Die akute virale Bronchiolitis ist die häufigste Infektionskrankheit der unteren Atemwege im Säuglingsalter. In den meisten Fällen handelt es sich um eine leichte Erkrankung, die innert weniger Tage spontan ausheilt und ambulant behandelt werden kann. Nur wenige Kinder müssen hospitalisiert werden und brauchen eine supportive Behandlung mit ausreichender Flüssigkeitssubstitution sowie Sauerstofftherapie und in seltenen Fällen eine intensivmedizinische Unterstützung. Die zusätzliche Gabe von Medikamenten wird seit Jahrzehnten ausführlich diskutiert, systematische Metaanalysen zeigen jedoch, dass kein Medikament den natürlichen Verlauf der akuten Bronchiolitis relevant beeinflusst oder die Dauer der Hospitalisation oder Sauerstoffgabe verkürzt.
Fortbildung / Formation continue
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Vol. 19 No. 5 2008
Zusammenfassung
Die akute virale Bronchiolitis ist die häufigs-
te Infektionskrankheit der unteren Atemwe –
ge im Säuglingsalter. In den meisten Fällen
handelt es sich um eine leichte Erkrankung,
die innert weniger Tage spontan ausheilt
und ambulant behandelt werden kann. Nur
wenige Kinder müssen hospitalisiert werden
und brauchen eine supportive Behandlung
mit ausreichender Flüssigkeitssubstitution
sowie Sauerstofftherapie und in seltenen
Fällen eine intensivmedizinische Unterstüt –
zung. Die zusätzliche Gabe von Medika –
menten wird seit Jahrzehnten ausführlich
diskutiert, systematische Metaanalysen
zeigen jedoch, dass kein Medikament den
natürlichen Verlauf der akuten Bronchiolitis
relevant beeinflusst oder die Dauer der Hos –
pitalisation oder Sauerstoffgabe verkürzt.
In einer Umfrage im Jahre 2001 haben
praktisch alle Schweizer Kinderärzte ange –
geben, Bronchodilatatoren für Säuglinge mit
Bronchiolitis zu verschreiben (60% gaben
sie jedem Kind) und Steroide wurden von
rund 90% der Kinderärzte abgegeben (von
35% an jedes Kind mit Bronchiolitis). Nach
Publikation der Bronchiolitis-Guidelines im
Jahre 2003 bestehen zwar immer noch
grosse Unterschiede im Management der
Bronchiolitis, aber die Verschreibung von
Medikamenten ohne erwiesenen Nutzen wie
Steroide, Bronchodilatatoren und Antibioti –
ka hat deutlich abgenommen. In der Umfra –
ge von 2006 wurden Bronchodilatatoren im
ambulanten Bereich nur noch von 23% aller
Kinderärzte für jedes Kind verschrieben,
bei den Steroiden waren es nur noch 8%.
Trotzdem sind weitere Anstrengungen nötig,
damit auch in der Schweiz alle Säuglinge
mit akuter Bronchiolitis eine adäquate, auf
Evidenz basierte Behandlung erhalten.
Einleitung
Die akute Bronchiolitis ist die häufigste
Infektionskrankheit der unteren Atemwege
im ersten Lebensjahr mit einer Häufung zwi –
schen dem 4.–6. Lebensmonat. Die meisten
akuten Bronchiolitiden werden durch das
Respiratory Syncytial Virus (RSV) verur-
sacht, wobei auch andere respiratorische
Viren eine Rolle spielen
1), 2) .Reihenunter-
suchungen haben gezeigt, dass bis zum
Alter von 2 Jahren fast alle Kinder mindes –
tens einmal mit dem RSV infiziert, wobei
davon nur etwa 1 –2% mit einer akuten
Bronchiolitis hospitalisiert werden
3).Früh –
geborene Kinder sind dabei wesentlich
häufiger und schwerer betroffen, wobei
Todesfälle heute sehr selten geworden sind,
(< 0.01%) und vor allem bei Risikokindern mit
zugrunde liegenden Herz- oder Lungener-
krankungen vorkommen
4), 5) . Die Mehrzahl
der Kinder wird heute ambulant behandelt,
trotzdem ist die akute Bronchiolitis immer
noch einer der häufigsten Gründe für eine
Spitaleinweisung in den Wintermonaten im
ersten Lebensjahr.
