La difficulté du traitement de la coqueluche vient du fait que les antibiotiques ne sont efficaces que durant la phase catarrhale, qui est souvent pauci-symptomatique. Durant la phase paroxystique, lorsque la toux est présente, le traitement antibiotique n’a que peu d’effet sur la maladie elle-même, mais est recommandé pour limiter la transmission de la bactérie à d’autres personnes vulnérables, ainsi que l’éclosion d’une flambée de coqueluche. Durant la phase convalescente, le traitement antibiotique n’est pas recommandé, même si le patient tousse encore. Sans traitement, on estime que la période de contagiosité est de 21 jours dès le début de la toux, sauf chez les nourrissons où elle peut être plus longue. Avec le traitement antibiotique, il est possible de réduire la période de contagiosité à 5 jours après le début de traitement. Occasionnellement, dans des contextes particuliers (possible contact tardif avec une personne vulnérable ou dans un milieu hospitalier), il est nécessaire de confirmer par PCR dans les sécrétions nasopharyn
14
Traitements de la coqueluche
Traitement antibiotique
La difficulté du traitement de la coqueluche
v ient du fait que les antibiotiques ne sont ef fi-
caces que durant la phase catarrhale, qui est
souvent pauci-symptomatique. Durant la
phase paroxystique, lorsque la toux est pré –
sente, le traitement antibiotique n’a que peu
d’effet sur la maladie elle-même, mais est
recommandé pour limiter la transmission de
la bactérie à d’autres personnes vulnérables,
ainsi que l’éclosion d’une flambée de coque –
luche
1). Durant la phase convalescente, le
traitement antibiotique n’est pas recomman –
dé, même si le patient tousse encore. Sans
traitement, on estime que la période de
contagiosité est de 21 jours dès le début de
la toux, sauf chez les nourrissons où elle peut
être plus longue. Avec le traitement antibio –
tique, il est possible de réduire la période
de contagiosité à 5 jours après le début de
traitement
2). Occasionnellement, dans des
contextes particuliers (possible contact tardif
avec une personne vulnérable ou dans un
milieu hospitalier), il est nécessaire de confir –
mer par P CR dans les sé cr étions nasophar y n -gées l’éradication de la bactérie en fin de
traitement. Le traitement antibiotique est ré
–
sumé dans le tableau. A noter que la clari
–
th
romycine est enregistrée en Suisse auprès
de Swissmedic dès l’âge de 6 mois; cepen-
dant, l’Office Fédéral de la Santé Publique
(OFSP) la recommande dès l’âge d’un mois
dans un contexte de coqueluche. La durée du
traitement a été largement étudiée et revue
dans une méta-analyse
3). Les recommanda –
tions actuelles privilégient un traitement
cour t avec de l ’a zithromycine p endant 5 jour s
pour minimiser les problèmes de compliance
et les effets secondaires. Des traitements
encore plus courts de 3 jours d’azithromycine
sont parfois employés, mais l’évidence dispo –
nible d’efficacité pour cette durée de traite-
ment raccourcie est actuellement insuffisante
pour l’intégrer dans les recommandations
officielles
4). Cependant, des cas de B. pertus-
sis résistants aux macrolides ont récemment
été décrits et une surveillance épidémiolo –
gique et bactériologique est indispensable
dans les années à venir
5).
Chimioprophylaxie antibiotique
La chimioprophylaxie consiste en un traite –
ment antibiotique identique à celui du traite –
ment thérapeutique (tableau 1). Elle est re-
commandée aux personnes asymptomatiques
en contact étroit avec une personne diagnos –
tiquée avec une coqueluche. La prise en
charge diffère selon l’âge et le contexte de vaccination
6). Ainsi, si le contact avec la per-
sonne symptomatique pour la coqueluche a
eu lieu il y a moins de 21 jours, tout nourris-
son < 6 mois et toute personne avec un
contact avec un nourrisson < 6 mois ou une
femme au 3
ème trimestre de grossesse doit
recevoir une prophylaxie et ceci indépendam -
ment de son âge ou status vaccinal. Ces
personnes doivent de plus consulter rapide -
ment en cas de signes d’infection dans le
mois qui suit le contact avec la coqueluche.
