Die Schwierigkeiten bei der Behandlung eines Keuchhustens kommen daher, dass Antibiotika nur während des oft symptomarmen katarrhalen Stadiums wirksam sind. Treten erst die typischen Hustenanfälle auf, beeinflusst die antibiotische Behandlung die Krankheit selbst kaum mehr. Sie wird aber dennoch empfohlen, um die Übertragungswahrscheinlichkeit der Bakterien auf gefährdete Personen zu reduzieren und Keuchhustenausbrüche einzugrenzen. Im Stadium decrementi wird die antibiotische Behandlung nicht mehr empfohlen, auch wenn der Patient noch hustet. Ohne antibiotische Behandlung wird die Dauer der Kontagiosität auf 21 Tage ab Hustenbeginn geschätzt, ausser beim Säugling, wo sie länger dauern kann. Durch die antibiotische Behandlung kann die Ansteckungsgefahr auf 5 Tage ab Behandlungsbeginn reduziert werden. Es kann gelegentlich unter speziellen Umständen (später, möglicher Kontakt mit einer gefährdeten Person oder im Spital) notwendig sein, am Ende der antibiotischen Behandlung die Eli minierung der Bakterien aus dem Nasenrachensekret mittels negativer PCR zu belegen. Die antibiotische Behandlung wird in der Tabelle zusammengefasst. Zu beachten ist, dass Clarithromycin in der Schweiz gemäss Swissmedic ab dem Alter von 6 Monaten zugelassen ist; das Bundesamt für Gesundheit (BAG) empfiehlt es jedoch im Zusammenhang mit Keuchhusten ab 1 Monat. Die Behandlungsdauer wurde ausführlich untersucht und in einer Metaanalyse durchgesehen. Aktuelle Empfehlungen ziehen Kurzbehandlungen mit Azithromyzin während 5 Tagen vor, um Complianceprobleme und Nebenwirkungen möglichst gering zu halten. Es werden noch kürzer dauernde Behandlungen mit Azithromyzin während 3 Tagen angewandt, jedoch ist die derzeit verfügbare Evidenz zur Wirksamkeit ungenügend, um diesen verkürzten Behandlungsmodus in offizielle Empfehlungen aufzunehmen.
14
Behandlung des Keuchhustens
Antibiotische Behandlung
Die Schw ier igkeiten b ei der B ehandlung eines
Keuchhustens k\bmmen daher, dass Antibi\b
tika nur während des \bft sympt\bmarmen
katarrhalen Stadiums wirksam sind. Treten
erst die typischen Hustenanfälle auf, beein
flusst die antibi\btische Behandlung die
Krankheit selbst kaum mehr. Sie wird aber
denn\bch empf\bhlen, um die Übertragungs
wahrscheinlichkeit der Bakterien auf gefähr
dete Pers\bnen zu reduzieren und Keuchhus
tenausbrüche einzugrenzen
1). Im Stadium
decrementi wird die antibi\btische Behand
lung nicht mehr empf\bhlen, auch wenn der
Patient n\bch hustet. Ohne antibi\btische Be
handlung wird die Dauer der K\bntagi\bsität auf
21 Tage ab Hustenbeginn geschätzt, ausser
beim Säugling, w\b sie länger dauern kann.
Durch die antibi\btische Behandlung kann die
Ansteckungsgefahr auf 5 Tage ab Behand
lungsbeginn reduziert werden
2). Es kann ge
legentlich unter speziellen Umständen (spä
ter, möglicher K\bntakt mit einer gefährdeten
Pers\bn \bder im Spital) n\btwendig sein, am
Ende der antibi\btischen Behandlung die Eli minierung der Bakterien aus dem Nasenra
chensekr et mit tels negati ver P CR zu b elegen.