Die Therapie der akuten Bronchiolitis
ist in erster Linie supportiv: Vermeidung
von unnötigen Handlungen, ausreichend
Flüssigkeits-Substitution und zusätzliche
Sauerstoffgabe; nur in seltenen Fällen ist
eine Beatmung notwendig
6), 7). Die zusätzliche
Gabe von Medikamenten wird seit über 40
Jahren ausführlich diskutiert, systematische
Metaanalysen kommen jedoch zum Schluss,
dass keines dieser Medikamente den natür-
lichen Verlauf der Bronchiolitis beeinflusst
oder die Dauer der Hospitalisation oder
Sauerstoffgabe verkürzt
8)–13) .
Aufgrund verschiedener Umfragen bestehen
grosse Unterschiede im Management der
akuten Bronchiolitis auf nationaler
14 ) als
auch internationaler Ebene 15)–19) . Bis heute
gibt es keinen internationalen Konsens in
Bezug auf die medikamentöse Behand -
lung der akuten Bronchiolitis und in vielen
Ländern fehlen nationale Empfehlungen.
Eine Umfrage in der Schweiz im Jahre 2001
zeigte, dass praktisch alle Schweizer Kinder-
ärzte Bronchodilatatoren in der ambulanten
Behandlung verschrieben, und 9 von 10 gaben an, Steroide abzugeben
14), 20) . In der
Folge wurden in der Schweiz im Jahre 2003
erstmals Empfehlungen zur Behandlung
der akuten Bronchiolitis veröffentlicht, die
mit Ausnahme von Nasentropfen weder die
Gabe von zusätzlichen Medikamenten noch
den Einsatz von Physiotherapie bei sonst
gesunden Säuglingen empfehlen
21), 22) .
Umfrage 2006
Um den Erfolg der neuen Guidelines zu
überprüfen haben wir die Umfrage betref -
fend akutem Bronchiolitis-Management im
Herbst 2006 bei allen Schweizer Kinder-
ärzten wiederholt
23). Von 1188 verschickten
Fragebögen wurden 639 (54%) zurückge -
Therapie der akuten Bronchiolitis –
wie effektiv sind die neuen Guidelines?
Jürg Barben 1, Claudia Kühni 2, Daniel Trachsel 3, Jürg Hammer 3
1) Pneumologie, Ostschweizer Kinderspital,
St. Gallen.
2) Institut für Sozial und Präventivmedizin, Universität Bern.
3) Pneumologie und Intensivmedizin, Universitätskinderklinik beider Basel.
200 1
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%
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In halative Steroide
S ystem isc he Ster oid e
Ant ibio tika
ke ine Antw ortnienur Hochrisikoma nchma limm er
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Salbu tam ol
I nhalative Stero ide
ystem isc he Ster oid e
Ant ibio tika
S
Grafik 1: Ambulante Behandlung der akuten
Bronchiolitis durch Schweizer Pädiater im
Jahr 2001 und 2006
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In halative Steroide
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ke ine Antw ortnienur Hochrisikoma nchma limm er
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Ant ibio tika
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In halative Steroide
S ystem isc he Ster oid e
Ant ibio tika
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nie
nur Hochrisiko
ma nchma l
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ystem isc he Ster oid e
Ant ibio tika
S
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schickt, davon behandelten aber nur 498
(78%) Kinder mit akuter Bronchiolitis. Die
Auswertung der Umfrage zeigte wie im Jahre
2001 eine grosse Variation in der Therapie
der Bronchiolitis, die Verschreibung von
Medikamenten hat aber signifikant abge-
nommen.
