Des inégalité de longueur des membres inférieurs de faible importance (jusqu’à 1.5 cm) sont fréquentes et se trouvent chez plus d’un tiers de la population. Une différence de longueur des membres inférieurs de plus de 1.5 cm touche > 6% de la population et 1/1000 se voit prescrire une semelle ou une chaussure rehaussante1)-4). Des inégalités mineures de longueur des membres inférieurs (< 1.5 cm) ne sont souvent pas remarquées et la personne vit normalement. Lors de différences plus importantes le problème biomécanique est remarqué p.ex. à l’occasion de l’achat d’habits, à la piscine, en pratiquant un sport ou lors d’un examen médical de routine.
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Introduction
Des inégalité de longueur des membres infé-
rieurs de faible importance ( jusqu’à 1.5 cm)
sont fréquentes et se trouvent chez plus d’un
tiers de la population. Une différence de lon –
gueur des membres inférieurs de plus de 1.5
cm touche > 6 % de la p opulation et 1/10 0 0 se
voit prescrire une semelle ou une chaussure
rehaussante
1) -4) . Des inégalités mineures de
longueur des membres inférieurs (< 1.5 cm)
ne sont souvent pas remarquées et la per-
sonne vit normalement. Lors de différences
plus importantes le problème biomécanique
est remarqué p.ex. à l’occasion de l’achat
d’habits, à la piscine, en pratiquant un sport
ou lors d’un examen médical de routine.
Plus grande est la différence et plus la per-
sonne est active, plus grand est le risque que
cette différence des membres inférieurs oc -
casionne des douleurs. Elles se manifestent
généralement dans la hanche ou le genou
ainsi que dans le dos
5), en raison de la posi-
tion oblique dans laquelle se trouve bassin.
Cela occasionne une surcharge des articula -
tions mentionnées, une détérioration de la
mobilité en général, des contractures muscu -
laires des jambes et de la colonne vertébrale,
pouvant entraîner à l’adolescence, dans le
pire cas, une scoliose fonctionnelle
6) -9) . La
simulation par éléments finis d’une différence
de la longueur des jambes de > 1 cm a mis en
évidence un stress cinq fois plus important
dans l’articulation sacro-iliaque du côté plus
court
10 ). À long terme une différence de la
longueur des jambes représente un risque
élevé d’arthrose
11 ) ,1 2 ) .
Causes d’une inégalité de longueur
des membres inférieurs
Une inégalité de longueur des membres infé –
r ieur s et donc une bascule du bas sin sont plus
souvent d’origine fonctionnelle (surcharge
musculaire) que d’origine anatomique (vraie
différence de la longueur des cuisses et/ou
des jambes)
5).
Les inégalités de longueur des membres infé –
rieurs anatomiques peuvent être présentes
Enfants et adolescents avec une inégalité
de longueur des membres inférieurs – dia-
gnostic et options thérapeutiques
Andreas Krieg, Bâle
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux- de – Fonds
déjà à la nais s ance ou êtr e la suite d ’une par a –
lysie; elles augmentent avec la croissance.
Une séquelle par une infection, un trauma –
tisme ou une tumeur de l’os ou du cartilage
de conjugaison pendant l’enfance peut ré –
duire considérablement la longueur de l’os
concerné. Ces inégalités anatomiques de la
longueur des membres inférieurs sont en
général plus importantes que les inégalités
fonctionnelles, occasionnées par un trauma –
tisme mineur, p.ex. par un mauvais pas avec
foulure de la cheville et un mécanisme de
compensation et de protection au niveau de
la hanche (rotation externe), ou un affaisse-
ment de la voûte plantaire ou un problème au
genou ( jambe en X, rotation)
13 ).
Diagnostic
Le diagnostic d’une inégalité de longueur des
membres inférieurs commence par l’examen
clinique. Le patient est déshabillé jusqu’aux
sous-vêtements et l’on observe d’abord sa
démarche ( fig. 3 ), à la recherche d’une boite –
rie. On peut mesurer l’inégalité de longueur
des membres inférieurs directement en se
servant de repères anatomiques (épine iliaque
antérieure supérieure, pli intérieur du genou,
malléole interne), ce qui n’est pourtant pas
très précis. Il est plus aisé de comparer le
niveau des deux épines iliaques supérieures
antérieure ou postérieure et d’équilibrer leur
niveau en plaçant sous le pied des plan-
chettes d’une hauteur définie ( fi g. 1a ). Cela
permet d’observer en même temps une dévia –
tion de l’axe des membres inférieurs (varus/
valgus). Chez le patient couché, avec le bassin
aligné, il est facile de constater si la diffé-
rence de la longueur des membres inférieurs
se situe au niveau de la cuisse ou de la jambe.
Dans cette position on pourra également ap –
précier les torsions de la jambe et l’antétor-
sion du col du fémur.
Les images radiologiques correctes des deux
membres inférieurs en entier (rotules en posi –
Figure 1: a) Patiente avec un déficit de longueur du péroné et une aplasie des orteils à droite,
l’inégalité de longueur des membres inférieurs étant de – 5.5 cm à droite. b) En position ventrale
avec bassin aligné, la différence est de – 3.5 cm pour la jambe et -2 cm pour la cuisse.
DécisonssIfisrssomra
DécisonéIfréIonImaftcoCéve nafve nsocnlma
20
tion antérieure indépendamment de la posi-
tion des pieds!), après compensation du côté
plus court, permettent de déterminer les
éventuelles causes osseuses et déviations de
l ’a xe (fig. 2) .
Une analyse élargie des défauts de rotation
os seuse es t p os sible s ans ir r adiation par IRM.
L’ IRM r emplace p our cet te ét ap e diag nos tique
le CT-scan qui expose aux radiations. A l’avenir
ces examens seront remplacés par l’EOS-ima
–
ging. Cette technique permet des images en
3 D
à haute r ésolution du s quelet te, en p osition
debout et assise, tout en minimisant l’exposi –
tion au x r adiations du patient et sans p er te de
qu
alité par rapport aux images convention –
nelles
14 ). Des radiographies de la main ou du
coude pour définir l’âge osseux seront en
outre nécessaires, l’échographie du squelette
de la main étant une alternative
1 5 ) , 1 6 ) .
Lorsqu’on constate une inégalité de longueur
des membres inférieurs, nous procédons à
une analyse de la marche dans le laboratoire
de notre clinique, afin d’obtenir une image
vidéo des mécanismes fonctionnels compen –
satoires et des mesures de l’activité et de la
force musculaire
17 ). Contrairement à l’examen
statique, le laboratoire de la marche permet
de mettre en évidence l’étendue dynamique
de l’inégalité de longueur des membres infé –
rieurs. Cet examen fait partie aujourd’hui du
gold-standard d’une clinique moderne. C’est par ce moyen qu’on obtient des renseigne
–
ments décisifs sur les effets respectivement
les mécanismes de compensation d’une iné –
galité de longueur des membres inférieurs
(légende fig. 3) et donc sur la conduite théra –
peutique à tenir par rapport à la démarche
individuelle au quotidien (fig. 3).
Options thérapeutiques
Lors d’une inégalité de longueur des membres
inférieurs fonctionnelle on repère d’abord,
pour traiter ensuite par physiothérapie la
cause effective (en général musculaire) de
l’inégalité, la simple compensation de celle-ci
ne suffisant que difficilement à améliorer les
troubles
18 ). Nous envisageons un traitement
d’inégalités anatomiques de longueur des
membres inférieurs de > 1cm pendant la
croissance et de > 2.5 cm chez l’adolescent
en fin de croissance.
Chez l’enfant les inégalités de longueur des
membres inférieurs de moindre degré (1-2.5
cm) peuvent être traitées temporairement par
une semelle ou un rehaussement du soulier
et par des chaussures spécialement adaptées
pour le sport.
Le traitement d’inégalités de longueur des
membres inférieurs plus importantes, occa –
sionnant des troubles et des douleurs, se fait
en principe par distraction osseuse (1 mm/
jour) ou raccourcissement chirurgical (épiphy –
Figure 2: Radiographie correcte des membres
inférieurs en entier (les deux rotules en posi –
tion antérieure et compensation de 3 cm du
côté gauche plus cour t) . Il s’agit d ’un coureur
de VTT professionnel avec une inégalité de
longueur anatomique de 3 cm en défaveur de
la cuisse gauche (flèche), constatée lors d’un
examen clinique par le physiothérapeute
sportif. La cause a été objectivée radiologi-
quement dans notre clinique: le patient avait
subi une déformation de la tête du fémur
(entourée) avec perte de hauteur, suite à une
nécrose avasculaire (maladie de Perthes). Figure 3.
Examen au laboratoire de la marche d’une patiente de 14 ans avec un raccourcisse –
ment congénital de la jambe droite ( – 6 cm) et les effets compensatoires classiques: bascule
du bassin, pied équin du côté droit plus court et flexion accentuée dans l’articulation de la
hanche et du genou du côté gauche plus long pendant la phase de charge.
1Prof. ffRTofaff.bai
1Prof. PRTaPR. RbiTnr.,PSe( iTSe( f.r ébi
21
siodèse du segment osseux plus long ou
raccourcissement osseux direct à croissance
terminée). Pendant la croissance, après avoir
établi le pronostic de la taille adulte et en
f r einant le côté plus long par for age p er cut ané
(épiphysiodèse) au bon moment, l’inégalité de
longueur des membres inférieurs peut être
compensée par la croissance résiduelle du
côté plus court. Ceci est possible de manière
relativement précise chez les enfants plus
âgés (dès 10 ans environ) et avec des inéga-
lités de longueur de 1.5 à 3 cm
19 ). Mais cette
méthode exige une intervention sur la jambe
plus longue généralement pas atteinte et est
associée à une réduction de la taille adulte.
La question doit donc être discutée, pour des
raisons psychologiques et socioéconomiques,
avec le patient et sa famille, notamment
lorsque le pronostic de taille définitive se si –
tue en dessous de la moyenne (taille moyenne
en Suisse hommes 178 cm, femmes 166
cm)
20 ).
La compensation conservatrice d’inégalités
plus importantes (> 5-6 cm), notamment
progressives, atteint ses limites bioméca –
niques. Chez les enfants plus jeunes, avec des
cartilages de conjugaison encore ouverts, on
devrait alors pratiquer une distraction os –
seuse par des fixateurs externes (avec gui-
dage informatisé). En raison des fiches ex- ternes et transmusculaires cette technique
op ér atoir e est as sociée à un r is que aug menté
d’infections, de contractures musculaires, de
cicatrices rétractiles et douleurs et une réha
–
bilitation prolongée
21 ) , 2 2 ) .
Une distraction osseuse du tibia ou du fémur
est possible, selon la longueur du segment
os seu x , jus qu’à 6 – 8 – cm ; les enf ant s ave c des
inégalités plus importantes (> 8 cm) seront
traités en principe en deux étapes. La deu-
xième distraction pourra alors avoir lieu,
après la fin de la croissance, par un implant
moins invasif (clou motorisé centromédul –
laire).
Chez l’adolescent et l’adulte nous pouvons
aujourd’hui généralement renoncer à une
distraction osseuse éprouvante par fixateurs
externes grâce aux clous motorisés centro –
mé dullair es , qui p eu vent êtr e placés dans l ’os
par une intervention très peu invasive ( fig. 4 ).
Nous effectuons des rallongements des
membres inférieurs, depuis 10 ans avec suc –
cès chez des adolescents et des adultes, par
enclouage téléscopique (clou Fitbone
®) fémo –
ral ( jusqu’à 8 cm de rallongement) et de la
jambe ( jusqu’à 6 cm de rallongement)
23 ) , 24 ) .
Mais dans ce cas aussi il faut discuter avec le
patient l’option d’un raccourcissement
(jusqu’à 4 cm au fémur et jusqu’à 3 cm au ti -bia). Le raccourcissement immédiat est pour
le patient la méthode la plus simple et la plus
rapide, aussi du point de vue de la réhabilita
–
tion, mais associée à une diminution de la
taille adulte et à une intervention sur l’extré-
mité «saine».
Résumé
En pr ésence d ’un enf ant avec une inégalité de
longueur des membres inférieurs de > 1cm, il
faut en premier lieu différencier entre une
cause fonctionnelle ou anatomique. Le traite –
ment d’une inégalité de longueur de 1.5 à 3
cm pendant la croissance sera d’abord
conser vateur par une semelle et de la physio –
thérapie; l’enfant sera présenté dans un
centre d’orthopédie pédiatrique 3 ans avant
la fin de la croissance pour évaluer l’indication
à l’épiphysiodèse/distraction osseuse.
Les enfants avec des inégalités plus impor –
tantes ont besoin de contrôles cliniques régu –
liers. Lorsque l’inégalité de longueur des
membres inférieurs dépasse les 5-6 cm, et
selon la taille de l’enfant, la compensation par
une orthèse atteint ses limites. Un plan de
traitement chirurgical doit alors être établi
dans un centre d’orthopédie pédiatrique, en
tenant compte du pronostic de la taille adulte
et de l’inégalité de longueur des membres
inférieurs, du contexte social et des exigences
Figure 4: a ) Chez le V T T is te mentionné plus haut ( fig. 2 ) on a obtenu un r allongement de 3 cm apr ès intr o duction, à tr aver s deu x p etites incisions
cutanées, d’un clou Fitbone
® dans le fémur. Par une télécommande le patient gère le moteur situé dans le clou à travers une antenne placée
sous la peau.
1Prof. ffRTofaff.bai
1Prof. PRTaPR. RbiTnr.,PSe( iTSe( f.r ébi
22
fonctionnelles 25). Selon le pronostic, 2 à 3
interventions au courant des deux seront
nécessaires premières décennies de vie.
Une br ève analyse des troubles et des causes
permettent parfois d’entrevoir qu’une petite
inégalité de longueur peut causer de gros
problèmes. Il vaut donc la peine de faire exa-
miner l’appareil locomoteur chez tout patient
avec une inégalité de longueur des membres
inférieurs cliniquement significative (> 1.5
cm). La consultation précoce chez le pédiatre,
le spécialiste en orthopédie pédiatrique ou le
physiothérapeute (examen des fonctions
musculaires et de la mobilité) peut prévenir
de fausses conclusions, des douleurs et de
faux traitements.
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Correspondance
PD Dr. Andreas H. Krieg,
Orthopädie, Universitätskinderspital
beider Basel (UKBB)
Postfach, Spitalstrasse 33
CH- 4056 Basel
andreas.krieg@ ukbb.ch
L'auteur certifie qu'aucun soutien financier ou autre conflit
d'intérêt n'est lié à cet article.
1Prof. ffRTofaff.bai
1Prof. PRTaPR. RbiTnr.,PSe( iTSe( f.r ébi