Die RSV-Bronchiolitis ist die häufigste untere Atemwegsinfektion des Säuglings und führt bei 1–2% der jährlichen Geburtskohorte zur Hospitalisation infolge respiratorischer Insuffizienz und/oder ungenügender Flüssigkeitsaufnahme.
Empfehlungen / Recommandations
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Vol. 15 No. 6 2004
Was ist neu?
Gegenüber den 1999 1)und 2002 2)formulier-
ten Empfehlungen beinhaltet die vorliegen-
de Revision zwei Neuerungen. Die Arbeits-
gruppe empfiehlt die Verabreichung von Pa-
livizumab für Kinder im chronologischen Alter
< 12 Monaten zu Beginn der RSV-Saison mit:
Schwerer bronchopulmonaler Dysplasie
(BPD) . Bei mittelschwerer BPD kann Pa-
livizumab in Erwägung gezogen werden.
Bei leichter BPD wird Palivizumab nicht
empfohlen ( Definitionen in Tabelle 2 ).
Nicht korrigiertem, hämodynamisch sig-
nifikantem kongenitalem Herzvitium und
zusätzlichen Risikofaktoren (zyanotisches
Vitium, schwere pulmonale Hypertonie,
manifeste Herzinsuffizienz). Die routine-
mässige Verabreichung an Kinder mit hä-
modynamisch signifikantem Herzvitium
wird nicht empfohlen. CAVE: Zum Zeit-
punkt der Veröffentlichung dieser Empfeh-
lungen ist Palivizumab für Kinder mit kon-
genitalem Herzvitium noch nicht kassen-
zulässig (s. Limitatio in der Spezialitäten-
liste www .bag.admin.c h/kv/gesetze/sl
/d/ ). Die Finanzierung ist individuell zu
regeln.
Für Kinder ohne einen der genannten Risi-
kofaktoren wird Palivizumab weiterhin nicht
empfohlen.
Einleitung
Konsensusempfehlungen für die Verabrei-
chung von Palivizumab in der Schweiz wur-
den erstmals 1999 formuliert. 1)Eine erste
Überarbeitung erfolgte im Jahr 2002. 2)Die
von Swissmedic kürzlich genehmigte Indi-
kationserweiterung für Kinder mit hämody-
namisch signifikantem kongenitalem Herz-
vitium erfordert nun eine erneute Überar-
beitung. Entscheidungsgrundlagen liefern
eine in Nordamerika und Europa durchge-
führte randomisierte, placebo-kontrollierte
Studie über die Anwendung von Palivizumab
bei Kindern mit hämodynamisch signifikan-
ten kongenitalen Herzvitien 3)sowie eine ak-
tuelle Studie über die Inzidenz von RSV-Hos-
pitalisationen bei Kindern mit hämodyna-
misch signifikanten kongenitalen Herzvitien
in der Schweiz. 4)
RSV-Infektion und Palivizumab
Die RSV-Bronchiolitis ist die häufigste unte-
re Atemwegsinfektion des Säuglings und
führt bei 1–2% der jährlichen Geburtskohorte
zur Hospitalisation infolge respiratorischer
Insuffizienz und/oder ungenügender Flüs-
sigkeitsaufnahme. Etablierte Risikofakto-
ren für eine RSV-bedingte Hospitalisation
sind geringes chronologisches Alter, Früh-
geburtlichkeit, bronchopulmonale Dysplasie
(BPD) und kongenitale Herzvitien. RSV ver-
ursacht jährliche Winterepidemien. In der
Schweiz alternieren früh beginnende, hoch
frequente Epidemien und spät beginnende,
milde Epidemien. 5)
Neben allgemeinen Massnahmen zur Expo-
sitionsprophylaxe besteht die einzige Prä-
ventionsmöglichkeit für Risikopatienten in
der passiven Immunisierung mit Palivizumab
(Synagis ®), einem neutralisierenden mono-
klonalen Anti-RSV-Antikörper. Palivizumab
wird während der RSV-Saison in monatlichen
Abständen in einer Dosis von 15 mg/kg Kör-
pergewicht intramuskulär verabreicht. In ei-
ner randomisierten, placebo-kontrollierten
Studie (IMPACT-Studie) wurde nachgewie-
sen, dass Palivizumab bei ehemaligen Früh-
geborenen ≤35 SSW die Hospitalisations-
rate signifikant von 10,6% auf 4,8% senkt (re-
lative Reduktion 55%). 6)In der Subgruppe mit
BPD verringerte Palivizumab die Hospitali-
sationsrate in nicht signifikanter Weise von
12,8% auf 7,9% (relative Reduktion 39%). Die
Letalität wurde nicht beeinflusst. Unkon-
trollierte Studien mit unterschiedlichen Ein-
schlusskriterien ergaben bei Palivizumab-be-
handelten Patienten Hospitalisationsraten
zwischen 1,6 und 9,0%. 7)–14) Palivizumab ist
sicher und gut verträglich. 7)Eine auf Mel-
dungen an die Food and Drug-Administration
in den USA beruhende Studie über schwe-
re unerwünschte Medikamentenwirkungen
bei Kindern unter 2 Jahren brachte Paliviz-
umab mit 28% der Meldungen in Zu-
sammenhang. 15 )Eine kausale Verknüpfung
konnte aber nicht hergestellt werden. 16 )In
Anlehnung an die Einschlusskriterien der
IMPACT-Studie wird Palivizumab in den USA
(1) für Frühgeborene ≤28 SSW bis ins Alter
von 12 Monaten empfohlen, (2) für Frühge-
borene mit 29–35 SSW bis ins Alter von 6
Monaten, wobei bei 33–35 SSW zusätzliche
Risikofaktoren vorliegen müssen, und (3) für
Kinder mit behandelter BPD bis ins Alter von
24 Monaten. 17 )Nationale Empfehlungen an-
derer Länder variieren erheblich, sind aber
im Allgemeinen deutlich restriktiver formu-
liert.