Im ambulanten Bereich (vgl. Tabelle 1, Grafik 1)
gaben zwar immer noch 89% der befrag -
ten Pädiater an, ein kurzwirksames Beta2-
Mimetikum (Salbutamol, z. B. Ventolin
® ) zu
verwenden, aber nur noch 24% gebrauchten
dieses bei jedem Kind (im 2001: 60%). Anti -
cholinergica (Ipratropium bromid, Atrovent
®)
verwenden immer noch ein Fünftel der Pä- diater (im 2001: 1/3), wobei dieses nur bei
0.5% der Kinder immer gegeben wird. Ste
-
roide werden mit 65% ebenfalls immer noch
sehr häufig verschrieben (im 2001: 87%),
wobei nur noch 8% dieses für alle Kinder
verordnen (im 2001: 35%). Die inhalativen
Steroide werden von den Schweizer Pädi -
atern den systemischen weiterhin deutlich
vorgezogen. Im Jahre 2001 verwendeten
nur 8% der Kinderärzte nie Steroide im
ambulanten Bereich, im Jahre 2006 waren
es bereits 28%. Antibiotika werden deutlich
weniger verschrieben: Nur gerade 0.5% der
Kinderärzte verschreiben dieses für jedes
Kind mit Bronchiolitis (im 2001: 2%), die meisten verwenden es bei Hochrisikokin
-
dern (12%, im 2001 18%). Sehr häufig wer-
den Nasentropfen abgegeben – die einzige
Therapie, die in den Guidelines als mögliche
Therapie empfohlen wird, obwohl es dafür
keine Studien gibt. 60% der Kinderärzte
verschreiben immer Nasentropfen für Säug -
linge mit Bronchiolitis (im 2001: 45%), wobei
die gewöhnliche Kochsalzlösung (NaCl 0.9%)
deutlich häufiger zur Anwendung kommt als
Xylometazolin-Präparate.
Im Spitalbereich (vgl. Tabelle 2, Grafik 2)
sieht das Bild sehr ähnlich aus: 93% der
Schweizer Pädiater verwenden ein kurz
wirksames Beta2-Mimetikum (Salbuta -
Umfrage 2001 (Antwort von 422 Ärzten) Umfrage 2006 (Antwort von 498 Ärzten)
Immer Manchmal Nur Hochrisiko Nie Keine Antwort Immer Manchmal Nur Hochrisiko Nie Keine Antwort p
Bronchodilatatoren
• Salbutamol 60% 35% 0.2% 0.5% 4% 24% 63% 2% 6% 5% <0.001
• Ipratropium bromid 2% 26% 1% 38% 33% 0.5% 20% 0.5% 55% 24% 0.004
Steroide
• inhaliert 34% 47% 2% 8% 9% 6% 31% 5% 34% 14% <0.001
• systemisch 3% 34% 3% 33% 27% 2% 33% 4% 48% 13% 0.769
• irgendeines 35% 49% 2% 8% 6% 8% 52% 5% 28% 7% <0.001
Antibiotika 1% 35% 18% 37% 9% 0.5% 17% 12% 60% 10% <0.001
Nasentropfen
• Xylometazolin 14% 64% 0.5% 9% 13% 27% 58% 0.5% 6% 8% <0.001
• NaCl 0.9% 42% 40% 0% 3% 15% 56% 32% 0.2% 2% 10% 0.001
• irgendeines 45% 48% 0% 2% 5% 60% 34% 0% 2% 4% <0.001
Physiotherapie - - - - - 4% 37% 9% 37% 13% NA
Tabelle 1: Ambulante Behandlung der akuten Bronchiolitis durch Schweizer Kinderärzte im Jahre 2001 und 2006
Fragestellung: Wie oft verschreiben Sie bei einem Säugling mit akuter Bronchiolitis folgende Medikamente?
