Nebst der zunehmenden Anzahl von Kindern mit Adipositas sind wir in der Pädiatrie auch mit einer beträchtlichen Anzahl von Kindern konfrontiert, welche an Mangelernährung und deren Folgen leiden.Betroffen sind insbesondere Kinder mit chronischen Erkrankungen.
Fortbildung / Formation continue
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Nebst der zunehmenden Anzahl von Kindern
mit Adipositas sind wir in der Pädiatrie auch
mit einer beträchtlichen Anzahl von Kindern
konfrontiert, welche an Mangelernährung
und deren Folgen leiden. Betroffen sind ins-
besondere Kinder mit chronischen Erkran-
kungen.
Untersuchungen belegen, dass eine Man-
gelernährung besonders im Kindesalter zu
multiplen Störungen führen kann. Daten über
den Effekt von oraler oder enteraler (Zusatz)
Ernährung bei mangelernährten Kindern
sind spärlich; die meisten publizierten Stu-
dien beschreiben kleine Patientenzahlen
und sind nicht randomisiert durchgeführt
worden. Die enterale Ernährungstherapie ist
deshalb leider in der Pädiatrie bisher wenig
«evidence based»
1), 2). Empirische Daten bei
Kindern und zahlreiche auf Evidenz basierte
Daten bei Erwachsenen beweisen jedoch den
hohen Stellenwert einer ausgewogenen Er-
nährung und einer frühzeitigen «agressiven»
Ernährungstherapie bei Kindern mit Risiko ei-
ner Fehl-/Mangelernährung, zur Verbesse-
rung der Lebensqualität und zur Verminde-
rung von Morbidität und Mortalität
3).
Um Komplikationen und Spätfolgen zu ver-
hindern, sollten Kinder mit Risiko zur Man-
gelernährung rechtzeitig erkannt werden.
Mögliche Massnahmen zur Verbesserung der
Ernährung sind: Verbesserung der oralen
Nahrungszufuhr, Verabreichung von oralen
Nahrungssupplementen, Einsatz einer ente-
ralen Ernährung und parenterale Ernährung.
Dieser Artikel soll helfen, Kinder mit Risiko
zur Mangelernährung frühzeitig zu erkennen
und entsprechende Massnahmen zu ergrei-
fen. Der Schwerpunkt dieses Artikels liegt bei
der enteralen Ernährung, enthält aber auch
Angaben für die Verabreichung oraler Nah-
rungssupplemente.
1. Definition
der enteralen Ernährung
Enterale Ernährung (EE) ist eine Ernährung
über den Gastrointestinaltrakt, die Zufuhr der
Nahrung erfolgt peroral mittels nasogastri-
scher Sonde, Gastrostomie (meistens PEG,
d.h. perkutane endoskopische Gastrostomie)
oder Jejunostomie. Die EE kann zur vollstän-
digen oder ergänzenden Nahrungszufuhr an-
gewendet werden, beispielsweise in Kombi-
nation mit peroraler oder parenteraler Ernäh-
rung.
2. Risikofaktoren
für eine Mangelernährung
Risikofaktoren für qualitative/quantitative
Mangelernährung und Gewichtsverlust sind 4):
● Nahrungsaufnahme < 50% des Bedarfs
● Chronische/rezidivierende Schmerzen
● Schwierigkeiten bei der Nahrungsauf-
nahme (Bsp. Kau-/Schluckstörung, rezi-
divierendes Erbrechen, Übelkeit, Miss-
bildungen im HNO-Trakt)
● Metabolische Stressfaktoren mit Erhö-
hung des Energieverbrauchs (Infekte, Fie-
ber, chronisch entzündliche Erkrankun-
gen, Trauma, Verbrennung, chirurgische
Eingriffe, Herz- , Nieren-, Leber- und Lun-
geninsuffizienz, Beatmung, onkologi-
sche Leiden)
● Malabsorption, Missbildungen im Gastro-
intestinaltrakt
3. Beurteilung
des Ernährungszustandes
Je mehr Risikofaktoren für eine Mangeler-
nährung ein Kind aufweist und je schwerer
seine Pathologie, umso dringender ist eine
Beurteilung des Ernährungszustandes.
Die im klinischen Alltag einfachsten und zu-
verlässigen Instrumente zur Bestimmung des
Ernährungszustandes eines Kindes sind die
Anamneseund die klinische Untersuchung;
Laboruntersuchungen haben einen geringe-
ren Stellenwert.
Der Bodymass-Index (BMI)gilt als bestes
Mass zur raschen Beurteilung des Ernäh-
rungszustandes eines Kindes.
Definition Untergewicht:BMI < 5% des BMI-
Perzentilenwerts/Alter.
Anamnese:Der Ernährungsanamnese kommt
die grösste Bedeutung zu, dabei sollte ins-besondere nach Risikofaktoren (siehe 2.) ge-
fahndet werden.
Cave:Viele Kinder, v.a. Kleinkinder, erhalten
nicht ärztlich verordnete Diäten! Wichtig ist
deshalb auch das genaue Erfragen der Zu-
sammensetzung und Menge der eingenom-
menen Ernährung. Bei Verdacht auf eine qua-
litative oder quantitative Fehlernährung Er-
stellung eines Ernährungsprotokolls über
mindestens drei repräsentative Tage, Aus-
wertung wenn möglich durch Ernährungs-
beratung.
Klinische Parameter zur Bestimmung
des Ernährungszustandes
● Gewicht in Kilogramm und altersentspre-
chender Percentilenwert
● Grösse in Zentimeter und altersentspre-
chender Percentilenwert
● Berechnung des BMI und altersentspre-
chender Percentilenwert
Cave:Gewichts- und Grössenmesswerte
sollten wenn möglich als serielle Werte er-
fasst und beurteilt werden. Bei Stagnation
oder Abnahme des Gewichts ist besondere
Überwachung oder Abklärung angezeigt.
Cave:Bei muskulösen Adoleszenten kann
der BMI falsch hoch sein. Bei Unklarheiten
empfiehlt sich die Messung der Tricepsfal-
tendicke (Beurteilung des Körperfettanteils)
und des mittleren Oberarmumfangs (Beur-
teilung der Körpermuskelmasse).
Laboruntersuchungen
Laboruntersuchungen haben einen unter-
geordneten Stellenwert. Die Ernährungs-
therapie soll nicht durch Warten auf Resul-
tate verzögert werden! Bei speziellen Indi-
kationen kann die Bestimmung folgender
Parameter hilfreich sein:
● Blutbild, Eisenstatus
● Serumprotein, Albumin
● evtl. Vitaminstatus: Bsp. Vit. A, E, D-Spie-
gel, Quick bei Verdacht auf Vit. K-Mangel
● evtl. Bestimmung der Mineralstoffe,
Spurenelemente: Bsp. Mg, Jod, Zink
4. Indikationen für EE
Ist die orale Nahrungszufuhr (auch mit Nah-
rungsanreicherung und Einsatz von Nah-
rungssupplementen) ungenügend oder un-
möglich und der Gastrointestinaltrakt min-
destens partiell funktionell, ist eine EE
indiziert, insbesondere wenn das Kind bereits
untergewichtig ist.
Enterale Ernährung:
Indikation – Durchführung – Risiken
Béatrice Müller-Schenker, Bern
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Der Einsatz der EE und die Applikationsart
müssen aber in jedem Einzelfall vorher mit
dem betroffenen Kind, seinen Eltern, Pfle-
genden und behandelnden Ärzten abge-
sprochen werden.
Die häufigsten Indikationen
für eine EE bei Kindern sind:
● Störungen des Bewusstseins (Bsp. Ence-
phalopathien)
● Unfähigkeit, zu kauen oder zu schlucken
● IPS-Patienten, Beatmung, grosse chir.
Eingriffe (Bsp. Transplantationen)
● Erhöhter Nahrungsbedarf (Bsp. Sepsis,
Verbrennung, Chemotherapie, Herzvitien)
● Malabsorption (Bsp. Cystische Fibrose,
M. Crohn, Kurzdarm)
● Missbildungen im HNO- oder Gastroin-
testinalbereich
● Essverweigerung, Inappetenz (Bsp. An-
orexia nervosa, chron. Niereninsuffi-
zienz)
Vorsichtsmassnahmen
● Blutungsneigung: Vorsicht bei Sonden-
einlage
● Entzündungen oder Missbildungen im
HNO-, Oesophagus-, Magenbereich:
Sondeneinlage mit Spezialist des ent-
sprechenden Fachgebietes besprechen
● Nausea, Erbrechen, Blähungen: langsa-
mer Nahrungsaufbau
● Oesophagusvarizen: Vorsicht bei Son-
deneinlage
● CF-Patienten mit massiver Überblähung:
Cave Ateminsuffizienz
● Bei akut kritisch kranken Pat. (Polytrau-
ma, Verbrennung) Ernährungsaufbau erst
nach Abflauen der Wirkung von Stress-
hormonen/Cytokinen
Cave:Bei stark unterernährten Kindern
muss die Ernährungstherapie vorsichtig auf-
gebaut werden, um ein «Wiederernährungs-
syndrom» zu vermeiden
5).