In der Schweiz kam die 1999 konstituier-
te interdisziplinäre Arbeitsgruppe nach
sorgfältiger Analyse der verfügbaren Daten
und einer Kosten-Effektivitäts-Analyse zum
Schluss, dass die routinemässige Verabrei-
chung von Palivizumab gemäss IMPACT-Kri-
terien nicht gerechtfertigt ist. 1)Für diese
Beurteilung massgebend waren die be-
scheidene Wirksamkeit, die fehlende Beein-
flussung der Letalität sowie die hohen di-
rekten Kosten von Fr. 60 000 bis Fr. 100000
zur Verhütung einer einzigen RSV-Hospitali-
sation. Dennoch verfügte das Bundesamt für
Sozialversicherungen (BSV) im Jahr 2000 in
Anlehnung an die Einschlusskriterien der IM-
PACT-Studie 6)die limitierte Kassenzulässig-
keit von Palivizumab (1) für ehemalige Früh-
geborene mit einem Alter von ≤6 Monaten
zu Beginn der RSV Saison und (2) für Kinder
mit vorbestehender und bereits behandelter
BPD im Alter von ≤12 Monaten zu Beginn der
Konsensus Statement zur Prävention von
Respiratory Syncytial Virus (RSV)-Infek-
tionen mit dem humanisierten monoklo-
nalen Antikörper Palivizumab (Synagis ®)
Update 2004
C. Aebi a), C. Barazzone b), J. Günthardt c), J. Hammer b), C. Kind a), d), D. Nadal a),
J.-P. Pfammatter c), R.E. Pfister d)
Interdisziplinäre Arbeitsgruppe aus Mitgliedern
a) der Pädiatrischen Infektiologie Gruppe der Schweiz (PIGS)
b) der Schweizerischen Arbeitsgruppe für Pädiatrische Pneumologie (SAPP)
c) der Schweizerischen Gesellschaft für Kinderkardiologie und
d) der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie (SGN)
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RSV Saison. Im Jahr 2002 hat die interdis-
ziplinäre Arbeitsgruppe Empfehlungen für
die Schweiz. 2)Als einzige Indikation wurde
festgehalten, dass Palivizumab für Säuglinge
in Erwägung gezogen werden kann, die zu
Beginn der RSV-Saison < 12 Monate alt sind
und eine Heimsauerstoffbedürftige BPD
oder eine mittelschwere/ schwere BPD 18 )auf-
weisen.
Palivizumab für Kinder
mit kongenitalem Herzvitium
In der eingangs erwähnten randomisierten,
placebo-kontrollierten Studie 3)bewirkte die
Verabreichung von Palivizumab an Kinder
< 24 Monaten mit kongenitalem Herzvitium
eine Reduktion des RSV-Hospitalisationsri-
sikos von 9,7% auf 5,3% (relative Reduktion
45%, 95% Vertrauensintervall 23-67%). In der
Subgruppenanalyse beschränkte sich eine
signifikante Risikoreduktion auf Kinder < 6
Monaten (12,2% vs. 6,0%) und solche mit
nicht-zyanotischen Vitien (11,8% vs. 5,0%).
Eine Reduktion der Letalität wurde nicht
nachgewiesen. Aufgrund dieser Studienre-
sultate wurde in den USA die Indikationsliste
für Palivizumab erweitert für Kinder < 2 Jah-
ren mit hämodynamisch signifikantem kon-
genitalem Herzvitium. 17 )
Eine populationsbasierte Studie 4)aus dem
Kanton Bern, in der Hospitalisationsdaten von
1997 bis 2003 untersucht wurden, ergab für
Kinder mit kongenitalem Herzvitium nach
gleicher Definition wie oben 3)ein absolutes
RSV-Hospitalisationsrisiko, das viermal klei-
ner war als in den USA. 19 )Altersabhängige
Hospitalisationsraten sind in Tabelle 1 zusam-
mengefasst. Die so etablierten absoluten RSV-
Hospitalisationsrisiken lagen im internatio-
nalen Vergleich im Inzidenzbereich von Ge-
samtpopulationen ohne Risikofaktoren. Für
die Altersgruppe von Säuglingen < 6 Monaten,
für die eine signifikante Risikoreduktion
durch Palivizumab nachgewiesen werden
konnte 3), lag das relative Hospitalisationsrisiko
für Kinder mit kongenitalem Herzvitium le-
diglich bei 1.4 (95% Vertrauensintervall
0.6–3.1). In dieser Studie wurde für Kinder mit
kongenitalem Herzvitium eine signifikant hö-
here Letalität dokumentiert (1/10 vs. 0/719,
p=0.014). Hierbei handelte es sich um einen
einzigen Todesfall, der nicht hätte verhindert
werden können, weil das Herzvitium erst an-
lässlich der RSV-Hospitalisation diagnostiziert
wurde. Für verschiedene Altersgruppen wur-
de berechnet, dass zur Verhinderung von ei-
ner RSV-Hospitalisation zwischen 80 und 259
Patienten mit kongenitalem Herzvitium be-
handelt werden müssten. 4)
Überarbeitete Empfehlungen
für die Verabreichung
von Palivizumab in der Schweiz
Aufgrund der dargelegten Daten zur Epide-
miologie von RSV-Hospitalisationen bei Kin-
dern mit Risikofaktoren und zur Wirksamkeit
bei Kindern mit kongenitalem Herzvitium for-
muliert die interdisziplinäre Arbeitsgruppe
folgende Empfehlungen:
1. Die routinemässige Verabreichung von
Palivizumab gemäss den bei Swiss-
medic registrierten oder den vom BSV
als kassenpflichtig festgelegten Indi-
kationen wird nicht empfohlen. Ent-
scheidend für dieses Statement sind,
dass (1) die Wirksamkeit von Palivizum-
ab bescheiden ist, (2) sich der RSV-Hos-
pitalisationsverlauf ehemaliger Frühge-
borener ohne zusätzliche Risikofaktoren
in der Schweiz nicht substanziell von
Nicht-Frühgeborenen unterscheidet und
(3) die Verabreichung von Palivizumab
nicht wirtschaftlich ist.
2. Ehemalige Frühgeborene mit broncho-
pulmonaler Dysplasie (BPD): Säuglinge
mit BPD weisen ein substanziell erhöhtes
Hospitalisationsrisiko auf. Für Kinder im
chronologischen Alter < 12 Monaten zu
Beginn der RSV-Saison und schwerer
BPD gemäss internationaler Konsen-
susdefinition 18 ) empfiehlt die Arbeits-
gruppe deshalb die Verabreichung von
Palivizumab ( Tabelle 2 ). Für Kinder mit
mittelschwerer BPD kann Palivizumab in
Erwägung gezogen werden. Die Indika-
tionsstellung erfolgt durch die zuständi-
gen Neonatologen und pädiatrischen
Pneumologen. Für Kinder mit leichter
BPD wird Palivizumab nicht empfohlen.