Antwortmöglichkeiten: immer, manchmal, nur Hochrisiko-Patienten, nie
Tabelle modifiziert von Barben et al. Thorax 2008 (Referenz 23)
Umfrage 2001 (Antwort von 102 Ärzten) Umfrage 2006 (Antwort von 153 Ärzten)
Immer Manchmal Nur Hochrisiko Nie Keine Antwort Immer Manchmal Nur Hochrisiko Nie Keine Antwort p
Bronchodilatatoren
• Salbutamol 55% 42% 1% 2% 0% 18% 72% 3% 7% 0% <0.001
• Ipratropium bromid 5% 48% 2% 36% 9% 3% 29% 2% 64% 2% 0.004
• Adrenalin 1% 34% 3% 50% 12% 0.5% 22% 3% 70% 5%
Steroide
• inhaliert 26% 50% 4% 20% 0% 7% 39% 6% 48% 0% <0.001
• systemisch 5% 50% 11% 34% 0% 2% 38% 7% 53% 0% 0.769
• irgendeines 27% 52% 6% 15% 0% 7% 45% 8% 40% 0% <0.001
Theophyllin 1% 13% 4% 79% 3% 0% 5% 4% 90% 1% <0.001
Ribavirin 0% 2% 6% 90% 2% 0% 0.5% 8% 91% 0.5%
Physiotherapie 42% 47% 4% 6% 1% 14% 59% 7% 20% 0.5%
Tabelle 2: Spitalbehandlung der akuten Bronchiolitis durch Schweizer Kinderärzte im Jahre 2001 und 2006
Fragestellung: Wie oft verschreiben Sie bei einem Säugling mit akuter Bronchiolitis folgende Medikamente?
Antwortmöglichkeiten: immer, manchmal, nur Hochrisiko-Patienten, nie
Tabelle modifiziert von Barben et al. Thorax 2008 (Referenz 23)
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Vol. 19 No. 5 2008
mol); wobei nur noch 18% dieses bei jedem
Kind verschreiben (im 2001: 55%). Ipratropi-
um wird nur noch von 3% der Kinderärzte für
jedes Kind mit Bronchiolitis verordnet (im
2001: 5%), wobei es immer in Kombination
mit einem kurzwirksamen Beta2-Mimeti -
kum verwendet wird. Adrenalin wird eben -
falls weniger verwendet. Erfreulicherweise
kommen die Steroide auch im stationären
Bereich deutlicher weniger zum Einsatz:
Nur noch 7% verwenden diese regelmässig
(im 2001: 26%), insbesondere werden die
inhalativen Steroide deutlich weniger ein -
gesetzt. Theophylin und Ribavirin wird von
den Spital-Pädiatern nur selten verwendet. Auch die Verschreibung von Physiotherapie
hat deutlich abgenommen und wird nur
noch von 14% der Spitalärzte regelmässig
verordnet (im 2001: 42%).
In beiden Umfragen haben die Kinderpneu
-
mologen im Vergleich zu den Kinderärzten
bzw. die Spitalärzte gegenüber den Prak -
tikern deutlich weniger Medikamente ver-
schrieben (p = 0.002, Grafik 3), möglicher-
weise weil in Fachkreisen der Kinderpneu -
mologen seit längerem über den fehlenden
Wirkungsnachweis von Bronchodilatatoren
und Steroiden beim akuten Management
der Bronchiolitis intensiv diskutiert wird.
7)
Ausserdem ist es für Spitalärzte manchmal
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40
%
60
%
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%
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Ip ra tropium
Adre nalin
Inhalative Steroide S yste mische S teroide
Theophylin
keine Antw ortnienu r Hochrisikomanchmalimmer
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20% 40% 60% 80%
100%
Sa
lbu tamol
Iptratropium Adrenalin
Inh alative Ster oide
Systemische Ster oide
The ophylin
Grafik 2: Spitalbehandlung der akuten Bron -
chiolitis durch Schweizer Pädiater im Jahr
2001 und 2006
2001
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20
%
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%
60
%
80
%
100
%
Salbu tamol
Ip ra tropium
Adre nalin
Inhalative Steroide S yste mische S teroide
Theophylin
keine Antw ortnienu r Hochrisikomanchmalimmer
2006
0%
20% 40% 60% 80%
100%
Sa
lbu tamol
Iptratropium Adrenalin
Inh alative Ster oide
Systemische Ster oide
The ophylin
200 1
0%
20
%
40
%
60
%
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%
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In halative Steroide
S ystem isc he Ster oid e
Ant ibio tika
ke ine Antw ort
nie
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ma nchma l
imm er
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%
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%
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%
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%
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%
Salbu tam ol
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ystem isc he Ster oid e
Ant ibio tika
S
Kanada Europa Australien Schweiz
1994* 1995+ 1998‡ 2001§ 2006§
Salbutamol
Alle Patienten 85% 61% 7% 55% 18%
Manchmal NA NA 69% 42% 72%
Nur Hochrisiko NA 34% 12% 1% 3%
Nie NA 5% 9% 2% 7%
Steroide
Alle Patienten 28% 11% 1% 28% 7%
Manchmal NA NA 35% 52% 45%
Nur Hochrisiko NA 69% 22% 6% 8%
Nie NA 19% 38% 15% 40%
Ribavirin
Alle Patienten 6% 0% 0% 0% 0%
Manchmal NA NA 1% 2% 1%
Nur Hochrisiko NA 57% 11% 6% 8%
Nie NA 43% 83% 90% 91%
Tabelle 3: Internationaler Vergleich der Spitalbehandlung von Säuglingen mit
akuter Bronchiolitis
* Retrospektive Studie in Spitälern 19
+ Fragebogen-Umfrage bei pädiatrischen Infektiologen 18
Fragebogen-Umfrage bei Pädiatern 15
§ Fragebogen-Umfrage bei Pädiatern23
Tabelle modifiziert von Barben et al. Thorax 2008 (Referenz 23)
Salbutamol St eroide
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Ho sp
2001 Ho sp
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200 1P ra k t
200 6 Ho sp
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1 Ho sp
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200 1 P ra k t
200
6 Verschre ibungs Häufigke it (%)
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DE
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200 1 FR
200 6 DE
200 1 DE
200 6 FR
200 1 FR
200 6 Verschrei bungs h äufigke it (% )
Hosp: Spitalärzte in Kinderkli niken
Prakt: Niedergela ssene Pädiater
DE: Deutsch -spr achig
FR: Französisch -spr achig
Grafik 3: Häufigkeit der Salbutamol- und Steroid-Verschreibungen in der ambulanten Behandlung der akuten Bronchiolitis im Jahre
2001 und 2006 durch Schweizer Pädiater
Grafik modifiziert von Barben et al. Thorax 2008 23)
Salbutamol St eroide
0%
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Ho sp
2001 Ho sp
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200 1P ra k t
200 6 Ho sp
200
1 Ho sp
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6 P ra k t
200 1 P ra k t
200
6 Verschre ibungs Häufigke it (%)
Salbutamol St eroide
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DE
200 1 DE
200 6 FR
200 1 FR
200 6 DE
200 1 DE
200 6 FR
200 1 FR
200 6 Verschrei bungs h äufigke it (% )
Hosp: Spitalärzte in Kinderkli niken
Prakt: Niedergela ssene Pädiater
DE: Deutsch -spr achig
FR: Französisch -spr achig
Salbutamol St eroide
0%
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%
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Ho sp
2001 Ho sp
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6 P ra k t
200 1P ra k t
200 6 Ho sp
200
1 Ho sp
200
6 P ra k t
200 1 P ra k t
200
6 Verschre ibungs Häufigke it (%)
Salbutamol St eroide
0%
20
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40
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%
DE
200 1 DE
200 6 FR
200 1 FR
200 6 DE
200 1 DE
200 6 FR
200 1 FR
200 6 Verschrei bungs h äufigke it (% )
Hosp: Spitalärzte in Kinderkli niken
Prakt: Niedergela ssene Pädiater
DE: Deutsch -spr achig
FR: Französisch -spr achig
Salbutamol St eroide
0%
20
%
40
%
60
%
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%
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%
Ho sp
2001 Ho sp
200
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200 1P ra k t
200 6 Ho sp
200
1 Ho sp
200
6 P ra k t
200 1 P ra k t
200
6 Verschre ibungs Häufigke it (%)
Salbutamol St eroide
0%
20
%
40
%
60
%
80
%
100
%
DE
200 1 DE
200 6 FR
200 1 FR
200 6 DE
200 1 DE
200 6 FR
200 1 FR
200 6 Verschrei bungs h äufigke it (% )
Hosp: Spitalärzte in Kinderkli niken
Prakt: Niedergela ssene Pädiater
DE: Deutsch -spr achig
FR: Französisch -spr achig
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einfacher, den Eltern «nichts» mitzugeben,
als dies für praktizierende Kollegen der Fall
ist, deren Patienten dann möglicherweise
zu einem freigiebigeren Arztkollegen ab-
wandern.
Interessanterweise wurden im Jahre 2001 in
der Französisch-sprachigen Schweiz im Ver-
gleich zur Deutschschweiz signifikant häufi -
ger Salbutamol (OR 2.00, 95CI: 1.28–3.10, p
= 0.002, Grafik 3), aber auch inhalative Ste -
roide (OR 2.15, 95CI: 1.43–3.24, p < 0.001)
und Antibiotika (OR 2.62, 95CI: 1.76–3.90,
p < 0.001) verschrieben. Dasselbe traf auch
für die anderen Medikamente und insbe -
sondere die Physiotherapie zu. Diese Un -
terschiede sind in der Umfrage von 2006
nach Publikation der Guidelines deutlich
kleiner geworden bzw. ganz verschwunden.
Ein ähnliches Phänomen wurde auch in der
Asthmatherapie beschrieben, wo in der
Romandie deutlich mehr Medikamenten
verschrieben werden als in der deutschen
Schweiz
24).
Im internationalen Vergleich hat die Schweiz
ihre Position in Richtung Evidenz-basiertem
Management der akuten Bronchiolitis deut -
lich verbessert (vgl. Tabelle 3). Im direkten
Vergleich verschrieben die Schweizer Päd -
iater bei Säuglingen mit akuter Bronchiolitis
aber immer noch mehr Medikamente als
ihre Kollegen in Australien.
Zusammenfassend bestehen immer noch
grosse Unterschiede im Management der
Bronchiolitis in der Schweiz. Im Vergleich
zur Umfrage von 2001 gelangen aber deut -
lich weniger Medikamente mit fehlendem
Nutzen wie Steroide, Bronchodilatatoren
und Antibiotika zum Einsatz. Die Empfehlun -
gen von 2003 haben viel zu einer Evidenz-
basierten Therapie der akuten Bronchio -
litis beigetragen, aber es bleibt weiterhin
noch einiges zu tun, damit in Zukunft alle
Säuglinge mit akuter Bronchiolitis auch in
der Schweiz keine unnötigen Medikamente
erhalten.
Wir danken allen KinderärztenInnen, die sich die Zeit ge
nommen haben, die Umfrage zu beantworten.
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Korrespondenzadresse:
Dr méd. Jürg Barben
Pädiatrische Pneumologie
Ostschweizer Kinderspital
St. Gallen
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Prof. Dr. med. Jürg Barben , Leitender Arzt Pädiatrische Pneumologie/Allergologie Ostschweizer Kinderspital, St Gallen