Une chimioprophylaxie est parfois envisagée
pour les enfants > 6 mois exposés et incom-
plètement vaccinés. Enfin, le personnel soi-
gnant sans immunité et en contact avec des
personnes à risque (nourrissons < 6 mois et
femmes au 3
ème trimestre de grossesse), rece -
vra aussi la chimioprophylaxie post-exposi-
tionnelle. Il est important de comprendre que
les taux d’anticorps sanguins, tels que nous
les détectons actuellement, ne prédisent pas
une protection. Une sérologie ne permet donc
pas d’éviter un traitement ou une chimiopro -
phylaxie.
Il peut être utile de profiter d’une exposition
à la coqueluche pour effectuer un rattrapage
vaccinal même si la vaccination ne représente
pas une mesure de prophylaxie post-exposi-
tionnelle. La vaccination anti-coqueluche peut
être rapprochée chez le nourrisson à un délai
de 1 mois entre les trois premières doses au
lieu des 2 mois habituels. Les adolescents et
les adultes, eux, doivent recevoir leur rappel
selon les nouvelles recommandations
suisses
7). Les personnes adultes vaccinées
depuis < 10 ans (ou ayant eu une coqueluche
confirmée par laboratoire il y a < 10 ans) sont
considérées comme immunes et ne néces -
sitent donc pas de chimioprophylaxie, sauf
dans des cas particuliers, tels une flambée
très importante
8). La durée de la protection
post-vaccinale est peu claire et probablement
Recommandations pour le traitement de
la coqueluche et stratégies pour l’éviction
des épidémies
Klara M. Posfay-Barbe 1) et Ulrich Heininger 2) , 3 )
Médicament Age DosageDose max Durée du
traitementEffets secondaires
Contre-
indications
Azithromycine
Dès naissance 10 mg/kg/j
en 1 dose500 mg/j 5 jours
Réaction allergique,
toxicité hépatiqueAllergie à un
macrolide
Clarithromycine Dès 1 mois de vie 15 mg/kg/j en
2 doses1g/j
7 joursRéaction allergique,
toxicité hépatique < 1 mois de vie ;
allergie à un
macrolide
Deuxième choix
Triméthoprime-
sulfaméthoxazole
Dès 2 mois de vie 8 mg/kg/j
(TMP) en 2
doses340 mg/j
(TMP)
14 jours
Eruption cutanée,
ictère nucléaire chez le
nouveau-né < 2 mois de vie ;
grossesse, allaite
-
ment, allergies à l’un
des composants
Tableau: Traitement et prophylaxie antibiotique de la coqueluche.
1) Maladies infectieuses pédiatriques, Dé
partement de l’Enfant et de l’Adolescent,
Hôp
itaux Universitaires de Genève et Université
de G
enève
2)
Uni
versitäts-Kinderspital beider Basel
3)
Uni
versität Basel
17La di f7a i dficu
17La difdficaiu
15
variable, mais il a été clairement démontré
qu’il y a une perte progressive des anticorps
protecteurs avec le temps, raison pour la-
quelle les r app els ultér ieur s ont été intro duit s.
A insi, il a été montr é r écemment que le r is que
relatif d’acquérir une coqueluche après une
première série de cinq vaccins augmentait de
pr es que neu f fois si x ans plus t ar d ( 95 % inter-
valle de confiance 6–13) par rapport à la
première année
9).
Autres traitements de la coqueluche
Des traitements additionnels sont parfois
pr escr it s en cas de co queluche dans le but de
diminuer la morbidité liée à la phase paroxys -
tique, essentiellement la toux. Il s’agit de
corticoïdes, de béta-2-mimétiques, d’antihis -
taminiques ou d’antagonistes du récepteur
aux leucotriènes. Une méta-analyse a évalué
en 2012 ces traitements symptomatiques sur
une diz aine d ’études ef fe ctué es entr e 1950 et
2012
10 ). Aucun de ces traitements ne se
montre efficace pour diminuer la toux ou la
durée d’hospitalisation. Il n’est donc actuelle -
ment pas recommandé de les employer.
Comment éviter ou combattre
les flambées de coqueluche
Un groupe de travail composé d’experts de
différentes spécialités (avec la participation
des auteurs de cet article) et de collabora-
trices de l’Office fédéral de la santé publique
(OFSP) a publié récemment des recomman-
dations visant à protéger les personnes avec
un risque accru de complications secondaires
à la coqueluche et à réduire les flambées
nosocomiales de coqueluche
6). Ces recom-
mandations visent explicitement le groupe à
haut risque que sont les nourrissons de < 6
mois «dans des établissements de soins ou de
garde d’enfants (hôpitaux, cabinets médi -
caux, crèches, familles d’accueil etc.)» et la
prévention ou la lutte contre les flambées
dans des établissements de soins .
