem
Kinderrheumatologen
25).
Die dritte Therapiestufe besteht aus biologi –
schen Medikamenten, die eine antagonisti –
sche Wirkung auf die Entzündungshormone
ausüben. Wo Im munmodulatoren bei der
Uveitisbehandlung versagt haben, bewiesen
die anti-TNFα ihre Wirksamkeit. In der Pädiat –
rie wurden diese biologischen Medikamente
für die Uveitisbehandlung durch Swissmedic
noch nicht anerkannt, es muss deshalb bei
Krankenversicherungen eine Anfrage um Ver –
gütung als Orphan Drug gemacht werden. Sie
sollten deshalb nur durch Ärzte verschrieben
werden, die mit der Uveitisbehandlung und
deren Nebenwirkungen vertraut sind.
Immunsuppressive und biologische Medika –
mente haben die Visusprognose von Kindern
mit einer entzündlichen Krankheit der Augen
wesentlich verbessert. Vor der Corticoidära
verloren ca. 50 % der Kinder mit einer JIA ihr
Sehvermögen. Die Ursachen der Blindheit
sind vielfach, aber vor allem durch die ent –
zündlichen Augenkomplikationen bedingt:
Katarakt, Glaukom, Makulaödem, Amblyopie,
Netzhautablösung oder Phthisis bulbi. Kohor –
tenstudien zeigen eine klare Verbesserung
der Visusprognose und eine Verminderung
von Augenkomplikationen und -eingriffen
durch die systemische Behandlung. Diese
Medikamente müssen jedoch mit Vorsicht
und rationell gehandhabt werden, um unnöti –
1Prof. ffRTofaff.bia
1Prof. RTabin,SR.eor.(chtnl)hohe MP Pb.t
14
ge Kosten sowie mittel- und langfristige Ne-
benwirkungen möglichst zu vermeiden.
Der Übergang von der Pädiatrie zur Erwach –
senenmedizin muss ebenfalls sorgfältig ge –
plant werden; im Rahmen einer Transitions –
sprechstunde können für dieses Alter
spezifische Probleme angesprochen werden.
Beim Jugendlichen der zum jungen Erwachse –
nen her anwächs t , mus s auch au f die Not wen –
digkeit der Kontrazeption eingegangen wer –
den, da die verwendeten Medikamente
bewiesene oder vermutete teratogene Neben –
wirkungen haben.
Zahlreiche Fragen zur langfristigen Wirksam –
keit und Toleranz der aktuellen Uveitisbehand –
lung sind no ch of fen. Um A nt wor ten au f diese
Fragen zu finden, ist eine prospektive, stan –
dardisierte Betreuung notwendig. In diesem
Sinne haben die Unité d’immunoinfectiologie
oculaire und die Unité romande de rhumato –
logie pédiatrique ein Modul Uveitis für die
französisch-belgisch-schweizerische Kohor –
tenstudie entwickelt (JIRcohorte).
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Korrespondenzadresse
Dr Yan Guex- Crosier
Hôpital Ophtalmique Jules Gonin
15 av. de France, Case postale 133
1000 Lausanne 6
immunoinfectiologie @ fa2.ch
Dr Michaël Hofer
Unité Romande de rhumatologie pédiatrique
Service de pédiatrie
CHUV
1011 Lausanne
michael.hofer@chuv.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstüt –
zung und keine anderen Interessenkonflikte im
Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
1Prof. ffRTofaff.bia
1Prof. RTabin,SR.eor.(chtnl)hohe MP Pb.t
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. Yan Guex-Crosier , Hôpital Ophtalmique Jules Gonin Jean Vaudaux Michaël Hofer Andreas Nydegger