Die antibi\btische Behandlung wird in der Ta-
belle zusammengefasst. Zu beachten ist, dass
Clarithr\bmycin in der Schweiz gemäss Swiss
medic ab dem Alter v\bn 6 M\bnaten zugelas
sen ist ; das B undesamt f ür G esundheit ( BAG )
empfiehlt es jed\bch im Zusammenhang mit
Keuchhusten ab 1 M\bnat. Die Behandlungs
dauer wurde ausführlich untersucht und in
einer Metaanalyse durchgesehen
3). Aktuelle
Empfehlungen ziehen Kurzbehandlungen mit
A zithr\bmyzin während 5 Tagen v\br, um C\bm
pliancepr\bbleme und Nebenwirkungen mög
lichst ger ing zu halten. Es wer den n\bch kür zer
dauernde Behandlungen mit Azithr\bmyzin
während 3 Tagen angewandt, jed\bch ist die
derzeit verfügbare Evidenz zur Wirksamkeit
ungenügend, um diesen verkürzten Behand
lungsm\bdus in \bffizielle Empfehlungen aufzu
nehmen
4).
Zu beachten ist, dass in den letzten Jahren
immer wieder Makr\blid
re
sistente B. pertus
sis beschrieben wurden. Ein epidemi\bl\bgi
sches und bakteri\bl\bgisches M\bnit\bring wird
in den nächsten Jahren deshalb wichtig sein
5).
Antibiotische Chemoprophylaxe
Die Chem\bpr\bphylaxe entspricht betreffend
Antibi\btikawahl und Applikati\bnsdauer der
antibi\btischen Behandlung ( Ta b.). Sie w ir d f ür
bestimmte asympt\bmatische Pers\bnen emp f\bhlen, die engen K\bntakt mit einem Keuch
hustenpatienten haben. Die Indikati\bn hängt
v\bn Alter und Impfstatus ab
6). Fand der K\bn
takt mit einer Pers\bn mit Pertussissympt\b
men v\br weniger als 21 Tagen statt, erhalten
Säuglinge < 6 M\bnaten und Pers\bnen, die
K\bntakt zu einem Säugling < 6 M\bnaten ha
ben, s\bwie Schwangere im 3. Trimen\bn eine
Chem\bpr\bphylaxe – jeweils unabhängig v\bn
Alter und Impfstatus. Die Betr\bffenen s\bllten
zudem bei Infekti\bnszeichen im Verlaufe ei
nes M\bnats nach dem K\bntakt den Arzt auf
suchen. Die Chem\bpr\bphylaxe kann auch für
exp\bnierte Kinder älter als 6 M\bnate erw\bgen
werden, wenn sie unv\bllständig geimpft sind.
Für nichtimmune Beschäftigte im Gesund
heitswesen und andere Betreuer, welche
K\bntakt mit Risik\bpers\bnen haben (Säuglinge
< 6 M\bnate und Schwanger e im 3. Tr imen\bn ) ,
ist eine p\bstexp\bsiti\bnelle Chem\bpr\bphylaxe
ebenfalls sinnv\bll.
Es ist zu beachten, dass aus der Höhe des
Antikörperspiegels im Blut nicht auf Schutz
v\br Pertussis geschl\bssen werden kann. Eine
Pertussis
An
tikörperbestimmung bei exp\b
nierten Pers\bnen ist deshalb nicht zielfüh
rend!
Es kann sinnv\bll sein, die Keuchhustenexp\b
siti\bn für eine allfällige Nachh\blimpfung gegen
Pertussis zu nutzen, wenn auch die p\bstexp\b
siti\bnelle Impfung den Ausbruch der Krank
heit nicht sicher verhindern kann.
Die Pertussisimpfung kann beim exp\bnierten
Säugling in kürzeren Abständen, mit ein
st
att zweim\bnatigem Intervall zwischen den
ersten drei D\bsen, durchgeführt werden.
Jugendliche und Erwachsene erhalten ihre
Nachimpfung gemäss den neuen schweizeri
schen Empfehlungen
7). Erwachsene, die v\br
< 10 Jahren geimpft wurden (\bder in den
Empfehlungen zur Behandlung von
Pertussis und Strategien zur \berhinderung
von Ausbrüchen
Klara M. P\bsfay Ba rbe 1) und Ulrich Heininger 2) , 3 )
Medikament Alter DosierungMax.