3. Kinder mit hämodynamisch signifikan-
tem kongenitalem Herzvitium: Aufgrund
der bescheidenen Wirksamkeit von Pa-
livizumab 3), des geringen Hospitalisa-
tionsrisikos in der Schweiz, das im inter-
nationalen Vergleich in den Inzidenzbe-
reich für Kinder ohne Risikofaktoren fällt,
und der daraus folgenden exzessiv hohen
Kosten zur Verhinderung einer RSV-Hos-
pitalisation 4), wird die routinemässige Ver-
abreichung an Kinder mit kongenitalem
Herzvitium nicht empfohlen. Bei Vorliegen
individueller Risikofaktoren kann Pali-
vizumab für Kinder im chronologischen
Alter von < 12 Monaten zu Beginn der
Tabelle 1: RSV-Hospitalisationsrisiko für Kinder mit oder ohne hämodynamisch signifikantes kongenitales Herzvitium im Kanton Bern, 1997 bis 2003 4)
1) pro 100 Patientenjahre; 95% Vertrauensintervall in Klammern
Altersgruppe (Monate)
Hospitalisationsrate < 6 < 12 12–24 < 24
Kinder mit Herzvitium 1) 2.5 (0.8–5.6) 2.0 (0.9–3.8) 0.5 (0.1–1.8) 1.3 (0.6–2.3)
Kinder ohne Herzvitium 1) 1.8 (1.6–2.0) 1.2 (1.1–1.3) 0.2 (0.16–0.23) 0.7 (0.6–0.8)
Relatives Risiko 1.4 (0.6–3.1) 1.6 (0.8–3.2) 2.7 (0.7–9.7) 1.8 (1.0–3.3)
Tabelle 2: Indikation zur Verabreichung von Palivizumab an Kinder < 12 Monaten zum Beginn der RSV-Saison gemäss Schweregrad der bronchopulmonalen Dysplasie (BPD) 18 )
Schweregrad Definition Gabe von Palivizumab
FiO2 > 0.21 für mindestens 28 Tage plus:
schwer < 32 SSW; FiO2 > 0.3 und/oder PPV/CPAP
mit 36 Wochen oder bei Entlassung≥32 SSW; FiO2 > 0.3 und/oder PPV/CPAP
mit 56 Tagen oder bei Entlassung empfohlen
mittelschwer < 32 SSW; FiO2 < 0.3 mit 36 Wochen
oder bei Entlassung> 32 SSW; FiO2 < 0.3 mit 56 Tagen individuelle
oder bei Entlassung Indikationsstellung
leicht < 32 SSW; FiO2 = 0.21 mit 36 Wochen
oder bei Entlassung> 32 SSW; FiO2 = 0.21 mit 56 Tagen
oder bei Entlassung nicht empfohlen
Empfehlungen / Recommandations
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RSV-Saison indiziert sein. Risikofaktoren
sind zyanotische Vitien, Vitien mit schwe-
rer pulmonaler Hypertonie und/oder kli-
nisch manifeste Herzinsuffizienz, sofern
die chirurgische Korrektur vor Beginn der
RSV-Saison nicht infrage kommt. 20)Die
Indikationsstellung erfolgt durch den zu-
ständigen Kinderkardiologen. CAVE: Zum
Zeitpunkt der Veröffentlichung dieser
Empfehlungen ist Palivizumab für Kinder
mit kongenitalem Herzvitium noch nicht
kassenzulässig (s. Limitatio in der Spezi-
alitätenliste www .bag.admin.c h/kv/ge –
setze/sl/d/ ). Die Finanzierung ist indi-
viduell zu regeln.
4. Andere Risikofaktoren: Für Kinder mit
anderen Risikofaktoren wie z.B. Cysti-
sche Fibrose, Immundefekte oder neu-
romuskuläre Erkrankungen ist Paliviz-
umab nicht registriert und nicht kassen-
zulässig. In Individualfällen, in denen die
Verabreichung sinnvoll erscheint, ist die
Finanzierung vorgängig zu regeln.
5. Palivizumab ist nicht indiziert und nicht
wirksam 21)für die Therapie der etab-
lierten RSV-Infektion.
6. Allgemeine Empfehlungen: Es ist emp-
fehlenswert, betroffene Eltern sorgfältig
darauf aufmerksam zu machen, dass Pa-
livizumab das RSV-Hospitalisationsrisiko
bei Kindern mit BPD oder Herzvitium um
lediglich 40–50% senkt, das Hospitali-
sationsrisiko für Atemwegsinfektionen al-
ler Ätiologien nur um ca. 25% und dass
der Verlauf einer hospitalisationsbedürf-
tigen Durchbruchsinfektion nicht günstig
beeinflusst wird. Ebenso sollen sie dar-
auf aufmerksam gemacht werden, dass
Rauchexposition und Krippenbesuch 10 )
das Hospitalisationsrisiko erhöhen und
bei Hochrisikopatienten nach Möglichkeit
vermieden werden sollten. Die Beratung
kann zudem dazu genutzt werden, die ak-
tiven Impfungen gegen Pneumokokken
(Frühgeborene < 32 SSW bzw. < 1500 g,
pulmonale und kardiale Risikopatienten)
und Influenza (pulmonale und kardiale Ri-
sikopatienten > 6 Monate) zu empfehlen.
(www.bag.admin.ch/infekt/impfung/
d/index.htm ).
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Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. D. Nadal
Abteilung für Infektiologie
Universitäts-Kinderklinik Zürich
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Prof. Dr. D. David Nadal , Abteilung für Infektiologie Universitäts-Kinderklinik Zürich