De nombreux pédiatres se demandent à
quel point ces recommandations s’ap -
pliquent aussi à d’ autres domaines de leur
compétence (cabinet, crèches, écoles etc).
Nous vous présentons ici nos réflexions
sans insister sur les dét ails sp éci fiques déjà
contenus dans les recommandations de
l’OFSP
6) , 7) , 11) .
Eviter les flambées: prophylaxie
vaccinale
Bordetella pertussis, l’agent infectieux de la
coqueluche, est transmis exclusivement d’une personne à l’autre. En conférant une protec-
tion directe et indirecte (immunité de groupe,
«herd immunity»), l’immunisation contre la
coqueluche, selon le schéma vaccinal inclus
dans les recommandations de la Commission
fédérale pour les vaccinations (CFV), est la
mesure la plus efficace et raisonnable per
-
mettant d’éviter les flambées de cette mala-
die. Pour rappel, non seulement tous les
nourrissons (à 2, 4 et 6 ou à 2, 3 et 4 mois) et
petits enfants (à 15–24 mois, puis à 4–7 ans)
doivent être vaccinés contre la coqueluche,
mais tous les adolescents entre 11 et 15 ans
et tous les adultes entre 25 et 29 doivent re -
cevoir une dose supplémentaire du vaccin
contre la coqueluche (Tdap), indépendam -
ment du nombre de vaccins anti-coqueluche
reçus précédemment
11 ). Il es t en outr e r e com -
mandé de vacciner contre la coqueluche
toutes les femmes enceintes (2
ème ou 3 ème
trimestre) et toute personne, indépendam -
ment de l’âge, qui a un contact «régulier»,
privé ou professionnel, avec des nourrissons
de < 6 mois. La définition du terme «régulier»
est r éser vée à des sein au mé decin. Son inter -
prétation laisse une grande marge de ma-
nœuvre individuelle dont il faut tirer parti,
dans l’intérêt de la santé de la population, en
dispensant des conseils individualisés concer -
nant la vaccination contre la coqueluche.
L‘implémentation de ces recommandations
vaccinales est une tâche importante pour le
corps médical, qui demande, notamment chez
les adolescents et les adultes (aussi dans un
cabinet pédiatrique!), autorité et disponibilité.
Dans des institutions communautaires, le
risque d’une flambée de coqueluche est
d’autant plus improbable que le taux de vac-
cination des personnes présentes (personnel)
est en général élevé. Les dispositions légales
concernant la vaccination contre la coque -
luche faisant défaut, l’engagement des méde -
cins pour conseiller et informer est là aussi
primordial. Malheureusement, on se trouve
souvent confrontés à un scepticisme difficile
à comprendre, voire au refus non argumenté
des vaccinations recommandées. La respon -
sabilité des conséquences devra être assu-
mée par les personnes directement concer -
nées, ainsi que par les responsables de
l’institution.
Êtes-vous parvenu à vous persuader vous-
même ainsi que vos collaborateurs de la
pertinence des nouvelles recommandations
de la CFV et à vous/les vacciner? Avez-vous
développé, dans votre consultation, une stra -tégie pour suggérer, voire administrer systé
-
matiquement aux parents et autres personnes
ayant un contact étroit avec des nouveau-nés
ou jeunes nourrissons la vaccination contre la
coqueluche?
La protection vaccinale sous-optimale (au
mieux environ 85–90 % , qui diminue avec le
temps et recquiert donc des rappels) ne doit
pas nous inciter à la retenue
12 ) – r ien n’est plus
efficace que les vaccins acellulaires actuelle -
ment.
Définition de la «coqueluche»
La définition proposée par le groupe d’ex-
perts, volontairement formulée de façon gé -
nérale, est adaptée à l’identification de cas
suspects de coqueluche. Une coqueluche doit
être envisagée dans toute situation où l’un
des critères suivants ne peut pas être expli-
qué autrement:
•
To
ux persistante (au moins 14 jours) sans
tendance à l’amélioration
•
Qu
intes de toux
•
To
ux avec longue inspiration bruyante
•
No
urrissons: toux avec dyspnée, cyanose
et/ou bradycardies
Il e
st conseillé de chercher la confirmation
microbiologique dès le premier cas suspect,
le diagnostic clinique de «coqueluche» étant
peu fiable
13 ). Au st ade pr écoce de la maladie
(2–3 premières semaines), on recommande
l’identification du germe par PCR ou par
culture (qui n’est souvent plus disponible)
à partir de sécrétions nasales. Les résultats
sérologiques sont difficiles à interpréter et
le diagnostic sérologique est plutôt réservé
à confirmer un diagnostic rétrospective -
ment. En présence de plusieurs cas sus -
pects et dans un contexte épidémiologique,
après le diagnostic prouvé du premier cas,
on décidera individuellement de l’indication
ou non d’analyses bactériologiques ulté -
rieures.
Les autres souches que B. pertussis (B. para-
pertussis, B. holmesii) sont rarement à l’ori-
gine de flambées.
Lutte contre les flambées
Cette situation exige non seulement des
connaissances, mais aussi du savoir-faire et
de l’habileté de la part du médecin. Les «gui -
delines» ou «standard operating procedures»
sont utiles, mais ne remplacent pas le bon
sens lorsqu’il s’agit d’évaluer la situation et de
17La di f7a i dficu
17La difdficaiu
16
mettre en place les mesures adéquates.
La limite entre «cumul de cas» et «flambée»
est difficile, l’intensité de mesures adoptées
dépendra donc du nombre de cas et des
conditions spécifiques:
•
S’
agit-il d’un cas isolé de coqueluche d’une
maman à la maternité? C’est une situation
dangereuse et des mesures d’isolement
urgente, ainsi qu’une prophylaxie antibio -
tique des personnes exposées (contact
face-à-face) sont recommandées.
•
De
ux cas sont apparus dans une famille en
l ’espace de quelques jour s ? C ’est une situa -
tion moins critique à condition que de
jeunes nourrissons ne soient pas exposés
ou impliqués. L’antibiothérapie immédiate
supprime la contagiosité des cas index
dans les 5 jours.
•
Du
rant les deux dernières semaines, plu-
sieurs cas sont apparus à l’école (enfan-
tine)? Il s’agit d’une flambée; elle doit être
signalée et les mesures raisonnables (poli -
tique d’information, mesures d’isolement
voire fermeture de l’établissement, re -
cherche et rattrapage vaccinal chez tout le
monde, prophylaxie antibiotique etc.)
doivent être fixées le plus rapidement pos -
sible avec les instances responsables (ser -
vice du médecin cantonal et/ou scolaire)
en collaboration avec la direction de l’éta-
blissement.
•
Av
ez-vous diagnostiqué le mois passé, dans
votre cabinet, une série de cas de coque-
luche avérée, soit plus de cas p.ex. que
l’année passée? Même si cela ne corres-
pond pas forcément à la définition de
«flambée», il est conseillé de signaler cette
observation comme «cumul de cas de mala-
die», afin de permettre une analyse détail-
lée de la situation par le ser v ice du médecin
cantonal.
Pour terminer, il est important de rappeler
que la vaccination est la méthode de préven -
tion des flambées la plus efficace. Il faut donc
profiter, pour procéder à un rat trapage vacci -
nal contre la coqueluche, du fait que les per-
sonnes auparavant sceptiques envers les
vaccins , sont sou vent plus enclines à accepter
des mesures prophylactiques pendant ou peu
après une situation de crise.
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Dis J 1998; 17: 645–649.
Correspondance
PD Dr Klara M. Posfay-Barbe
Hôpital des Enfants (HUG)
6, rue Willy-Donzé
CH-1211 Genève 14
Klara.PosfayBarbe @ hcuge.ch
Prof. Ulrich Heininger
Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB)
Spitalstrasse 33, Postfach
CH- 4031 Basel
ulrich.heininger@ ukbb.ch
Conflits d’intérêts: Le Dr Heininger est
membre de «Global Pertussis Initiative»,
soutenu par Sanofi Pasteur USA. La Dre
Posfay Barbe n’a pas déclaré de soutien fi
-
nancier ni d’autres conflits d’intérêt en rap -
port avec cet article
17La di f7a i dficu
17La difdficaiu
Informations complémentaires
Auteurs
Prof. Dr. med. Ulrich Heininger , Leitender Arzt und Chefarzt Stv. Pädiatrie Abteilungsleiter Pädiatrische Infektiologie und Vakzinologie, Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB), Basel Andreas Nydegger Prof. Dr med. Klara Posfay Barbe , Service de Pédiatrie, Département de la femme, de l'enfant et de l'adolescent, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève
