Die Schwierigkeiten bei der Behandlung eines Keuchhustens kommen daher, dass Antibiotika nur während des oft symptomarmen katarrhalen Stadiums wirksam sind. Treten erst die typischen Hustenanfälle auf, beeinflusst die antibiotische Behandlung die Krankheit selbst kaum mehr. Sie wird aber dennoch empfohlen, um die Übertragungswahrscheinlichkeit der Bakterien auf gefährdete Personen zu reduzieren und Keuchhustenausbrüche einzugrenzen. Im Stadium decrementi wird die antibiotische Behandlung nicht mehr empfohlen, auch wenn der Patient noch hustet. Ohne antibiotische Behandlung wird die Dauer der Kontagiosität auf 21 Tage ab Hustenbeginn geschätzt, ausser beim Säugling, wo sie länger dauern kann. Durch die antibiotische Behandlung kann die Ansteckungsgefahr auf 5 Tage ab Behandlungsbeginn reduziert werden. Es kann gelegentlich unter speziellen Umständen (später, möglicher Kontakt mit einer gefährdeten Person oder im Spital) notwendig sein, am Ende der antibiotischen Behandlung die Eli minierung der Bakterien aus dem Nasenrachensekret mittels negativer PCR zu belegen. Die antibiotische Behandlung wird in der Tabelle zusammengefasst. Zu beachten ist, dass Clarithromycin in der Schweiz gemäss Swissmedic ab dem Alter von 6 Monaten zugelassen ist; das Bundesamt für Gesundheit (BAG) empfiehlt es jedoch im Zusammenhang mit Keuchhusten ab 1 Monat. Die Behandlungsdauer wurde ausführlich untersucht und in einer Metaanalyse durchgesehen. Aktuelle Empfehlungen ziehen Kurzbehandlungen mit Azithromyzin während 5 Tagen vor, um Complianceprobleme und Nebenwirkungen möglichst gering zu halten. Es werden noch kürzer dauernde Behandlungen mit Azithromyzin während 3 Tagen angewandt, jedoch ist die derzeit verfügbare Evidenz zur Wirksamkeit ungenügend, um diesen verkürzten Behandlungsmodus in offizielle Empfehlungen aufzunehmen.
14
Behandlung des Keuchhustens
Antibiotische Behandlung
Die Schw ier igkeiten b ei der B ehandlung eines
Keuchhustens kommen daher, dass Antibio
tika nur während des oft symptomarmen
katarrhalen Stadiums wirksam sind. Treten
erst die typischen Hustenanfälle auf, beein
flusst die antibiotische Behandlung die
Krankheit selbst kaum mehr. Sie wird aber
dennoch empfohlen, um die Übertragungs
wahrscheinlichkeit der Bakterien auf gefähr
dete Personen zu reduzieren und Keuchhus
tenausbrüche einzugrenzen
1). Im Stadium
decrementi wird die antibiotische Behand
lung nicht mehr empfohlen, auch wenn der
Patient noch hustet. Ohne antibiotische Be
handlung wird die Dauer der Kontagiosität auf
21 Tage ab Hustenbeginn geschätzt, ausser
beim Säugling, wo sie länger dauern kann.
Durch die antibiotische Behandlung kann die
Ansteckungsgefahr auf 5 Tage ab Behand
lungsbeginn reduziert werden
2). Es kann ge
legentlich unter speziellen Umständen (spä
ter, möglicher Kontakt mit einer gefährdeten
Person oder im Spital) notwendig sein, am
Ende der antibiotischen Behandlung die Eli minierung der Bakterien aus dem Nasenra
chensekr et mit tels negati ver P CR zu b elegen.
Die antibiotische Behandlung wird in der Ta-
belle zusammengefasst. Zu beachten ist, dass
Clarithromycin in der Schweiz gemäss Swiss
medic ab dem Alter von 6 Monaten zugelas
sen ist ; das B undesamt f ür G esundheit ( BAG )
empfiehlt es jedoch im Zusammenhang mit
Keuchhusten ab 1 Monat. Die Behandlungs
dauer wurde ausführlich untersucht und in
einer Metaanalyse durchgesehen
3). Aktuelle
Empfehlungen ziehen Kurzbehandlungen mit
A zithromyzin während 5 Tagen vor, um Com
plianceprobleme und Nebenwirkungen mög
lichst ger ing zu halten. Es wer den noch kür zer
dauernde Behandlungen mit Azithromyzin
während 3 Tagen angewandt, jedoch ist die
derzeit verfügbare Evidenz zur Wirksamkeit
ungenügend, um diesen verkürzten Behand
lungsmodus in offizielle Empfehlungen aufzu
nehmen
4).
