La tendance annoncée il y a bientôt 10 ans se confirme: de plus en plus d’enfants plongent. Cette activité de loisir n’ayant occasionné aucune étude prospective examinant le devenir de l’enfant plongeur, les connaissances solides et basées sur des preuves à ce sujet n’ont que extrêmement peu progressé. Par contre il apparaît clairement que cette activi té est, on s’en doutait, non dénuée de risques: des rapports de cas d’accidents graves voire mortels se rencontrent de plus en plus régulièrement1), 2), 3) ,4). Comme le craignait instinctivement
19
D\b Vous adressez le patient à un cardiologue
pédiatre.
E\b Vous adressez le patient à un médecin du
sport.
Cas 2
Un de vos patient s de 12 ans , sous tr aitement
de Ritaline
® SR pour un TDA/H va aller en
vacances avec ses parents aux Bahamas. Il a
toujour s rêvé de faire de la plongée sous – ma –
rine, et ce sera l ’occasion idéale de commen –
cer, puisque le village de vacances dispose
d’une structure PADI spécialisée pour les
enfants. Votre patient supporte très bien son
traitement. Depuis son introduction il y a un
an, son orientation scolaire, qui semblait au –
par avant se f air e en voie génér ale ( appr entis –
sage\b a été modifiée, et il semble qu’il pourra
choisir d’aller en voie prégymnasiale (matu –
rité\b.
Quelle est votre attitude?
A\b Vous interdisez la plongée.
B\b Vous autorisez la plongée à condition qu’il
ne prenne pas sa Ritaline
® pour plonger.
C\b Vous autorisez la plongée à condition qu’il
prenne sa Ritaline
® pour plonger.
D\b Vous demandez un bilan neuropsycholo –
gique.
E\b Vous pratiquez un ECG. S’il est OK la
pratique de la plongée est autorisée.
Cas 3
Le cardiologue pédiatre du centre de réfé –
rence appelle. Un pédiatre lui a envoyé un
patient de 13 ans, en bonne santé, asympto –
matique, pour une évaluation en vue de déli –
vrer un certificat d’aptitude à la plongée.
Surpris par cette demande ce collègue se
renseigne afin de savoir quel examen faire
chez ce patient en bonne santé:
A\b Faire une échocardiographie standard, qui
est nécessaire pour dépister un foramen
ovale perméable.
B\b Faire une échocardiographie avec micro –
bul
les pour dépister un foramen ovale
perméable.
Introduction
La tendance annoncée il y a bientôt 10 ans se
confirme: de plus en plus d’enfants plongent.
Cette activité de loisir n’ayant occasionné au –
cune étude prospective examinant le devenir
de l’enfant plongeur, les connaissances solides
et basées sur des preuves à ce sujet n’ont que
extrêmement peu progressé. Par contre il ap –
par aî t clair ement que cet te acti v i té es t , on s ’en
doutait, non dénuée de risques: des rapports
de cas d’accidents graves voire mortels se
rencontrent de plus en plus régulièrement
1\b, 2\b,
3 \b ,4\b
. Comme le craignait instinctivement
J J C ous teau , il y a bien un pr i x à éven tuellement
devoir payer pour ce défi, fût- il délectable, au x
lois de la nature: «Je sentais bien, confusément,
que je trichais avec \ba nature. Mais i\b me sem –
b\bait imp ensab\be qu’i\b y eût une punition p our un
péché aussi mervei\b\beux.»
Les p é diatr es sont de plus en plus conf rontés
à des demandes en relation avec la plongée
enfant: certificats, limites d’âge, contre-indi –
cations, autorisations lors de circonstances
particulières.
Il ne semble pas inutile de reprendre ces
questions et de se pencher sur quelques cas
rencontrés en pratique courante.
Cas 1
Votre assistante médicale vous remet une
feuille sur laquelle elle a résumé une discus –
sion téléphonique avec la mère d’un de vos
patients de 10 ans: un voyage est prévu à
Cancun en famille. Les deux parents sont
plongeurs, et ils comptent bien faire initier
leur fils à la plongée.
Pour r iez – vous leur f air e un cer ti ficat ? Ils n’ont
pas le temps de passer pour une consultation
et ne veulent pas des frais occasionnés.
Que faites-vous?
A \b Vous déli v r ez un cer ti ficat que vous f aites
envoyer par la secrétaire.
B\b Vous interdisez la plongée pour un enfant
de cet âge.
C\b Vous exigez de voir l’enfant en consulta –
tion. C\b
Faire une échocardiographie, pour recher –
cher une malformation cardiaque.
D \b N e pas f air e d ’é cho car diog r aphie mais un
ECG.
E \b Ne r ien f air e à moins que le s t atus car dio –
vasculaire clinique ne présente une ano –
malie.
Cas 4
Un de vos patients de 15 ans a présenté
quelques crises d’asthme entre 7 et 9 ans. Il
continue à prendre épisodiquement du Ven –
tolin avant ses entraînements de basket, car
il lui semble que sa respiration «coince» par –
fois lors des efforts intenses. Il va partir en
vacances aux Maldives avec ses parents, …
clairement pour plonger. Que faites-vous?
A\b Vous interdisez la plongée
B\b Vous autorisez la plongée. Cet asthme
date d’il y a si longtemps.
C\b Vous autorisez la plongée si le peak flow
au repos est normal.
D\b Vous réalisez ou faites réaliser des fonc –
tions pulmonaires inspiratoires et expira –
toires, au repos, à l’effort (course dans la
rue\b, et après bronchodilatateurs.
E\b Vous faites réaliser des fonctions pulmo –
naires avec provocation.
Cas 5
Le père d’un de vos patients, moniteur de
plongée, vous contacte. Le club auquel il ap –
partient aimerait organiser des baptêmes de
plongé e en piscine dans le cadr e du pas sep or t
vacances cet été. Il vous demande quels sont
les conseils médicaux que vous pourriez lui
donner. Après vous être assuré que du maté –
riel adapté sera utilisé et que les instructeurs
disposent d’une formation spécifique, vous lui
conseillez de
A\b Laisser plonger tous les enfants. Après
tout, la piscine ne fait au maximum que 2
m de profondeur.
B\b Ne prendre aucun risque et annuler le
passeport vacances.
C\b Demander un certificat médical à chaque
enfant désirant faire cette initiation.
D\b Préparer un formulaire d’information pour
les parents, qu’ils devront signer, les in –
formant des contre-indications, leur de –
mandant d’en signaler l’existence éven –
tuelle.
E\b Rechercher l’existence d’éventuelles
contre-indications lors du briefing avant
les plongées.
Plongée chez l’enfant et l’adolescent.
Mise à jour au travers de quelques
cas concrets.
Marc-Alain Panchard, Vevey
1Prof. ffRPofTff.abi
1Prof. PRTaPR. Rbi
20
Discussion
Cas 1
Réponse la plus adéquate: C.
L’exigence quelque peu désinvolte exprimée
dans la demande des parents soulève plu-
sieurs questions.
Peut-on faire un certificat médical
sans voir le patient, tout au moins dans
cette situation? Que doit couvrir un tel
certificat?
Il est clairement admis qu’un tel certificat ne
doit se faire qu’après une anamnèse et un
examen clinique adaptés à la situation du
patient
5\b. De plus, un certain nombre de do –
maines doivent être investigués 6 \b , 7 \b – qui n’ont
que rarement, voire jamais été abordés lors
des consultations habituelles – dont la moti –
vation du patient (cf infra\b. D’autre part, un
certain nombre de conditions n’ont peut-être
jamais été examinées, ou ont pu se modifier
depuis la dernière consultation (béance tu –
baire, status dentaire et/ou orthodondique\b.
Enfin, il est utile de profiter de la consultation
«plongée» pour aborder les recommandation
spécifiques à la pratique de ce sport (respect
des consignes pour éviter les surpressions
pulmonaires, profondeurs et durées\b ou géné –
rales liées au voyage en pays (le plus souvent\b
chaud ou tropical.
Quelle est la motivation réelle de
l’enfant?
La pratique d’un sport tel que la plongée doit
être le reflet de la volonté propre de l’en –
fant
6\b , 7\b , et non de celle de ses parents plon –
geurs. Cette question est certes omnipré –
sente dans le choi x des acti v ités sp or ti ves par
un enfant, mais est cruciale lorsque le sport
choisi présente des risques sérieux quoique
rares pour sa santé.
Quels sont les domaines qui doivent être
spécifiquement abordés?
Des recommandations dans ce sens ont été
publiées dans une édition précédente de
Paediatrica
7\b. Une checklist est disponible sur
le site de l’auteur 8\b.
Cet enfant peut-il plonger à cet âge?
La question de l’âge n’est pas simple, ne ren –
contre aucun consensus et dépend fortement
des conditions de la pratique, notamment
de l’encadrement
6\b , 7\b . Dans une précédente
publication 7\b, des recommandations ont été
suggérées, qui sont reprises et adaptées par la Société Suisse de Médecine subaquatique
et hyperbare (Swiss Underwater and Hyper
–
baric Medicine Society: SUHMS\b dans son
flyer sur la plongée enfant ( en cour s de publi –
cation\b (Tab\beau 1)
9\b. Elles concernent la pra –
tique de la plongée enfant en milieu spécifi –
quement pédiatrique.
Cas 2
Réponse la plus adéquate: C.
Selon les études, la prévalence du TDA/H
chez l’enfant varie de 6 % à 9 %
10 \b. Le traite –
ment, plurimodal, fait notamment appel à
la pharmacothérapie, dont les stimulants,
parmi lesquels le méthylphénidate (Ritaline
®
et autres\b.
La TDA/H représente un facteur de risque
connu pour la survenue d’un accident
11 \b , 1 2 \b , à
tel point que certains auteurs recommandent
de screener pour le TDA/H les enfants vic –
times d’accidents à répétition
13 \b.
Le traitement médicamenteux du TDA/H di –
minue le risque d’accidents
14 \b mais ne le nor –
malise pas complètement 15 \b.
En mé de cine du tr afic, l ’ef fet négatif du TDA/H
sur la conduite est démontré, de même que
l’effet favorable de la médication
16 \b.
Bien que l’on constate une légère augmenta –
tion des tensions systoliques (2 à 5 mmHg\b et
dias toliques (1 à 3 mmHg \b sous tr aitement de
stimulants
17 \b, les études ne montrent pas
d’augmentation des événements cardiovas –
culaires indésirables (y compris les troubles
du rythme\b
17\b , 18\b , 19\b . Il convient néanmoins de
rester prudent en cas d’utilisation des stimu –
lants chez l’enfant cardiopathe
20 \b.
Les autres effets secondaires des médica –
tions utilisées pour traiter le TDA/H dé –
pendent largement de la substance choisie.
Certains peuvent poser problème pour la
pratique de la plongées (bupropion, clonidine,
tricycliques, modafinil\b, mais ce n’est pas le
cas du méthylphénidate
20 \b.
La pharmacocinétique en milieu hyperbare n’a
apparemment fait l’objet de quasi aucune
étude. Elle a théoriquement peu de raisons
d ’êtr e mo di fié e par la pr es sion. Par contr e, les substances dont le métabolisme fait interve
–
nir des mécanismes oxydatifs pourront voir
leur profil pharmacocinétique modifié. Ce
n’est pas le cas du méthylphénidate
21 \b.
En conclusion, même si certains auteurs dé –
conseillent systématiquement la pratique de
la plongée aux enfant atteints de TDA/H,
même sous traitement
22\b, il semble que l’on
puisse se permettre d’être plus nuancé et
juger de cas en cas d’une éventuelle aptitude.
A insi, dans le cas pr ésenté, la sy mptomatolo –
gie du TDA/H a tr ès v isiblement bien r ép ondu
à la pharmacothérapie. On pourrait donc auto –
riser la plongée, et recommander de ne pas
arrêter le traitement de méthylphénidate. Ce
ne serait bien évidemment pas le cas si la
capacité de concentration et l’impulsivité
devaient demeurer problématiques.
Rappelons au passage qu’un plongeur pédia –
trique, quels que soient son âge, ses capaci –
tés physiques, sa maturité ou l’existence (ou
non\b d’une pathologie pédopsychiatrique ne
saurait en aucun cas être considéré comme
un compagnon de plongée «standard», apte à
apporter de l’aide en cas de besoin
3 \b , 9\b .
La pratique systématique d’un ECG chez un
patient sous traitement de stimulant est fort
controversée et n’est pas recommandée en
l’absence d’anamnèse personnelle ou fami –
liale de pathologies cardiaque
23 \b.
Cas 3
Réponse la plus adéquate: E.
La plongée représente, pour le système car –
dio -vasculaire, un défi tout particulier.
L’immersion conduit à une redistribution du
volume cir culant ver s le thor a x . Chez l ’adulte,
le volume ainsi redistribué s’élève à environ
700 ml
24 \b. Il en découle une augmentation de
la charge auriculaire droite, avec augmenta –
tion de la diurèse, conduisant à une déshydra –
tation progressive
24 \b, phénomène encore ag –
gravé par la respiration d’un air déshydraté
lor s de s a «mise en b outeille» par le compr es –
seur. Le débit cardiaque augmente d’environ
3 0 %
25\b.Par ailleurs, la température basse (à
toute profondeur dans nos contrées, et plus
Âge (années) Profondeur (mètres)Durée (minutes)
< 8 nonnon
8–9 515
1 0 –11 820
12–14 1225
Tableau 1: Recommandations concernant la profondeur et la durée de plongée pour les
enfants
1Prof. ffRPofTff.abi
1Prof. PRTaPR. Rbi
21
Valsalva 41 \b, très sensible mais peu spécifique
ou par échographie trans-oesophagienne
(ETO\b avec contraste et Valsalva
42\b, invasive.
L’échographie trans-thoracique en seconde
harmonique avec contraste et Valsalva, moins
invasive, permet de se rapprocher de la sensi -
bilité de l’ETO
43\b. L a mano eu v r e de Vals al va es t
importante car, en salle d’écho ou en plongée,
c’est le type de l’effort susceptible d’ouvrir un
FOP et de promouvoir un shunt droite-
gauche
44\b , 25\b . En cas de découverte fortuite
d’un FOP, cependant, il n’est pas conseillé de
procéder à un fermeture percutanée, en raison
d’une balance risque – bénéfice défavorable
44\b.
Pour cette raison, la SUHMS ne recommande
pas de procéder à un dépistage systématique
du FOP chez le plongeur
9\b. Par contre, en cas
de FOP important (degré III\b, on conseille de
plonger en suivant les règles du «low bubble
di v ing », qui v isent à r é duir e for tement la char ge
de bulles veineuses circulantes (Tab\beau 2) .
Dans le cas qui nous o ccup e, il n’es t donc pas
indiqué de procéder à un examen particulier
en cardiologie pédiatrique. Un examen géné -
ral de l’enfant plongeur, comme suggéré ail -
leurs
7\b est amplement suffisant.
Il en aurait été tout autrement en présence
d ’un sou f fl e à l ’auscult ation ou d ’anté cé dent s
personnels de cardiopathie congénitale. Dans
ce cas, un examen cardio -pédiatrique com -
plet doit être réalisé, et la décision doit être
personnalisée. La décision d’aptitude dépend
en effet de nombreux facteurs
24\b , 26\b : fonction
mentation du poids\b
33\b, la masse gr asse ( aug
-
mentation avec la masse grasse\b 34\b, la forme
physique (augmentation des bulles avec la
baisse de la VO
2max\b 33 \b , 34\b , profondeur et du -
rée 35\b ainsi que v ites se de r emonté e 34\b. Même
le respect des tables de plongée ou des
consignes de l’ordinateur de plongée n’em -
pêchent pas totalement la formation de
bulles, ni les accidents de décompression.
Selon les études 75–90 % des cas surviennent
de façon «imméritée»
36\b.
Dans la major ité des cas , ces bulles sont silen -
cieuses. Elles peuvent produire des symp -
tômes si leur charge est trop importante ou si
elles pénètrent la circulation systémique
e25\b.
Même dans ce der nier cas , elle p eu vent ne pas
produire de symptôme apparent, comme en
témoigne la présence de lésions cérébrales
infra- cliniques à l’IRM chez les plongeurs
25\b.
Chez l ’enf ant , la seule étude qui s ’es t intér es -
sée à la détection de bulles veineuses après
plongée n’a pas pu en mettre en évidence (10
enfant, 12 ± 3 m, 26 ± 7 min\b
37\b.
Le FOP, principal lieu de passage des bulles
de dr oite à gauche es t f r é quent dans la p opu -
lation générale. La prévalence diminue avec
l’âge, mais reste quasi constante dans les
trois premières décades de vie, à 33–36 %
38\b.
Il existe une importante association entre le
FOP et la migraine avec aura, particulière -
ment chez la jeune fille
39\b , 40 \b . Sa mise en évi -
dence peut se faire par doppler transcrânien
avec injection de contraste (microbulles\b et
ou moins rapidement selon la profondeur
dans les mers tropicales\b génère une vaso
-
constriction périphérique, renforcée par la
PaO2 élevée générée par l’augmentation de
la pression partielle d’oxygène liée à l’aug -
mentation de la pression ambiante
24 \b. Cette
vasoconstriction est l’un des facteurs impli -
qués dans la survenue de l’oedème pulmo -
naire d’immersion
26\b.
La charge de travail que représente la plongée
n’est pas énorme. Elle a été estimée à environ
7 équivalents métabolique (MET, Metabolic
Equivalent of Task\b
27\b, ce qui équivaut à la
course à pied. Néanmoins, cette demande va
énormément augmenter en cas de problème,
et certains auteurs estiment que le plongeur
doit pouvoir faire face à des pics de 13 ME T
28 \b.
La crainte qui sous-tend probablement, dans
notre exemple, la demande du pédiatre réfé -
rent est celle des accidents de décompres -
sion, et, plus généralement celle des acci -
dents de plongée. Ceux-ci comprennent les
barotraumatismes (liés à la loi de Boyle-
Mariotte\b et la maladie de décompression
(liée à la loi de Henry\b
29\b , 30 \b .
Les barotraumatismes peuvent concerner
divers systèmes (ORL, digestif, cutané, pul -
monaire\b
29\b , 30 \b . La gravité dépendra du sys -
tème touché et de l’importance de la diffé -
rence de pression mise en jeu. Les cas
récemment rapportés d’embolies gazeuses
artérielles (AGE, Arterial Gas Embolism\b chez
des enfants ayant plongé dans des eaux peu
profondes rappellent que les barotrauma -
tismes peuvent survenir déjà à des profon -
deurs que l’on peut rencontrer en piscine
1\b , 2\b .
La maladie de décompression est liée à la
survenue de bulles gazeuses dans divers tis -
sus. Ces bulles sont générées lorsqu’un tissu
es t en sur s atur ation imp or t ante par r app or t à
la pression ambiante. Ce phénomène est ob -
ser vé dans la v ie de tous les jour s , … à l ’ou ver -
ture d’une bouteille de boisson gazeuse. Ces
bulles peuvent rester localisées et provoquer
des réactions au lieu de leur apparition, ou
entrer dans la circulation veineuse (VGE, Ve -
nous Gas Embolism\b. En cas de production
importante, elles vont provoquer des lésions
pulmonair es. Une AG E sur v iendr a si le patient
présente des shunts droite-gauche, que cela
soit au niveau d’un foramen ovale perméable
(FOP\b ou de shunts intra-pulmonaires (plus
rares\b
28\b , 29\b , 31\b .
La production de bulles dépend d’un certain
nombr e de f acteur s : le genr e ( diminué es chez
la femme avant la ménopause\b
32\b, l’âge (plus
fréquentes chez la personne âgée\b 33 \b , 34\b , le
poids (augmentation des bulles avec l’aug -Tableau 2: règles pour le «low bubble diving»
Diminuer la formation de bulles Diminuer le risque de shunt droite-
gauche
Débuter la plongée à la profondeur maximale
prévue Pas d’effort physique ou de Valsalva dans
les 10 derniers mètres de la remontée
Pas de plongée yo -yo Pas d'effort physique ou de Valsalva dans
le 2h qui suivent la sortie
Remontée à 5 m/min pour les derniers 10 m Défense formelle de plonger en cas de
refroidissement
Palier de sécurité ( ≥ 5–10 min à 3–5 m)
Plonger dans la courbe de sécurité
Inter valle de sur face ≥ 4h entre deux
plongées
Max 2 plongées par jour
Attendre ≥ 2h avant de monter en altitude
Eviter le réchauffement
Eviter froid, déshydratation et nicotine
Plonger au Nitrox avec l’ordinateur réglé sur air
Durcir la sécurité de l’ordinateur
1Prof. ffRPofTff.abi
1Prof. PRTaPR. Rbi
22
personne a-t-elle une connaissance suffi-
s ante des anté cé dent s de l ’enf ant ? \b et v iolant
potentiellement le secret médical, ces brie -
fings s’effectuant en groupe.
La solution la plus raisonnable est de deman -
der de remettre aux parents de l’enfant can -
didat au baptême un document l’informant
sur le déroulement de la plongée, sur les
risques, et lui demandant de signaler les pro -
blèmes de santés de leur enfant.
Le document doit viser à mettre en évidence
les pathologies contre-indiquant même une
plongée brève et à faible profondeur ( Tab \b eau
3) . En cas de pathologie dentaire ou ortho -
dontique importante, on s’assurera avant la
plongée que le maintien en bouche de l’em -
bout du détendeur soit possible, et sans
risque pour l’appareillage dentaire éventuel.
Les handicaps moteurs ne sont pas une
contre-indication à un baptême de plongée,
mais requièrent une préparation et un accom -
pagnement spécifiques.
Certaines pathologies chroniques contre indi -
quant la pratique de la plongée ne représen -
teraient pas une contre-indication formelle à
un baptême de plongée: diabète bien équili -
bré, par exemple. La présence d’un shunt
cardiaque gauche- droit ou d’un status post
opération cardiaque mérite d’être discutée.
Le risque de VGE étant théoriquement extrê -
mement faible (voire nul\b pour les profon -
deurs et durées rencontrées lors d’un bap -
tême en piscine, et compte tenu que, même
pour des profondeurs et durées supérieures,
il n’a pas été possible de mettre en évidence
des bulles circulantes
37\b, un baptême de plon -
gée pourrait être envisagé, à condition que
le status pulmonaire post-opératoire le per -
mette (risque de surpression pulmonaire et
d ’AG E \b .
•
envisager de ne permettre la plongée
qu’aux patients présentant un asthme inter -
mittent, bien contrôlé
• ne permettre cette pratique qu’en l’absence
de cr ises depuis un laps de temps su f fis am -
ment long (2 à 4 ans\b, sans traitement de
fond
• effectuer des fonctions pulmonaires afin
d’exclure une pathologie obstructive mé -
connue ou une dysfonction laryngée. Chez
le pré-adolescent ou adolescent, un free-
running test peut être envisagé, malgré ses
limitations
45\b
• être particulièrement restrictif chez l’enfant
jeune (moins de 10 à 12 ans\b
• limiter la profondeur (respect strict des
recommandations SUHMS ci-dessus\b
9\b.
Cas 5
Réponse la plus adéquate: D.
Les baptêmes de plongée se font de plus en
plus fréquents. Il serait inutile, dommage,
voire contre-productif de vouloir les annuler
ou les interdire.
De même, considérer qu’un baptême de plon -
gée est anodin parce que la plongée serait
limitée aux profondeurs rencontrées en pis -
cine serait une grave erreur, puisque ces
profondeurs sont suffisantes pour provoquer,
en cas d’obstruction respiratoire à la remon -
tée, une surpression pulmonaire avec pneu -
mothorax et/ou AGE
1\b , 2\b .
Demander un certificat médical à chaque
enfant désirant découvrir la plongée dans le
cadre d’un baptême n’est probablement pas
réalisable, en raison du nombre de consulta -
tions occasionnées et des coûts générés.
La recherche des contre-indications lors du
briefing avant la plongée est certainement
peu fiable (Qui accompagne l’enfant? Cette
cardiaque, shunts, tension artérielle, aryth
-
mies, séquelles post-opératoires extra-car -
diaques, médication, développement pulmo -
naire, pace-maker.
Cas 4
Réponse la plus adéquate: D.
De par l’air trapping qu’il génère en cas de
crise, l’asthme est susceptible de grandement
potientialiser le risque de barotraumatisme
pulmonaire à la remontée, avec surpression
pulmonaire et AGE.
La plongée par elle-même peut représenter
un facteur déclenchant pour une crise
d’asthme. En effet, sur le plan physiopatholo -
gique la respiration d’un air sec et froid (no -
tamment parce que détendu de la pression de
200 bar à la pression ambiante\b représente
un facteur déclenchant potentiel
45\b , 46\b .
Les fonctions pulmonaires effectuées dé -
montrent en effet, chez le plongeur, après une
plongée, une altération des paramètres ven -
tilatoires signalant une obstruction respira -
toire
46\b. Cet effet, chez l’adulte, est plus pro -
noncé chez le patient asthmatique et si la
plongée a été profonde
47\b.
Dans la pratique de la plongée, le risque est
réel, et certains ont calculé un risque de AGE
1.6 fois plus élevé chez les plongeurs avec
une anamnèse d’asthme
48\b , 49\b .
L’attitude à proposer au patient asthmatique
candidat à la plongée fait cependant débat
30 \b ,
49 \b , 50 \b
. Chez l’adulte, il est clair qu’une exacer -
bation au moment d ’une plongé e pr ojeté e es t
une contre-indication absolue. Le fait de de -
voir subir une spirométrie ou ergospirométrie
est discuté. Si certains autorisent la plongée
aux patients présentant un asthme «bien con -
trôlé» (et la définition varie\b, d’autres sont
beaucoup plus restrictifs
9\b , 30 \b , 49\b , 50 \b . Chez
l’enfant, le sujet n’est même pas abordé, ou
de façon anecdotique, lorsqu’il s’agit de rap -
porter un cas d’AGE
1\b.
Une autre difficulté réside dans le fait que,
bien trop souvent, les dyspnées d’effort sont
diagnostiquées et traitées comme de l’asthme
d’effort
51 \b , 5 2 \b , alors qu’elles ne représentent
que l’un des diagnostics potentiels 45\b.
Aucune étude n’étant disponible chez l’en -
fant, force est de se baser, afin de proposer
une attitude raisonnable, sur les données
adultes, les études physiopathologiques et le
principe de précaution, en tenant compte de
l’impact d’un diamètre basalement inférieur
des voies aériennes et de l’âge. On peut donc
suggérer, en présence d’une anamnèse
d’asthme de:
Pathologies compromettant l’équilibrage de l’oreille moyenne
(Otite sécrétoire peut suggérer un équilibrage difficile)
Infection ORL ou respiratoire active
Drain trans-tympanique
Pathologies pulmonaires chroniques (Asthme, mucoviscidose)
Epilepsie
Pathologies cardiaques impliquant un risque de trouble du r ythme ou une limitation
importante de la capacité d’effort.
Pathologie psychiatrique pouvant déboucher sur des attaques de paniques
Montage anti-reflux
Tableau 3: exemples de indicatons à un baptème de plongée
1Prof. ffRPofTff.abi
1Prof. PRTaPR. Rbi
23
38) Hagen PT et al. Incidence and size of patent fora -
men ovale during the firs 10 decades of life: an
autopsy study of 965 normal heart. Mayo Clin Proc
1984; 59: 17–20.
39) McCandless RT et al. Patent foramen oval in child -
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Correspondance
Dr Marc-Alain Panchard
Spécialiste en pédiatrie et en néonatologie
Medical Examiner of Divers
Hôpital Riviera-Chablais
Site du Samaritain
Bd Paderewski 3
1800 Vevey
marcalain.panchard @ hopitalrivierachablais.ch
L'auteur certifie qu'aucun soutien financier ou
autre conflit d'intérêt n'est \bié à cet artic\be.
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C omme on l ’a v u , la question des contr e - indi -
cations ou non contre-indications à la pra -
tique de la plongée chez l’enfant et l’ado -
lescent est complexe, parfois surprenante et
toujours multifactorielle et dépendante du
contexte.
Des contre-indications parfois apparemment
évidentes n’en sont pas toujours (comme
chez l’enfant cardiopathe ou sous médica -
tion\b, alors que des pratiques en apparence
anodines peuvent s’avérer risquées (comme
un baptême en piscine pour un enfant asth -
matique\b.
L’appréciation est donc souvent délicate, doit
toujours être le fruit d’une évaluation minu -
tieuse et fréquemment d’un consilium multi -
disciplinaire.
En tout état de cause, il est nécessaire de
garder à l’esprit quelques principes fonda -
mentaux, que la SUHMS rappelle dans son
flyer en cours de publication
9\b:
• La sécurité de l'enfant doit toujours être la
première priorité
• La plongée est une activité de loisir et ne
doit en aucun cas menacer la santé de
l'enfant en l'exposant à des dangers incon -
nus ou mal documentés.
• Il ne s'agit pas d'une forme de sport de
compétition. On n'y trouve pas de place
pour la course aux records, ni en profon -
deur, ni en durée.
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1Prof. ffRPofTff.abi
1Prof. PRTaPR. Rbi
Informations complémentaires
Auteurs
Marc-Alain Panchard