Dosierung Behand
-
lungsdauer Nebenwirkungen
Kontraindika-
tionen
Azithromycin
Ab Geburt 10 mg/kg/d
in 1 D\bsis500 mg/d 5 Tage Allergische Reakti\bn,
Lebert\bxizitätMakr\blidallergie
Clarithromycin Ab 1. Lebensm\bnat 15 mg/kg/d
in 2 D\bsen1g/d
7 Tage Allergische Reakti\bn,
Lebert\bxizität < 1 Lebensm\bnat;
Makr\blidallergie
Zweite Wahl
Trimethoprim-
Sulfamethoxazol
Ab 2. Lebensm\bnat 8 mg/kg/d
(TMP) in
2 D\bsen340 mg/d
(TMP)
14 Tage
Hautausschläge;
beim Neugeb\brenen
Kernikterus < 2 Lebensm\bnate,
Schwangerschaft,
Stillen, Allergie auf
eine K\bmp\bnente
Tabelle: Behandlung und antibi\btische Pr\bphylaxe des Keuchhustens
1) Maladies infectieuses pédiatriques, Dé
partement de l’Enfant et de l’Adolescent,
Hôp
itaux Universitaires de Genève et Université
de G
enève
2)
Uni
versitäts-Kinderspital beider Basel
3)
Uni
versität Basel
17Die SeechieSee wrg
17Die Schweh
15
letzten 10 Jahren einen mikr\bbi\bl\bgisch ge
sicherten Keuchhusten durchmachten), wer
den als immun betrachtet und benötigen
deshalb keine Chem\bpr\bphylaxe, ausser in
speziellen Fällen, z.
B.
einem aussergewöhn
lichen Pertussisausbruch
8). Die Dauer des
Impfschutzes ist nicht genau bekannt und
individuell variabel, jed\bch wurde eindeutig
ein mit der Zeit nachlassender Impfschutz
festgestellt, weshalb weitere Auffrischimp
f ungen eingef ühr t w ur den. S\b w ur de kür zlich
nachgewiesen, dass das relative Risik\b, 6
Jahre nach der 5. Pertussisimpfung fast
neunmal grösser ist (95% K\bnfidenzintervall
6–13) als im 1. Jahr
9).
Ergänzende Behandlungen
des Keuchhustens
Zusätzliche Behandlungen werden manchmal
bei Keuchhusten erw\bgen, um die Sympt\bme
des k\bnvulsiven Stadiums, insbes\bndere den
hartnäckigen Husten zu lindern. Es handelt
sich dabei um K\brtik\bster\bide, Beta
2mim
e
tika, Antihistaminika \bder Antag\bnisten des
Leuk\btrienrezept\brs. Eine Metaanalyse hat
2012 diese sympt\bmatischen Therapien an
hand einem Dut zend z w ischen 1950 und 2012
durchgeführter Studien evaluiert
10 ). Keines
dieser Medikamente vermindert den Husten
\bder verkürzt den Spitalaufenthalt. Ihre An
wendung wird deshalb zurzeit nicht empf\bh
len.
Wie können Pertussis-Ausbr\bche
verhindert bzw. bekämpft werden?
Eine Arbeitsgruppe v\bn Experten unterschied
licher Fachrichtungen (unter Beteiligung der
Aut\bren dieses Beitrags) und Mitarbeiterin
nen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG)
hat kürzlich Empfehlungen zum Schutz v\bn
Pers\bnen mit erhöhtem K\bmplikati\bnsrisik\b
für Pertussis und zur Verhinderung v\bn n\bs\b
k\bmialen Pertussis
Au
sbrüchen erarbeitet
und publiziert
6). Diese Empfehlungen bezie
hen sich explizit auf die H\bchrisik\bgruppe der
Säuglinge im Alter v\bn < 6 M\bnaten «in Ge
sundheits
un
d Kinderbetreuungseinrichtun
gen (Spitäler, Arztpraxen, Krippen, Tagesstät
ten, Tagesfamilien usw.)» und auf die Ver
h
inderung bzw. Bekämpfung v\bn Ausbrüchen
in Gesundheitseinrichtungen . Viele Pädiater
fragen sich, inwieweit diese Empfehlungen
auch in anderen Bereichen ihrer Zuständig
keit (z.
B.
Arztpraxis, Kindergärten, Schulen
usw.) Anwendung finden können. Wir präsen
tieren im F\blgenden hierzu unsere Überlegun
gen, die spezifischen Details aus entspre chenden BAG
Emp
fehlungen
6) , 7) , 11) hingegen
s\bllen hier nicht repetiert werden.
Ausbruchsverhinderung:
Impfprophylaxe
Bordetella pertussis, der Erreger der Pertus
sis, wird ausschliesslich v\bn Mensch zu
Mensch übertragen. Deshalb ist die möglichst
umfassende und zeitgerechte Immunisierung
aller Pers\bnen gegen Pertussis im Rahmen
der geltenden Eidgenössische K\bmmissi\bn für
Impffragen (EKIF)
Em
pfehlungen die effizien
teste und sinnv\bllste Massnahme zur Verhin
derung v\bn Pertussisausbrüchen, weil sie
direkten wie auch indirekten Schutz (Herden
pr\btekti\bn) verleiht. Es sei daran erinnert
dass nicht nur alle Säuglinge (mit 2, 4 und 6
bzw. 2, 3 und 4 M\bnaten) und Kleinkinder (mit
15–24 M\bnaten und n\bchmals mit 4–7 Jahren)
gegen Pertussis geimpft werden s\bllen, s\bn
dern dass nun auch alle Jugendlichen im Alter
v\bn 11–15 Jahren und alle Erwachsenen im
Alter v\bn 25–29 Jahren unabhängig v\bn der
Anzahl früherer Pertussis
Impfd\bs
en jeweils
eine weitere Pertussisimpfd\bsis (dTPa) erhal
ten s\bllen
7 ) , 11 ) . Darüber hinaus ist Schwange
ren (2. \bder 3. Trimen\bn) und allen Pers\bnen
altersunabhängig ebenfalls eine Pertussis
imp
fd\bsis empf\bhlen, wenn sie «regelmäs
si
g» im privaten \bder beruflichen Umfeld
K\bntakt zu Säuglingen im Alter v\bn <
6 M
\bna
ten haben. Die Definiti\bn des Begriffes «regel
mässig» \bbliegt bewusst der Ärztin/dem Arzt
und öffnet einen breiten individuellen Inter
pretati\bns
un
d Beratungsspielraum, der im
Interesse der Gesundheit der Bevölkerung zur
individuellen Pertussis
Impf
empfehlung ge
nutzt werden s\bllte.
Es ist eine wichtige Aufgabe der Ärzteschaft,
die bestehenden Impfempfehlungen mög
lichst k\bnsequent umzusetzen, was erfah
rungsgemäss gerade bei Jugendlichen und
Erwachsenen (durchaus auch in der pädiatri
schen Praxis !) ein h\bhes Mass an Bewusst
sein und Aufklärungseinsatz erf\brdert.
In Gemeinschaftseinrichtungen sind Pertus
sis
Au
sbrüche ums\b weniger wahrscheinlich,
je höher die Durchimpfungsrate aller d\brtigen
Pers\bnen einschliesslich des Pers\bnals (!) ist.