Zu beachten ist, dass in den letzten Jahren
immer wieder Makrolid
re
sistente B. pertus
sis beschrieben wurden. Ein epidemiologi
sches und bakteriologisches Monitoring wird
in den nächsten Jahren deshalb wichtig sein
5).
Antibiotische Chemoprophylaxe
Die Chemoprophylaxe entspricht betreffend
Antibiotikawahl und Applikationsdauer der
antibiotischen Behandlung ( Ta b.). Sie w ir d f ür
bestimmte asymptomatische Personen emp fohlen, die engen Kontakt mit einem Keuch
hustenpatienten haben. Die Indikation hängt
von Alter und Impfstatus ab
6). Fand der Kon
takt mit einer Person mit Pertussissympto
men vor weniger als 21 Tagen statt, erhalten
Säuglinge < 6 Monaten und Personen, die
Kontakt zu einem Säugling < 6 Monaten ha
ben, sowie Schwangere im 3. Trimenon eine
Chemoprophylaxe – jeweils unabhängig von
Alter und Impfstatus. Die Betroffenen sollten
zudem bei Infektionszeichen im Verlaufe ei
nes Monats nach dem Kontakt den Arzt auf
suchen. Die Chemoprophylaxe kann auch für
exponierte Kinder älter als 6 Monate erwogen
werden, wenn sie unvollständig geimpft sind.
Für nichtimmune Beschäftigte im Gesund
heitswesen und andere Betreuer, welche
Kontakt mit Risikopersonen haben (Säuglinge
< 6 Monate und Schwanger e im 3. Tr imenon ) ,
ist eine postexpositionelle Chemoprophylaxe
ebenfalls sinnvoll.
Es ist zu beachten, dass aus der Höhe des
Antikörperspiegels im Blut nicht auf Schutz
vor Pertussis geschlossen werden kann. Eine
Pertussis
An
tikörperbestimmung bei expo
nierten Personen ist deshalb nicht zielfüh
rend!
Es kann sinnvoll sein, die Keuchhustenexpo
sition für eine allfällige Nachholimpfung gegen
Pertussis zu nutzen, wenn auch die postexpo
sitionelle Impfung den Ausbruch der Krank
heit nicht sicher verhindern kann.
Die Pertussisimpfung kann beim exponierten
Säugling in kürzeren Abständen, mit ein
st
att zweimonatigem Intervall zwischen den
ersten drei Dosen, durchgeführt werden.
Jugendliche und Erwachsene erhalten ihre
Nachimpfung gemäss den neuen schweizeri
schen Empfehlungen
7). Erwachsene, die vor
< 10 Jahren geimpft wurden (oder in den
Empfehlungen zur Behandlung von
Pertussis und Strategien zur Verhinderung
von Ausbrüchen
Klara M. Posfay Ba rbe 1) und Ulrich Heininger 2) , 3 )
Medikament Alter DosierungMax.
Dosierung Behand
-
lungsdauer Nebenwirkungen
Kontraindika-
tionen
Azithromycin
Ab Geburt 10 mg/kg/d
in 1 Dosis500 mg/d 5 Tage Allergische Reaktion,
LebertoxizitätMakrolidallergie
Clarithromycin Ab 1. Lebensmonat 15 mg/kg/d
in 2 Dosen1g/d
7 Tage Allergische Reaktion,
Lebertoxizität < 1 Lebensmonat;
Makrolidallergie
Zweite Wahl
Trimethoprim-
Sulfamethoxazol
Ab 2. Lebensmonat 8 mg/kg/d
(TMP) in
2 Dosen340 mg/d
(TMP)
14 Tage
Hautausschläge;
beim Neugeborenen
Kernikterus < 2 Lebensmonate,
Schwangerschaft,
Stillen, Allergie auf
eine Komponente
Tabelle: Behandlung und antibiotische Prophylaxe des Keuchhustens
1) Maladies infectieuses pédiatriques, Dé
partement de l’Enfant et de l’Adolescent,
Hôp
itaux Universitaires de Genève et Université
de G
enève
2)
Uni
versitäts-Kinderspital beider Basel
3)
Uni
versität Basel
17Die SeechieSee wrg
17Die Schweh
15
letzten 10 Jahren einen mikrobiologisch ge
sicherten Keuchhusten durchmachten), wer
den als immun betrachtet und benötigen
deshalb keine Chemoprophylaxe, ausser in
speziellen Fällen, z.
B.
einem aussergewöhn
lichen Pertussisausbruch
8). Die Dauer des
Impfschutzes ist nicht genau bekannt und
individuell variabel, jedoch wurde eindeutig
ein mit der Zeit nachlassender Impfschutz
festgestellt, weshalb weitere Auffrischimp
f ungen eingef ühr t w ur den. So w ur de kür zlich
nachgewiesen, dass das relative Risiko, 6
Jahre nach der 5. Pertussisimpfung fast
neunmal grösser ist (95% Konfidenzintervall
6–13) als im 1. Jahr
9).
Ergänzende Behandlungen
des Keuchhustens
Zusätzliche Behandlungen werden manchmal
bei Keuchhusten erwogen, um die Symptome
des konvulsiven Stadiums, insbesondere den
hartnäckigen Husten zu lindern. Es handelt
sich dabei um Kortikosteroide, Beta
2mim
e
tika, Antihistaminika oder Antagonisten des
Leukotrienrezeptors. Eine Metaanalyse hat
2012 diese symptomatischen Therapien an
hand einem Dut zend z w ischen 1950 und 2012
durchgeführter Studien evaluiert
10 ). Keines
dieser Medikamente vermindert den Husten
oder verkürzt den Spitalaufenthalt. Ihre An
wendung wird deshalb zurzeit nicht empfoh
len.
Wie können Pertussis-Ausbrüche
verhindert bzw. bekämpft werden?
Eine Arbeitsgruppe von Experten unterschied
licher Fachrichtungen (unter Beteiligung der
Autoren dieses Beitrags) und Mitarbeiterin
nen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG)
hat kürzlich Empfehlungen zum Schutz von
Personen mit erhöhtem Komplikationsrisiko
für Pertussis und zur Verhinderung von noso
komialen Pertussis
Au
sbrüchen erarbeitet
und publiziert
6). Diese Empfehlungen bezie
hen sich explizit auf die Hochrisikogruppe der
Säuglinge im Alter von < 6 Monaten «in Ge
sundheits
un
d Kinderbetreuungseinrichtun
gen (Spitäler, Arztpraxen, Krippen, Tagesstät
ten, Tagesfamilien usw.)» und auf die Ver
h
inderung bzw. Bekämpfung von Ausbrüchen
in Gesundheitseinrichtungen . Viele Pädiater
fragen sich, inwieweit diese Empfehlungen
auch in anderen Bereichen ihrer Zuständig
keit (z.
B.
Arztpraxis, Kindergärten, Schulen
usw.) Anwendung finden können. Wir präsen
tieren im Folgenden hierzu unsere Überlegun
gen, die spezifischen Details aus entspre chenden BAG
Emp
fehlungen
6) , 7) , 11) hingegen
sollen hier nicht repetiert werden.
Ausbruchsverhinderung:
Impfprophylaxe
Bordetella pertussis, der Erreger der Pertus
sis, wird ausschliesslich von Mensch zu
Mensch übertragen. Deshalb ist die möglichst
umfassende und zeitgerechte Immunisierung
aller Personen gegen Pertussis im Rahmen
der geltenden Eidgenössische Kommission für
Impffragen (EKIF)
Em
pfehlungen die effizien
teste und sinnvollste Massnahme zur Verhin
derung von Pertussisausbrüchen, weil sie
direkten wie auch indirekten Schutz (Herden
protektion) verleiht. Es sei daran erinnert
dass nicht nur alle Säuglinge (mit 2, 4 und 6
bzw. 2, 3 und 4 Monaten) und Kleinkinder (mit
15–24 Monaten und nochmals mit 4–7 Jahren)
gegen Pertussis geimpft werden sollen, son
dern dass nun auch alle Jugendlichen im Alter
von 11–15 Jahren und alle Erwachsenen im
Alter von 25–29 Jahren unabhängig von der
Anzahl früherer Pertussis
Impfdos
en jeweils
eine weitere Pertussisimpfdosis (dTPa) erhal
ten sollen
7 ) , 11 ) . Darüber hinaus ist Schwange
ren (2. oder 3. Trimenon) und allen Personen
altersunabhängig ebenfalls eine Pertussis
imp
fdosis empfohlen, wenn sie «regelmäs
si
g» im privaten oder beruflichen Umfeld
Kontakt zu Säuglingen im Alter von <
6 M
ona
ten haben. Die Definition des Begriffes «regel
mässig» obliegt bewusst der Ärztin/dem Arzt
und öffnet einen breiten individuellen Inter
pretations
un
d Beratungsspielraum, der im
Interesse der Gesundheit der Bevölkerung zur
individuellen Pertussis
Impf
empfehlung ge
nutzt werden sollte.
Es ist eine wichtige Aufgabe der Ärzteschaft,
die bestehenden Impfempfehlungen mög
lichst konsequent umzusetzen, was erfah
rungsgemäss gerade bei Jugendlichen und
Erwachsenen (durchaus auch in der pädiatri
schen Praxis !) ein hohes Mass an Bewusst
sein und Aufklärungseinsatz erfordert.
In Gemeinschaftseinrichtungen sind Pertus
sis
Au
sbrüche umso weniger wahrscheinlich,
je höher die Durchimpfungsrate aller dortigen
Personen einschliesslich des Personals (!) ist.
Da gesetzliche Bestimmungen zur Pertussis
Impf
ung zum Schutz der Gefährdeten fehlen
oder zu kurz greifen, ist auch hier ein hoher
Aufklärungs
un
d Beratungseinsatz der zu
ständigen ÄrztInnen erforderlich. Hierbei wird
man bedauerlicherweise häufig mit schwer
nachzuvollziehender Impfskepsis oder gar unqualifizierter Ablehnung von empfohlenen
Impfungen konfrontiert. Die Verantwortung
für deren Folgen liegt dann bei den direkt
Betroffenen und auch bei den Betreibern der
jeweiligen Einrichtung.
Ist es Ihnen gelungen, sich selbst und Ihre
Mitarbeitenden von den neuen EKIF
Emp
feh
lungen gegen Per tus sis zu üb er zeugen und zu
impfen? Haben Sie in Ihrer Praxis eine Strate
gie entwickelt, systematisch allen Eltern und
anderen engen Kontaktpersonen von Neuge
borenen und jungen Säuglingen die dringliche
Pertussisimpfung nahezulegen bzw. zu verab
reichen?
Der suboptimale Pertussisimpfschutz (bes
tenf alls ca. 85 –90 % , mit der Zeit nachlas send
und daher Auffrischimpfungen erfordernd)
darf kein Grund zur Zurückhaltung sein
12 ) –
etwas Besseres als die verfügbaren azellulä
ren Pertussis
Im
pfstoffe haben wir nicht.
Falldefinition: Was ist «Pertussis»?
Die von der Expertengruppe vorgeschlagene
Falldefinition ist allgemein gehalten und geeig
net, Pertussisverdachtsfälle zu erkennen. Ver
dacht auf Pertussis besteht nämlich immer
dann, wenn eines der folgenden Kriterien vor
liegt und nicht anderweitig erklärt werden kann:
•
an
haltender Husten (mindestens 14 Tage)
ohne Besserungstendenz
•
Hus
tenanfälle
•
Hus
ten mit keuchendem Einatmen, Apnoen
•
be
i Säuglingen: Husten mit Atemnot,
Zyanose und/oder Bradykardien
Es ist ratsam, bereits beim er sten Verdachts
fall den mikrobiologischen Erregernachweis
anzustreben, da die klinische Diagnose «Per
tussis» unzuverlässig ist
13 ). In der Frühphase
der Krankheit (erste 2–3 Wochen) ist der di
rekte Erregernachweis aus dem Nasopharynx
mittels PCR oder (allerdings kaum noch ver
fügbar) Anzucht der Bordetella pertussis
Bakterien ratsam. Die Ergebnisse serologi
scher Untersuchungen sind schwierig zu in
terpretieren und die serologische Diagnostik
deshalb eher für retrospektive Fragestellun
gen geeignet. Bei mehreren Verdachtsfällen
in epidemiologischem Zusammenhang muss
individuell entschieden werden, ob nach Vor
liegen des ersten gesicherten Falles weitere
Laboruntersuchungen indiziert sind oder
nicht. Andere Spezies als B. pertussis (B.
parapertussis, B. holmesii) führen selten zu
Ausbrüchen.
17Die SeeechieSeee wrg
17Die Schweh
16
Ausbruchsbekämpfung
Hier ist Fachkenntnis, gepaart mit ärztlichem
Können und Geschick, gefragt. Die so beliebt
gewordenen «Guidelines» oder «Standard
Operating Procedures» sind hilfreich. Sie
sollen und können aber den gesunden Men
schenverstand bei der Einschätzung der Lage
und Festlegung erforderlicher Massnahmen
nicht ersetzen, sondern sollen ihn unterstüt
zen.
Der Übergang von «Fallhäufung» zu «Ausbrü
chen» ist fliessend und das quantitative Aus
mass wie auch die individuellen Gegebenhei
ten müssen deshalb über Intensität der
geplanten Massnahmen entscheiden:
•
Ha
ndelt es sich um einen Einzelfall von
Pertussis einer Mutter auf der örtlichen
Entbindungsstation? Hier ist Gefahr in Ver
zug und rasche Isolierungsmassnahmen
wie auch der Einsatz von Antibiotikaprophy
laxe bei den Exponierten (Face
tofa
ce
Kontakt) sind ratsam.
•
Si
nd binnen weniger Tage 2 Fälle in einer
Familie aufgetreten? Dies ist weniger kri
tisch, solange keine jungen Säuglinge expo
niert oder betroffen sind. Die sofortige
Antibiotikatherapie terminiert die Kontagio
sität der Indexfälle binnen 5 Tagen.
•
Si
nd in den letzten 2 Wochen mehrere
Fälle in einem Kindergarten oder Schulhaus
aufgetreten? Dies ist ein Ausbruch; er ist
meldepflichtig und die sinnvollen Massnah
men (Informationspolitik, Isolationsmass
nahmen bis hin zum vorübergehenden
Schliessen der Einrichtung, Aufdecken und
Schliessen von Impflücken bei allen Perso
nen, Antibiotikaprophylaxe usw.) sind so
rasch wie möglich von den Verantwortli
chen (kantons
un
d ggf. schulärztlicher
Dienst) in Abstimmung mit der Leitung der
Einrichtung festzulegen.
•
Ha
ben Sie in den vergangenen Monaten
eine Reihe Fälle von gesicherter Pertussis
in Ihr er P r a x is diag nostizier t und war en dies
z.
B.
mehr als im ganzen Jahr davor? Auch
wenn dies nicht unbedingt die Definition
eines «Ausbruchs» (örtlich und zeitlich be
grenzt gehäuftes Auftreten) erfüllt sind Sie
dennoch gut beraten, diese Beobachtung
als «Häufung von Krankheitsfällen» zu mel
den und so eine detaillierte Analyse der
Situation durch den kantonsärztlichen
Dienst zu ermöglichen. Zum Schluss sei nochmals daran erinnert,
dass die Impfprophylaxe die effizienteste
Massnahme zur Verhinderung von Ausbrü
chen ist. Deshalb sollte die während und kurz
nach einer Krisensituation erfahrungsgemäss
erhöhte Prophylaxe
Be
reitschaft der zuvor
impfskeptischen Personen genutzt werden,
Pertussis
Impfl
ücken zu schliessen.
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Korrespondenzadresse
PD Dr Klara M. Posfay
Ba
rbe
Hôpital des Enfants (HUG)
6, rue Willy
Do
nzé
CH
12
11 Genève 14
Klara.PosfayBarbe @ hcuge.ch
Prof. Ulrich Heininger
Universitäts
Ki
nderspital beider Basel (UKBB)
Spitalstrasse 33, Postfach
CH
40
31 Basel
ulrich.heininger@ ukbb.ch
Interessenkonflikte: Dr Heininger ist Mitglied
von «Global Pertussis Initiative», unterstützt
durch Sanofi Pasteur USA. Dr Posfay Barbe
hat keine finanzielle Unterstützung und keine
anderen Interessenkonflikte im Zusammen -
hang mit diesem Beitrag.
17Die SeechieSee wrg
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Prof. Dr. med. Ulrich Heininger , Leitender Arzt und Chefarzt Stv. Pädiatrie Abteilungsleiter Pädiatrische Infektiologie und Vakzinologie, Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB), Basel Andreas Nydegger Prof. Dr med. Klara Posfay Barbe , Service de Pédiatrie, Département de la femme, de l'enfant et de l'adolescent, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève