L’hypertension artérielle est un problème de santé publique considérable, affectant presque 20% des adultes. L’association entre hypertension artérielle et athérosclérose, maladies coronariennes et cérébrales, diabète, et insuffisance rénale chronique dans la population adulte fait de l’hypertension artérielle une cause redoutable de morbidité et de mortalité.
Fortbildung / Formation continue
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1. Introduction
L’hypertension artérielle est un problème
de santé publique considérable, affectant
presque 20% des adultes. L’association en-tre hypertension artérielle et athérosclérose,
maladies coronariennes et cérébrales, dia-
bète, et insuffisance rénale chronique dans
la population adulte fait de l’hypertension ar-
térielle une cause redoutable de morbidité et
de mortalité.
La prise de la tension artérielle fait partie des
examens de routine, chez l’enfant, comme re-
commandé par la société suisse de pédiatrie
1).
Une tension artérielle devrait également
être mesurée chez tout enfant avec une pa-
thologie cardiaque ou rénale, des antécédents
de prématurité, de transplantation d’organe,
ou enfin recevant des médicaments pouvant
engendrer une hypertension artérielle.
Si la prévalence de l’hypertension artérielle
chez l’enfant est bien moindre que chez
l’adulte (1% à 3%)
2)–5), ses conséquences peu-
vent par contre être tout aussi dévastatrices.
Plus l’enfant est jeune, plus l’hypertension
est la conséquence d’une maladie rénale pa-
renchymateuse ou vasculaire, parfois d’unecoarctation de l’aorte ou d’une anomalie en-
docrinienne
6). La répartition des maladies ré-
nales les plus habituellement à l’origine
d’une hypertension artérielle est décrite dans
le tableau 1. La fréquence de l’hypertension
artérielle idiopathique ne devient significative
que vers l’adolescence, et reste par ailleurs
un diagnostic d’exclusion. La distinction
entre une hypertension artérielle essentiel-
le et une hypertension secondaire constitue
la première étape, importante, dans la prise
en charge de l’enfant hypertendu. Le clinicien
pourra s’aider du status physique et de cer-
tains examens paracliniques simples pour ex-
clure une hypertension artérielle secondai-
re (tableau 2).
Le traitement pharmacologique de l’hyper-
tension artérielle chez l’enfant a été (et est
encore) caractérisé par un nombre restreint
d’études sur l’usage des médicaments anti-
hypertenseurs dans cette classe d’âge
7), 8). Le
plus souvent, le Compendium suisse des
médicaments ne fournit aucune donnée
pharmacodynamique ou pharmacocinéti-
que, ni aucune indication de dosage chez
l’enfant
7). Enfin, quand bien même des do-
sages pédiatriques existent, la formulation
reste un problème puisque les médicaments
anti-hypertenseurs sont rarement disponi-
bles en sirop ou suspension
7), 8). Il reste alors
la possibilité de prescrire une préparation
magistrale exécutée dans une pharmacie pu-
blique par déconditionnement du médica-
ment original.
Nous présentons ici notre approche prati-
que de l’enfant hypertendu, approche basée
Traitement de l’hypertension
artérielle chez l’enfant:
recommandations actuelles
François Cachat, Département médico-chirurgical de pédiatrie,
Unité de néphrologie pédiatrique, Lausanne,
Ermindo R. Di Paolo, Service de pharmacie, Lausanne,
Nicole Sekarski, Département médico-chirurgical de pédiatrie,
unité de cardiologie pédiatrique, CHUV, Lausanne
Tableau 1: Prévalence de l’hypertension
artérielle chez les patients avec maladie
rénale établie
Tiré de Feld LG. Hypertension in children, Butterworth-Hei-
nemann, Boston, 1997; Cachat F, Guignard J-P. Hyper-
tension artérielle d’origine rénale chez l’enfant. Med et
Hyg 1996; 54: 722–30
Hypertension artérielle fréquente
● Hyalinose focale et segmentaire
● Glomérulonéphrite mésangiale proli-
férative
● Glomérulonéphrite rapidement pro-
gressive
● Néphropathie diabétique
● Lupus érythémateux disséminé
● Vasculites systémiques
● Syndrome hémolytique et urémique
● Néphropathie de reflux avancée
● Maladie polykystique rénale autoso-
male dominante ou récessive
Hypertension artérielle occasionnelle
● Néphropathie à IgA (rare sauf si pro-
téinurie significative ou si diminution
de la fonction rénale)
● Glomérulonéphrite membranoproli-
férative (spécialement si traitement
aux stéroïdes associé)
● Néphropathie associée au HIV
Hypertension artérielle rare
● Néphrite interstitielle
● Uropathie obstructive
● Néphropathie associée à l’anémie
falciforme
● Syndrome d’Alport (sauf si insuffi-
sance rénale chronique avancée)
● Hypo/dysplasies rénales
● Néphropathie membraneuse
Tableau 2: Orientation diagnostique d’une hypertension artérielle Tiré et adapté de: The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and
adolescents. Pediatrics 2004; 114: S555–S576
Examen physique
Souffle cardiaque précordial coarctation de l’aorte
Différentielle de TA MS/MI coarctation de l’aorte
Souffle abdominal sténose de l’artère rénale, hypo/dysplasie aorte
abdominale (mid-aortic syndrome)
Vergetures/obésité syndrome de cushing
Retard de croissance syndrome de cushing
Lucite/arthralgies lupus érythémateux disséminé
Taches café au lait neurofibromatose type I
Taches hypopigmentées sclérose tubéreuse de Bourneville
Pâleur cutanée/sudations phéochromocytome
Examens paracliniques
Protéinurie/(hématurie) insuffisance rénale chronique
↑créatininémie insuffisance rénale chronique ou aiguë
hypokaliémie/alcalose hyperaldostéronisme/syndrome de Liddle
TA=tension artérielle, MS=membre supérieur, MI=membre inférieur
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sur notre expérience clinique et égale-
ment sur les dernières recommandations pu-
bliées par l’académie américaine de pédia-
trie
9).
