Mit dem Morbus Perthes und der Epiphyseolysis capitis femoris (ECF) werden in diesem Artikel zwei der wichtigten Differentialdiagnosen des Hüftschmerzes beim Kind und Jugendlichen behandelt. Beide Diagnosen haben klare Altersgrenzen – Differentialdiagnostisch
23
Einleitung
Mit dem Morbus Perthes und der Epiphyseo-
lysis capitis femoris (ECF) werden in diesem
A r
tikel zwei der wichtigten Differentialdiagno –
sen des Hü f t schmer zes b eim K ind und Jugend –
lichen behandelt. \beide Diagnosen haben
k l
are Altersgrenzen – Differentialdiagnostisch
sollte man beim Morbus Perthes die septische
Arthritis beim Kleinkind ausschliessen (\belas –
tungsverweigerung, krank, Fieber mit klassi –
schen Entzündungszeichen), eine weitere und
w es
entlich häufigere ist die Coxitis fugax
(Anamnese, viraler Infekt, kurze Dauer).
\bei der Epiphyseolysis capitis femoris des
Adoleszenten sind neben den muskulären
Sportverletzungen rund um die Hüfte und
\becken (apophysäre Ausrisse) ebenfalls an
die septische Arthritis und selten an einen
Tumor im proximalen Femur oder \becken zu
denken.
Morbus Perthes
Der Morbus Perthes wurde vor über 100 Jah –
ren zum ersten Mal beschrieben; er entsteht
aufgrund einer Durchblutungsstörung des
Femurkopfes. Es konnte bis jetzt kein Kon –
sens über die optimale Therapie gefunden
werden, da die Ursache der Ischämie bis
heute unbekannt ist und es eine der wenigen
Erkrankungen an der Hüfte ist, bei der der
schicksalhafte Verlauf der einzelnen Stadien
bis heute nur wenig beeinflusst werden kann
1).
Vorkommen und Häufigkeit
Die Inzidenz des M. Perthes beträgt 8,8 pro
100 000 Kinder und Jugendliche im Alter von
0 –15 Jahren. Jungen sind hier b ei 4 – mal häu fi –
ger als Mädchen betroffen
2 ) , 3 ) .
Klinik/Diagnostik
Die Kinder werden zumeist mit einem Hinken
vorgestellt, das typischerweise einseitig ist.
Die Hüftschmerzen sind eher leicht bis mäs
–
si
g, manchmal liegen auch nur Oberschenkel-
oder Knieschmerzen auf der betroffenen Seite
vor. In der Sprechstunde zeigt sich bei der
klinischen Untersuchung meist ein leichtes
Schon- bzw. ein Versteifungshinken, der Fuss
ist beim Gehen teilweise leicht aussenrotiert.
Morbus Perthes und Epiphyseolysis
capitis femoris
Andreas H. Krieg, Simone Schreiner und Carol C. Hasler, \basel
Die betroffene Seite ist im Vergleich zur Ge-
genseite in der Regel mit endgradigen
Schmerzen – typischerweise in Abduktion
und Innenrotation – bewegungseinge-
schr änk t . Im G egens at z zur w ichtigs ten Dif fe –
rentialdiagnose – der septischen Arthritis –
sind die Kinder mit M. Perthes fieberfrei und
in einem uneingeschränkten Allgemeinstatus.
Veränderungen im Szintigramm oder im MRT
finden sich zwar schon im Anfangsstadium.
Diese forcierte Diagnostik hat aber für die
\behandlung keine Konsequenzen. Jedenfalls
würde man im initialen Stadium den M. Per-
thes nicht behandeln, es sei denn mit Physio –
therapie bei länger als 2 Wochen einge-
schränkter Hüftbeweglichkeit, ungeachtet, ob
es sich um einen M. Perthes oder um eine
virale Coxits fugax handelt. In der Hüftsono –
graphie kann sich gegebenenfalls im Frühsta –
dium beim Perthes ein diskreter Erguss zei –
gen; Ultraschallkontrollen haben sich in der
Verlaufsbeobachtung des M. Perthes jedoch
nicht bewährt.
6 Wochen später ist der M. Perthes auf kon-
ventionellen Röntgenbildern (\becken ap und
Aufnahme nach Lauenstein) ohne grosse
Probleme zu diagnostizieren: initial zeigen sich hierbei nur dezente Veränderungen, die
aus einer leichten Abflachung des Hüftkopfes
und einer Kondensation («Verdichtung des
subchondralen Knochens»), sowie einer Ver
–
breiterung des Gelenkspaltes bestehen (Abb.
1+3 ) So kann man dem Kind die teure und
(wegen der Narkose in diesem Alter invasive)
MRT-Untersuchung ersparen
4). Aktuell wird
aber mit speziellen Perfusions-MRI an ver –
schiedenen Zentren getestet, ob mit einer
frühen Diagnostik über das genauere Aus –
mass der Nekrose am Femurkopf (MRT-Klas –
sifikation) gegenüber dem Röntgen, eine
entsprechend frühere, operative Therapie zu
einem besseren Ergebnis führt
5).
Radiologische Verlaufskontrollen (Röntgen
\b ecken ap und Femur a x ial ) wer den b ei unse –
rem \behandlungskonzept alle (4- ) 6 Monate
bis ca. 2 Jahre nach Diagnosestellung durch –
geführt, danach reicht eine jährliche Kontrol –
le aus.
Klinische Verlaufskontrollen sollten zur Kon –
trolle der \beweglichkeit alle 3 Monate erfol-
gen, um die potentiell komplikationsträchti –
gen Ver läu fe mit later aler Sublu xation nicht zu
verpassen. Zunehmende Abduktionsein –
schränkungen sind in diesen Fällen typisch.
Einteilung/Stadien der Erkrankung
Die derzeit üblichen Klassifikationen und
Einteilungen beruhen auf konventionellen
Röntgenbildern. Die Klassifikation nach Cat –
terall
6) beschreibt prozentual das Ausmass
der Nekrose. Zusätzlich wurden «Head at
risk-signs» (Risikofaktoren) bewertet. Die
gebräuchlichste Klassifikation ist die nach
Klinische und radiologische Kriterien Relevanz
Zustand des lateralen Hüftkopfpfeilers
1 +++
Laterale Kalzifikation
2 ++
Subluxation («Containment»)
2 ++
Alter (> 6 Jahre) +++
Beweglichkeit ++
Geschlecht (weiblich) ++
Ausmass der Nekrose
3 +
Metaphysäre Beteiligung
2 +
Horizentalisierung d. Wachstumsfuge
2 –
Tabelle 1: Prognosefaktoren und ihre Relevanz bezüglich einer Prognose für das Endstadium:
Hier bedeuten klinisch das Alter (> 6 Jahre) bei Erstdiagnose der Krankheit, schlechte \beweg –
lichkeit und das weibliche Geschlecht, radiologisch ein Einbruch des lateralen Kopfes > 50 %
(Herring C), sowie die Subluxation und die laterale Kalzifikation eine schlechte Prognose.
1 = Risikofaktoren nach Herring Klassifikation; 2 = Risikofaktoren nach Caterall («Head at risk Sign») 3 = Klassifi –
kation nach Caterall / Salter und Thompson; +++ = hohe Relevanz
1Prof. ffRTofaff.bai
1Prof. RTabin,R.Sor.e(chitrocPl,R.h
24
Herring 7): \bei dieser Einteilung wird der late-
rale Pfeiler («lateral pillar classification») des
Femurkopfes im ap-Röntgenbild beurteilt.
Hierbei wird in 3 Gruppen eingeteilt:
A:
la
teraler Pillar nicht betroffen
\b:
> 50 % d
er Höhe des lateralen Pfeilers
er
halten
C:
< 50
% der Höhe des lateralen Pfeilers
er
halten
G er ade Her r ing Ty p C hat eine schlechte P ro -
gnose, da der Hüftkopf zunehmend laterali -
siert und es im Reparationsstadium zu einer
lateralen «bump»-\bildung kommen kann, wel -
che neben der \bewegungseinschränkung
auch zu einer Früharthrose führen wird
(Abb. 2).
Neben den radiologischen Risikofaktoren sind
in T\bbelle 1 auch die klinischen Faktoren zu -
sammengefasst
8 ) -11 ) . Der radiologische Verlauf
wird in 4 klassische Stadien eingeteilt. Die
Dauer der Stadien ist variabel. Die Erkrankung
verläuft durchschnittlich über ca. knapp 3
Jahre ab: 1. Kondensationsstadium (Ø 7 Mo -
nate), 2. Fragmentationsstadium (Ø 8.5 Mo -
nate), 3. Reparationsstadium (Ø 18 Monate)
und 4. Endstadium
12 ). Je später der \beginn,
desto länger und problembelasteter ist dann
üblicherweise auch die Dauer.
Kondensationsstadium (Abb. 3): Der Femur -
kopf ist abgeflacht und röntgendichter, der
Gelenkspalt erscheint erweitert.
Fragmentationsstadium (Abb. 4): Der Femur -
kopf zeig t einen scholligen Zer f all, dieser kann
mehr oder weniger ausgeprägt sein; osteoly -
tische Zonen und Skleroseareale im \bereich
der Epiphyse (und Metaphyse).
Reparationsstadium: Wiederaufbau des Fe -
murkopfes; das \bild harmonisiert sich.
Endstadium: Der Endbefund mit normaler
Hüfte, einer Coxa magna (Abb. 5) bis hin zur
inkongruenten Hüfte mit abgeflachtem Kopf
ist möglich. Die Endstadien können weiterhin
nach Stulberg
13 ) eingeteilt werden ; hierbei ist
G r ad I bis V möglich. Je höher der G r ad , desto
grösser die Gefahr einer Arthroseentwick -
lung:
I.
No
rmale Hüfte – runder Hüftkopf
II.
Co
xa magna – runder Hüftkopf
(i
.R. sphärische Kongruenz) Abbildung 1: Sub chondr ale Fr ak tur mit Er wei
-
terung des Gelenkspaltes.
Abbildung 2: Pat mit einem Morbus Perthes
(fortgeschrittenes Fragmentationsstadium)
mit einem Herring Typ C und den wichtigen
Risiko-Zeichen am Kopf mit lateraler Verkal-
kung und Subluxation (kurze blaue Pfeile)
sowie beginnender \bump \bildung.
Abbildung 3: Morbus Perthes links im Kon
-
densationsstadium.
Abbildung 4: Hüfte ap und axial im initialen Fragmentationsstadium.
1Prof. ffRTofaff.bai
1Prof. RTabin,R.Sor.e(chitrocPl,R.h
25
III. Coxa magna – ovaler oder
pi
lzförmiger Kopf (Abb. 5)
IV.
Fl
acher Femurkopf, Kongruenz zum
Ac
etabulum besteht (asphärische
Kon
gruenz)
V.
Fl
acher Femurkopf, keine Kongruenz
(a
sphärische Inkongruenz)
Therapie des M. Perthes
Der M. Perthes wird abhängig vom Verlauf
konservativ oder operativ behandelt. \bei frü -
hem K r ankheit sb eginn is t die P rog nose gene -
rell eher gut. Das Alter des Patienten zeigt den
höchsten prognostischen Aussagewert. Der
Verlust der Hüftbeweglichkeit ist einer
der wichtigsten Risikofakoren für einen
schlechteren Verlauf und Endergebnis. Durch
Physiotherapie und Heimübungen kann der
\bewegenungseinschränkung entgegengewirkt
werden
14 ).
Durch die \bewegung des Hüftkopfes in der
normal geformten, nicht mitbetroffenen Pfan -
ne soll die Kugelform des Kopfes erhalten
bleiben und der Ausbildung eines flachen
Femurkopfes und eines prognostisch ungüns -
tigen Scharniergelenkes entgegengewirkt
werden. \bei verkürzten Adduktoren kann
seltenerweise ggf. eine operative Verlänge -
rung oder \botulinumtoxin–Injektion in die
Adduktoren erfolgen.
Das Konzept der «Entlastung» wurde in den
letzten Jahren immer mehr verlassen. Eine
Stockentlastung oder temporäre Gabe eines
Schmerzmittels kann in einer schmerzhaften
Phase und bei Ergussbildung kurzzeitig indi -
zier t sein, sollte danach ab er w ie der ver las sen
werden. Eine angepasste sportliche Aktivität erscheint sinnvoller als ein generelles Verbot.
Hohe \belastungen des Hüftgelenkes sollten
jedoch vermieden werden. Hierzu zählen das
Trampolin-Springen, Sprungsportarten wie
Weitsprung, Geräteturnen und Kontaktsport
-
arten im Stop -and- Go -Modus
4), 14) .
Gelingt es mit den oben genannten Massnah -
men nicht, ein Gelenk zentriert in der Pfanne
zu halten, müssen zusätzliche Massnahmen
zur Wiederherstellung der Kongruenz (Con -
tainment) ergriffen werden.
Der Femurkopf dreht sich normalerweise mit
seinem lateralen Anteil bei der Abduktion
unter das Acetabulumdach, aus diesem Grund
ist der Erhalt der \beweglichkeit beim M. Per-
thes sehr wichtig. Dieses Eintreten des Kopfes
kann infolge einer lateralen Verkalkung am
Femurkopf durch Anschlagen dieses Kno -
chenvorsprunges («bump») am Acetabulum -
dach verhindert werden, und zu einer Schar -
nierbewegung («hinge abduction») führen.
Dies sollte unbedingt vermieden werden
(Abb. 6).
Operatives Vorgehen
Eine Schienenbehandlung zur Zentrierung ist
nicht indizier t , da diese das K ind üb er mehr e -
r e Jahr e s t ar k einschr änk t . W ir b evor zugen ein
operatives Verfahren am \becken und/oder
Femur zur Containment-Verbesserung, bevor -
zugt im Alter von 5-10 Jahren, optimal in der
frühen Fragmentationsphase
4).
Die operative Therapie scheint die Prognose
der Hüfte im Vergleich zum unbehandelten
Zustand deutlich zu verbessern bei entspre -
chender Indikationsstellung. Gute Indikationen
st
ellen ein lateraler P feiler vom Typ \b/C oder \b
dar, eine Nekrose über 50 % und eine Überda -chung, die weniger als 80 % entspricht
8). Leider
besteht bis heute international noch immer kein
Consensus über eine einheitliche Operations -
indikation und der Art der Operation
24 ).
Als \beckenosteotomie kommt die Triple-Os -
teotomie (Abb. 7) in Frage: \bei dieser Opera -
tion werden Sitzbeinast/Schambeinast und
das Darmbein durchtrennt und die Pfanne
über den Kopf geschwenkt. Es kommt hierbei
zu keiner Veränderung der \beinlänge, ebenso -
wenig wird die \beinachse verändert, im Ge-
gensatz zur alternativen Varisationsosteoto -
mie ( Verkür zung ) ( s. u. )
15 ). Diese führt wie die
Abduktion des \beines zur Zentrierung des
Hüftkopfes
16 ).
Für die \behandlung des Defektzustandes mit
«hinge abduction» und lateraler «\bump»-bil -
dung stehen neben der intertrochantären
Valgisationsosteotomie, die den medialen
Femurkopfteil besser in die \belastungszone
bringt, noch die arthroskopische Abtragung
des Knochenwulstes «bump» zur Verfügung.
Zusammenfassung
Der M. Perthes ist eine idiopathische Hüft -
kopfnekrose. Kinder im Alter von 4-8 Jahren
mit einseitigem Hinken und Hüftschmerzen
bei fehlendem Trauma, Fieber und negativer
Anamnese vorgängiger Infektion sind ver -
dächtig auf diese Diagnose. Initial steht die
symptomatische \behandlung mit Analgesie
und Physiotherapie. Radiologisch (\becken ap
und Hüfte axial) kann die Diagnose meistens
erst 6-8 Wochen nach Symptombeginn ge -
stellt werden.
Abbildung 5: Endstadium des Perthes (Grad
III nach Stulberg) mit einer Coxa magna et
plana rechts. Abbildung 6: Linke Hüfte 6 Wochen nach
Triple-Osteotomie Abbildung 7: 7-jähriges Mädchen mit Luxation
nach lateral (kleiner Pfeil) und \bumpbildung
(breiter Pfeil) sowie der Ausbildung eines
Scharniergelenkes (Doppelpfeil, «Hinge –Ab
-
duction»).
1Prof. ffRTofaff.bai
1Prof. RTabin,R.Sor.e(chitrocPl,R.h
26
Die Eltern müssen über das Krankheitsbild
und den unvermeidbaren, jahrelangen natür-
lichen Verlauf der Erkrankung aufgeklärt
werden. Primär ist der Erhalt der \beweglich -
keit das Ziel der Therapie. Eine Orthesenver-
sorgung und eine längerdauernde Entlastung
während der gesamten Krankheitszeit ist
nicht zu empfehlen. In ausgewählten Fällen ist
ein operatives Verfahren aufgrund der Dezen -
trierung des Kopfes und der lateralen Pfeiler -
konstitution sinnvoll.
Epiphyseolysis capitis femoris
Unter der Epiphyseolysis capitis femoris ver -
steht man die nicht traumatische Auflocke -
rung der Wachstumsfuge im Femurkopfbe -
reich mit Abrutschen der Metaphyse nach
anteriolateral, während die Epiphyse im Ace -
tabulum verbleibt. Das Abrutschen findet
während des pubertären Wachstumsschubs
(10 -16 Jahre) statt. Nach Fugenverschluss ist
diese Erkrankung nicht mehr möglich.
Vorkommen/Risikofaktoren
Die Inzidenz der Erkrankung beträgt ca.
9/100000 Jugendliche, bei Jungen ca. 1.5-
mal so häu fig w ie b ei Mädchen. In ca. 4 0 % der
Fälle kommt es im Verlauf auch zu einem
Abrutschen der Gegenseite, meist in den
ersten 1.5 Jahren nach dem initialen Abrut -
schen
18 ). Eine initial bilateral auftretende Lyse
ist ebenso möglich, aber selten 4 ) , 17 ) .
Obwohl ein häufiges klinisches Erscheinungs -
bild der adipöse, hypogonadale Junge im pu-
bertären Wachstumsschub ist, treten die
meisen ECF ohne endokrine Ursache auf, je-
doch ist das Risiko erhöht bei Patienten mit
Hypothyreoidismus, renaler Osteodystrophie,
sekundäre Hyperparathyroidismus, Hypogo -
nadismus, Trisomie 21 und bei St. nach \be -
strahlung
19 ) -22 ) . Risikobehaftet sind auch leis -
tungsorientierte sportliche Jugendliche, v. a
in den Stop-und-go-Sportarten wie z. \b.
Fussball.
Klinik/Einteilung
Die Jugendlichen stellen sich nicht selten (bis
zu 50 % ) mit Schmerzen im \bereich des Ober -
schenkels oder des medialen Kniegelenkes
vor. Hüftschmerzen müssen nicht vorhanden
sein und so kann es zu einer Verzögerung in
der Diagnose kommen
23 ). \bei der klinischen
Untersuchung zeigt sich in der Regel die In -
nenrotation der betroffenen Hüfte einge -
schränkt, manchmal ist auch die Abduktion
zusätzlich limitiert. Die Patienten gehen typi -
scherweise mit aussenrotiertem \bein und bei passiver Hüft-Flexion kommt es zu einer Aus
-
se
nrotation (positives Drehmann-Zeichen).
Die Einteilung erfolgt nach Dauer der Anam -
nese und Gehfähigkeit. Von einer akuten
Epiphyseolysis sprechen wir, wenn die \be-
schwerdesymptomatik seit weniger als 3
Wochen besteht (ca. 15%), dementsprechend
chronisch bei einer Anamnesedauer von über
3 Wochen (ca. 85%)
18 ). Ebenso ist ein Verlauf
«akut-auf-chronisch» möglich. Dies bedeutet,
es bestehen \beschwerden über 3 Wochen
oder länger, aber plötzlich hat sich eine Ver -
schlimmerung eingestellt (diese weniger als 3
Wochen). Meist geht es diesen Patienten
deutlich schlechter bis hin zur Gehunfähig -
keit
24 ). Weiterhin können wir nach «stabil» und
«instabil» einteilen ; im er sten Fall ist der Pati -
ent gehfähig, im zweiten Fall liegt eine Geh-
unfähigkeit vor
18 ). Diese Klassifikation ist auch
prognostisch wichtiger in \bezug auf die Ent-
wicklung einer Femurkopfnekrose (im insta -
bilen Zustand von 24 – 45%)
18) , 25) .
Bildgebung
\b eim klinischen Ver dacht au f eine Epiphysen -
lösung muss ein \becken ap und axial nach
Lauenstein der schmerzhaften Hüfte geröntgt
wer den. In der ap Au f nahme kann eine Fugen -
lösung auch leicht übersehen werden: die
Epiphysenfuge zeigt sich etwas breiter und
der Femurkopf überragt den Schenkelhals
lateral weniger (Abb. 8). Aus diesem Grund
muss bei Verdacht auf eine Epiphysenlösung
eine a x iale Au f nahme angefer tig t wer den ; der
nach dorsal abgerutsche Kopf ist hier gut zu
erkennen (Abb. 8 rechts)
26). In der axialen
Aufnahme oder noch besser in der «Cross-
table»-Aufnahme kann der Abrutschwinkel
gemessen werden ( siehe \buch Abb. 9 ) . Dieser
dient als Wegweiser für die Therapie. In der \bildgebung wird ebenso auf Hinweise
für einen bereits stattfindenden Umbau der
Abrutschzone (Kallusbildung) im Rahmen
chronischer Formen geachtet. Mit dem Ultra
-
schall kann man einen Gelenkserguss und
eine Stufe meta-epiphysär nachweisen. Dies
kann man notfallmässig in der Praxis bei feh -
lendem Röntgengerät und entsprechender
Ultraschallerfahrung sicher anwenden, aber
ein Röntgenbild in 2 Ebenen bleibt der Gold-
standard
27).
Die MRT ist bei der Epiphyseolysis capitis fe-
moris von hohem Aussagewert hinsichtlich
der Durchblutung der Epiphyse bei der akuten
Form. Weiterhin kann bei der chronischen
Form die Deformierung des Kopf-Schenkel -
halsbereiches beurteilt werden (Offset-Ver -
lust). Dies kann zu einem Anschlagen des
Kopfes am Acetabulumrand führen (Cam-
Impingement) und eine frühzeitige Arthro -
seentwicklung fördern (Abb. 9).
Therapie
\b ei unb ehandelter ECF kann eine Regener ati -
on des Schenkelhals-Hüftkopf-Übergangs
über viele Jahre zu einer brauchbaren Funkti -
on des Gelenkes führen. Doch häufig wird
während des natürlichen Krankheitsverlaufs
eine Koxarthrose entstehen
24 ). Die Epiphyseo -
lyse ist somit immer operativ zu behandeln.
Der akute bzw. instabile Fall stellt einen der
seltenen Notfälle in der Kinderorthopädie dar.
Eine sofortige Stockentlastung des \beines mit
Vermeidung von abrupten Manövern, die zu
einer weiteren Abkippung führen, ist indiziert
(\bettruhe bis zur notfallmässigen Operation).
Die notfallmässige, vorsichtige Reposition
und Fixation soll zeitnah folgen.
Abbildung 8: Epiphyseolysis links in der ap \b ildgebung ( fast nicht sichtbar- achte auf die et was
verbreiterte Fuge !) und axial mit dem Abrutschen des Kopfes.
1Prof. ffRTofaff.bai
1Prof. RTabin,R.Sor.e(chitrocPl,R.h
27
\bei einem Gleitwinkel bis 40° stellen wir die
Indikation zur vorsichtigen, geschlossenen
Reposition (soweit möglich) und die wachs-
tumsfugenkreuzende Fixation (Schrauben,
Drähte oder Pins) der Epiphyse – ( A b b. 10 ).
Die Implantate müssen bis zum Wachstums-
fugenschluss verbleiben
28) , 29) .
\bei einem Abrutschwinkel über 40° führen wir
eine MRT durch, um die Durchblutung der
Fuge zu beurteilen. Falls sich diese gestört
zeigt, wird nur eine Fixation der Fuge durch-
geführt und im weiteren Verlauf gegebenen -
falls ein korrektiver Eingriff durchgeführt.
\bei intakter Durchblutung und akuter Lyse
versuchen wir eine vorsichtige, geschlossene
Reposition und Fixation. Falls dies nicht mög -
lich ist, folgt die Epiphysenreposition zur
Wiederherstellung des Offsets (Kopf/Schen -
kelhalsverhältnis): Trochanterosteotomie,
Hüftluxation nach Fixation der Epiphyse in
situ, Keilosteotomie subkapital verbunden mit
diskreter Verkürzung des Schenkelhalses und
Resektion des Kallusgewebes (bei akut auf
chronischen Fällen!) und vorsichtige Reposi -
tion der Epiphyse mit definitiver Fixation mit
Pins, um somit regelrechte Gelenkverhältnis -
se herzustellen
30 ) , 31) .
Da bekanntlich ein Abrutschen der Gegensei -
te möglich ist, sollte abhängig vom Knochen -
alter die Gegenseite ebenso gespickt werden;
als grobe Orientierung können Knochenalter
14 Jahr e b eim Jungen und 12 Jahr e b eim Mäd -
chen als obere Altersgrenze zur prophylakti -
schen Spickung der Gegenseite gesehen
werden.
Komplik\btionen der Epiphyseolysis c\bpitis fe -
moris/oper\btiven Ther\bpie:
Die meistgefürchteste Komplikation, die Hüft-
kopfnekrose, kann zum einen durch das Ab -
rutschen selbst entstehen, zum anderen iat -
rogen durch die Reposition des Kopfes.
Ebenso ist ein vorzeitiger Fugenverschluss
möglich, welche zu einem verkürzten Schen -
kelhals führen kann. Das Arthroserisiko ist
gemäss Langzeitstudien erhöht, dies abhän -
gig vom A br ut schw inkel r esp ek ti ve dem damit
verbundenen Offsetverlust (Abb. 9)
32).
Eine besondere Herausforderung stellen hier -
bei die klinisch inapparenten oder subklini -
schen Patienten vor, es handelt sich hierbei
v.a. um sportliche Jugendliche, die ein langsa -
mes Abrutschen der Fuge ohne grosse \be-
schwerden durchmachen – eine Deformie -rung des Kopf-Schenkelhalsübergangs
(verminderter Offset siehe auch
Abb. 9, brei-
ter Pfeil) ist die Folge; die Arthrosehäufigkeit
ist im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung
erhöht
33. Die regelmässige sportmedizinische
\beurteilung von leistungsorientiert sportli -
chen Jugendlichen, v. a. stop-and-go Sport -
lern (Fussball, Tennis) ist daher im Sinne der
Früherkennung ausserordentlich wichtig: das
gezielte Erfragen von Leisten- und Oberschen -
kelschmerzen, sowie die im Seitenvergleich
verminderte Innen- bei vermehrter Hüft -
aussenrotation sind hier zielführend. Ein hier
weg weisender Tes t is t der sogenannte Impin -
gementtest: Die Hüfte wird in Liegeposition
in 90° flektiert und vorsichtig nach innen ro -
tiert und adduziert – es kommt normalerweise
zu einem Anschlag des Schenkelhalses am
Acetabulum – dieser sollte jedoch nicht
schmerzhaft sein (negativer Impingemen -
test). Schmerzen können ein Hinweis auf ei-
nen ver minder ten O f f set mit möglicher Schä -
digung des Labrums der Hüfte sein
34).
Zusammenfassung
Die Epiphyseolysis capitis femoris ist neben
der eitrigen Arthritis einer der wenigen kinder -orthopädischen Notfälle beim Jugendlichen in
der Pubertät. Typische Hüftschmerzen müs
-
sen hierbei nicht vorhanden sein, oft beste-
hen Knie- bzw. Oberschenkelschmerzen. Eine
klinisch verminderte Hüftinnenrotation bzw.
ein positives Drehmann-Zeichen ist bei ent -
sprechender Anamnese hochverdächtig für
eine ECF. In der Praxis muss im Zusammen-
hang mit der klinischen Untersuchung eine
Röntgendiagnostik in ap und besonders in
axialer Projektion zur genauen \bestimmung
des Abrutschwinkels erfolgen. Eine Stockent -
lastung und Zuweisung in ein kinderorthopä -
disches Zentrum muss umgehend erfolgen. Es
erfolgt in der Regel die Fixation der Wachs -
tumsfuge mit einem geeigneten Implantat
nach vorsichtiger Reposition im akuten Fall.
Dieses Implantat muss bis nach Fugenver -
schluss verbleiben. \bei chronischen Verläufen
mit in grober Fehlstellung fixierten Epipyhsen
muss die aufwendige offene Reposition mit
chirurgischer Hüftluxation erfolgen. Ein Abrut -
schen der G egenseite ist möglich ; diese sollte
abhängig vom Knochenalter ebenso prophy -
laktisch versorgt werden und die Eltern des
jugendlichen Patienten müssen entsprechend
aufgeklärt werden. Schwieriger ist die Fest -
Abbildung 10: Epiphyseolysis capitis femoris
des gleichen Patienten mit Haken-Nagel
(Hansson-Pin) versorgt.
Abbildung 9: Epihyseolysis mit einem Gleit -
winkel von 30° (schmaler Pfeil) und dem
Verlust der Kopf/Halskontour (Offsetverlust
– breiter Pfeil) und der Gefahr bei Flexion des
Hüftgelenkes des femoracetabularen Impin -
gements (FAI-Doppelpfeil).
1Prof. ffRTofaff.bai
1Prof. RTabin,R.Sor.e(chitrocPl,R.h
28
stellung der chronischen Epiphyseolyse, vor
allem beim sportlich aktiven, wenig sympto-
matischen Patienten. Diese sollten entspre -
chend regelmässig gezielt untersucht werden.
Literatur:
1) Hefti F, Clarke N. The management of Legg- Calvé -
P erthes’ disease: is there a consensus? Journal of
children’s orthopaedics 2007; 1: 19-25.
2)
Pe
rr y DC, Bruce CE, Pope D et al. Perthes’ disease
of the hip: socioeconomic inequalities and the ur -
ban environment. Archives of disease in childhood
2012; 97: 1053 -1057.
3)
Wi
ig O, Terjesen T, Svenningsen S, Lie S. The epide -
miology and aetiology of Perthes’ disease in Nor -
way A NATIONWIDE STUDY OF 425 PATIENTS.
Journal of Bone & Joint Surger y, British Volume
20 0 6; 88: 1217-1223.
4)
He
fti F. Kinderorthopädie in der Praxis. In. Berlin,
Heidelberg: Springer Verlag 2015.
5)
Sa
nkar WN, Thomas S, Castañeda P et al. Feasibi -
lity and safety of per fusion MRI for Legg- Calvé -
Perthes disease. Journal of Pediatric Orthopaedics
2014; 34: 679- 682.
6)
Ca
tterall A. determined by a study of the early ra -
diological appearances, and that such diagnosis
allows an ef fective prognosis and treatment to be
advised. 1971.
7)
He
rring JA, Kim HT, Browne R. Legg- Calve - Perthes
disease. Part I: Classification of radiographs with
use of the modified lateral pillar and Stulberg clas -
sifications. The Journal of bone and joint surger y.
American volume 2004; 86: 2103 -2120.
8)
Wi
ig O, Terjesen T, Svenningsen S. Prognostic fac -
tors and outcome of treatment in Perthes’ disease
A PROSPECTIVE STUDY OF 368 PATIENTS WITH
FIVE-YEAR FOLLOW- UP. Journal of Bone & Joint
Surger y, British Volume 2008; 90: 1364 -1371.
9)
Fr
oberg L, Christensen F, Pedersen NW, Overgaard
S. Long-term follow-up of a patient cohort with
Legg–Calvé–Perthes disease. Journal of Pediatric
Orthopaedics B 2011; 20: 273 -277.
10)
He
rring JA, Kim HT, Browne R. Legg- Calve - Perthes
disease. J Bone Joint Surg Am 2004; 86: 2103 -2120.
11)
Le
e DS, Jung ST, Kim KH, Lee JJ. Prognostic value
of modified lateral pillar classification in Legg-
Calvé-Perthes disease. Clinics in orthopedic surge -
r y 2009; 1: 222-229.
12)
Jo
seph B, Varghese G, Mulpuri K et al. Natural
evolution of Perthes disease: a study of 610 child -
ren under 12 years of age at disease onset. Journal
of Pediatric Orthopaedics 2003; 23: 590 - 600.
13)
St
ulberg SD, Cooperman DR, Wallensten R. The
natural history of Legg-Calve-Perthes disease. J
Bone Joint Surg Am 1981; 63: 1095 -1108.
14)
Br
ech GC, Guarnieiro R. Evaluation of physiothera -
py in the treatment of Legg- Calve - Perthes disease.
Clinics 2006; 61: 521-528.
15)
Pa
ilhé R, Cavaignac E, Murgier J et al. Triple osteo -
tomy of the pelvis for Legg- Calve - Perthes disease:
a mean fifteen year follow-up. International ortho -
paedics 2016; 40: 115 -122.
16)
We
sthof f B, Martiny F, Krauspe R. Aktuelle Behand -
lungsstrategie des Morbus Perthes. Der Orthopäde
2013 ; 42: 10 0 8 -1017.
17)
Bu
rrow S, Alman B, Wright J. Short stature as a
screening test for endocrinopathy in slipped capital
femoral epiphysis. Bone & Joint Journal 2001; 83:
263 -268.
18)
Lo
der RT, Richards B, Shapiro P et al. Acute slipped
capital femoral epiphysis: the importance of phy -
seal stability. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 1134 -
11 4 0 . 19)
Ma
nn DC, Weddington J, Richton S. Hormonal stu
-
dies in patients with slipped capital femoral epiphy -
sis without evidence of endocrinopathy. Journal of
Pediatric Orthopaedics 1988; 8: 543-545.
20)
Ra
zzano C, Nelson C, Eversman J. Growth hormone
levels in slipped capital femoral epiphysis. The
Journal of bone and joint surger y. American volume
1972; 5 4: 1224 -1226.
21)
We
lls D, King JD, Roe TF, Kaufman FR. Review of
slipped capital femoral epiphysis associated with
endocrine disease. Journal of Pediatric Orthopa -
edics 1993; 13: 610&hyhen.
22)
Wo
lf EL, Berdon WE, Cassady JR et al. Slipped Fe-
moral Capital Epiphysis as a Sequela to Childhood
Irradiation for Malignant Tumors 1. Radiology 1977;
125: 781-784.
23)
Ko
cher MS, Bishop JA, Weed B et al. Delay in diag-
nosis of slipped capital femoral epiphysis. Pediat -
rics 2004; 113: e322- e325.
24)
Ar
onsson DD, Loder RT, Breur GJ, Weinstein SL.
Slipped capital femoral epiphysis: current con -
cepts. Journal of the American Academy of Ortho -
paedic Surgeons 2006; 14: 666 - 679.
25)
Za
ltz I, Baca G, Clohisy JC. Unstable SCFE: review
of treatment modalities and prevalence of osteone -
crosis. Clinical Orthopaedics and Related Re -
search® 2013; 471: 2192-2198.
26)
Pi
nkowsky GJ, Hennrikus WL. Klein line on the an-
teroposterior radiograph is not a sensitive diag -
nostic radiologic test for slipped capital femoral
epiphysis. The Journal of pediatrics 2013; 162:
804-807.
27)
Ka
llio PE, Paterson DC, Foster BK, Lequesne GW.
Classification in Slipped Capital Femoral Epiphysis:
Sonographic Assessment of Stability and Remode -
ling. Clinical orthopaedics and related research
1993; 294: 196 -203.
28)
Mo
rscher E, Staubli A, Meyer S, Imhof f A. 5.) 10 -
year results after epiphyseolysis capitis femoris. A)
10-year results with nails and screws in epiphyseo -
lysis capitis femoris. Der Orthopäde 1979; 8: 60.
29)
Lo
der RT, Dietz FR. What is the best evidence for
the treatment of slipped capital femoral epiphysis?
Journal of Pediatric Orthopaedics 2012; 32: S158-
S16 5.
30)
Le
unig M, Slongo T, Kleinschmidt M, Ganz R. Sub-
capital correction osteotomy in slipped capital fe -
moral epiphysis by means of surgical hip dislocati -
on. Operative Orthopadie und Traumatologie 2007;
19 : 3 8 9 - 41 0 .
31)
Zi
ebarth K, Zilkens C, Spencer S et al. Capital re-
alignment for moderate and severe SCFE using a
modified Dunn procedure. Clinical orthopaedics
and related research 2009; 467: 704 -716.
32)
Le
unig M, Casillas MM, Hamlet M et al. Slipped
capital femoral epiphysis: early mechanical dama -
ge to the acetabular cartilage by a prominent femo -
ral metaphysis. Acta orthopaedica Scandinavica
2000; 71: 370 -375.
33)
Hoag
lund FT, Steinbach LS. Primary osteoarthritis
of the hip: etiology and epidemiology. Journal of the
American Academy of Orthopaedic Surgeons 2001;
9: 320 -327.
34)
Ta
nnast M, Goricki D, Beck M et al. Hip damage
occurs at the zone of femoroacetabular impinge -
ment. Clinical orthopaedics and related research
2008; 466: 273 -280.
Korrespondenzadresse
PD Dr. A. Krieg
Leitender Arzt Orthopädie,
Universitätskinderspital beider \basel (UK\b\b)
Postfach, Spitalstrasse 33
CH- 4056 \basel
andreas.krieg@ ukbb.ch
Die Autoren haben keine finanzielle Unterstützung und
keine anderen Interessenkonflikte im Zusammenhang mit
diesem \beitrag deklariert.
1Prof. ffRTofaff.bai
1Prof. RTabin,R.Sor.e(chitrocPl,R.h
Weitere Informationen
Korrespondenz:
Autoren/Autorinnen
Andreas H. Krieg Simone Schreiner Carol C. Hasler