Masern ist eine hochkontagiöse Krankheit und Komplikationen sind nicht selten. Sie zeichnet sich durch Luftwegssymptome, Hautausschlag und Fieber aus. Trotz den Empfehlungen der Bundesämter, systematisch mit zwei Dosen MMR im Alter von 12 sowie15– 24 Monaten zu impfen, macht sich die Krankheit in der Schweiz weiterhin durch lokale Epidemien bemerkbar. Während die Behandlung der Masernkranken rein symptomatisch ist, kann bei Personen, die mit dem Indexfall Kontakt hatten, die Verabreichung des Impfstoffes oder von Immunoglobulinen von Nutzen sein, je nach Alter und seit dem Kontakt verflossenener Zeit. Es schien uns deshalb notwendig, dem Praktiker klare Richtlinien zur Betreuung von Masernkranken und Personen, die mit Kranken Kontakt hatten, zu vermitteln.
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Einführung
Masern ist eine hochkontagiöse Krankheit,
die sich durch einen generalisierten Haut-
ausschlag, Luftwegssymptome wie Husten,
Schnupfen, Konjunktivitis und Fieber aus –
zeichnet. Ein wirksamer Impfstoff ist in der
Schweiz seit 1969 verfügbar und hat zu ei –
ner deutlichen Verminderung der Morbidität
und Mortalität im Zusammenhang mit dieser
Krankheit geführt. Obwohl diese Impfung im
Rahmen des nationalen Impfprogrammms
empfohlen wird, erleben wir eine Zunahme der Masernfälle, in Form lokaler Epidemien,
vor allem Kinder und junge Erwachsene be
–
treffend. Es schien uns deshalb notwendig,
dem Praktiker klare Richtlinien zur Betreu –
ung von Masernkranken und Personen, die
mit Kranken Kontakt hatten, zur Verfügung
zu stellen.
Klinik
Der für Masern verantwortliche Keim ist ein
ARN-Virus des Typs Morbillivirus, übertragen
durch Aerosolbildung von Atemwegs sekret
befallener Patienten. Das Virus tritt in die
Atemwegsschleimhaut oder die Konjunktiva
ein und vermehrt sich lokal, um anschlies –
send über die Lymphwege den Blutkreislauf
zu erreichen
1). Die Inkubationszeit zwischen
Kontakt und ersten Symptomen dauert 8–12
Tage. Der Kranke ist ein bis zwei Tage vor
Ausbruch der ersten Symptome und bis vier
Tage nach Auftreten des Hautausschlages
kontagiös.
Die Prodromalphase
2) dauert zwei bis vier
Tage und zeichnet sich durch Fieber, Un –
wohlsein, rasches Auftreten von Husten,
Schnupfen, Epiphora und Photophobie aus.
Während dieser Phase und bis 2–3 Tage
nach Auftreten des Hautausschlages, kann
bei 60–70% der Kranken das für Masern
pathognomonische Zeichen beobachtet
werden: die Koplik’schen Flecken. Es han –
delt sich um gerötete Papeln mit weissem
Zentrum, im Bereich der Wangenschleim –
haut, im Allgemeinen auf Höhe der zweiten
Stockzähne, aussehend wie ein Salzkorn auf
rotem Grund. In der Folge tritt ein makulopapulärer, nicht
juckender Hautausschlag auf, bei Druck
verschwindend, der an der Haargrenze und
hinter den Ohren beginnt, um sich bis auf
die Extremitäten auszudehnen, örtlich kon
–
fluierend, nach 3–4 Tagen abklingt, um einer
bräunlichen Verfärbung und feinen Schup –
pung der betroffenen Hautstellen Platz zu
machen. Multiple Lymphknotenschwellun –
gen und eine Vergrösserung der Milz können
ebenfalls vorkommen.
Angesichts dieses klinischen Bildes müssen
differentialdiagnostisch andere Krankhei –
ten, insbesondere Röteln, ein Herpes Typ
6 (HSV6)-Infekt, Scharlach, das Kawasaki-
Syndrom sowie eine medikamentöse Reak –
tion in Betracht gezogen werden.
Komplikationen
Die Häufigkeit von Komplikationen im Zu –
sammenhang mit Masern hängt von Alter,
geographischer Region, Ernährungszustand
und Immunzustand des Individuums ab.
