Comme pédiatres, nous ne sommes pas seulement confrontés à un nombre croissant d’enfants obèses, mais également à un nombre non négligeable d’enfants souffrant d’une alimentation déficiente avec sa cascade de complications. Il s’agit surtout d’enfants malades chroniques
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Comme pédiatres, nous ne sommes pas seule-
ment confrontés à un nombre croissant d’en-
fants obèses, mais également à un nombre
non négligeable d’enfants souffrant d’une ali-
mentation déficiente avec sa cascade de com-
plications. Il s’agit surtout d’enfants malades
chroniques. La littérature démontre qu’une ali-
mentation insuffisante entraîne, surtout chez
l’enfant, de nombreux effets délétères. Les
données scientifiques sur les effets d’une ali-
mentation artificielle orale ou entérale ou d’un
support alimentaire chez l’enfant mal nourri
sont plutôt pauvres; la plupart des études pu-
bliées ne concernent qu’un petit nombre de
cas et ne sont pas randomisées. La thérapie
alimentaire entérale en pédiatrie n’est donc
jusqu’ici que peu «evidence based»
1), 2). Néan-
moins, les résultats empiriques obtenus chez
l’enfant ainsi que de nombreuses données ba-
sées sur l’évidence chez l’adulte constituent
la preuve de l’importance d’une alimentation
équilibrée. Ils justifient l’attitude agressive
d’une thérapie alimentaire pour les enfants
à risque de carence alimentaire avec pour
but une amélioration de la qualité de vie et
une diminution de la morbidité et de la mor-
talité
3).
Dans le but de limiter ou d’éviter les compli-
cations, il est important de dépister rapide-
ment les enfants à risque de malnutrition. Les
moyens dont nous disposons pour optimiser
un status alimentaire sont les suivants: amé-
lioration de l’apport alimentaire oral – la pres-
cription de supports alimentaires oraux – l’uti-
lisation de la voie entérale ou parentérale.
Le but de cet article est d’aider le praticien
à reconnaître à temps les enfants à risque de
malnutrition et de le soutenir dans le choix
de l’attitude thérapeutique à adopter. On in-
sistera ici surtout sur l’alimentation entérale
sans négliger cependant le domaine de la
substitution alimentaire orale.
1. Définition
d’une alimentation entérale:
L’alimentation entérale (AE) est une alimen-
tation qui utilise le tractus digestif. L’apportnutritionnel peut être effectué par voie orale,
par sonde naso-gastrique, par gastrostomie
(essentiellement par «PEG»: gastrostomie
percutanée endoscopique) ou par jéjuno-
stomie. L’AE peut être utilisée pour une sub-
stitution totale de l’alimentation ou en com-
binaison avec une alimentation orale ou pa-
rentérale.
2. Facteurs de risque
pour une malnutrition
Les facteurs de risque pour une malnutrition
qualitative – quantitative et pour une perte
de poids sont
4):
● apports alimentaires < 50 % des besoins
● douleurs chroniques / récidivantes
● difficultés d’ingestion (par exemple:
troubles de la mastication ou de la
déglutition, vomissements à répétition,
nausées, malformation de la sphère
ORL)
● facteurs de stress métabolique avec aug-
mentation de consommation d’énergie
(infections, fièvre, maladies inflamma-
toires chroniques, traumatismes, brûlu-
res, interventions chirurgicales, insuffi-
sance cardiaque – rénale – hépatique –
pulmonaire, ventilation artificielle, mala-
dies oncologiques)
● malabsorption, malformation du tractus
digestif.
3. Evaluation
de l’état nutritionnel
Plus l’enfant présente de facteurs de risque
de malabsorption et plus sa symptomatolo-
gie est sévère, plus il est urgent d’évaluer son
état nutritionnel.
L’anamnèse et l’examen clinique sont les ins-
truments les plus simples et les plus effica-
ces pour évaluer l’état nutritionnel de l’enfant
dans la pratique courante. Le laboratoire ne
joue ici qu’un rôle secondaire.
Le «Bodymass-Index» (BMI)est le meilleur
moyen pour une évaluation rapide de l’état
nutritionnel de l’enfant.Définition d’un déficit pondéral: BMI en des-
sous du P5 sur la courbe établie en fonction
de l’âge.
Anamnèse:L’anamnèse alimentaire avec la
recherche de facteurs de risque (cf. chapitre
2) est essentielle.
Attention:beaucoup d’enfants, surtout les
petits enfants, sont soumis à des régimes
non prescrits médicalement. Il est dès lors
très important de questionner les parents de
façon ciblée sur la composition et la quanti-
té exacte de l’alimentation ingérée. Si l’on
soupçonne une alimentation qualitative-
ment ou quantitativement inadéquate, il con-
vient de demander un protocole alimentaire
sur au moins 3 jours représentatifs, proto-
cole que l’on fera, si possible, évaluer par une
nutritionniste.
Paramètres cliniques
pour évaluer l’état nutritionnel
● Poids en kg rapporté sur la courbe des
percentiles
● Taille en cm rapportée sur la courbe des
percentiles
● Calcul du BMI rapporté sur la courbe des
percentiles
Attention:l’évaluation du poids et de la
taille doit être, si possible, effectuée sur la
continuité. S’il y a stagnation, voire perte de
poids, une surveillance attentive voire un bi-
lan sont indiqués.
Attention:chez l’adolescent musclé un
BMI peut être faussement élevé. En cas de
doute, il convient de mesurer le pli cutané au
niveau du triceps (évaluation de la graisse
corporelle) et le périmètre du bras (évalua-
tion de la masse musculaire).
Examens de laboratoire
Les examens de laboratoire n’ont qu’un rôle
secondaire. La thérapie nutritionnelle ne doit
pas être retardée par une attente de résul-
tats. Dans des indications spéciales, la dé-
termination des paramètres suivants peut
être utile:
● formule sanguine et réserve de fer
● protéines et albumine sérique
● éventuellement taux de vitamines (par
exemple: A E D, TP si l’on soupçonne un
manque de vitamine K
● éventuellement minéraux et oligo-élé-
ments (par exemple: magnésium, iode,
zinc).
Alimentation entérale: indications –
application pratique – risques
Béatrice Müller Schenker, Berne
Traduction: Harold Gaze, Neuchâtel
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4. Indication pour une AE
Si l’apport oral (également avec alimentation
enrichie ou avec supports alimentaires) est
insuffisant voire impossible, et si le tractus
digestif est au moins partiellement fonc-
tionnel, une AE est indiquée, ceci d’autant
plus s’il y a déjà un déficit pondéral.
La mise en route de l’AE et ses modalités
doivent impérativement être discutées au-
paravant avec l’enfant concerné, ses pa-
rents, le personnel soignant et le médecin
traitant.
Les indications les plus fréquentes
pour une AE chez l’enfant sont:
● perte de l’état de conscience (par exem-
ple: encéphalopathie)
● incapacité de mastiquer ou d’avaler
● patients aux soins intensifs, ventilation
artificielle, grosse chirurgie (par exemple:
transplantations)
● besoins alimentaires augmentés (par ex-
emple: sepsis, brûlures, chimiothérapie,
malformations cardiaques)
● malabsorption (par exemple: mucovisci-
dose, maladie de Crohn, intestin court)
● malformations de la sphère ORL ou du
tractus digestif
● refus alimentaire, inappétence (par ex-
emple: anorexie mentale, insuffisance ré-
nale chronique).
Mesures de sécurité
● Diathèse hémorragique: attention lors de
la pose de sonde.
● Inflammation ou malformation ORL-œso-
phage – estomac: discuter la mise en
place de la sonde avec le spécialiste con-
cerné.
● Nausées, vomissements, ballonnements:
augmentation lente de l’apport alimen-
taire.
● Varices œsophagiennes: prudence lors
de la pose de la sonde.
● Patients atteints de mucoviscidose avec
emphysème sévère: attention à l’insuf-
fisance respiratoire.
● Dans les cas sévères et aigus (poly-
traumatismes, brûlés): commencer
l’AE seulement après la phase aiguë
des hormones de stress et des cytoki-
nes.
Attention:chez l’enfant sévèrement sous-
nourri, l’AE doit être instaurée prudemment
afin d’éviter le «syndrome de la renutri-
tion»
5).Contre-indications:
● absence de transit
● fistule dans la cavité péritonéale
● perforation intestinale
● absence totale d’absorption intestinale
● pas de sonde nasale en cas de fracture
récente de la base du crâne
5. Application pratique de l’AE
L’AE dans la plupart des cas se fait en am-
bulatoire, elle exige une participation inten-
sive de plusieurs intervenants; avant l’ini-
tiation d’une AE, il est donc impératif de
suivre à la lettre la «check-list» que voici:
a) L’application pratique d’une AE est une af-
faire multidisciplinaire. Pour permettre
une mise en route professionnelle de la
«check-list», il faut s’assurer de la colla-
boration du patient, des parents, de tous
les médecins concernés, du personnel soi-
gnant, de la diététicienne, de l’assistan-
te sociale et d’autres intervenants éven-
tuels. Il est prévu d’élaborer une check-
list pour l’AE plus détaillée pour la fin de
l’année 2004 et de la mettre à disposition
sur la homepage de la SSP, ceci pour évi-
ter de surcharger le présent article.
b) cf. le paragraphe 7 sur le financement.
c) Choix des sondes naso-gastriques. Si l’AE
doit durer plus de un à deux mois, l’indi-
cation à la gastrostomie est donnée.
d) La préparation à administrer par sonde
ainsi que la quantité doivent être adap-
tées aux besoins de l’enfant.
e) Détermination du type d’application (4–6
repas par jour; application nocturne sur
8 à 12 heures; débit constant sur 24 heu-
res), selon les besoins du patient et se-
lon l’indication à l’AE.
Check-list pour l’application
pratique d’une AE
a. Bonne information du patient des pa-
rents et du personnel soignant.
b. Identification du payeur d’une AE am-
bulatoire.
c. Choix de la voie optimale et du maté-
riel à utiliser (sonde gastrique, stomie).
d. Choix de la préparation à utiliser et dé-
termination de la quantité à administrer.
e. Détermination du type d’application
(en bolus ou à débit constant).
f. Administration progressive de la quanti-
té prescrite sur 4 jours; commencer par
25 % et augmenter chaque jour de 25 %.
g. Assurer des soins adéquats de la sonde.
h. Organiser le suivi, déterminer une
permanence en cas de problème.
Tableau: Besoin en énergie et en volume pour l’enfant sain
Age Besoins énergétiques Besoins en volume
0–3 mois 110–120 kcal/kg/jour 150–170 ml/kg/jour
4–6 mois 100–110 kcal/kg/jour 140–160 ml/kg/jour
6–9 mois 90–100 kcal/kg/jour 110–140 ml/kg/jour
9–12 mois 80–90 kcal/kg/jour 90–100 ml/kg/jour
1–3 j 102 kcal/kg/jour 1800 ml/m
2
4–6 j 90 kcal/kg/jour 1800 ml/m 2
7–10 j 70 kcal/kg/jour 1800 ml/m 2
11–14 j garçons 55 kcal/kg/jour 1800 ml/m 2
15–18 j garçons 45 kcal/kg/jour 1800 ml/m 2
11–14 j filles 47 kcal/kg/jour 1800 ml/m 2
15–18 j filles 40 kcal/kg/jour 1800 ml/m 2
Tableau: Besoins en énergie en fonction de l’affection
Ventilation artificielle - 10 % du besoin d’énergie de l’enfant sain
Paralysie cérébrale - 10 % du besoin d’énergie de l’enfant sain
Fièvre + 10 jusqu’à 20 % du besoin d’énergie de l’enfant sain
Malformations cardiaques + 20 jusqu’à 40 % du besoin d’énergie de l’enfant sain
Malabsorption + 20 jusqu’à 50 % du besoin d’énergie de l’enfant sain
Malnutrition
(p.ex.: mucoviscidose) + 20 jusqu’à 50 % du besoin d’énergie de l’enfant sain
Insuffisance rénale - 20 jusqu’à 10 % du besoin d’énergie de l’enfant sain
Polytrauma + 20 jusqu’à 50 % du besoin d’énergie de l’enfant sain
Sepsis + 10 jusqu’à 40 % du besoin d’énergie de l’enfant sain
Brûlures + 20 jusqu’à 40 % du besoin d’énergie de l’enfant sain
Intervention chirurgicale + 10 jusqu’à 20 % du besoin d’énergie de l’enfant sain
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f) Par une application lentement progres-
sive de l’AE prescrite, il est possible
d’éviter ou de diminuer sensiblement les
manifestations d’intolérance (par exem-
ple: sentiment de réplétion, reflux, diarr-
hées).
g) Les modalités de surveillance et de soins
de la sonde et de la gastrostomie doivent
être soigneusement expliquées à toutes
les personnes impliquées.
h) Les enfants sous AE doivent être réguliè-
rement contrôlés par leur médecin; s’il
y a des questions ou des problèmes, les
intervenants doivent pouvoir appeler
une personne compétente 24 heures sur
24.
6. Complications de l’AE7. Financement
La garantie du financement d’une AE est dif-
férente selon qu’il s’agit du traitement d’une
affection prise en charge par l’AI ou d’une af-
fection relevant d’une assurance maladie.
L’AI prend en charge les supports alimentai-
res oraux ainsi que l’alimentation entérale
par sonde naso-gastrique et par gastrosto-
mie pour les affections congénitales recen-
sées dans la liste AI.
L’assurance maladie de base ne reconnaît
pas le remboursement des supports alimen-
taires oraux(!), contrairement à certaines
assurances complémentaires qui le font. La
prise en charge d’une AE par sonde (sonde
gastrique, PEG) nécessite une acceptationsur demande de l’association faitière des
caisses maladies, (fédération suisse pour tâ-
ches communes des assureurs maladies
SVK). (Voir liste SVk).
Liste AI
voir aussi sous aliments diététiques dans le
règlement des affections congénitales de l’AI,
annexe 2 (no 271, 272, 274–78, 291–96,
341–46, 381–97, 456, 459, 481–87.
Liste SVK
Syndrome de l’intestin court, maladies in-
flammatoires chroniques de l’intestin (Crohn,
RCUH), entéropathie après radiothérapie, ilé-
us chronique, fistules gastro-intestinales /
entéro-cutanées, mucoviscidose (de l’adul-
te).
Tableau: Besoins énergétiques et liquidiens des enfants sains
Complications Mesures à prendre
Déséquilibre électrolytique Détermination de Na, K, Phosphore, TP, glycémie, év. magnésium, calcium en phase
d’installation; un steady state contrôle des électrolytes tous les 1 à 2 mois.
Carence en minéraux/ oligoéléments Détermination (p. ex. zinc, fer) avant le début et en steady state
Insuffisance alimentaire Contrôle du poids
< 1 an: 1–2 x par semaine; > 1 an: 1–2 x par mois
Vérification de l’alimentation administrée
Diarrhées: causes possibles
– Atrophie villositaire Progression lente de l’apport. Passer à l’alimentation fractionnée ou l’alimentation à débit constant.
après carence alimentaire
– Cause médicamenteuse Utiliser une formule alimentaire à bas poids moléculaire, év. probiotique, fibres solubles.
(p. ex. antibiotiques)
– Hypoalbuminémie Surveiller le bilan protéinique, alimentation à bas poids moléculaire, à débit constant.
– Entérite Chercher la cause et traitement ciblé (recherche de clostridie).
– Surcharge osmotique Vérifier la concentration de la formule utilisée, éventuellement diluer celle-ci.
– Surcharge alimentaire Diminuer l’apport.
– Intolérance secondaire au lactose Réduire l’apport lactosique.
– Substitution enzymatique insuffisance Adaptation de la substitution des enzymes pancréatiques
du patient mucoviscidosique
– Sonde trop distale Contrôle de la position de la sonde
– Alimentation par sonde trop froide Réchauffer la formule à 37°C
Constipation Adapter le volume liquidien, opter pour une formule avec fibre
Reflux gastro-oesophagien Surélever le haut du corps de 30 à 40 °C. Traitement médicamenteux (H2 bloquant, inhibiteur
de la pompe protnique, procinétique). Eventuellement en cas de résistance au traitement,
fundoplicature.
Aspiration trachéo-bronchique Position anti-reflux. Utiliser la voie intra-duodénale voire intra-jéjunale. Si rétention gastrique,
mesurer le volume du résidu pré-prandial.
Obstruction de la sonde Prévenir en évitant l’application simultanée d’hydroxyde de magnésium et de résine
échangeuse d’ions (p. ex. Resonium, Ca-Sorbisterit) ou de Sucralfate et de thé noir ou de thé de
fruits. Rincer la sonde avec de la vitamine C, si échec changement de la sonde.
Déplacement de la sonde, gastrostomie Contrôle de la position de la sonde avant chaque repas, contrôle hebdomadaire du remplissage
du ballonnet du bouton de gastrostomie.
Décubitus, infection autour de l’ostium Utiliser des plaques de soutien pour protéger la peau, pivoter prudemment et régulièrement la
sonde de la PEG. Si infection: désinfection locale, éventuellement antibiotique systémique.
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Pour toutes les autres indications, il est im-
pératif de faire une demande de prise en
charge par la caisse maladie dans les meil-
leurs délais.
8. Liste de produits destinés à la
supplémentation orale et à l’AE
Les préparations mentionnées ci-dessous
sont des aliments complets, ils peuvent être
donnés en complément à l’alimentation nor-
male et à l’alimentation parentérale, mais
également comme substitution totale de
l’alimentation à partir de l’âge de 12 mois
jusqu’à environ 12 ans. Les produits ont un
goût agréable, ils peuvent donc être éga-
lement donnés par voire orale et non seu-
lement par sonde. Chez l’enfant plus âgé,
on utilisera les produits destinés aux adul-
tes.
Fresenius Kabi (Schweiz) AG, Speicher-
matt 30, 6307 Stans, Tel. 041 619 50 50
● Frebini original fibre (100 kcal/100 ml,
avec fibres), bouteilles de 500 ml ou sa-
chets
● Frebini energy fibre (150 kcal/100 ml avec
fibres), 500 ml sachets
Abbott AG, Neuhofstr. 23, Postfach,
6341 Baar, Tel. 041 768 43 33
● Pediasure plus fibre (150 kcal/100 ml
avec fibres), 500 ml Container
● Pediasure plus (100 kcal/100 ml, sans fi-
bres) 500 ml Container
Nutricia SA, 1564 Domdidier,
Tel. 0844 844 802
● Nutrini (100 kcal/100 ml, sans fibres),
500 ml Container
● Nutrini Multi Fibre (100 kcal/100 ml avec
fibres), 500 ml Container
● Nutrini Energy Multi fibre (150 kcal/100 ml,
avec fibres), 500 ml Container
Novartis Consumer Health Schweiz AG,
Monbijoustr. 118, 3007 Bern,
Tel. 0800 000 303
● Novasource GI Junior (100 kcal/100 ml,
avec fibres, 500 ml sachets.
● Isosource Junior (122 kcal/100 ml, sans
fibres), 250 ml bouteilles
Literature
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Crohn, Cerebral palsy, Cystic fibrosis)
2) Sleigh G, Brocklehurst P. Gastrostomy feeding in ce- rebral palsy: a systematic review. Arch Dis Child 2004;
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CABI Publ. 2003, Biddles Ltd, Guildford § Kings Lynn
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5) Afzal NA et al. Refeeding syndrome with enteral nutrition in children: a case report, literature review
and clinical guidelines. Clinical Nutrition 2002; 21 (6):
515–20
Correspondance:
Dr Béatrice Müller-Schenker,
FMH pédiatrie
Formation approfondie gastro-entérologique
pédiatrique
Waidsteinstrasse 12
4142 Münchenstein
Mes remerciements sincères vont au Dr
R. Furlano, médecin chef, gastro-entérolo-
gie,UKBB et au Professeur M. Roulet, méde-
cin chef unité de nutrition clinique, CHUV,
Lausanne, pour leurs conseils et la révision
critique du manuscrit. Merci aussi à Madame
C.V. Weberhofer, diététicienne diplômée
SVDE, MSc, UKBB pour l’élaboration de la
liste des produits.
Informations complémentaires
Auteurs
Dr. med. Beatrice Müller , Praxis BauchKids, Münchenstein
