Die vor 10 Jahren angedeutete Tendenz bestätigt sich: Mehr und mehr Kinder tauchen. Da bisher keine prospektive Studie diese Freizeitbeschäftigung und deren mögliche Folgen beim Kind untersucht hat, gibt es kaum neue, auf soliden Grundlagen beruhende Erkenntnisse. Hingegen ist diese Tätigkeit ohne Zweifel nicht risikolos: Berichte über schwere oder gar tödliche Unfälle werden immer häufiger1)–4). Wie J. J. Cousteau instinkthaft befürchtete, muss für diese, wenn auch vergnügliche, Herausforderung der Naturgesetze ein Preis bezahlt werden: «Je sentais bien, confusément, que je trichais avec la nature. Mais il me semblait impensable qu’il y eût une punition pour un péché aussi merveilleux.»
19
\binführung
Die vor 10 Jahren angedeutete Tendenz bestä-
tigt sich: Mehr und mehr Kinder tauchen. Da
bisher keine prospektive Studie diese Freizeit –
beschäftigung und deren mögliche Folgen
beim Kind untersucht hat, gibt es kaum neue,
auf soliden Grundlagen beruhende Erkennt –
nisse. Hingegen ist diese Tätigkeit ohne Zwei –
fel nicht risikolos: \berichte über schwere oder
gar tödliche Unfälle werden immer häufi –
ger
1) –4) . Wie J. J. Cousteau instinkthaft be –
f ür chtete, mus s f ür diese, wenn auch ver g nüg –
liche, Herausforderung der Naturgesetze ein
Preis bezahlt werden: «Je sen\bais bien, confu-
sémen\b, que je \brichais avec la na\bure. Mais il
me semblai\b impensable qu’il y eû\b une puni\bi –
on pour un péché aussi merveilleux.»
Im Zusammenhang mit Tauchen werden mehr
und mehr Anfragen an Kinderärzte gerichtet:
Zeugnisse, Altersgrenze, Kontraindikation –
en, Erlaubnis in besonderen Situationen. Es
scheint deshalb nicht müssig, diese Fragen
anhand konkreter Fälle aus der Praxis zu un –
tersuchen.
Fall 1
Ihre Praxisassistentin übergibt Ihnen die Nie –
derschrift einer telefonischen Unterhaltung
mit der Mutter eines ihrer Patienten, einem
10 -jährigen Knaben: Die Familie plant eine
Reise nach Cancun, b eide Elter n sind Taucher
und wünschen, ihren Sohn in diesen Sport
einzuführen. Könnten Sie ihm ein Zeugnis
aus s tellen ? Die Elter n hab en keine Zeit , in der
Praxis vorbeizukommen und möchten auch
keine Kosten verursachen. Was tun sie?
A) Sie stellen ein Zeugnis aus und lassen es
den Eltern zukommen.
\b) Sie untersagen einem Knaben in diesem
Alter das Tauchen.
C) Sie wünschen, das Kind zu untersuchen.
D) Sie weisen den Knaben einem Kinderra –
diologen zu.
E ) Sie weisen den K nab en an einen Sp or t ar z t . Fall 2
Einer Ihrer Patienten, 12-jährig und wegen ei
–
nem ADHS mit Ritalin
® behandelt, will mit
seinen Eltern auf die \bahamas in die Ferien.
Er träumt seit jeher von Tiefseetauchen, und
es bietet sich die ideale Gelegenheit dazu, da
das Feriendorf über eine spezialisierte PADI-
Struktur für Kinder verfügt. Ihr Patient ver –
trägt die \behandlung gut. Seit Einführung der
Therapie vor einem Jahr haben sich seine
Schulaussichten verbessert und es scheint,
dass er dem vorgymnasialen Studiengang
wird folgen können. Was tun Sie?
A) Sie verbieten ihm das Tauchen.
\b) Sie erlauben das Tauchen unter der \bedin –
gung, dass er dabei kein Ritalin
® nimmt.
C) Sie erlauben das Tauchen unter der \bedin –
gung, dass er zum Tauchen Ritalin
®
nimmt.
D) Sie verlangen eine neuropsychologische
Abklärung.
E) Sie machen ein EKG ; ist dieses in Ord –
nung, erlauben Sie das Tauchen.
Fall 3
Der Kardiologe des Referenzzentrums ruft Sie
an. Ein Pädiater hat ihm einen gesunden,
asymptomatischen, 13-jährigen Knaben zur
Abklärung und Ausstellung eines Eignungs –
zeugnisses für das Tauchen zugewiesen. Der
Kollege is t üb er diese A nf r age üb er r ascht und
erkundigt sich, welche Abklärungen er bei
diesem gesunden Patienten vornehmen soll.
Sie empfehlen:
A) Einen Standard-Herzultraschall zum
Nachweis eines offenen Foramen ovale.
\b) Einen Herzultraschall mit Mikro-\bläschen
zum Nachweis eines offenen Foramen
ovale.
C) Einen Herzultraschall zum Nachweis eines
Herzfehlers.
D) Keinen Herzultraschall sondern ein EKG.
E) Keine Abklärung es sei denn, der klinische
Herzbefund sei abnorm. Fall 4
Einer Ihrer Patienten, jetzt 15-jährig, hatte im
Alter von 7-9 Jahren einige Asthmaanfälle. Er
benutzt weiterhin gelegentlich Ventolin
® vor
seinem \basketball-Training, da ihm scheint,
seine Atmung «klemme» manchmal bei inten –
si ven A ns tr engungen. Es sind Fer ien mit seinen
Eltern auf den Malediven vorgesehen … offen –
sichtlich um dort zu tauchen. Was tun Sie?
A) Sie verbieten das Tauchen.
\b) Sie erlauben das Tauchen, die Asthmaan –
fälle liegen lange Zeit zurück.
C) Sie erlauben das Tauchen falls der Ruhe-
Peakflow normal ist.
D) Sie veranlassen inspiratorische und exspi –
ratorische Lungenfunktionen in Ruhe,
nach Anstrengung (Free-running) und
nach \bronchodilatatoren.
E) Sie veranlassen Lungenfunktionsprüfun –
gen nach Provokation.
Fall 5
Der Vater eines Ihrer Patienten bittet Sie um
Ihr e M einung. Er is t Tauchlehr er und der Club,
dem er angehört, wünscht im Rahmen des
Ferienpasses im Schwimmbad «Unterwasser –
taufen» durchzuführen. Er fragt, welche Rat –
schläge Sie ihm aus medizinischer Sicht ge –
ben können. Nachdem Sie sich vergewissert
haben, dass angepasstes Material verwendet
wird und dass die Tauchlehrer über die nötige
Ausbildung verfügen, raten Sie:
A) Alle Kinder tauchen zu lassen. Die Tiefe
des \beckens beträgt ja höchstens 2 m.
\b) Kein Risiko eingehen und diese Freipass-
Aktivität absagen.
C) Für jedes Kind, das an dieser Aktivität
teilnehmen will, ein ärztliches Zeugnis
ver langen.
D) Ein Informationsblatt mit den Kontraindi –
kationen vorbereiten, mit der Aufforde –
rung mitzuteilen, falls solche bestehen,
und das die Eltern unterschreiben müssen.
E ) \b eim \b r ie fing vor dem Tauchen nach mög –
lichen Kontraindikationen suchen.
Tauchen für Kinder und Jugendliche.
Standortbestimmung an Hand einiger
konkreter Fälle
Marc-Alain Panchard, Vevey
Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
1Prof. ffRTofaff.bin
1Prof. RTab
20
Diskussion
Fall 1
Angemessenste Antwort: C
Die recht lässig ausgedrückte Forderung der
Eltern wirft verschiedene Fragen auf.
Kann man ein ärztliches Zeugnis
ausstellen, ohne den Patienten zu
sehen, zumindest in dieser Situation?
Was soll ein solches Zeugnis decken?
Es ist eindeutig davon auszugehen, dass ein
solches Zeugnis nur nach einer der Situation
des Patienten angepassten Anamnese und
klinischen Untersuchung ausgestellt werden
soll
5). Zudem müssen \bereiche abgeklärt
werden6 ) , 7 ) , die in der alltäglichen Sprechstun –
den nur selten oder gar nicht erörtert werden,
unter anderem die Motivation des Patienten
(siehe unten). Andererseits wurden bestimm –
te Aspekte möglicherweise nie untersucht,
oder haben sich seit der letzten Untersuchung
verändert (klaffende Tuba auditiva, Zahn-
und/oder orthodontischer Status). Schliess –
lich sollte die «Tauch-Sprechstunde» dazu
benutzt werden, spezifische Empfehlungen im
Zusammenhang mit dieser Aktivität (\beach –
tung der Sicherheitsvorschriften zur Vermei –
dung von Lungenüberdruck, Tiefe, Dauer) und
allgemeine, eine Reise in ein Land mit (meist)
warmen oder tropischem Klima betreffende
Empfehlungen zu vermitteln.
Motivation des Kindes
Das Ausüb en eines Sp or tes w ie Tauchen mus s
Ausdruck des eigenen Willen des Kindes sein,
und nicht der tauchenden Eltern. Diese Frage
stellt sich bei der Wahl einer jeden sportlichen
Aktivität eines Kindes, ist jedoch entschei –
dend, wenn die gewählte Sportart ernsthafte,
wenn auch seltene, Gesundheitsrisiken birgt.
Welche Bereiche müssen spezifisch
angesprochen werden?
Entsprechende Empfehlungen wurden in einer
früheren Ausgabe von Paediatrica publiziert
7).
Eine Che cklis t is t au f der Webseite des Autor s
verfügbar
8).
Kann das Kind in diesem Alter tauchen?
Die Frage nach dem Alter ist nicht einfach zu
beantworten, es besteht dazu kein Konsens,
und sie ist wesentlich von den Rahmenbedin –
gungen, insbesondere der \betreuung abhän –
gig. In einer früheren Publikation
7) wurden
Empfehlungen vorgeschlagen, die von der
Swiss Underwater and Hyperbaric Medicine Society (SUHMS) in ihrem Informationsflyer
für tauchende Kindern übernommen wurden
(in Vorbereitung)
( Tab. 1)
9). Sie b etr ef fen sp e –
ziell den Tauchsport für Kinder.
Fall 2
Angemessenste Antwort: C
Die Prävalenz des ADHS im Kindesalter liegt
je nach Studie zwischen 6 und 9 %
10 ). Die
plurimodale \behandlung ist u. a. pharmakolo –
gisch, wobei Stimulantien wie Methylphenidat
(z. \b. Ritalin
®) verwendet werden.
ADHS ist ein bekannter Unfallrisikofaktor 11 ) , 1 2 ) ,
wobei gewisse Autoren so weit gehen, bei
Kindern mit häufigen Unfällen ein ADHS-
Screening zu empfehlen
13 ). Die medikamentöse
\behandlung des ADHS vermindert das Unfall –
risiko, hebt es aber nicht vollständig auf
15 ).
In der Verkehrsmedizin wurde der negative
Einfluss des ADHS auf die Fahrweise gezeigt,
ebenso wie die positive Auswirkung der \be –
handlung
16 ).
Obwohl eine leichte Erhöhung des systoli –
schen (2–5 mmHg) und diastolischen (1–3
mmHg) \blutdruckes unter Stimulantienbe –
handlung beobachtet wurde
17 ), zeigen die
Studien keine Zunahme von Herzkreislaufzwi –
schenfällen (inbegriffen Rhythmusstörungen)
17 ) , 18 ) , 19 ) . Vor sicht is t hingegen mit der Ver wen –
dung von Stimulantien beim herzkranken Kind
geboten
20 ).
Die übrigen Nebenwirkungen im Zusammen –
hang mit der medikamentösen \behandlung
des ADHS sind von der gewählten Substanz
abhängig. Gewisse davon können beim Tau –
chen problematisch sein (\bupropion, Cloni –
din, trizyklische Antidepressiva, Modafinil);
für Methylphenidat ist dies jedoch nicht der
Fall
21 ).
Die Pharmakokinetik unter hyperbaren \bedin –
gungen wurde sozusagen nie untersucht.
Theoretisch besteht kaum Grund, dass sie
durch den Überdruck verändert wird. Hinge –
gen kann die Pharmakokinetik von Substan –
zen, auf deren Metabolismus oxydative Vor –
gänge einwirken, verändert werden. Dies ist
für Methylphenidat nicht der Fall. Zusammenfassend, und obwohl gewisse Au
–
toren systematisch vom Tauchen für Kinder
mit ADHS, selbst Kinder unter Medikation,
abraten
22), scheint es, dass eine differenzier –
tere \beurteilung der Tauglichkeit von Fall zu
Fall erwogen werden kann.
Im beschriebenen Fall hat die ADHS-Sympto –
matik offensichtlich gut auf die Medikation
angesprochen. Man kann somit das Tauchen
erlauben und empfehlen, die Methylphenidat –
behandlung nicht zu unterbrechen. Dies wäre
selbstverständlich nicht der Fall, wenn Kon –
zentrationsfähigkeit und Impulsivität weiter –
hin problematisch sein sollten.
Es soll allgemein dar an er inner t wer den, das s
ein Taucher im Kindesalter, unabhängig von
Alter, Reifegrad oder dem \bestehen (oder
nicht) einer psychiatrischen Krankheit, in
keinem Fall als ein «Standard»-Tauchbegleiter
betrachtet werden darf, der im Notfall Hilfe
leisten kann
3 ) , 9) .
Das systematische Durchführen eines EKG bei
Patienten unter Stimulantienbehandlung ist
stark umstritten und wird bei fehlender per –
sönlicher oder Familienanamnese für Herzlei –
den nicht empfohlen
23 ).
Fall 3
Angemessenste Antwort: E
Tauchen stellt für das Herzkreislaufsystem
eine besondere Herausforderung dar.
Das Eintauchen führt zu einer Umverteilung
des zirkulierenden Volumens Richtung Thorax.
\beim Erwachsenen beträgt das so verschobe –
ne Volumen ca. 700 ml
24 ). Dies führt zu einer
ver mehr ten L as t im r e chten Vor hof, mit Zunah –
me von Diurese und damit verbunden zuneh –
mender Dehydratation
24 ); das Einatmen von
durch den Kompressor entwässerter Fla –
schenluft verstärkt dieses Phänomen noch.
Das Herzminutenvolumen nimmt um ca. 30 %
zu
25). Zudem r uf t die tiefe Temper atur ( in allen
Tiefen in unseren Gegenden, und mehr oder
weniger schnell je nach Tiefe in tropischen
Meeren) eine periphere Vasokonstriktion her –
vor; verstärkt wird diese noch durch den er –
höhten PaO2, als Folge der Zunahme des
Alter (Jahre) Tiefe (Meter) Dauer (Minuten)
< 8 neinnein
8–9 515
1 0 –11 820
12–14 1225
Tabelle 1: Maximale empfohlenen Tiefe als Funktion des Alters (Voraussetzung ist eine
kindergerechte Umgebung).
1Prof. ffRTofaff.bin
1Prof. RTab
21
Sauerstoffpartialdruckes, seinerseits bedingt
durch den erhöhten Umgebungsdruck 24 ). Die-
se Vasokonstriktion ist einer der Faktoren, die
beim Eintauchen zum Lungenödem führen
können
26).
Die Arbeitslast beim Tauchen ist nicht enorm.
Sie wurde auf ca. 7 ME T ( Met abolic Equivalent
of Task) geschätzt
27), was Laufen entspricht.
Die Anforderung kann jedoch bei Proble -
men enorm zunehmen, und gewisse Auto
-
r en schät zen, das s ein Taucher in der L age sein
muss, Spitzen bis zu 13 MET zu bewältigen
28 ).
Die \befürchtungen, die in unserem Fall der
Frage des zuweisenden Pädiaters zugrunde
liegen, betreffen die Dekompressionsunfälle
und ganz allgemein die Tauchunfälle. Dazu
gehören die \barotraumen (\boyle-Mariotte-
Gesetz) und die Dekompressionskrankheit
(Henry-Gesetz)
29) , 30 ) .
\barotraumen können verschiedene Organsys -
teme betreffen (ORL, Magendarm, Haut, Lun -
gen ) . D er Schwer eg r ad häng t vom b etr of fenen
Organ und dem Druckunterschied ab. Die
kürzlich beschriebenen Fälle von arteriellen
G asemb olien ( A r ter ial G as Emb olism , AG E ) b ei
Kindern erinnern uns daran, dass \barotrau -
men schon in Tiefen auftreten können, wie
man sie in Schwimmbädern antrifft
1) , 2) .
Die Dekrompessionskrankheit wird durch das
Auftreten von Gasbläschen in verschiedenen
Geweben hervorgerufen. Diese \bläschen ent -
stehen, sobald ein Gewebe im Vergleich zum Umgebungsdruck übersaturiert ist. Dieses
Phänomen kann im Alltag
… beim Öffnen einer
Mineralwasserflasche beobachtet werden.
Die \bläschen können an Ort verbleiben und
dort Gewebereaktionen hervorrufen, oder in
den venösen Kreislauf gelangen (Venous Gas
Emb olism , VG E ) . G r ös ser e M engen können zu
Schädigung der Lungen führen. Zum AGE
kommt es bei Patienten mit einem Shunt, sei
es durch das of fene Foramen ovale oder ( sel -
tener) intrapulmonale Shunts.
Die Entstehung von \bläschen ist von ver -
schiedenen Faktoren abhängig: Geschlecht
(seltener bei Frauen vor der Menopause)
32),
A lter ( häu figer im höher en A lter) , G ew icht ( Zu -
nahme der \bläschen mit zunehmendem Ge -
wicht)
33), Fettmasse (Zunahme der \bläschen
mit zunehmender Fettmasse) 34), Fitness (ver
-
mehrt \bläschen mit abnehmendem VO2max)
33 ) , 34) , Tauchtiefe und -dauer 35) sowie Auf-
tauchgeschwindigkeit 34). Selbst die \beach -
tung der Tauchtabellen oder der Angaben des
Tauchcomputers verhindern weder \bläschen -
bildung noch Dekompressionsunfälle gänz -
lich. Studien zeigen, dass 75–90 % der Fälle
«unverdient» sind
36).
In den meis ten Fällen ver läu f t diese \b läschen -
bildung stumm. Symptome können auftreten,
wenn die \bläschen zu zahlreich sind oder in
den systemischen Kreislauf gelangen
25). D o ch
selbst in diesem Fall kann ihr Vorhandensein
stumm verlaufen, wie klinisch unbemerkte, bei Tauchern durch MRT festgestellte Hirnlä
-
sionen zeigen
25).
Die einzige beim Kind durchgeführte Studie
über venöse Gasbläschen stellte keine solchen
fest (10 Kinder, 12 ± 3 m, 26 ± 7 min)
37).
Das persistierende Foramen ovale (PFO),
hauptsächlichster rechts-links Durchgang für
\bläschen, ist in der Allgemeinbevölkerung
häufig. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter ab,
ist aber in ersten drei Lebensjahrzehnten mit
33–36 % konstant
38). Es besteht eine relevante
Assoziation zwischen offenem Foramen ovale
und Migräne, insbesondere bei Mädchen
39 ) , 4 0 ) .
Dies kann mittels transkranieller Dopplersono -
graphie mit Kontrastmittelinjektion (\bläschen)
und Valsalva
41 ), sehr sensitiv aber wenig spezi -
fisch, oder der invasiveren transösophagealen
Echokardiographie (TEE) mit Kontrastmittel
und Valsalva
42) nachgewiesen werden. Die
harmonische transthorakale Echographie mit
Kontr as tmit tel und Vals al va is t weniger invasi v
und beinahe so sensitiv wie die TEE
43). Das
Valsalvamanöver ist wichtig, denn im Ultra -
schallraum wie beim Tauchen ist es die Art
Anstrengung, die ein PFO öffnen und einen
rechts-links Shunt verursachen kann
4 4 ) , 25 ) . Die
perkutane Schliessung eines zufällig entdeck -
ten PFO wird jedoch nicht empfohlen, da das
Gewinn-Risiko-Verhältnis ungünstig ist
44).
Aus diesem Grund empfiehlt die SUHMS
nicht, beim Taucher systematisch nach einem
PFO zu suchen
9). Hingegen wird empfohlen,
b eim g r os sem PFO ( G r ad III ) nach den Regeln
des «low bubble diving» zu tauchen, was die
\belastung durch zirkulierende \bläschen stark
verringert (Tab. 2).
Im Fall der uns hier beschäftigt, ist eine kin -
derkardiologische Abklärung nicht indiziert.
Eine allgemeinpädiatrische «Tauchuntersuch -
ung » is t , w ie auch an ander er Stelle
7) empfoh -
len, ausreichend.
Anders verhaltet es sich, falls auskultatorisch
ein Herzgeräusch oder anamnestisch ein
angeborener Herzfehler festgestellt wird. In
diesem Fall muss eine vollständige kinderkar -
diologische Abklärung durchgeführt und die
Entscheidung der persönlichen Situation ange -
passt werden. Die Tauchfähigkeit hängt in der
Tat von zahlreichen Faktoren ab
24 ) , 26 ) : H er z f unk -
tion, Shunts, \blutdruck, Rhythmusstörungen,
postoperative extrakardiale Folgeschäden,
Medikamente, Lungenentwicklung, Pacemaker.
Fall 4
Angemessenste Antwort: D
Durch das bei einer Krise verursachte Air
trapping vergrössert Asthma das Risiko eines
Tabelle 2: Regeln zum «Low bubble diving».
Bläschenbildung verringern Risiko eines rechts-links-Shunts
verringern
Tauchen in der maximal vorgesehenen Tiefe
beginnen Keine Anstrengung oder Valsalva in den 10
letzten Metern des Auftauchens
Kein yo-yo-Tauchen Keine Anstrengung oder Valsalva in den
2 Std. nach dem Verlassen des Wassers
Auftauchen für die letzten 10 m 5 m/min Formelles Tauchverbot bei Erkältung
Sicherheitsstufe ( ≥ 5–10 min bei 3–5 m)
Im Bereiche der Sicherheitskurve tauchen
Oberflächenintervall ≥ 4 Std. zwischen zwei
Tauchgängen
Max. 2 Tauchgänge/Tag
Vor einem Höhenaufenthalt ≥ 2 Std. warten
Erwärmung vermeiden
Kälte, Dehydratation und Nikotin vermeiden
Tauchen mit Nitrox und auf Luft eingestelltem
Tauchcomputer
Sicherheitsreserve des Tauchcomputers
höher einstellen
1Prof. ffRTofaff.bin
1Prof. RTab
22
\barotraumas beim Auftauchen wesentlich,
mit entsprechendem Überdruck in den Lun-
gen und AGE.
Tauchen seinerseits kann auslösender Faktor
einer Asthmakrise sein. Pathophysiologisch
gesehen, stellt das Einatmen trockener, kalter
Lu f t ( insb esonder e wenn von einem Dr uck von
200 bar auf Umweltdruck entspannt) einen
potentiell asthmaauslösenden Faktor dar
45), 46) .
\beim Taucher durchgeführte Lungenfunktio -
nen zeigen nach einem Tauchgang, eine Ver -
änderung der Atemparameter im Sinne einer
respiratorischen Obstruktion
46). Im Er wachse -
nenalter ist diese Wirkung beim Asthmapati -
enten und nach Tauchen in grosse Tiefen
ausgeprägter
47).
Das Risiko is t b eim Tauchen r e ell und gew is se
Autoren geben das AGE-Risiko beim Taucher
mit Asthmavorgeschichte als 1.6 mal höher
an
48) , 49) .
Trotzdem ist die Haltung, die dem asthmati -
schen Tauchkandidaten empfohlen werden
soll, umstritten
30 ) , 49 ) , 50 ) . Es ist klar, dass beim
Erwachsenen eine Exazerbation zum Zeit -
punkt eines geplanten Tauchvorhabens eine
absolute Kontraindikation darstellt. Es wird
diskutiert, ob eine Spirometrie oder Ergospi -
rometrie durchgeführt werden soll. Gewisse
Autoren erlauben Patienten mit einem «gut
kontrollierten Asthma» (wobei die Definition
variiert) das Tauchen, andere sind hingegen
restriktiver
9) , 30 ) , 49) , 50 ) . \beim Kind wird das
Thema nicht einmal angesprochen, oder nur
nebenbei, im Zusammenhang mit \berichten
über einen Fall von AGE
1).
Eine weiter e Schw ier igkeit b esteht dar in, das s
Anstrengungsdyspnoe allzu oft als Anstren -
gungsasthma diagnostiziert und behandelt
wird
51 ) , 5 2 ) , während es nur eine der möglichen
Diagnosen darstellt 45).
Da keine im Kindesalter durchgeführten Stu -
dien verfügbar sind, müssen wir uns, um eine
vernünftige Haltung empfehlen zu können, auf
Resultate beim Erwachsenen, pathophysiolo -
gische Studien und das Vorsorgeprinzip stüt -
zen, unter \berücksichtigung des Einflusses
des grundsätzlich kleineren Durchmessers
der Luftwege und des Alters.
Man kann demnach bei positiver Asthma -
anamnese folgendes vorschlagen:
• Tauchen nur Patienten mit einem gut kont -
rollierten, intermittierenden Asthma erlau -
ben
• Tauchen nur nach einem genügend langen,
asthmafreien Intervall ohne \basistherapie
(2 bis 4 Jahre) bewilligen
• Lungenfunktionsprüfungen durchführen, um eine unbeachtete obstruktive Krankheit
oder Larynxdysfunktion auszuschliessen.
\beim (Prä)Adoleszenten kann, trotz gewis
-
ser Einschränkungen, ein Free-running-Test
durchgeführt werden
45)
• \besonders restriktive Haltung bei jüngeren
Kindern (unter 10–12 Jahren)
• Tauchtiefe beschränken (striktes Einhalten
des SUHMS-Empfehlungen, siehe unten)
9).
Fall 5
Angemessenste Antwort: D
Tauchschnuppertage und «Unterwassertau -
fen» werden immer häufiger. Es wäre sinnlos,
schade und sogar kontraproduktiv, sie abzu -
sagen oder gar zu verbieten.
Es wäre aber genauso ein schwerer Fehler,
eine «Unterwassertaufe» als harmlos zu be -
trachten, nur weil das Tauchen auf Tiefen
beschränkt wird, wie man sie in Schwimmbä -
dern antrifft. Solche Tiefen genügen, um
durch Atemwegsobstruktion beim Auftauchen
einen Pneumothorax und/oder AGE zu verur -
sachen
1) , 2) .
Für jedes Kind, das im Rahmen eines Schnup -
pertages das Tauchen zu entdecken wünscht,
ein ärztliches Zeugnis zu verlangen, ist wahr -
scheinlich nicht machbar, wegen der Anzahl
verursachter Arztbesuche und der damit
verbundenen Kosten.
Das Erfragen von Kontraindikationen beim
\briefing vor dem Tauchen ist bestimmt wenig
zuverlässig (Wer begleitet das Kind? Kennt
diese Person die Vorgeschichte des Kindes
genügend?) und verstösst möglicherweise
gegen das Arztgeheimnis, da diese \briefings
in Gruppen stattfinden.
Die vernünftigste Lösung besteht in der Ver -
pflichtung, den Eltern des Tauchkandidaten
ein Dokument auszuhändigen, das über den
Ablauf der Unterwassertaufe und deren Risi -ken informiert, und die Eltern auffordert, ge
-
sundheitliche Probleme ihres Kindes mitzutei -
len.
Zwe ck des D okumentes is t es , K r ankheiten zu
erfassen, die eine Kontraindikation selbst für
kurzdauerndes und wenig tiefes Tauchen
darstellen ( Tab. 3 ). \bei wesentlichen Zahnpro -
blemen o der - Fehls tellungen soll man sich vor
dem Tauchen vergewissern, dass das Mund -
stück des Tauchgerätes korrekt und ohne Ri -
siko für eine eventuelle orthodontische Vor -
richtung in den Mund passt. Motorische
\behinderungen sind keine Kontraindikation
für eine Unterwassertaufe, benötigen aber
eine entsprechende Vorbereitung und \beglei -
tung.
Gewisse chronische Krankheiten, die eine
Kontraindikation für das Tauchen darstellen,
sind hingegen nicht unbeding t für eine Unter -
wassertaufe kontraindiziert, z. \b. ein gut ein -
gestellter Diabetes mellitus. Das Vorhanden -
sein eines links-rechts Shunts oder ein Status
nach Herzoperation können diskutiert wer -
den. Das VGE-Risiko ist bei Tauchtiefe und
-Dauer einer Unterwassertaufe im Schwimm -
becken theoretisch extrem klein (oder gar
inexistent), und angesichts der Tatsache, dass
selbst bei grösseren Tiefen und längerer Dau -
er keine zirkulierenden \bläschen nachge -
wiesen werden konnten
37), kann eine Unter -
wassertaufe in \betracht gezogen werden,
vorausgesetzt der postoperative Lungensta -
tus erlaubt es (Lungenüberdruck- und AGE-
Risiko).
Schlussfolgerung
W ie w ir zeigen konnten, ist die Fr age der Kontr a -
indikationen und nicht-Kontraindikationen für
das Tauchen im Kindes- und Jugendalter kom -
plex, manchmal überraschend und immer mul -
tifaktoriell und von den Umständen abhängig.
Tabelle 3: Beispiele von Kontraindikationen für eine Unterwassertaufe
Störungen die den Gleichgewichtsinn im Mittelohr beeinträchtigen
(z. B. sekretorische Mittelohrentzündung)
Aktive Infektion des ORL-Gebiets oder der Atemwege
Paukenröhrchen
Chronische Lungenkrankheiten (Asthma, cystische Fibrose)
Epilepsie
Herzkrankheiten bei welchen das Risiko von Rhythmusstörungen oder eine wesentliche
Einschränkung der Anstrengungskapazität besteht
Psychiatrische Störungen die zu Panikattacken führen können
Antirefluxchirurgie
1Prof. ffRTofaff.bin
1Prof. RTab
23
Manche scheinbar offensichtliche Kontraindi-
kationen sind es nicht immer (z. \b. für ein
herzkrankes oder medikamentös versorgtes
Kind), während scheinbar harmlose Praktiken
ein Risiko darstellen können (wie die Unter -
wassertaufe im Schwimmbad für ein Kind mit
Asthma).
Die \beurteilung ist oft heikel und muss immer
nach gründlicher Evaluation und oft multidis -
ziplinärem Konsilium stattfinden.
Auf jeden Fall müssen gewisse Grundprinzipi -
en im Auge behalten werden, Prinzipien an
welche die SUHMS in ihrem (in Vorbereitung
befindlichen) Flyer erinnert:
• Erste Priorität muss immer die Sicherheit
des Kindes sein
• Tauchen ist eine Freizeitbeschäftigung und
soll in keiner Weise die Gesundheit des
Kindes gefährden, indem es unbekannten
oder schlecht dokumentierten Gefahren
ausgesetzt wird
• Es handelt sich nicht um eine Art Sport
o der Wet tkampf ; die Jagd nach T iefen - o der
Dauerrekorden ist hier fehl am Platz.
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Korrespondenzadresse
Dr Marc-Alain Panchard
Spécialiste en pédiatrie et en néonatologie
Medical Examiner of Divers
Hôpital Riviera-Chablais
Site du Samaritain
\bd Paderewski 3
1800 Vevey
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Es bes\behen keine In\beressenkonflik\be sei\bens
des Au\bors.
1Prof. ffRTofaff.bin
1Prof. RTab
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Autoren/Autorinnen
Dr. med. Marc-Alain Panchard , Service de Pédiatrie Hôpital Riviera, Vevey Andreas Nydegger