Kontraindikationen
● Fehlende Darmpassage
● Fisteln im Peritonealraum
● Darmperforation
● Komplett fehlende intestinale Absorption
● Bei frischer Schädelbasisfraktur: keine
nasale Sonde!
5. Praktische Durchführung der EE
Da die überwiegende Anzahl der EE ambulant
durchgeführtwird und eine intensive Betei-ligung aller Betreuenden erfordert, ist die Be-
achtung folgender Checkliste, vor Beginn der
EE äusserst wichtig:
a) Die praktische Durchführung einer EE
ist eine multidisziplinäre Angelegen-
heit. Damit alle Punkte in der neben-stehenden Checkliste professionell er-
füllt werden können, ist in der Regel die
Zusammenarbeit von Eltern, Kind, allen
betreuenden Ärzten, Pflegenden, Er-
nährungsberaterin, Sozialarbeiterin, evtl.
weiteren Personen erforderlich. Da es
den Umfang dieses Artikels sprengen
würde, ist geplant, per Ende 2004 ein
Modell einer detaillierten Checkliste
für EE auf der Homepage der SPG zu pu-
blizieren.
b) Siehe 7., Finanzierung.
c) Wahl zwischen nasogastrischer Sonde,
bei EE > 1–2 Mte. Gastrostomie indi-
ziert.
d) Sondennahrung und Menge muss ent-
sprechend Bedürfnis des Kindes ausge-
wählt werden.
e) Auswahl der Applikationsart (4–6 Mahl-
zeiten täglich, nächtliche EE über 8–12
Std., Dauerapplikation über 24 Std.) je
nach Situation des Patienten und Indika-
tion zur EE.
f)
Durch einen langsamen Nahrungsaufbau
bei Einführung der EE können Unverträg-
lichkeitsbeschwerden (Bsp. Völlegefühl,
Reflux, Durchfall) erheblich reduziert wer-
den.
g) Die adäquate Überwachung und Pflege
der Magensonde/Gastrostomie muss al-
Tabelle: Energie- und Flüssigkeitsbedarf gesunder Kinder/Jugendlicher
Alter Energiebedarf Flüssigkeitsbedarf
0–3 Monate 110–120 kcal/kg/Tag 150–170 ml/kg/Tag
4–6 Monate 100–110 kcal/kg/Tag 140–160 ml/kg/Tag
6–9 Monate 90–100 kcal/kg/Tag 110–140 ml/kg/Tag
9–2 Monate 80–90 kcal/kg/Tag 90–100 ml/kg/Tag
1–3 Jahre 102 kcal/kg/Tag 1800 ml/m
2
4–06 Jahre 90 kcal/kg/Tag 1800 ml/m 2
7–10 Jahre 70 kcal/kg/Tag 1800 ml/m 2
11–14 Jahre männlich 55 kcal/kg/Tag 1800 ml/m 2
15–18 Jahre männlich 45 kcal/kg/Tag 1800 ml/m 2
11–14 Jahre weiblich 47 kcal/kg/Tag 1800 ml/m 2
15–18 Jahre weiblich 40 kcal/kg/Tag 1800 ml/m 2
Tabelle: Krankheitsfaktoren und Energiebedarf
Beatmung – 10% des Energiebedarf eines gesunden Kindes
Cerebralparesen
(schwer) – 10% des Energiebedarf eines gesunden Kindes
Fieber + 10 bis 20% des Energiebedarf eines gesunden Kindes
Herzvitien + 20 bis 40% des Energiebedarf eines gesunden Kindes
Malabsorption (z.B. Cyst. Fibrose) + 20 bis 50% des Energiebedarf eines gesunden Kindes
Malnutrition + 20 bis 50% des Energiebedarf eines gesunden Kindes
Niereninsuffizienz – 20 bis +10% des Energiebedarf eines gesunden Kindes
Polytrauma + 20 bis 50% des Energiebedarf eines gesunden Kindes
Sepsis + 10 bis 40% des Energiebedarf eines gesunden Kindes
Verbrennungen + 20 bis 40% des Energiebedarf eines gesunden Kindes
Wahloperation + 10 bis 20% des Energiebedarf eines gesunden Kindes
Checkliste für die praktische Durch-
führung der enteralen Ernährung
a) Gute Information des Patienten, der
Eltern und des Pflegepersonals
b) Abklärung der Kostenübernahme bei
ambulanter enteraler Ernährung
c) Auswahl des Applikationsweges und
des Materials (Magensonde, Stomie)
d) Auswahl der Sondenernährung
und Berechnung der Nahrungsmenge
e) Bestimmung der Applikationsart
(Mahlzeiten oder kontinuierliche
Gabe)
f) Langsamer Nahrungsaufbau über
vier Tage, Beginn mit 25% der berech-
neten Menge, dann täglich Steige-
rung um 25%
g) Sicherstellung einer guten Sonden-
pflege
h) Sicherstellung der Nachbetreuung,
Anlaufstelle für Probleme
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len an der Betreuung des Kindes Betei-
ligten ausführlich instruiert werden.
h) Kinder mit EE müssen in regelmässige ärztliche Kontrollen eingebunden sein.
Bei Fragen oder Problemen muss den Be-
treuenden eine Auskunftsmöglichkeit
während 24 Stunden zur Verfügung ste-
hen.
6. Komplikationen der EE 7. Finanzierung
Die Finanzierung der EE ist unterschiedlich,
je nachdem, ob es sich um ein IV-versicher-
tes oder krankenkassenpflichtiges Leiden
handelt. Die IV übernimmt bei bestimmten
Geburtsgebrechen (
s. Liste IV) die Finanzie-
rung oral verabreichter Supplemente wie
auch EE via Magensonde/Gastrostomie. In
der Krankenkassengrundversicherung ist die Kostenvergütung für orale Nahrungs-
supplemente nicht vorgesehen! Nur bei ge-
wissen Zusatzversicherungen wird diese
Behandlung bezahlt. Die EE via Magenson-
de/Gastrostomie wird nach Kostengutspra-
che vom Krankenkassendachverband SVK
(s. Liste SVK) übernommen.
Liste IV
Siehe auch Diätische Nährmittel in der IV, An-
hang 2 des Reglements über Geburtsgebre-
chen Gg 271, 272, 274–78, 291–96, 341–46,
381–97, 456, 459, 481–87, Spezifische Di-
ätnahrungen für metabolische Erkrankungen
451 und 452.
Liste SVK
Kurzdarmsyndrom, chronisch entzündliche
Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulce-
rosa), Strahlenenteritis, chronischer Ileus, ga-
strointestinale/enterokutane Fisteln, CF
(bei Erwachsenen). Bei andern Indikationen
auf jeden Fall zuerst Anfrage an Kranken-
kasse.
8. Liste der Produkte für orale
Ernährungsergänzung und EE
Die unten aufgeführten Produkte sind voll-
wertige Nahrungen; sie können als Ergän-
zung zu normaler Kost, zu parenteraler Er-
nährung, aber auch zur ausschliesslichen Er-
nährung des Kindes ab 12 Monaten bis ca. 12
Jahre verwendet werden. Die Produkte haben
einen guten Geschmack, können also nicht
nur mit Sonde/Gastrostomie, sondern auch
so verabreicht werden. Bei älteren Kindern
können die für Erwachsene konzipierten Nah-
rungen angewendet werden.
Fresenius Kabi (Schweiz) AG, Speicher-
matt 30, 6307 Stans, Tel. 041 619 50 50
● Frebini original fibre (100 kcal/100 ml,
mit Fasern), 500-ml-Flasche oder -Beutel
● Frebini energy fibre (150 kcal/100 ml
mit Fasern), 500-ml-Beutel
Abbott AG, Neuhofstr. 23, Postfach,
6341 Baar, Tel. 041 768 43 33
● Pediasure plus fibre (150 kcal/100 ml,
mit Fasern), 500-ml-Container
● Pediasure plus (100 kcal/100 ml, ohne
Fasern) 500-ml-Container
Nutricia SA, 1564 Domdidier,
Tel. 0844 844 802
● Nutrini (100 kcal/100 ml, ohne Fasern),
500-ml-Container
Tabelle: Komplikationen der EE und Massnahmen
Komplikationen Massnahmen
Elektrolytentgleisungen Kontrolle von Na, K, P, Quick, Glucose, ev. Mg, Ca während
Nahrungsaufbau, im Steady State Elektrolytkontrollen alle
1–2 Mte.
Mangel an Mineralstoffen/ Bestimmung im Blut vor Beginn und im Steady State
Spurenelementen (Bsp. Zink, Eisen)
Mangelernährung Gewichtskontrollen
< 1 Jahr: 1–2x / Woche
> 1 Jahr: 1–2x / Monat
Überprüfung der Nahrungszufuhr
Durchfall: Mögliche Ursachen – Darmzottenatrophie Langsamer Nahrungsaufbau, nach Nahrungskarenz Wechsel von intermitt. auf kontinuierliche Ernährung
– Medikamentös bedingt Einsatz von niedermolekularer Sondenkost, (Bsp. Antibiotika) evtl. Probiotika, lösliche Fasern
– Hypalbuminämie (< 25 g/L) Überprüfung Eiweissbilanz, niedermolekulare Kost kontinuierlich appliziert
- Enteritis Abklärung Ursache, Behandlung (Clostridien suchen!)
- Osmotische Überladung Überprüfung der Nahrungskonzentration, evtl. Verdünnung
- Zu viel Sondenkost Reduktion
- Sekundäre Laktoseintoleranz Laktosegehalt reduzieren, Produktwechsel
- Ungenügende Enzymzufuhr Anpassung der Pankreasenzyme bei CF
- Zu tiefe Lage der Sonde Lagekontrolle
- Zu kalte Sondennahrung Nahrung vorwärmen auf 37 Grad
Obstipation Flüssigkeitsmenge anpassen,
Sondennahrung mit Fasern verwenden
Gastroösophagealer Reflux Hochlagerung des Oberkörpers 30–40°
Medikamentöse Therapie
(H2-Blocker, Protonenpumpeninhibitor, Prokinetika)
evtl. Fundoplikatio bei Therapieresistenz
Tracheobronchiale Aspiration Antirefluxlagerung; Applikation der Ernährung direkt ins
Duodenum, evtl. Jejunum; Magenretention?, Bestimmung
der Magenresiduen präprandial
Verstopfte Sonden Prophylaxe durch nicht gleichzeitige Gabe von
Mg-hydroxid mit Austauschharzen (Bsp. Resonium,
Ca-Sorbisterit), sowie Sucralfat und Schwarztee, Früch-
tetee; Spülen der Sonde mit Vitamin C, wenn erfolglos:
Sondenwechsel
Deplacement der Sonde, Regelmässige Lagekontrolle der Sonde vor jeder Mahlzeit,
Gastrostomie wöchentliche Kontrolle der Füllung des Ballons
bei Gastrostomieknopf
Druckstellen, Wundinfekte Verwendung von Halteplatten zum Hautschutz,
PEG regelmässig drehen. Bei Infekten lokale Desinfektion,
evtl. system. Antibiotika
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● Nutrini Multi fibre (100 kcal/100 ml,
mit Fasern), 500-ml-Container
● Nutrini Energy Multi fibre (150 kcal/100 ml,
mit Fasern), 500-ml-Container
Novartis Consumer Health Schweiz AG,
Monbijoustr. 118, 3007 Bern,
Tel. 0800 000 303
● Novasource GI Junior (100 kcal/100 ml,
mit Fasern, 500-ml-Beutel
● Isosource Junior (122 kcal/100 ml, ohne
Fasern), 250-ml-Flasche
Literatur
1) Cochrane review, Cochrane Library Issue 3, 2004 (mangels guter Daten keine Evidence für EE bei M.
Crohn, Cerebral palsy, Cystic fibrosis)
2) Sleigh G, Brocklehurst P. Gastrostomy feeding in ce- rebral palsy: a systematic review. Arch Dis Child 2004;
89 (6): 534–9
3) Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related mal- nutrition, an evidence-based approach to treatment.
CABI Publ. 2003, Biddles Ltd, Guildford & Kings Lynn
UK
4) Sermet-Gaudelus I et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition.
Am J Clin Nutr 2000; 72: 64–70
5) Afzal NA et al. Refeeding syndrome with enteral nutrition in children: a case report, literature review
and clinical guidelines. Clinical Nutrition 2002; 21 (6):
515–20
Ich bedanke mich herzlich bei den Herren Dr.
med. R. Furlano, Lt. Arzt päd. Gastroente-
rologie Universitäts-Kinderklinik Basel, und
Prof. Dr. M. Roulet, Médicin Chef, Unité de
Nutrition Clinique, CHUV Lausanne, für die kri-
tische Durchsicht des Manuskripts und die
Anregungen sowie bei Frau C. Weberhofer,
dipl. Ernährungsberaterin SVDE, MSc, UKBB,
für das Erstellen der Produkteliste.
Korrespondenzadresse:
Dr. med. B. Müller-Schenker
FMH Pädiatrie
Schwerpunkt päd. Gastroenterologie
Waidsteinstrasse 12
4142 Münchenstein
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Dr. med. Beatrice Müller , Praxis BauchKids, Münchenstein