Die Mortalitätsrate ist bei Kindern unter
12 Monaten und beim Erwachsenen am
höchsten.
Unmittelbare Komplikationen im Zusam –
menhang mit Masern sind Mittelohrentzün –
dung (7–9% der Fälle), Lungenentzündung
(1–6% der Fälle), Durchfälle (8% der Fälle)
und transitorische Immunsuppression. Im
Kanton Genf führen 20% der Fälle zu einer
Spitalaufnahme. Im Weiteren sind Masern
in Entwicklungsländern die Hauptursache
von Blindheit.
Die neurologischen Spätfolgen können in
drei Kategorien zusammengefasst werden.
Eine ADEM (Acute demyelinating encephalo –
myelitis) tritt bei einem Fall auf 1000 in den
zwei auf den Ausschlag folgenden Wochen
auf. Die Mortalität ist 15%, die langfristige
Morbidität gar 20–40%. Eine SSPE (Sub-
acute sclerosing panencephalitis) tritt in
einem Fall auf 25000 auf, meist bei Kindern
Masern: Diagnose und Betreuung einer
immer noch aktuellen Krankheit*
Laurence Lacroix, Elisabeth Delaporte, Claire-Anne Siegrist, Philippe Sudre,
Claire-Anne Wyler, Alain Gervaix, Genf
Abbildung 1a: Epidemische Kurve der Masernfälle des Kantons Genf, Februar 2007 bis April 2008
Bestätigter Fall
Wahrscheinlicher Fall
Beginn der Symptome, nach Wochen 2007
Anzahl Fälle
* Dieser Artikel ist eine Übersetzung und ein Update des Originalartikels, erschienen in der Revue Médicale Suisse. (Rev. Méd. Suisse 2008; 4: 920–4)
Masern ist eine hochkontagiöse Krank –
heit und Komplikationen sind nicht
selten. Sie zeichnet sich durch Luft –
wegssymptome, Hautausschlag und
Fieber aus. Trotz den Empfehlungen
der Bundesämter, systematisch mit
zwei Dosen MMR im Alter von 12 so –
wie15–24 Monaten zu impfen, macht
sich die Krankheit in der Schweiz
weiterhin durch lokale Epidemien be –
merkbar. Während die Behandlung der
Masernkranken rein symptomatisch
ist, kann bei Personen, die mit dem
Indexfall Kontakt hatten, die Verab –
reichung des Impfstoffes oder von
Immunoglobulinen von Nutzen sein, je
nach Alter und seit dem Kontakt ver-
flossenener Zeit. Es schien uns deshalb
notwendig, dem Praktiker klare Richtli –
nien zur Betreuung von Masernkranken
und Personen, die mit Kranken Kontakt
hatten, zu vermitteln.
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unter einem Jahr (Unreife der Immunität),
die Sterblichkeit ist 100%. In Genf wurde
der letzte Fall 2001 diagnostiziert, bei ei-
nem 18-monatigen Kind in Anschluss an
kongenitale Masern
3). Die masernbedingte
Enzephalitis schliesslich, typischerweise bei
immunsupprimierten Patienten auftretend,
wird ein bis sieben Monate nach der Krank –
heit symptomatisch, die Sterblichkeitsrate
ist hoch (76–85%).
Masernepidemie 2007 in Genf
Nach zwei masernfreien Jahren, kam es
Anfang Februar 2007 in Genf zu einem
Wiederaufflackern der Krankheit, in der
Folge der Epidemie in Luzern. Insgesamt
wurden 64 Masernfälle zwischen Ende Feb –
ruar 2007 und Ende April 2008
4) im Kanton
Genf gemeldet 4). Dies entspricht einer Inzi –
denz von 14 Fällen pro 100 000 Einwohner
(Abbildung 1a und 1b). Die Epidemie trat
ebenfalls in anderen Regionen der Schweiz
auf, mit insgesamt 2546 Fällen bis zum 29.
April 2008. Dies entspricht einer Inzidenz
für die Schweiz von 34 Fällen pro 100 000
Einwohner. 25% der Fälle (179 Fälle auf
100 000 Einwohner) sind im Kanton Luzern
gemeldet worden, wo die Masernimpfrate
bei Kindern bis 2 Jahren bei 71.4% liegt. Im
Gegensatz dazu lag die mittlere Masern –
impfrate der Schweiz im Jahre 2001 bei
82.3%
5). In Genf wurde die Mehrzahl der
gemeldeten Fälle (91%) von einer positiven
Laboruntersuchung (70% der Fälle) oder
durch eine epidemiologische Verbindung mit einem durch Labortest konfirmiertem
Fall bestätigt (20% der Fälle). Die virale
RNA wurde bei 15 Patienten sequenziert. In
14 Fällen handelte es sich um den Genotyp
G15, der identisch ist mit anderen in der
Schweiz zirkulierenden Genotypen während
in einem Fall (importiert aus Äthiopien) der
Genotyp B3 gefunden wurde. Die Mehrheit
der Fälle (56%) war zwischen 10 und 29 Jah
–
ren alt. Ein Viertel der Patienten (22%) wurde
stationär aufgenommen oder hatte Kompli –
kationen (Pneumonien in 9%, akute Mittel –
ohrentzündung in 6%). Unter den Patienten
mit bekanntem Impfstatus waren 98% nicht
geimpft und ein Fall bekam eine einzige
Impfdosis. Es wurden 10 Übertragunsgwege
identifiziert, dies entspricht 61% der Fälle.
Der Übertragungsweg für diese 39 Fälle war
in der Familie (44%), ausserhalb der Familie
(13%), in der Schule (10%) und nosokomial
im Wartebereich (3%). Eine Vermeidung von
Übertragungen in der Schule wurde durch
vorsorgliches Schulverbot nicht geimpfter
Geschwister von erkrankten Kindern erzielt,
6 dieser Geschwister (75%) entwickelten die
Erkrankung. Keines hat die Krankheit in der
Schule oder im Kindergarten übertragen.
Allgemeine und epidemiologische
Massnahmen in Genf
In Bezug auf die Gesamtbevölkerung haben
die Gesundheitsbehörden eine Reihe von
vorbeugenden Massnahmen getroffen: Ob –
ligatorische Meldung an den Kantonsarzt, verstärkte Überwachung, Identifizierung
und Information der Personen mit Kontakt
bezüglich Betreuung
(Abb.2), Kontrolle der
Impfzeugnisse, Information der Eltern und
aller vom schulärztlichen Dienst betreuten
Lehranstalten, Schulausschluss von nicht –
geimpften und nichtimmunen Geschwistern
während der Inkubationszeit
6), Information
der Ärzte und der Bevölkerung des Kan –
tons.
Individuell bestehen die Massnahmen im
Wesentlichen in Impfung oder Verabreichung
von Immunglobulinen an nichtimmune Per-
sonen, die mit einem Masernfall Kontakt
hatten. Die Isolierung der Indexfälle ist in
der Tat ungenügend, da diese bereits wäh –
rend des Prodromalstadiums, also bevor die
Krankheit erkannt wird, ansteckend sind.
Ansteckungsgefährdet sind all jene, die
nicht über eine genügende Immunität ver-
fügen; am meisten komplikationsgefährdet
sind Kinder unter 12 Monaten, immunsup –
primierte Patienten und Schwangere. Eine
adäquate Immununisierung wird definiert
durch den Beweis zweier MMR-Dosen,
Nachweis eines schützenden IgG-Spiegels
oder Geburt vor 1963.
Patienten mit nachgewiesenen
Masern
Da das klinische Bild in Ländern mit schwa –
cher Inzidenz einen nur schwach positiven
prädiktiven Aussagewert hat, ist eine biolo –
gische Bestätigung der Diagnose notwendig.
IgM können jedoch bei Exanthemausbruch
fehlen und treten im Allgemeinen erst am
dritten Tag auf. IgG sind erst am siebten
Tag nach Exanthemausbruch nachweisbar,
der maximale Wert wird nach 14 Tagen
erreicht. Der Direktnachweis des Virus ist
deshalb vorzuziehen, durch Kultur oder
schneller durch PCR aus einem Mund-
Rachenabstrich.
Falls keine komplikationsbedingte Spitalauf –
nahme erforderlich ist, bleibt der Patient bis
vier Tage nach Auftreten des Hautausschla –
ges zuhause, mit einer symptomatischen
Behandlung. Zusätzlich wird in Drittweltlän –
dern die Gabe von Vitamin A empfohlen.
Personen mit Masernkontakt
Die in Genf vorgeschlagenen Massnahmen
sind in Abb. 2 zu sehen. Zusätzlich zur Ver-
abreichung des Impfstoffes oder Immuno –
globulins ist für alle nichtimmunen Personen
die unter einem Dach leben eine Vermei –
Abbildung 1b: Epidemische Kurve der Masernfälle des Kantons Genf und der Schweiz,
1999 bis April 2008
Jahr
Anzahl Fälle
Genf Schweiz
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dung von Gruppen während 21 Tagen nach
Kontakt mit einem Erkrankten empfohlen,
um die Übertragungkette zu unterbrechen.
Es ist also nicht notwendig diese Vorsichts-
massnahmen zu treffen bei Säuglingen
kleiner als 6 Monate mit noch zirkulierenden
maternellen Antikörpern (IgG positiv), bei
Personen die eine Impfdosis verabreicht
bekommen haben oder bei Personen die 72
Std. nach Exposition geimpft werden.
Primärprävention
In Genf wird der Impfschutz der Bevölke –
rung systematisch durch Einsammeln der
Impfbüchlein aller 28-monatigen Kinder
überprüft
7). Von 2000 bis 2005 hat der An -teil Kinder mit einer Dosis Masernimpfstoff
von 87.9% auf 91.5% zugenommen. 2005
liegt dieser Anteil für zwei Impfdosen bei
81.7%. Paradoxerweise ist der Impfschutz in
gewissen Drittweltländern besser, was zu ei
–
nem Rückgang der Todesfälle von ungefähr
einer Million pro Jahr während der ersten
Jahren dieses Jahrhunderts auf 300 000 seit
2005 führte.
Die Verabreichung von Immunglobulinen
an Risikopatienten ist nur während der Wo –
che nach dem Kontakt wirksam, diejenige
des Impfstoffes nur innerhalb der ersten
72 Stunden. Sekundärprävention ist zwar
möglich, jedoch schwer realisierbar; grund –
legend bleibt daher die Primärprävention.
Der Masernimpfstoff ist ein abgeschwäch -ter Lebendimpfstoff, im Allgemeinen mit
Mumps- und Rötelnimpfstoff kombiniert
(MMR). Gemäss schweizerischem Impfplan
8)
wird die Verabreichung zweier Dosen emp –
fohlen, die erste mit 12 Monaten, die zweite
mit 15–24 Monaten. Eine Impfung zwischen
neun (oder gar sechs) und elf Monaten kann
für Risikosäuglinge (Frühgeborene, Säuglin –
ge in Krippen oder in einem Masernende –
miegebiet wohnhaft) in Betracht gezogen
werden. Bei Impfung vor 12 Monaten soll die
zweite Dosis ab 12. Monat, frühestens einen
Monat nach der ersten Dosis verabreicht
werden. Die bekannten Nebenwirkungen
der Impfung, wie Hautausschlag oder Fie –
ber nach 6–12 Tagen, können bei 5–15%
der Kinder auftreten. Ein Zusammenhang
Abbildung 2: Algoritmus zur Betreuung einer Person mit Masernkontakt. *Ab 7 Tage nach Kontakt mit Masern ist die Wirksamkeit
von Immunglobulinen nicht mehr nachgewiesen. Ig: Immunglobuline
Alter < 6 Monate
Alter > 6 Monate
Masern –
kontakt
Kontakt < 7 Tage
Masern-IgG/IgM Bestimmung
Kontakt > 7 Tage
Kontakt < 72 Std.
Kontakt 72 Std. bis < 7 Tage
Kontakt 7 Tage
< 12 Monate
nicht geimpft
> 12 Monate
nicht geimpft
Masern-
IgG/IgM-
Dosierung
Mütterliche Antikörper
Fehlende
Immunität
Bestätigte Masern
Fehlende
Immunität
Inkubation möglich
Wahrschein –
lich fehlende Immunität
Wahrschein –
lich fehlende Immunität
Wahrschein –
lich fehlende Immunität
Bestätigte Masern
Fehlende
Immunität
Inkubation möglich
MMR-Impfung ab 9–12 Monaten
Ig 0.4 g/kg
MMR-Impfung nach Ablauf von
mindestens 6 Monaten (ab 9 Monate)
Spitalaufnahme je nach Klinik Weder Impfung noch IgG
MMR-Impfung ab 6 Monate, frühestens 3 Wochen nach Kontakt
Zweite Dosis zwischen 12 und 15 Monaten, frühestens 1 Monat nach erster Dosis
Sofortige MMR-Impfung und zweite Dosis mit 12 Monaten, frühestens 1 Monat nach der ersten
Ig 0.4 g/kg + MMR-Impfung nach einer Warte-
frist von mindestens 6 Monaten, zweite Dosis frühestens 1 Monat nach der ersten
MMR-Impfung nach frühestens 3 Wochen
Spitalaufnahme je nach KlinikWeder Impfung noch Ig
MMR-Impfung nach frühestens 3 Wochen
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mit Autismus 9) oder entzündlichen Darmer-
krankungen10) konnte nicht nachgewiesen
werden. Nach zwei Dosen besteht ein Impf –
schutz von 95–98%; die ersten Antikörper
sind schon nach 12–15 Tagen nachweisbar.
Kontraindikationen zur Verabreichung des
Impfstoffes
11) sind Schwangerschaft und
schwere Immunsuppression. Der Impfstoff
wird auch für Kinder mit Eierallergie empfoh –
len; es kommt höchstens zu einer urtikariel –
len Reaktion. Eine gewisse Vorsicht gebietet
sich bei Patienten mit Thrombozytopenie
und solchen die kürzlich Immunglobuline
oder Blutbestandteile erhielten oder mit
hochdosierten Steroiden behandelt wur-
den. Fieber im Zusammenhang mit einem
leichten Infekt stellt keine Kontraindikation
zur Impfung dar, bei schwereren Infekten
empfiehlt es sich jedoch, abzuwarten, um
Symptome der Krankheit nicht mit denje –
nigen einer eventuellen Impfreaktion zu
verwechseln.
Es wird empfohlen, die Impfung bei allen
nichtimmunen, nach 1963 geborenen Perso –
nen nachzuholen; ältere Menschen sind sehr
wahrscheinlich immun. Diese Empfehlung
betrifft insbesondere medizinisches und
hilfsmedizinisches Personal sowie Perso –
nen, die beruflich mit Kindern zu tun haben.
Eine bereits existierende Immunität gegen
Masern, Mumps oder Röteln ist keine Kon –
traindikation gegen die MMR-Impfung, da
die «überflüssigen» Impfstämme unmittel –
bar durch die bestehenden, entsprechenden
Antikörper neutralisiert werden
12).
Schlussfolgerung
Masern ist eine hochkontagiöse Krankheit,
die in der Schweiz, trotz den offiziellen Emp –
fehlungen für eine systematische Impfung,
weiterbesteht. Das Auftreten eines Falles
stellt einen gesundheitspolitischen Notfall
dar. Die Behandlung ist symptomatisch;
Personen, die mit einem Kranken Kontakt
hatten, werden je nach Alter, Immunstatus
und seit dem Kontakt verflossenener Zeit
entweder geimpft oder erhalten Immun –
globuline.
Der Praktiker muss jeden Hautausschlag
im Zusammenhang mit Fieber und Luft –
wegssymptomen als masernverdächtig be –
trachten. Wegen der hohen Kontagiosität
muss jedes Auftreten eines Falles einen
unmittelbaren Epidemiealarm auslösen und
zur raschen Isolierung der Patienten füh –
ren. Die Betreuung der Kontaktpersonen
erfordert die Kenntnis ihres Alters, ihres
Impf- und Immunstatus und bei Frauen im
fortpflanzungsfähigen Alter, das Wissen um
eine eventuelle Schwangerschaft.
Die systematische Impfung muss gefördert
werden.
Referenzen:
Siehe französischer Text
Korrespondenzadresse:
Prof. Alain Gervaix
Service d’accueil et d’urgences pédiatriques
Hôpitaux Universitaires de Genève
1211 Genève 14
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Autoren/Autorinnen
Prof. Dr. med. Alain Gervaix , Service d’accueil et d’urgences pédiatriques, Hôpitaux Universitaires de Genève