Beinlängendifferenzen geringen Ausmasses (bis zu 1.5 cm) sind häufig und finden sich in über einem Drittel der Bevölkerung. Eine Beinlängendifferenz von über 1.5 cm findet sich in 6% der Bevölkerung und 1/1000 erhält ein Rezept für Sohlen/Schuherhöhung 1)-4). Häufig fallen geringe Beinlängendifferenzen (< 1.5 cm) somit nicht auf und der betreffende Patient kann schmerzfrei damit leben. Bei grösseren Beinlängendifferenzen jedoch wird das biomechanische Problem zum Beispiel beim
19
Einleitung
\beinlängendifferenzen geringen Ausmasses
(bis zu 1.5 cm) sind häufig und finden sich in
üb er einem Dr it tel der \b evölker ung. Eine \b ein-
längendifferenz von über 1.5 cm findet sich in
> 6
% der \bevölkerung und 1/1000 erhält ein
Rezept für Sohlen/Schuherhöhung
1) -4) . Häu fig
fallen geringe \beinlängendifferenzen (< 1.5
cm) somit nicht auf und der betreffende Pati -
ent kann schmer z f r ei damit leb en. \b ei g r ös se -
ren \beinlängendifferenzen jedoch wird das
biomechanische Problem zum \beispiel beim
Kleiderkauf, im Schwimmbad, beim Sport
oder in einer medizinischen Routineuntersu -
chung wahrgenommen.
Je grösser die Differenz und/oder je umfang -
reicher der Patient aktiv ist, desto eher kön -
nen Schmerzen aus den unterschiedlich lan -
gen Gliedmassen resultieren. \beschwerden
treten meist im Hüft- oder Kniegelenk sowie
im Rücken auf
5). Grund dafür ist, das «schiefe»
\becken, welches durch die unterschiedlich
langen \beine in Schräglage kommt. Das führt
zur Überbeanspruchung der genannten Gelen -
ke, einer Verschlechterung der allgemeinen
\beweglichkeit, einer Verspannung der Musku -
latur an den \beinen und der Wirbelsäule,
welches im schlimmsten Fall beim Jugendli -
chen zu einer funktionellen Skoliose führen
kann
6) -9) . In entsprechenden Finite-Element-
Simulationen konnte bei einer \bLD von bereits
> 1 cm der 5-fache Stress auf das Sacroilia-
cal- Gelenk der kürzeren Seite nachgewiesen
werden
10 ). Längerfristig kann eine \beinlängen –
differenz eine Risikoerhöhung für eine Arthro –
seentwicklung darstellen
11 ) , 1 2 ) .
Ursachen der Beinlängendifferenz
Eine \beinlängendifferenz und damit der \be –
ckenschiefstand resultiert meistens aus einer
funktionellen (muskulären Überlastung) und
weniger aus einer anatomischen Ursache (=
echter Unterschied der \beinlänge) heraus
5).
Anatomisch bedingte \beinlängendifferenzen
können bereits bei Geburt oder durch eine
Lähmungserkrankung bestehen und nehmen
während dem Wachstum zu. Ein direkter
Schaden durch Infektion, ein Trauma oder
Beinlängendifferenzen bei Kindern
und Jugendlichen – Diagnostik und
Therapieoptionen
Andreas H. Krieg, \basel
Tumor am Knochen oder der Wachstumsfuge
b eim K ind können dir ek t die L änge des b etrof-
fenen Knochens beträchtlich reduzieren. Die –
se anatomischen \beinlängendifferenzen sind
in der Regel grösser als die funktionell beding –
ten Differenzen, die durch ein \bagatelltrauma
wie z. \b. einen Misstritt mit Umknicken im
Sprunggelenk über entsprechende Kompen –
sations- und Schutzmechanismen an Hüfte
(vermehrte Aussenrotation), Absenken des
Fussgewölbes und am Knie (X- \bein, Rotation)
zu einer funktionellen \beinverkürzung führen
können
13 ).
Diagnostik
Zur Feststellung der \beinlängendifferenz soll –
te am Anfang die klinische Untersuchung stehen. Der Patient wird bis auf die Unter wä
–
sche ausgezogen und man beurteilt dann zu –
nächst das Gangbild (siehe auch Abb. 3) mit
der Frage nach einem Verkürzungshinken.
Man kann eine anatomische \beinlängendiffe –
renz durch direktes Messen der \beinlängen
an anatomischen Landmarken (Spina iliaca
ant. superior, medialer Kniegelenksspalt und
Malleolus medialis) bestimmen, was aller –
dings ungenau ist. Praktikabler ist es, die
beiden \beckenkammhöhen oder Spina iliaca
superior anterior oder posterior bds. mit ein –
ander zu vergleichen und durch Unterstellen
mit Holzbrettchen definierter Höhe die beiden
anatomischen Landmarken wieder zu äquilib –
rieren ( A b b .1\b ) . Eine entsprechende \beinach –
sendeformität (Varus/Valgus) kann dann
ebenfalls beurteilt werden. \beim Patienten in
\bauchlage kann man bei gerade ausgerichte –
tem \b ecken schnell fest stellen, ob die \b LD am
Unterschenkel oder Oberschenkel besteht
( A b b .1b ) . In dieser Position lassen sich auch
die Unterschenkeltorsionen und die Schenkel-
halsantetorsion beurteilen.
Radiologisch können mit einer korrekten
Ganzbeinaufnahme beider \beine (Patellae
Abbildung 1: a) Patientin mit einem fibulären Längsdefekt und Zehenaplasie am rechten Fuss
mit \beinlängendif ferenz von –5.5 cm rechts b ) in \bauchlage mit äquilibrier tem \becken ver teilt
auf Unterschenkel –3.5 cm und Oberschenkel -2 cm
EditoraoolBtoeoorsec
EditoralBeschülrItirnfmÜcbitmdkülrÜ
20
müssen beide nach anterior ausgerichtet sein
unabhängig von der Fussstellung!) mit ent-
sprechender Unterstellung der kürzeren Sei –
te, knöcherne Ursachen und Achsendeformi –
täten anaylsiert werden (Abb. 2).
In der erweiterten Deformitätenanalyse hilft
die Rotations-MRT (Magnetresonanztomogra –
phie) strahlenfrei Rotationsfehler in den Kno –
chen festzustellen. Die MRT hat in diesem
Diagnoseschritt die strahlenbelastende Com –
putertomographie abgelöst. In Zukunft wer –
den diese Untersuchungen von dem EOS- ima –
ging abgelöst. EOS-Imaging ermöglicht
hochauflösende 3D-Aufnahmen des Ach –
senskeletts in stehender/sitzender Position
zu erstellen und dabei die Strahlenbelastung
des Patienten ohne Qualitätsverlust im Ver –
gleich zur herkömmlichen Aufnahme deutlich
zu reduzieren
14 ). Des Weiteren benötigt man
für die Wachstumsprognose mit \bestimmung
des Knochenalters und der Körperendgrösse
ein Röntgen der linken Hand oder des Ellbo –
gens, alternativ sind \bestimmungen mit einer
Ultraschalluntersuchung des Handskeletts
gleichwertig
1 5 ) , 1 6 ) .
Sollte eine \beinlängendifferenz in den stati –
schen Untersuchungen festgestellt werden,
analysieren wir Patienten an unserer Klinik im
Ganglabor, wo die kompensatorischen, funk –
tionellen Mechanismen mit Video, sowie
Muskelaktivitäts- und Kraftmessungen genau analysiert werden können
17 ). Im Gegensatz zur
statischen Untersuchung kann das Ganglabor
die dynamische Relevanz der \beinlängendif –
ferenz eruieren. Dies gehört heute in einer
modernen Klinik mittlerweile zum Goldstan –
dard. Hier erhält man entscheidende Hinwei –
se auf die Auswirkungen bzw. Kompensatio –
nen der \beinlängendifferenzen (siehe Legende
Abb.3) und somit auch au f den anzuset zenden
Therapieweg im alltäglichen Gang-/Laufmus –
ter (Abb. 3) .
Therapieoptionen
\bei einer funktionellen \beinlängendifferenz
muss zuerst die eigentliche (meist muskuläre)
Ursache erkannt und dann physiotherapeu –
tisch behandelt werden, ansonsten kann auch
die konservativ ausgeglichene \beinlängendif –
ferenz kaum zur Verbesserung der \beschwer –
den führen
18 ). Eine Indikation für eine \behand –
lung sehen wir bei anatomischen
\beinlängendifferenzen > 1 cm beim wachsen –
den Kind/Jugendlichen und beim ausgewach –
senen Jugendlichen bei > 2.5 cm.
\beinlängendifferenzen vom geringen Ausmass
(1 – 2.5 cm ) können temp or är b eim wachsen –
den Kind durch eine Einlage oder Sohlenerhö –
hung und für den Sport mit einem Spezial-
sportschuh ausgeglichen werden.
Grössere \beinlängendifferenzen mit entspre –
chenden \beschwerden können operativ prin –
zipiell mit einer Knochenverlängerung mittels
Abbildung 2: Korrekte Ganzbeinaufnahme
(beide Patellae nach ventral ausgerichtet mit
3 cm Unterstellung der kürzeren linken Seite)
eines 18-jährigen professionellen Mountain –
bikers mit einer anatomischen 3 cm grossen
\beinlängendifferenz am Oberschenkel links
(Pfeil) nach klinischer Untersuchung durch
den Sportphysiotherapeuten festgestellt. Die
Ur s ache w ur de dann in unser er K linik mit dem
Rx- \bild eruiert: Der Pat. hatte in der Vergan –
genheit eine Femurkopfdeformierung (Kreis)
mit Höhenverlust (Femurkopfnekrose-Morbus
Perthes) durchgemacht. Abbildung 3: 14- jährige Patientin wird im Ganglabor analysiert mit einer angeborenen \bein
–
verkürzung rechts (– 6 cm) am Unterschenkel mit den klassischen Kompensationen: \becken –
schiefstand, Spitzfuss auf der kürzeren rechten Seite sowie vermehrte \beugung im Knie- und
Hüftgelenk auf der längeren linken Seite während der Standphase links.
1Prof. ffRTofaff.bai
1Prof. RTabin,R.Sor.e(chitrocPl,R.h
21
Kallusdistraktion (1 mm/Tag) oder einer Kno-
chenverkürzung (Verödung der Wachstumsfu –
gen = Epiphysiodese am längeren Knochen –
segment oder direkte Knochenverkürzung
beim Ausgewachsenen) korrigiert werden.
\beim wachsenden Kind kann nach entspre –
chender prognostischer Wachstumsanalyse
durch das perkutane Stoppen der Wachs –
tumsfugen (Epiphysiodese) am längeren \bein
zum richtigen Zeitpunkt, die \beinlängendiffe –
renz mit dem Restwachstum der kürzeren
Seite ausgeglichen werden. Dies lässt sich bei
älteren Kindern (ca. ab 10. Lebensjahr) und
\b einlängendif fer enzen von 1.5 cm bis zu 3 cm
relativ genau durchführen
19 ). Diese Methode
bedingt aber einen Eingriff an dem meist nicht
betroffenen längeren \bein und geht mit einer
Reduzierung der prognostischen Endgrösse
einher. Dies muss daher individuell mit dem
Patienten und der Familie aus psychologi –
schen und sozioökonomischen Gründen be –
sprochen werden, vor allem wenn der Patient
eine unterdurchschnittliche Endgrössenprog –
nose (Durchschnittsgrösse Mann 178 cm und
Frau 166 cm in der Schweiz) hat
20 ).
Der konservative Ausgleich grösserer, vor al –
lem progredienter, \beinlängendifferenzen (>
5 – 6 cm) des Patienten kommt orthetisch an
seine biomechanischen Grenzen. So sollte bei jüngeren Kindern mit offenen Fugen initial
noch eine Knochenverlängerung (Kallusdis
–
traktion) mit (computergesteuerten) äusseren
Knochenspannern (sogenannte Fixateur ex –
terne) durchgeführt werden. Aufgrund der
externen und transmuskulären Komponente
der Pins des Fixateur externe ist diese opera-
tive \behandlung mit erhöhtem Risiko für In-
fekte, Muskelkontrakturen, einziehende Nar –
ben, Schmerzen sowie verzögerte
Rehabilitation verbunden
21) , 22) .
Da Kochenverlängerungen an Tibia oder Fe –
mur je nach Länge des Knochensegmentes
maximal nur bis zu 6 – 8 cm möglich sind,
werden Kinder mit grösseren \beinlängendif –
fer enzen ( > 8 cm ) im Rahmen eines T her apie –
planes in der Regel zweiseitig verlängert. Die
zweite Verlängerung kann dann aber mit ei –
nem weniger invasiven Implantat (z. \b. intra-
medullären, motorisierten Nagel) nach
Wachstumsabschluss erfolgen.
\beim Jugendlichen und Erwachsenen können
wir heute auf die aufwendige und strapaziöse
\beinverlängerung mit äusseren Knochenspan –
nern (sogenannte Fixateur externe) dank
moderner, motorisierter, intramedullärer Nä –
gel, die minimal invasi v in den K nochen einge –
führt werden können, weitgehend verzichten
(Abbildung 4) . Wir verlängern seit über 10
Abbildung 4: a) \beim oben angeführten Mountainbiker (Abb. 2) wurde über kleine Hautschnitte ein sogenannter FIT\bONE
®-Nagel in den Ober –
schenkelknochen eingeführt und der Knochen erfolgreich um 3 cm verlängert. Hierbei setzt der Patient von aussen mit einer Energieeinheit
Impulse über die unter der Haut gelegene Antenne an den im Nagel befindlichen Motor, der mit seiner Kraft umgerechnet ca. 120 kg ziehen
könnte. b) \bereits nach 3 Monaten kann der Patient wieder das MT\b -Training aufnehmen und startet seine ersten Rennen wieder nach 5 Mona-
ten. 10 Monate später erfolgt in einer «Rennpause» die Nagelentfernung.
Jahren erfolgreich mit einem motorisierten,
im Markraum liegenden Teleskopnagel am
Oberschenkel (bis 8 cm Verlängerung) und/
oder am Unterschenkel (bis 6 cm Verlänge –
rung) (der sogennante FIT\bONE
®-Nagel) so –
wohl beim Jugendlichen als auch beim Er-
wachsenen
23 ) , 24 ) . Aber auch hier muss mit
dem Patienten die Option der \beinverkürzung,
welche am Femur ad hoc bis 4 cm und an der
Tibia bis 3 cm möglich ist, diskutiert werden.
Die akute \beinverkürzung ist sowohl operativ
als auch rehabilitativ für den Patienten die
wesentlich einfachere und schnellere Metho –
de, jedoch verbunden mit der Verminderung
der Gesamtgrösse und in der Regel einem
operativen Eingriff am «gesunden» \bein.
Zusammenfassung
\besteht bei einem Kind eine \beinlängendiffe –
renz von > 1 cm, sollte zunächst festgestellt
werden, ob eine funktionelle oder anatomi –
sche Ursache besteht.
Kinder im Wachstumsalter mit einer anatomi –
schen \bLD von 1.5 cm – 3 cm sollten zunächst
k o
nservativ mit Einlagen/Physiotherapie be –
handelt werden und dann 3 Jahre vor Wachs –
tumsabschluss an einem kinderorthopädischen
Z e
ntrum zur Möglichkeit einer Epiphysiodese/
\beinverlängerung vorgestellt werden.
1Prof. ffRTofaff.bai
1Prof. RTabin,R.Sor.e(chitrocPl,R.h
22
Kinder mit grösseren anatomischen \beinlän-
gendifferenzen benötigen regelmässige, klini –
sche Kontrollen: \bei \bLD > 5 – 6 cm kommt je
nach Körpergrösse eine orthetische Versor –
gung an seine Grenzen. Hier sollte an einem
kinderorthopädischen Zentrum ein operativer
Therapieplan erstellt werden im Kontext der
Wachstums- und \bLD-Prognosen, dem sozia –
len Umfeld des Kindes und dem Anspruch an
die Funktion
25). In der Regel sind hier je nach
\b LD – P rog nose z wei bis dr ei op er ati ve Eing r if –
fe während der ersten 2 Lebensjahrzehnte
notwendig.
Aus der kurzen Übersicht über \beschwerden
und mögliche Ursachen lässt sich bereits
herauslesen, dass schon eine kleinere \bein –
längendifferenz grosse Probleme verursachen
kann. Daher lohnt es sich für jeden Patienten
mit klinisch relevanter \beinlängendifferenz (>
1.5 cm), seinen \bewegungsapparat analysie –
ren zu lassen. Der frühzeitige \besuch beim
Pädiater, Kinderorthopäden oder Physiothe –
rapeuten (zwecks Muskelfunktions- und \be –
weglichkeitstest) kann womöglich falschen
Schlussfolgerungen zuvorkommen und
Schmerzen/falsche \behandlungsansätze gar
nicht erst entstehen lassen.
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Korresponenzadresse
PD Dr. Andreas H. Krieg,
Leitender Arzt Korrekturen, Hüfte, Tumoren
Orthopädie, Universitätskinderspital
beider \basel (UK\b\b)
Postfach, Spitalstrasse 33
CH- 4056 \basel
andreas.krieg@ ukbb.ch
Der Autor hat keine finanzielle Unterstützung und keine
anderen Interessenkonflikte im Zusammenhang mit die –
sem \beitrag deklariert.
1Prof. ffRTofaff.bai
1Prof. RTabin,R.Sor.e(chitrocPl,R.h
Weitere Informationen
Korrespondenz:
Autoren/Autorinnen
Andreas H. Krieg