2. Indications au traitement
L’hypertension chez l’enfant est définie
comme des valeurs tensionnelles systoliques
et/ou diastoliques ≥percentile 95, en fonc-
tion de l’âge et du sexe, mesurées à plus de
3 reprises. Un état pré-hypertensif se définitcomme des valeurs tensionnelles systoliques
et diastoliques se situant entre le percenti-
le 90 et 95. Comme pour l’adulte, l’adole-
scent avec des valeurs de tension artérielle
≥120/80 mm Hg doit être considéré com-
me pré-hypertendu. Ces valeurs limites
sont rapportées dans le tableau 3. Si ces
valeurs, reprises de la littérature, nous
semblent appropriées pour les petits enfants,
elles sont probablement un peu élevées pour
les adolescents, garçons ou filles. Nous pré-
férons définir les limites de la tension arté-rielle (percentile 95) (en mm Hg) de la ma-
nière suivante(10,11):
● Tension artérielle systolique (1–17 ans):
100 + (âge en années x 2).
● Tension artérielle diastolique (1–10 ans):
60 + (âge en années x 2).
● Tension artérielle diastolique (11–17 ans):
70 + (âge en années).
Chez l’enfant avec hypertension artérielle, il
est important d’effectuer une mesure de la
tension artérielle aux 4 membres, afin d’ex-
clure une coarctation de l’aorte, cause cor-
rigeable d’hypertension artérielle. Les indi-
cations à traiter d’emblée, de façon phar-
macologique, un enfant avec hypertension
artérielle sont les suivantes: une hyperten-
sion artérielle grave, ayant des conséquen-
ces sur les organes cibles (hypertrophie ven-
triculaire gauche présente, chez 40–50% des
enfants avec hypertension artérielle essen-
tielle, dysfonction diastolique du ventricule
gauche), hypertension artérielle secondaire,
diabète type 1 ou 2 associé, et hypertension
artérielle persistante malgré des mesures
non pharmacologiques. L’approche de l’en-
fant ou de l’adolescent présentant une ten-
sion artérielle limite, c’est-à-dire comprise
entre le percentile 90 et 95, sans atteinte des
organes nobles, reste controversée. Dans
ces situations, d’un point de vue pratique,
nous proposons la surveillance stricte sui-
vante:
1. Répétition à plusieurs reprises de la me-
sure de la tension artérielle au cabinet
médical ou, mieux, à la maison.
2. Dans les situations limites (tension ar-
térielle comprise entre les percentiles 90
et 95), une mesure de la tension arté-
rielle sur 24 heures peut se montrer ex-
trêmement utile avant d’entreprendre un
traitement de longue durée
12 ). Cet enre-
gistrement peut s’effectuer dans toutes
les cliniques universitaires de pédiatrie,
en néphrologie ou en cardiologie, ou au
cabinet si le pédiatre dispose d’un tel ap-
pareil. Dans tous les cas, la tension ar-
térielle devra être remesurée au mini-
mum 6 mois plus tard.
3. On initiera, également chez les enfants
avec des valeurs de tension artérielle «li-
mites», un traitement conservateur (ta-
bleau 4). C’est seulement en cas d’échec
de ce traitement et d’évolution défavo-
rable de la tension artérielle qu’un trai-
tement pharmacologique sera entre-
pris.
Figure 1: Approche de l’hypertension artérielle chez l’enfant. TA tension artérielle
Tableau 3: Limites des valeurs tensionnelles (en mm Hg) chez l’enfant en fonction de l’âge Tiré et adapté de: Norwood VF. Hypertension. Pediatr Rev 2002; 23: 197–209; The fourth report on the diagnosis,
evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114: S555–S576
Filles Garçons
Age P50 P90 P95 P50 P90 P95
190/42 103/56 107/60 89/39 103/54 106/58
698/58111/72 115/76 100/57 113/72 117/76
12109/64 122/78 126/82 110/64 123/79 127/83
17115/68 128/82 132/86 122/70 136/84 140/89
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3. Traitements
non pharmacologiques
Le but du traitement non pharmacologique
est de diminuer les risques de morbidité
et de mortalité cardiovasculaires résultant
d’une tension artérielle limite ou franche-
ment trop élevée. Mais souvent, la seule
baisse de la tension artérielle n’est pas suf-
fisante; le praticien doit également s’attacher
à traiter les problèmes intimement liés à
l’hypertension et qui sont: l’obésité, l’hy-
perlipidémie, l’intolérance au glucose ou dia-
bète, et l’exposition à la fumée. En premiè-
re approche, les traitements non pharma-
cologiques seront entrepris chez tous les
patients. Cela peut parfois suffire pour
ceux qui présentent une hypertension arté-
rielle limite (figure 1). L’approche non phar-
macologique de l’hypertension artérielle
est décrite dans le tableau 4.
La relation entre consommation de sel et
tension artérielle a été bien étudiée et éta-
blie chez l’adulte
13 ). Il est par contre plus dif-
ficile de la démontrer strictement chez l’en-
fant
14 ). Cependant, il existe des enfants qui
sont clairement sensibles au sel. Un essai de
régime pauvre en sodium doit être entrepris
chez tout patient avec hypertension, y com-
pris chez ceux qui sont déjà en traitement de
leur hypertension artérielle, puisqu’un régi-
me pauvre en sodium potentialise tous les
médicaments anti-hypertenseurs. Il est dif-
ficile de déterminer une quantité «normale»
de sel ingéré par jour. Chez l’adulte, la con-
sommation moyenne de sel dans les pays oc-
cidentaux, se monte à 200 mmol/jour
(43.5 mmol = 1 g). Il a été démontré qu’une
réduction des apports sodés à 100
mmol/jour (2.2 g) chez l’adulte diminue latension artérielle systolique et diastolique de
5 et 6 mm Hg, respectivement
15 ).
De nombreuses études animales
16 )et hu-
maines 17 ) démontrent un effet bénéfique
d’une supplémentation potassique sur la ten-
sion artérielle. Mais il n’existe actuellement
chez l’enfant aucune étude convaincante
recommandant un supplément potassique
dans le traitement de l’hypertension arté-
rielle. Nous ne recommandons pas cette ap-
proche. Il en est de même des compléments
de calcium ou de magnésium.
L’obésité et l’hypertension artérielle sont in-
timement liées. Même si la physiopathologie
de l’hypertension artérielle secondaire à
l’obésité est encore mal définie (augmenta-
tion des apports en sodium, hyper-réninisme,
résistance à l’insuline), l’efficacité d’une
perte de poids sur la diminution de la tension
artérielle ne fait plus de doute
18 ), et une ap-
proche diététique doit être entreprise chez
le patient obèse et hypertendu, parfois avec
l’aide d’une diététicienne ou même d’une
consultation spécialisée d’obésité.
D’un point de vue épidémiologique, la
pratique d’un sport est associée à une di-
minution des risques cardiovasculaires et
aide probablement à diminuer la tension
artérielle
19 ). Cependant, lors d’efforts inten-
ses, on observe une augmentation de la
tension artérielle, ce qui contre-indique la
pratique de certains sports à un niveau de
compétition, si la tension artérielle n’est pas
bien contrôlée. Ceci concerne surtout les
sports dits isométriques (body building,
cyclisme, haltérophilie), chez des patients
avec une hypertension grave non maîtrisée.
Une attitude pratique du patient hyperten-
du pratiquant un sport est décrite dans le
tableau 5. En raison d’effets secondaires
particuliers, certains anti-hypertenseurs
doivent être utilisés avec prudence chez
l’enfant sportif (par exemple: β-bloqueurs
en raison de la bradycardie induite, diuréti-
ques en raison des pertes hydro-électro-
lytiques, pertes exacerbées par la transpi-
ration).
4. Traitements pharmacologiques
(tableau 6 et figure 1)
Un traitement pharmacologique sera entre-
pris d’emblée chez un enfant avec des va-
leurs tensionnelles > percentile 99 + 5 mm
Hg (hypertension artérielle stade 2). En casd’hypertension artérielle stade 1 (tension ar-
térielle comprise entre le percentile 95 et 99
+ 5 mm Hg), la tension artérielle sera reme-
surée rapidement, une approche non phar-
macologique mise en route immédiate-
ment, et un traitement pharmacologique en-
trepris s’il existe une atteinte des organes
cibles, si l’hypertension artérielle est symp-
tomatique (céphalées, trouble de la vue), ou
si l’enfant ne répond pas aux mesures con-
servatrices
9). Mis à part quelques situations
physiopathologiques particulières (tableau 7),
et les contre-indications habituelles (dont
certaines spécifiques à la pédiatrie) (tableau
8), il n’existe pas d’approche «classique»
pharmacologique de l’hypertension artériel-
le chez l’enfant. Un exemple d’approche thé-
rapeutique pharmacologique est développé
dans la figure 1. Les principaux agents phar-
macologiques utilisés dans le traitement de
Tableau 4: Objectifs de l’approche non phar-
macologique de l’hypertension artérielle
● Diminution de la consommation
de sel (< 100 mmol/jour ou < 2.5 g/j
env.)
● Perte de poids si obésité associée
● Exercice physique (au minimum 3 x
20 minutes par semaine)
● Hygiène de vie (éviction de l’alcool
et du tabac)
● Traitement des anomalies métaboli-
ques associées (hyperlipidémie,
hypercholestérolémie, diabète)
Tableau 5: Recommandations concernant
les enfants avec hypertension artérielle
et participant à un sport de compétition
Tiré et adapté de Maron BJ, Mitchell JH. 26th Bethesda
Conference: recommendations for determining eligibili-
ty for competition in athletes with cardiovascular abnor-
malities. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 846–852
1. Les enfants avec hypertension arté-
rielle modérée mais sans évidence
de dommage des organes cibles
peuvent participer à tous les sports
de compétition. Leur pression arté-
rielle doit être mesurée tous les
deux mois au moins afin de suivre
l’impact de la pratique du sport sur
l’évolution des valeurs tensionnelles.
2. Les enfants présentant une hyper-
tension artérielle grave mais sans
évidence de dommage des organes
cibles devraient s’abstenir de prati-
quer des sports statiques de haut
niveau (gymnastique, body building,
haltérophilie, cyclisme) jusqu’à ce
que leur pression artérielle soit bien
maîtrisée. L’effet de l’exercice, une
fois la tension artérielle contrôlée,
devrait être évalué par un test d’ef-
fort.
3. Lorsqu’il existe une hypertension
artérielle sévère avec atteinte des
organes cibles, la participation des
enfants à des activités sportives in-
tenses doit être évaluée de façon
individuelle, en s’aidant éventuelle-
ment d’un test à l’effort.
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Vol. 15 No. 5 2004 Fortbildung / Formation continue
Tableau 6: Principaux antihypertenseurs utilisés en pédiatrie a)
a) Posologie dès 1 mois; pour la néonatologie, consulter la littérature spécialisée.
b) Les posologies pédiatriques sont tirées de sources bibliographiques nord-américaines (références 2 et 3) et sont non officielles puisqu'elles figurent rarement pour la pédia-
trie dans le Compendium suisse des médicaments.
c) Seul un générique est cité comme exemple; se référer aussi à la Liste des spécialités ou à www
.okgeneriques.c h.
d) Les formes pharmaceutiques orales solides simples peuvent être déconditionnées par une pharmacie publique en gélules ou en solution/suspension pédiatriques (www .pad - doc klabs.com/comstudies.html ou www .chuv.c h/pha , aller sous «Infos Médicaments»).
1) Compendium suisse des médicaments. Basel: Documed; 2004 (www
.documed.c h, consulté le 13 septembre 2004).
2) Rose BD, Rush JM. UpToDate Online Wellesley: Uptodate; 2004 (www .uptodate.com , consulté le 13 septembre 2004).
3) Norwood VF. Hypertension. Pediatrics in review 2002; 23 (6): 197–209.
4) Shann F. Drug doses. 11th ed. Royal Children’s Hospital Parkville Australia; 2001.
DCI Posologie pédiatrique b) Posologie adulte 1) Spécialités c) Remarques d)
Crises hypertensives
Nifédipine po ou
sublingual
Nitroprussiate
Na iv
Labétalol iv
Hypertension chronique
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
Captopril po
Enalapril po
Lisinopril po
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine
Losartan po
Antagonistes calciques
Nifédipine po
Amlodipine po
Isradipine po
β-bloquants
Propranolol po
Aténolol po
Labétolol po
Diurétiques
Furosémide po
Hydrochlorothia-
zide po
Spironolactone
po
Agonistes
α-2
Clonidine po
Vasodilatateurs directs
Minoxidil po0.25–0.5 mg/kg/dose
(max 10 mg/dose)
2), 3)
0.3–8 µg/kg/min 2), 3)
0.2–1 mg/kg/dose en iv
lent (max 20 mg/dose)
chaque 10 min, ou 0.4–3
mg/kg/heure en iv continu
2), 3)
0.9–6 mg/kg/jour
en 3 doses 2), 3)
0.1–0.5 mg/kg/jour en
1 à 2 doses 2), 3)
0.1 mg/kg/jour en 1 dose
(max 5 mg/dose) 2)
0.7–1.4 mg/kg/jour
en 1 dose 2)
0.25–3 mg/kg/jour en
1 à 2 doses 2)(forme CR)
0.05–0.5 mg/kg/jour
en 1 dose
2)
0.1–0.4 mg/kg/jour 4)
en 1 dose (forme SRO)
0.5–4 mg/kg/jour
en 3 à 4 doses
2), 3)
1–2 mg/kg/jour
en 1 dose 2), 3)
4–40 mg/kg/jour
en 2 à 3 doses 2), 3)
1–6 mg/kg/jour
en 2 à 4 doses 1)–3)
2–3 mg/kg/jour
en 2 doses 1)–3)
1.5–3 mg/kg/jour
en 2 (à 3) doses 1) , 2 )
2.5–25 mcg/kg/jour
en 1 à 3 doses 2), 3)
Début 0.2 mg/kg/jour en
1 dose, puis augmenter
à 0.25–1 mg/kg/jour
en 1 à 2 doses
1), 2)
10 mg/dose 1)
0.3 à 8 µg/kg/min 2), 3)
20–50 mg en iv lent, à
répéter évent. 3x
chaque 10 min
1), 2)
50 mg 1x / jour,
puis augmenter évent.
par paliers
1)
10–40 mg 1x / jour 1)
10–40 mg 1x / jour 1)
25–100 mg 1x /jour 1)
20–60 mg 1x / jour 1)
5–10 mg 1x / jour 1)
2.5–5 mg 1x / jour 1)
80–160 mg 2x / jour 1)
50–100 mg 1x / jour 1)
100–600 mg 2 à 3 x /
jour 1)
20–80 mg 1 à 2 x/
jour 1), 2)
12.5–25 mg 1 à 2 x/
jour 1)
25–100 mg 1 à 2 x/
jour 1)
75–150 mcg 1 à 2 x /
jour 1)
5–20 mg 1 à 2 x / jour 1)
Nifédipine cp 5 et 10 mg
Aprical* sol. 20 ml/ml
30 ml
Nipruss* fio. 60 mg
Trandate amp. 100mg/20ml
Lopirin cpr 12.5, 25 et 50
mg; Captopril Mépha cpr
12.5, 25 et 50 mg
Reniten cpr 5, 10 et 20 mg
Epril cpr 5, 10 et 20 mg
Zestril cpr 5, 10, 20 et 30 mg;
Lisitril cpr 5,10 et 20 mg
Cosaar cpr 12.5, 50 et
100 mg
Adalat CR cpr 20,
30 et 60 mg
Norvasc cpr 5 et 10 mg
Lomir SRO cp 2.5
et 5 mg
Indéral cpr 10, 40 et 80 mg
Propranolol Helvepharm
cpr 10, 40 et 80 mg
Tenormin cpr 25, 50 et
100 mg; Aténolol Mépha cpr
25, 50 et 100 mg
Trandate cpr 100
et 200 mg
Lasix cpr 40 mg; Furosémi-
de Helvépharm cpr 40 mg
Esidrex cpr 25 mg
Aldactone cpr 25,
50 et 100 mg
Catapressan cpr
150 mcg
Loniten cpr 2.5 et 10 mgAntagoniste calcique
*Commercialisé en Allemagne
Vasodilatateur direct
*Commercialisé en Allemagne
α- et β-bloquant
Préparation de gélules ou d’une
solution pédiatriques
Préparation de gélules ou d’une
suspension pédiatriques
Préparation de gélules ou d’une
suspension pédiatriques Peu d’expérience pédiatrique Pré-
paration de gélules pédiatriques
Forme retard
Ne pas couper, ni écraser les cpr
Préparation de gélules ou d’une
suspension pédiatriques
Préparation de gélules pédiatri-
ques; Ne pas écraser la poudre
β1- et β2-bloquant
Préparation de gélules ou d’une
suspension pédiatriques
β1-sélectif
Préparation de gélules ou d’une
suspension pédiatriques
α- et β-bloquant
Préparation de gélules ou d’une
suspension pédiatriques
Diurétique de l’anse Préparation
de gélules ou d’une suspension
pédiatriques
Diurétique thiazidique
Préparation de gélules ou d’une
suspension pédiatriques
Epargnant potassique
Préparation de gélules ou d’une
suspension pédiatriques
Préparation de gélules
pédiatriques
Préparation de gélules
pédiatriques
Fortbildung / Formation continue
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l’hypertension artérielle chez l’enfant sont
décrits ci-dessous et résumés dans le ta-
bleau 6.
Pour chaque enfant traité de façon pharma-
cologique, le pédiatre s’assurera:
1. d’une tension artérielle à nouveau dans
la norme, témoin du succès thérapeuti-
que et d’une bonne compliance médica-
menteuse. On cherchera à obtenir des
valeurs de tension artérielle < percenti-
le 90 chez l’enfant diabétique, insuffisant
rénal ou avec atteinte d’autres organes
nobles, et < percentile 95 chez les autres
enfants
9).
2. de l’absence d’effets secondaires médi-
camenteux. Bien que rare, il faut les re-
chercher, et changer de traitement anti-
hypertenseur si ces effets secondaires
sont trop gênants. Les effets secondai-
res principaux, propre à chaque classe de
médicaments anti-hypertenseurs, sont
décrits ci-dessous, alors que les contre-
indications à utiliser tel ou tel médica-
ment sont rapportées dans le tableau 8.
4.1. Les inhibiteurs
de l’enzyme de conversion
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
empêchent la conversion de l’angiotensine
I en angiotensine II et diminuent la tension
artérielle en réduisant la production d’aldo-
stérone. Ils agissent également par perte
de l’effet vasoconstricteur direct de l’angio-
tensine II. Ils sont en général bien tolérés,
mais sont contre-indiqués en cas d’insuffi-
sance rénale chronique avec un débit de fil-
tration glomérulaire < 30 ml/min x 1.73 m
2,
en cas de coarctation de l’aorte 20)et chez la
femme enceinte 21). La jeune fille en âge de
procréer doit donc être avertie des risques
de fœtopathie
21). Enfin, le nouveau-né, à
cause de son débit de filtration glomérulai-
re particulièrement bas, est à risque de pré-
senter une insuffisance rénale aiguë lors
d’une exposition aux inhibiteurs de l’enzyme
de conversion
22)et son emploi doit commen-
cer exclusivement par le captopril (courte
vie), à une posologie la plus faible possible.
Pour le plus grand enfant, en l’absence de pa-
thologie rénale (rein unique, insuffisance ré-
nale avancée, hyperkaliémie), nous propo-
sons volontiers un inhibiteur de l’enzyme de
conversion à longue durée d’action comme
le lisinopril, qui ne se prend qu’une seule fois
par jour. Enfin, en cas de néphropathie chro-
nique avec protéinurie significative, les in-
hibiteurs de l’enzyme de conversion sont lesseuls médicaments anti-hypertenseurs qui
peuvent ralentir la progression de l’insuffi-
sance rénale chronique, tout au moins chez
le diabétique
23). Après introduction ou aug-
mentation de la posologie des inhibiteurs de
l’enzyme de conversion, un dosage du po-
tassium et de la créatinine plasmatique peut
s’avérer utile, surtout s’il existe une insuffi-
sance rénale modérée associée.
Bien que peu testé chez l’enfant, les blo-
queurs des récepteurs de l’angiotensine,
comme le losartan, sont également très ef-
ficaces dans le contrôle de l’hypertension
artérielle. Comme pour les inhibiteurs de l’en-
zyme de conversion, ils sont particulièrement
indiqués lors d’hypertension induite par la
rénine, et possèdent les mêmes effets se-
condaires que les inhibiteurs de l’enzyme de
conversion (sauf la toux, moindre avec les
antagonistes de l’angiotensine). Ils sont éga-
lement contre-indiqués lors de grossesse.
L’effet bénéfique d’une combinaison des in-
hibiteurs de l’enzyme de conversion et des
bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine
est probablement présent chez les patients
avec néphropathie chronique et protéinurie
importante
24). En pédiatrie, la co-prescription
de ces deux médicaments chez un même pa-
tient reste actuellement rare, du ressort du
néphrologue pédiatre (néphropathie glomé-
rulaire chronique avec protéinurie impor-
tante).
4.2. Les anticalciques
Les médicaments anticalciques exercent
leurs propriétés anti-hypertensives en dimi-
nuant le flux de calcium intracellulaire au
niveau des cellules musculaires lisses des
vaisseaux sanguins artériels et veineux. Il
existe trois classes majeures d’anticalciques:
les phénylalkylamines (verapamil), les ben-
zothiazépines (diltiazem) et les dihydropyri-
dines (nifédipine, amlodipine). De ces trois
classes, seule la dernière est utilisée en pé-
diatrie dans le traitement de l’hypertension
artérielle.
La nifédipine, anticalcique de courte durée
d’action, est souvent utilisée dans le traite-
ment d’urgence de l’hypertension artérielle
2).
La littérature adulte a récemment mis en
garde contre l’utilisation de nifédipine dans
le traitement de la crise hypertensive, ce der-
nier médicament entraînant trop souvent des
baisses de tension artérielle trop impor-
tante et imprévisible
25). La nifédipine ne fait
d’ailleurs plus partie, dans le dernier rapportsur le diagnostic, l’évaluation et le traitement
de l’hypertension artérielle chez l’enfant,
des médicaments de choix du traitement
de l’hypertension artérielle sévère
9). Cepen-
dant, deux études relativement récentes rap-
portent une efficacité et une sécurité cer-
taines de la nifédipine dans le traitement de
la crise hypertensive chez l’enfant. Malgré
une chute de plus de 25% de la pression ar-
térielle, les auteurs ne décrivent aucun effet
secondaire cardiovasculaire ou neurologi-
que
26), 27) . En l’absence de contre-indication
(trouble du rythme cardiaque, insuffisance
cardiaque congestive), et en commençant
par de très petite doses (< 0.20 mg/kg
/dose), il nous semble légitime, en l’état ac-
tuel des connaissance, de garder la nifédi-
pine dans les médicaments à disposition
dans le traitement de la crise hypertensive
chez l’enfant
2)–8) . Dans le traitement de l’hy-
pertension artérielle chronique, les antical-
ciques de longue durée d’action (amlodipine
par exemple) sont un bon choix puisque leur
prise quotidienne unique augmente la com-
pliance.
4.3. Les β-bloqueurs
Ces agents diminuent le débit cardiaque, les
résistances vasculaires périphériques, la
sécrétion de rénine et l’activité centrale
sympathique. Les β-bloqueurs ont été parmi
les premiers anti-hypertenseurs utilisés
chez l’enfant. La plupart des études ont été
faites avec le propranolol, maintenant rem-
placé par des substances plus sélectives
comme l’aténolol ou encore le labetalol, qui
possède également des propriétés α-blo-
queur. Les β-bloqueurs sont contre-indiqués
chez les patients avec asthme, trouble de
la conduction atrio-ventriculaire et doivent
être utilisés avec prudence chez le patient
avec diabète et lorsque la fonction cardiaque
est diminuée.
4.4. Les α-bloqueurs périphériques
Les α-bloqueurs périphériques, comme la
prazosine, provoquent une vasodilatation en
antagonisant les récepteurs α
1sympathiques
vasculaires. Les effets secondaires com-
portent les hypotensions orthostatiques et
une rétention hydro-sodée. Ils sont rarement
utilisés en pédiatrie.
4.5. Les agonistes
adrénergiques αcentraux
Ces médicaments agissent par stimulation
des récepteurs αcentraux. La clonidine en
est le chef de file. Ils n’ont que peu d’effets
33
Vol. 15 No. 5 2004 Fortbildung / Formation continue
secondaires cardiaques ou rénaux, et ont
l’avantage de diminuer la production de
rénine. Bien que les agonistes adrénergiques
α
1centraux soient très efficaces dans la
diminution de la tension artérielle chez
l’enfant, ils ne sont souvent utilisés qu’en
seconde ligne (figure 1), probablement à
cause de leurs effets secondaires (sédation,
sécheresse de la bouche, hypertension re-
bond à l’arrêt du traitement).
4.6. Les vasodilatateurs directs
Les vasodilatateurs directs agissent en cau-
sant une relaxation de la musculature lisse
vasculaire. A cause de leurs effets secon-
daires relativement fréquents (hypotension,
rétention hydro-sodée, céphalées, tachy-
cardie), ils ne sont pas utilisés en première
ligne dans le traitement de l’hypertension
artérielle chez l’enfant. L’hydralazine et la
dihydralazine ne sont plus commercialisés en
Suisse, ni sous leur formes iv ni sous leur for-
mes po. Le minoxidil est très efficace, mais
ses effets secondaires (hirsutisme, rétention
hydrosodée, péricardite, insuffisance car-
diaque congestive) en limitent l’usage aux
patients avec hypertension artérielle sévère
réfractaire. Le nitroprussiate de sodium
reste le traitement de choix de la crise hyper-
tensive aux soins intensifs.
4.7. Les diurétiques
Les diurétiques exercent leurs effets anti-hy-
pertenseurs en augmentant l’excrétion de so-
dium et d’eau au niveau rénal. Ils sont sou-
vent utilisés en deuxième ligne, ou dans des
conditions physiopathologiques particulières
(tableau 7). Les effets secondaires sont pro-pres à chaque classe de diurétique (hypokali-
émie et hypercalciurie/néphrocalcinose pour
les diurétiques de l’anse, hyperglycémie et hy-
perlipidémie pour les diurétiques thiazidiques
utilisés à haute dose pendant longtemps).
4.8. Les combinaisons
médicamenteuses
Contrairement à l’adulte, les combinaisons
médicamenteuses (diurétiques + béta-blo-
queurs, diurétiques + inhibiteur de l’enzyme
de conversion) dans le traitement de l’hy-
pertension artérielle sont rarement utilisées
chez l’enfant. Ceci provient du fait que
l’hypertension artérielle est plus rarement es-
sentielle, surtout chez le jeune enfant, et ré-
pond donc à un phénomène physiopatholo-
gique plus précis que chez l’adulte. De plus,
la rétention hydrosodée, si souvent rencon-
trée chez l’adulte d’âge mûr, ne se rencon-
tre pas chez l’enfant sauf cas particulier.
4.9. Contre-indications
aux anti-hypertenseurs
Les contre-indications à certains anti-hyper-
tenseurs sont rares et souvent spécifiques à
une classe particulière. Ils sont décrits
dans le tableau 8.
4.10. Situations particulières
4.10.1. Hypertension artérielle néonatale
L’hypertension artérielle du nouveau-né
reste exceptionnelle, touchant moins de 2%
des patients en unité de soins intensifs né-
onataux
29). Les causes principales sont les
thrombo-embolies rénales (secondaires aux
cathéters ombilicaux artériels), la coarctationde l’aorte, les malformations rénales et réno-
vasculaires et les maladies parenchymateu-
ses rénales (polykystose rénale autosomale
récessive par exemple). Le traitement de
l’hypertension artérielle néonatale répond
aux même principes que ceux appliqués à
l’enfant plus âgé. Pour le dosage particulier
en néonatologie des anti-hypertenseurs, le
lecteur est invité à consulter des livres de
pharmacologie néonatale.
4.10.2. Crise hypertensive
Le traitement de la crise hypertensive doit se
faire en milieu hospitalier. Le tableau 6liste
les médicaments les plus couramment utili-
sés dans le traitement de la crise hyperten-
sive chez l’enfant. Si utilisée, la nifédipine
doit l’être avec une extrême prudence
9), 28) ,
mais présente l’avantage de ne pas néces-
siter d’accès veineux ni de monitorage invasif
de la pression artérielle, au contraire du
nitroprussiate de sodium par exemple.
5. Conclusions
Pour le pédiatre, la première étape consiste
à reconnaître une hypertension artérielle
chez son patient, à la caractériser et à ex-
clure les causes corrigeables (p.ex. coarc-
tation de l’aorte). Des mesures répétées de
la tension artérielle, voire un enregistrement
de la tension artérielle sur 24 heures, sont
souvent nécessaires pour s’assurer d’une
hypertension réelle. Le traitement médical
doit toujours être précédé de – puis ac-
compagné par – des mesures diététiques ri-
goureuses. Le choix du traitement médica-
menteux se fera au cas par cas, en fonction
Tableau 7: Situations physiopathologiques nécessitant un traitement anti-hypertenseur spécifique
1) seulement si sténose de l’artère rénale unilatérale; à proscrire si rein unique, hyperkaliémie ou insuffisance rénale avancée, c.-à-d. débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min x 1.73 m 2. 2) Glucocorticoid remediable aldosteronism.
3) Apparent mineralocorticoid excess.
Physiopathologie menant
Situation médicale à l’hypertension Traitement anti-hypertenseur de choix
Glomérulonéphrite aiguë Rétention hydrosodée Diurétiques (furosémide, hydrochlorothiazide)
Glomérulonéphrite chronique Rétention hydrosodée Diurétiques (furosémide si insuffisance rénale chronique)
Corticothérapie au long cours Rétention hydrosodée Diurétiques (furosémide, hydrochlorothiazide)
Sténose de l’artère rénale Elévation de la rénine Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
1)
Polykystose rénale Elévation de la rénine Inhibiteurs de l’enzyme de conversion 1)
Hypertension artérielle résiduelle Hypercinétisme cardiaque b-bloqueurs
après correction d’une
coarctation de l’aorte
Hypertension artérielle secondaire Vasoconstriction rénale Anticalciques (amlodipine)
à la ciclosporine A
GRA
2) Hyperaldostéronisme Dexaméthasone, amiloride, spironolactone
rétention hydrosodée
AME
3) Rétention hydrosodée Dexaméthasone, amiloride
Fortbildung / Formation continue
34
Vol. 15 No. 5 2004
de la physiopathologie de l’hypertension
artérielle et des conditions médicales as-
sociées particulières à chaque patient. A
moins d’une contre-indication majeure, les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont
souvent le traitement de choix de toutes les
hypertensions artérielles secondaires à une
maladie rénale parenchymateuse (gloméru-lonéphrite chronique par exemple). En cas
d’échec (ou de contre-indication) des inhi-
biteurs de l’enzyme de conversion, on leur
associera alors un deuxième médicament de
première intention, soit un β-bloqueur, ou un
anticalcique (figure 1). C’est seulement
chez le patient avec hypertension artérielle
réfractaire, ne répondant pas à l’association
inhibiteur de l’enzyme de conversion, β-
bloqueur et anticalcique, qu’un médicament
de deuxième intention sera ajouté, avec
l’aide du cardiologue ou du néphrologue
pédiatre.
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Correspondance:
François Cachat
Chef de clinique
Département médico-chirurgical de pédiatrie
Unité de néphrologie pédiatrique
CHUV, Lausanne, Suisse
Tél. 021 314 17 46
Fax 021 314 36 26
francois.cac
hat@hospvd.c h
Tableau 8: Contre-indications
aux anti-hypertenseurs
Tiré et adapté de: Hypertension in children. L.G. Feld, But-
terworth-Heinemann, Boston, 1997
Inhibiteurs de l’enzyme
de conversion
● Grossesse
● Sténose de l’artère rénale bilatérale
● Insuffisance rénale aiguë
● Insuffisance rénale chronique
(débit de filtration glomérulaire
< 30 ml/min x 1.73 m2)
● Coarctation de l’aorte
● Hyperkaliémie
Anticalciques
● Insuffisance cardiaque gauche
● Blocs atrio-ventriculaires
(verapamil ou diltiazem)
● Flutter ou fibrillation auriculaire
(verapamil ou diltiazem)
● Nouveau-né (verapamil ou diltiazem)
β-bloqueurs
● Asthme
● Diabète insulino-dépendant
● Phénomène de Raynaud
● Insuffisance cardiaque congestive
sévère
● Troubles de la conduction atrio-ven-
triculaire (autre que bloc AV du 1 er
degré)
Diurétiques
● Thiazidiques: hyperbilirubinémie du
nouveau-né
● De l’anse (furosémide): hypercalciu-
rie/néphrocalcinose
● D’épargne potassique (spironolacto-
ne): hyperkaliémie, néphropathie
diabétique
Vasodilatateurs directs
● Minoxidil: phéochromocytome, insuf-
fisance cardiaque congestive
● Nitroprussiate de sodium: coarcta-
tion de l’aorte, augmentation de la
pression intracrânienne
Informations complémentaires
Auteurs
Francois Cachat , Département médico-chirurgical de pédiatrie Hôpital Universitaire