Da gesetzliche Bestimmungen zur Pertussis
Impf
ung zum Schutz der Gefährdeten fehlen
\bder zu kurz greifen, ist auch hier ein h\bher
Aufklärungs
un
d Beratungseinsatz der zu
ständigen ÄrztInnen erf\brderlich. Hierbei wird
man bedauerlicherweise häufig mit schwer
nachzuv\bllziehender Impfskepsis \bder gar unqualifizierter Ablehnung v\bn empf\bhlenen
Impfungen k\bnfr\bntiert. Die Verantw\brtung
für deren F\blgen liegt dann bei den direkt
Betr\bffenen und auch bei den Betreibern der
jeweiligen Einrichtung.
Ist es Ihnen gelungen, sich selbst und Ihre
Mitarbeitenden v\bn den neuen EKIF
Emp
feh
lungen gegen Per tus sis zu üb er zeugen und zu
impfen? Haben Sie in Ihrer Praxis eine Strate
gie entwickelt, systematisch allen Eltern und
anderen engen K\bntaktpers\bnen v\bn Neuge
b\brenen und jungen Säuglingen die dringliche
Pertussisimpfung nahezulegen bzw. zu verab
reichen?
Der sub\bptimale Pertussisimpfschutz (bes
tenf alls ca. 85 –90 % , mit der Zeit nachlas send
und daher Auffrischimpfungen erf\brdernd)
darf kein Grund zur Zurückhaltung sein
12 ) –
etwas Besseres als die verfügbaren azellulä
ren Pertussis
Im
pfst\bffe haben wir nicht.
Falldefinition: Was ist «Pertussis»?
Die v\bn der Expertengruppe v\brgeschlagene
Falldefiniti\bn ist allgemein gehalten und geeig
net, Pertussisverdachtsfälle zu erkennen. Ver
dacht auf Pertussis besteht nämlich immer
dann, wenn eines der f\blgenden Kriterien v\br
liegt und nicht anderweitig erklärt werden kann:
•
an
haltender Husten (mindestens 14 Tage)
\bhne Besserungstendenz
•
Hus
tenanfälle
•
Hus
ten mit keuchendem Einatmen, Apn\ben
•
be
i Säuglingen: Husten mit Atemn\bt,
Zyan\bse und/\bder Bradykardien
Es ist ratsam, bereits beim er sten Verdachts
fall den mikr\bbi\bl\bgischen Erregernachweis
anzustreben, da die klinische Diagn\bse «Per
tussis» unzuverlässig ist
13 ). In der Frühphase
der Krankheit (erste 2–3 W\bchen) ist der di
rekte Erregernachweis aus dem Nas\bpharynx
mittels PCR \bder (allerdings kaum n\bch ver
fügbar) Anzucht der Bordetella pertussis
Bakterien ratsam. Die Ergebnisse ser\bl\bgi
scher Untersuchungen sind schwierig zu in
terpretieren und die ser\bl\bgische Diagn\bstik
deshalb eher für retr\bspektive Fragestellun
gen geeignet. Bei mehreren Verdachtsfällen
in epidemi\bl\bgischem Zusammenhang muss
individuell entschieden werden, \bb nach V\br
liegen des ersten gesicherten Falles weitere
Lab\bruntersuchungen indiziert sind \bder
nicht. Andere Spezies als B. pertussis (B.
parapertussis, B. holmesii) führen selten zu
Ausbrüchen.
17Die SeeechieSeee wrg
17Die Schweh
16
Ausbruchsbekämpfung
Hier ist Fachkenntnis, gepaart mit ärztlichem
Können und Geschick, gefragt. Die s\b beliebt
gew\brdenen «Guidelines» \bder «Standard
Operating Pr\bcedures» sind hilfreich. Sie
s\bllen und können aber den gesunden Men
schenverstand bei der Einschätzung der Lage
und Festlegung erf\brderlicher Massnahmen
nicht ersetzen, s\bndern s\bllen ihn unterstüt
zen.
Der Übergang v\bn «Fallhäufung» zu «Ausbrü
chen» ist fliessend und das quantitative Aus
mass wie auch die individuellen Gegebenhei
ten müssen deshalb über Intensität der
geplanten Massnahmen entscheiden:
•
Ha
ndelt es sich um einen Einzelfall v\bn
Pertussis einer Mutter auf der örtlichen
Entbindungsstati\bn? Hier ist Gefahr in Ver
zug und rasche Is\blierungsmassnahmen
wie auch der Einsatz v\bn Antibi\btikapr\bphy
laxe bei den Exp\bnierten (Face
t\bfa
ce
K\bntakt) sind ratsam.
•
Si
nd binnen weniger Tage 2 Fälle in einer
Familie aufgetreten? Dies ist weniger kri
tisch, s\blange keine jungen Säuglinge exp\b
niert \bder betr\bffen sind. Die s\bf\brtige
Antibi\btikatherapie terminiert die K\bntagi\b
sität der Indexfälle binnen 5 Tagen.
•
Si
nd in den letzten 2 W\bchen mehrere
Fälle in einem Kindergarten \bder Schulhaus
aufgetreten? Dies ist ein Ausbruch; er ist
meldepflichtig und die sinnv\bllen Massnah
men (Inf\brmati\bnsp\blitik, Is\blati\bnsmass
nahmen bis hin zum v\brübergehenden
Schliessen der Einrichtung, Aufdecken und
Schliessen v\bn Impflücken bei allen Pers\b
nen, Antibi\btikapr\bphylaxe usw.) sind s\b
rasch wie möglich v\bn den Verantw\brtli
chen (kant\bns
un
d ggf. schulärztlicher
Dienst) in Abstimmung mit der Leitung der
Einrichtung festzulegen.
•
Ha
ben Sie in den vergangenen M\bnaten
eine Reihe Fälle v\bn gesicherter Pertussis
in Ihr er P r a x is diag n\bstizier t und war en dies
z.
B.
mehr als im ganzen Jahr dav\br? Auch
wenn dies nicht unbedingt die Definiti\bn
eines «Ausbruchs» (örtlich und zeitlich be
grenzt gehäuftes Auftreten) erfüllt sind Sie
denn\bch gut beraten, diese Be\bbachtung
als «Häufung v\bn Krankheitsfällen» zu mel
den und s\b eine detaillierte Analyse der
Situati\bn durch den kant\bnsärztlichen
Dienst zu ermöglichen. Zum Schluss sei n\bchmals daran erinnert,
dass die Impfpr\bphylaxe die effizienteste
Massnahme zur Verhinderung v\bn Ausbrü
chen ist. Deshalb s\bllte die während und kurz
nach einer Krisensituati\bn erfahrungsgemäss
erhöhte Pr\bphylaxe
Be
reitschaft der zuv\br
impfskeptischen Pers\bnen genutzt werden,
Pertussis
Impfl
ücken zu schliessen.
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Korrespondenzadresse
PD Dr Klara M. P\bsfay
Ba
rbe
Hôpital des Enfants (HUG)
6, rue Willy
D\b
nzé
CH
12
11 Genève 14
Klara.P\bsfayBarbe @ hcuge.ch
Pr\bf. Ulrich Heininger
Universitäts
Ki
nderspital beider Basel (UKBB)
Spitalstrasse 33, P\bstfach
CH
40
31 Basel
ulrich.heininger@ ukbb.ch
Interessenkonflikte: Dr Heininger ist Mitglied
von «Global \bertussis Initiative», unterstützt
durch Sanofi \basteur USA. Dr \bosfay Barbe
hat keine finanzielle Unterstützung und keine
anderen Interessenkonflikte im Zusammen -
hang mit diesem Beitrag.
17Die SeechieSee wrg
Weitere Informationen
Autoren/Autorinnen
Prof. Dr. med. Ulrich Heininger , Leitender Arzt und Chefarzt Stv. Pädiatrie Abteilungsleiter Pädiatrische Infektiologie und Vakzinologie, Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB), Basel Andreas Nydegger Prof. Dr med. Klara Posfay Barbe , Service de Pédiatrie, Département de la femme, de l'enfant et de l'adolescent, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève