La bronchiolite virale aiguë est la maladie la plus fréquente des voies respiratoires inférieures du nourrisson. Dans la plupart des cas, il s’agit d’une affection banale qui guérit spontanément en quelques jours et qui peut se traiter ambulatoirement. Seuls quelques enfants ont besoin d’une hospitalisation pour garantir une hydratation et une oxygénation suffisantes, rarement des soins intensifs sont nécessaire. L’utilité de traitements médicamenteux est discutée abondamment depuis des dizaines d’années, néanmoins les méta-analyses systématiques
Fortbildung / Formation continue
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Résumé
La bronchiolite virale aiguë est la maladie
la plus fréquente des voies respiratoires
inférieures du nourrisson. Dans la plupart
des cas, il s’agit d’une affection banale qui
guérit spontanément en quelques jours et
qui peut se traiter ambulatoirement. Seuls
quelques enfants ont besoin d’une hospi-
talisation pour garantir une hydratation et
une oxygénation suffisantes, rarement des
soins intensifs sont nécessaire. L’utilité
de traitements médicamenteux est dis –
cutée abondamment depuis des dizaines
d’années, néanmoins les méta-analyses sys –
tématiques montrent qu’aucun médicament
n’influence de façon relevante ni le décours
naturel de la bronchiolite aiguë, ni la durée
d’hospitalisation ou d’oxygènothérapie.
Lors d’une enquête en 2001, pratique –
ment tous les pédiatres suisses ont indi –
qué prescrire des bronchodilatateurs aux
nourrissons avec une bronchiolite aiguë
(60% les prescrivent à tout enfant), des
stéroïdes ont été prescrits par 90% des pé-
diatres (par 35% pour tout enfant avec bron –
chiolite). Depuis la publication, en 2003,
des recommandations pour le traitement
de la bronchiolite, on constate toujours
de grandes différences dans l’approche
de cette maladie, mais la prescription de
médicaments sans effet prouvé, comme
les stéroïdes, bronchodilatateurs et antibio –
tiques a nettement diminué. Dans l’enquête
de 2006, les bronchodilatateurs n’ont été
prescrits en médecine ambulatoire que par
23% des pédiatres pour tout enfant atteint
d’une bronchiolite, les stéroïdes seulement
par 8%. Malgré cela des efforts supplémen –
taires sont nécessaires pour garantir, aussi
en Suisse, à tous ces enfants un traitement
adéquat, basé sur l’évidence.
Introduction
La bronchiolite aiguë est la maladie infec –
tieuse des voies respiratoires inférieures
la plus fréquente durant la première année
de vie, avec un pic entre 4 et 6 mois. La
plupart des bronchiolites sont causées par
le virus respiratoire syncitial, d’autres virus
respiratoires pouvant être en cause
1), 2). Des
dépistages systématiques ont montré que,
jusqu’à l’âge de 2 ans, presque tous les
enfants ont été infectés au moins une fois
avec le VRS, seuls 1–2% ayant nécessité
une hospitalisation suite à une bronchiolite
aiguë
3). Les enfants prématurés sont tou –
chés plus fréquemment et plus sévèrement,
les cas mortels étant de nos jours très rares
(< 0.01%) et concernant surtout des enfants
à risque souffrant d’une affection cardiaque
ou pulmonaire sous-jacente
4), 5) . La majorité
des enfants est aujourd’hui traitée ambula -
toirement; malgré cela, la bronchiolite reste,
durant la première année de vie, la raison la
plus fréquente d’hospitalisation pendant la
saison hivernale.
Le traitement de la bronchiolite est en
première ligne supportif: éviter des manipu -
lations inutiles, hydratation suffisante et ap -
port supplémentaire en oxygène; rarement
une ventilation assistée est nécessaire
6), 7) .
L’administration de médicaments est discu -
tée depuis 40 ans, les méta-analyses sys -
tématiques concluent pourtant qu’aucune
de ces substances n’a d’influence ni sur le
décours naturel de la bronchiolite aiguë, ni
sur la durée d’hospitalisation ou d’apport
en oxygène
8)–13) .
Les enquêtes mettent en évidence de
grandes différences dans l’approche de la
bronchiolite au niveau national
14) et inter-
national 15)–19) . Jusqu’à ce jour, il n’existe pas
de consensus international concernant le
traitement médicamenteux de la bronchio -
lite aiguë et, dans beaucoup de pays, des
recommandations nationales font défaut. En
2001, une enquête en Suisse a montré que pratiquement tous les pédiatres de ce pays
prescrivaient des bronchodilatateurs pour
le traitement ambulatoire, et 9 sur 10 indi
-
quaient prescrire des stéroïdes
14), 20) . À la sui -
te de cette enquête, des recommandations
pour le traitement de la bronchiolite aiguë
ont été publiées pour la première fois en Su -
isse en 2003, ne recommandant, en dehors
de gouttes nasales, ni l’administration de
médicaments, ni la physiothérapie chez un
nourrisson par ailleurs en bonne santé
21), 22) .
Enquête 2006
Pour vérifier l’impact des nouvelles recom -
mandations, nous avons reconduit l’enquête
concernant l’approche de la bronchiolite
auprès de tous les pédiatres suisses en
Traitement de la bronchiolite aiguë –
les nouvelles recommandations
sont-elles appliquées?
Jürg Barben 1 , Claudia Kühni 2, Daniel Trachsel 3, Jürg Hammer 3
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
1) Pneumologie, Ostschweizer Kinderspital, St. Gall
2) Institut de médecine sociale et préventive de l’université de Berne
3) Pneumologie und Intensivmedizin, Universitätskinderklinik beider Basel, Bâle
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Salbutamol
Stéroïdes inhalés
Stéroïdes systémiques Antibiotiques
pas de réponse
jamais
seulement haut risque
parfois
toujours
Salbutamol
Stéroïdes inhalés
Stéroïdes systémiques Antibiotiques
Graphique 1: Traitement ambulatoire de la
bronchiolite aiguë par les pédiatres su -
isses en 2001 et 2006
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Salbutamol
Stéroïdes inhalés
Stéroïdes systémiques Antibiotiques
pas de réponse
jamais
seulement haut risque
parfois
toujours
Salbutamol
Stéroïdes inhalés
Stéroïdes systémiques Antibiotiques
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Salbutamol
St éroïdes inhalés
St éroïdes systémiques
Antibiotiques
pas de réponse
jamais
seulement haut risque
parfois
toujours
Salbutamol
St éroïdes inhalés
St éroïdes systémiques
Antibiotiques
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automne 2006 23). Des 1188 questionnaires
envoyés, 639 (54%) ont été retournés,
seulement 498 (78%) par des personnes
traitant des enfants avec bronchiolite aiguë.
Le dépouillement a mis en évidence, com -
me en 2001, une grande variabilité dans le
traitement de cette maladie, la prescription
de médicaments ayant diminué significa -
tivement.
En ambulatoire (tabl. 1, graphique 1), 89%
des pédiatres questionnés indiquaient tou -
jours utiliser un 2-mimétique de courte durée d’action (salbutamol, p. ex. Ventolin ®),
mais seuls 24% le prescrivaient à tous les en -
fants (en 2001: 60%). Les anticholinergiques
(bromure d’ipratropium, Atrovent
®) sont
encore utilisés par 1/5 des pédiatres (en
2001: 1/3), mais ne sont prescrits systéma -
tiquement que pour 0.5% des enfants. Les
stéroïdes également sont encore prescrits
fréquemment (65%, en 2001: 87%), mais
seuls 8% des pédiatres les prescrivent pour
tous les enfants (2001: 35%). Les pédiatres
suisses préfèrent nettement les stéroïdes
inhalés aux stéroïdes systémiques. En 2001, seuls 8% des pédiatres n’utilisaient jamais
de stéroïdes en traitement ambulatoire, en
2006 ils étaient déjà 28%. Les antibiotiques
sont clairement moins prescrits: seuls 0.5%
des pédiatres le font pour tout enfant avec
une bronchiolite (en 2001: 2%), la plupart
pour les enfants à haut risque (12%, en
2001 18%). Fréquemment sont prescrites
des gouttes nasales – seul éventuel traite
-
ment conseillé dans les recommandations,
bien qu’il n’existe pas d’étude à ce sujet.
60% des pédiatres prescrivent toujours des
gouttes nasales aux nourrissons souffrant
Tableau 1: Traitement ambulatoire de la bronchiolite aiguë par les pédiatres suisses en 2001 et 2006
Question: Combien de fois prescrivez-vous les médicaments suivants à un nourrisson souffrant de bronchiolite aiguë?
Réponses possibles: Toujours, parfois, seulement patient à haut risque, jamais.
Tableau modifié d’après Barben et al. Thorax 2008 (Référence 23)
Enquête 2001 (réponses de 422 médecins) Enquête 2006 (réponses de 498 médecins)
toujours parfois seulement haut jamais pas de toujours parfois seulement haut jamais pas de p
risque réponse risque réponse
Bronchodilatateurs
• Salbutamol 60% 35% 0.2% 0.5% 4% 24% 63% 2% 6% 5% <0.001
• Bromure d’ipratropium 2% 26% 1% 38% 33% 0.5% 20% 0.5% 55% 24% 0.004
Stéroïdes
• Inhalés 34% 47% 2% 8% 9% 6% 31% 5% 34% 14% <0.001
• systémiques 3% 34% 3% 33% 27% 2% 33% 4% 48% 13% 0.769
• n’importe 35% 49% 2% 8% 6% 8% 52% 5% 28% 7% <0.001
Antibiotiques 1% 35% 18% 37% 9% 0.5% 17% 12% 60% 10% <0.001
Gouttes nasales
• Xylométazoline 14% 64% 0.5% 9% 13% 27% 58% 0.5% 6% 8% <0.001
• NaCl 0.9% 42% 40% 0% 3% 15% 56% 32% 0.2% 2% 10% 0.001
• n’importe 45% 48% 0% 2% 5% 60% 34% 0% 2% 4% <0.001
Physiothérapie - - - - - 4% 37% 9% 37% 13% NA
Tableau 2: Traitement hospitalier de la bronchiolite aiguë par les pédiatres suisses en 2001 et 2006
Question: Combien de fois prescrivez-vous les médicaments suivants à un nourrisson souffrant de bronchiolite aiguë?
Réponses possibles: Toujours, parfois, seulement patient à haut risque, jamais
Tableau modifié d’après Barben et al. Thorax 2008 (Référence 23)
Bronchodilatateurs
• Salbutamol 55% 42% 1% 2% 0% 18% 72% 3% 7% 0% <0.001
• Bromure d’ipratropium 5% 48% 2% 36% 9% 3% 29% 2% 64% 2% 0.004
• Adrénaline 1% 34% 3% 50% 12% 0.5% 22% 3% 70% 5%
Stéroïdes
• Inhalés 26% 50% 4% 20% 0% 7% 39% 6% 48% 0% <0.001
• systémiques 5% 50% 11% 34% 0% 2% 38% 7% 53% 0% 0.769
• n’importe 27% 52% 6% 15% 0% 7% 45% 8% 40% 0% <0.001
Théophylline 1% 13% 4% 79% 3% 0% 5% 4% 90% 1% <0.001
Ribavirine 0% 2% 6% 90% 2% 0% 0.5% 8% 91% 0.5%
Physiothérapie 42% 47% 4% 6% 1% 14% 59% 7% 20% 0.5%
Enquête 2001 (réponse de 102 médecins) Enquête 2006 (réponse de 153 médecins)
toujours parfois seulement haut jamais pas de toujours parfois seulement haut jamais pas de p
risque réponse risque réponse
Fortbildung / Formation continue
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Vol. 19 No. 5 2008
d’une bronchiolite (en 2001: 45%), la simple
solution de NaCl 0.9% étant nettement plus souvent utilisée que les préparations à base
de xylometazoline.
La situation est très similaire en milieu hos
-
pitalier (tabl. 2, graphique 2) : si 93% der pé-
diatres suisses utilisent un 2-mimétique
de courte durée d’action (salbutamol), 18%
seulement l’administrent à tous les enfants
(en 2001: 55%). Ipratropium n’est prescrit
que par 3% des pédiatres à chaque enfant
avec bronchiolite (en 2001: 5%) et toujours
en combinaison avec un 2-mimétique de
courte durée d’action. L’adrénaline aussi
est moins souvent utilisée. Fait réjouissant,
en milieu hospitalier aussi l’emploi de sté-
roïdes a nettement diminué: seulement 7%
les administrent régulièrement (en 2001: 26%), la diminution étant particulièrement
manifeste pour les stéroïdes inhalés. Théo
-
phylline et ribavirine ne sont que rarement
utilisés par les pédiatres hospitaliers. De
même, la prescription de physiothérapie
a sensiblement diminué et n’est prescrite
que par 14% des hospitaliers (en 2001:
42%).
Dans les deux enquêtes, les pneumologues
pédiatres comparés aux pédiatres et les
hospitaliers comparés aux pédiatres instal -
lés ont prescrit moins de médicaments (p=
0.002, graphique 3), probablement parce
qu’on discute intensément, depuis un cer-
tain temps déjà, au sein des groupements
de pneumologues pédiatres, de l’absence
2001
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60%
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Salbutamol
Ipratropium
Adrénaline
Stéroïdes inhalés
Stéroïdes systémiques Théophylline
Salbutamol Ipratropium
Adrénaline
Stéroïdes inhalés
Stéroïdes systémiques Théophylline
Graphique 2: Traitement hospitalier de la
bronchiolite aiguë par les pédiatres suisses
en 2001 et 2006
2001
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20% 40% 60% 80%
100%
Salbutamol
Ipratropium
Adrénaline
Stéroïdes inhalés
Stéroïdes systémiques Théophylline
Salbutamol Ipratropium
Adrénaline
Stéroïdes inhalés
Stéroïdes systémiques Théophylline
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Salbutamol
St éroïdes inhalés
St éroïdes systémiques
Antibiotiques
pas de réponse
jamais
seulement haut risque
parfois
toujours
Salbutamol
St éroïdes inhalés
St éroïdes systémiques
Antibiotiques
Canada Europe Australie Suisse
1994* 1995+ 1998‡ 2001§ 2006§
Salbutamol
tous les patients 85% 61% 7% 55% 18%
* parfois NA NA 69% 42% 72%
seulement haut risque NA 34% 12% 1% 3%
jamais NA 5% 9% 2% 7%
Stéroïdes
tous les patients 28% 11% 1% 28% 7%
parfois NA NA 35% 52% 45%
seulement haut risque NA 69% 22% 6% 8%
jamais NA 19% 38% 15% 40%
Ribavirine
tous les patients 6% 0% 0% 0% 0%
parfois NA NA 1% 2% 1%
seulement haut risque NA 57% 11% 6% 8%
jamais NA 43% 83% 90% 91%
Tableau 3: Traitement de nourrisson avec bronchiolite aiguë:
comparaison internationale
* Etude rétrospective auprès d’hôpitaux 19 )
+ Enquête par questionnaire auprès de pédiatres infectiologues 18)
Enquête par questionnaire auprès de pédiatres 15)
§ Enquête par questionnaire auprès de pédiatres 23)
Tableau modifié d’après Barben et al. Thorax 2008 (Référence 23)
Graphique 3: Traitement ambulatoire de la bronchiolite aiguë du nourrisson par les pédiatres suisses en 2001 et 2006: fréquence de
la prescription de salbutamol et de stéroïdes
Graphique modifié d'aprés Barben et al. Thorax 2008 (Référence 23)
Salbutamol Stéroïde s
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(%)
prescription
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e c n e u q é r F
Hosp: Médecins hospitaliers en
cliniques pédiatriques
Prat: Pédiatres installés
DE: de langue allemande
FR: de langue française
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Hosp: Médecins hospitaliers en
cliniques pédiatriques
Prat: Pédiatres installés
DE: de langue allemande
FR: de langue française
Salbutamol Stéroïde s
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20 06 Ver schre ibungsh äufigkeit (%)
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Hosp: Médecins hospitaliers en
cliniques pédiatriques
Prat: Pédiatres installés
DE: de langue allemande
FR: de langue française
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d’efficacité des bronchodilatateurs et des
stéroïdes dans le traitement aigu de la
bronchiolite
7). D’autre part il est plus facile,
pour les médecins hospitaliers, de ne «rien»
prescrire que pour les médecins installés,
dont les patients risquent de s’adresser à
un collègue plus «généreux».
Il est intéressant de constater qu’en 2001
en Suisse romande, en comparaison avec la
Suisse alémanique, la prescription de salbu -
tamol (OR 2.00, 95CI: 1.28-3.10, p= 0.002,
graphique 3), de stéroïdes (OR 2.15, 95CI:
1.43-3.24, p< 0.001) et aussi d’antibiotiques
(OR 2.62, 95CI: 1.76-3.90, p< 0.001) était
plus importante. Ceci était le cas aussi
pour les autres médicaments et en particu -
lier pour la physiothérapie. Dans l’enquête
2006, après publication des recomman -
dations, ces différences ont clairement
diminué ou ont totalement disparu. Un
phénomène comparable a été décrit aussi
pour le traitement de l’asthme, la Romandie
prescrivant nettement plus de médicaments
que la Suisse alémanique
24).
En comparaison internationale, la Suisse
a clairement amélioré sa position en vue
d’une approche basée sur l’évidence (gra-
phique 3). Dans la comparaison directe
néanmoins, les pédiatres suisses prescri -
vaient toujours plus de médicaments aux
nourrissons souffrant d’une bronchiolite que
leurs collègues australiens.
En résumé, en Suisse existent toujours de
grandes différences dans l’approche de la
bronchiolite. En comparaison avec l’enquête
2001, sont prescrits beaucoup moins de
médicaments sans efficacité tels les stéroï-
des, bronchodilatateurs et antibiotiques. Les
recommandations de 2003 ont beaucoup
contribué à une thérapie de la bronchiolite ai -
guë basée sur l’évidence, mais il reste encore
à faire, pour que dans le futur tous les nour-
rissons souffrant d’une bronchiolite aiguë ne
reçoivent plus de médicaments inutiles.
Références:
Voir texte allemand.
Correspondance:
Dr med. Jürg Barben
Pädiatrische Pneumologie
Ostschweizer Kinderspital
St. Gallen
Nous remercions tous les pédiatres qui ont pris le temps
de répondre à notre enquête.
Informations complémentaires
Traducteur:
Auteurs
PD Dr. med. Jürg Barben , Leitender Arzt Pädiatrische Pneumologie/Allergologie Ostschweizer Kinderspital